Anatomie und Untersuchung der oberen Extremität
Fortbildung der Schweizerischen Gesellschaft für
Handchirurgie11.09.2014 Bern
Anatomie und Untersuchung der oberen Extremität
Anatomie des Handgelenkes
Ducommun P, Surke C
Anatomie und Untersuchung der oberen Extremität
Chirurgisch relevante Anatomie
Die Stabilität hängt von 3 Faktoren ab:
� der Form der Knochen und ihrer Gelenkflächen
� dem extrinsischen und intrinsischen Bandapparat
� den über das Handgelenk hinwegziehenden Sehnen
Einleitung Anatomie Kinematik Pathomechanismus Diagnose Behandlung
Anatomie und Untersuchung der oberen Extremität
Carpales Bandsystem
� differenzierte Funktion
� verhindert Luxationen
� je nach Ausmass der Traumaeinwirkung und momentanen Stellung der Hand zu Verletzungen der Bänder oder Frakturen was eine Instabilität zur Folge haben kann
� jede Luxation, Subluxation oder Fraktur im Bereich des Carpus Ausdruck potenzieller Instabilität
Einleitung Anatomie Kinematik Pathomechanismus Diagnose Behandlung
Anatomie und Untersuchung der oberen Extremität
Carpales Bandsystem
� Intrinsische Bänder- innerhalb der Handwurzel
� Extrinsische Bänder- verbinden Vorderarm bzw. Metacarpus mit dem Carpus
� Intraartikulär (interossär)- interossäre Verbindung wischen zwei Knochen
� Intrakapsulär- Verstärkung der palmaren und dorsalen
Gelenkkapseln
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Anatomie und Untersuchung der oberen Extremität
Carpales Bandsystem
Gemischt extrinsisch/intrinsisch
� palmare V-Bänder
� dorsalen V-Bänder
Extrinsisch
� Lig. radioscapholunatum
Intrinsisch
� SL-Ligament
� LT-Ligament
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Anatomie und Untersuchung der oberen Extremität
TFCC
� Ligg. ulnocarpalia
� Ligg. Raduioulnare palmare et dorsale
� Lig. subcruentum
� Meniscushomolog
� Discus ulnocarpalis
Anatomie und Untersuchung der oberen Extremität
Carpale Kinematik
� Durchschnittliche Flexion-/Extensionsbewegung 120°
� Durchschnittliche Radial-/Ulnarduktion 50°
� Extension Radiocarpalgelenk vermehrt beansprucht
� Flexion Midcarpalgelenk vermehrt beansprucht
� perfekten Zusammenspiel zwischen Sehnen,
Gelenksflächen und Weichteilen ist Voraussetzung
Einleitung Anatomie Kinematik Pathomechanismus Diagnose Behandlung
Anatomie und Untersuchung der oberen Extremität
Steuersysteme/Stabilisatoren
Dorsales und palmares V-Band
� sie stellen die Koordination zwischen den einzelnen
Reihen untereinander her und begrenzen teilweise auch
ihrer Bewegung
Intrinsische Bänder SL und LT
� die kurzen interossären Bänder zwischen den
Handwurzelknochen der ersten Reihe gewährleisten die
rotatorische Koppelung
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Anatomie und Untersuchung der oberen Extremität
Dorsales V-Band
Lig. radiotriquetrum dorsale
� Triquetrumbremse
� Radialduktion angespannt
� Ulnarduktion entspannt
Lig. intercarpale dorsale
� verhält es sich umgekehrt
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Anatomie und Untersuchung der oberen Extremität
Palmares V-Band
Ulnarduktion
� RSC gespannt
� Scaphoid wird aufgerichtet
Radialduktion
� RSC entspannt
� Scaphoid kann nach palmar kippen
� Lunatum wird in die Palmarflexionmitgenommen
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Anatomie und Untersuchung der oberen Extremität
Verletzungsmechanismen
Direkt
� die Kraft direkt vom verletzenden Objekt auf den
entsprechenden Knochen oder Gelenk verübt
Indirekt
� die Kräfte werden von den Bändern übertragen
� extreme Dorsalextension des Handgelenkes
assoziiert mit einer Rotations- und
Kompressionskomponente
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Anatomie und Untersuchung der oberen Extremität
Forcierte Hyperextension
� Scaphoid wird nach dorsal gekippt
� Lunatum rotiert mit wird aber durch das kräftige palmare
V- Band eingebremst
� Scaphoid rotiert weiter
Folge
� das SL-Band und weitere carpale Bänder beginnen zu
reissen
� SL-Band hält
das Scaphoid wird über die dorsale Radiuslippe gehebelt
und frakturiert
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Anatomie und Untersuchung der oberen Extremität
Untersuchung des Handgelenkes
Bignion D, Henning J
Anatomie und Untersuchung der oberen Extremität
Vorbereitung
� Systematisches Vorgehen
� Standartisierte Tests
Anatomie und Untersuchung der oberen Extremität
Spezielle Untersuchungstechniken
Radiocarpal
SL- Band Läsion: Watson – Test
SL- Ballotement
Lift-off Test nach Dobyns
Anatomie und Untersuchung der oberen Extremität
Ulnocarpal
� Hamuluspathologie: Hamulus Stress-Test
� LT- Band Läsion: LT- Ballotement
� PT- Arthrose: Pisiformeverschiebeschmerz
� DRUG- Instabilität: Fovea Sign
� Piano Zeichen
� TFCC- Läsion: Grind Test, Waiter‘sTest
Anatomie und Untersuchung der oberen Extremität
Midcarpal
Midcarpale Instabilität: Drawers - Sign
Anatomie und Untersuchung der oberen Extremität
Anatomie der Stammnerven
Bodmer E, Meier R
Anatomie und Untersuchung der oberen Extremität
Kompressionsstellen N. medianus
A. Struther Ligament
B. Biceps-Aponeurose
C. Pronator Syndrom
D. N. interosseus Syndrom
E. Karpaltunnelsyndrom
Anatomie und Untersuchung der oberen Extremität
Klinik bei proximaler Nervenläsion
� Schwurhand
� “O-sign”
� Thenaratrophie
� Phalentest negativ
� +/- Sens. Störungen
� Pos. Flaschenzeichen
� Dynamische Tests nach Spinner
Anatomie und Untersuchung der oberen Extremität
Klinik bei distaler Nervenläsion
� KEINE Schwurhand
� Atrophie Thenar
� Phalentest positiv
� Sens. Störungen
� Sens. Thenar erhalten
� pos. Flaschenzeichen
Anatomie und Untersuchung der oberen Extremität
Kompressionsstellen N. ulnaris
A. Sulcus ulnaris
B. Loge de Guyon
Anatomie und Untersuchung der oberen Extremität
Diagnostische Tests
� Krallenhand
� Froment Zeichen
� Wartenberg-Zeichen
� Ueberkreuztest
� Ellenbogenflexionstest
Anatomie und Untersuchung der oberen Extremität
Kompressionsstellen N. radialis
A. Septum intermuskulare lat.
B. Supinator Syndrom
C. Wartenbergsyndrom
Anatomie und Untersuchung der oberen Extremität
Klinik bei proximaler Nervenläsion
� klassische Fallhand
� Sensibilitätsstörungen
� +/- Schwäche M. triceps
Anatomie und Untersuchung der oberen Extremität
Klinik bei distaler Nervenläsion
� KEINE Fallhand
� KEINE Sens. Störungen
� Extensionsschwäche Daumenund Langfinger
Anatomie und Untersuchung der oberen Extremität
Nerven-Kommunikationen
� Riche-Cannieu Kommunikation
� Martin Gruber Kommunikation und Langfinger
Anatomie und Untersuchung der oberen Extremität
Klinische Untersuchung der Stammnerven
Juon Personeni B, Vögelin E
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TOS and other rare comp. neuropathies
Nerve injury
type
Conservative therapy Therapy duration Indication for surgery
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TOS
•Interscalene triangle
space
•Costoclavicular
space
•Subpectoralis minor
space (less often)
Atasoy E. Handchir Mikrochir
Plast chir 2013;45:131-50
32
Types
•Neurologic TOS (90%)
–Compression neuropathy of the lower trunc of
the brachial plexus (C8/Th1)
•Vascular TOS (10%)
–Venous 7-8%
–Arterial 2-3%
•Disputed TOS (?%)
–Pain, diffuse symptoms, fatigue, clumsiness,
parestesias, dysestesias
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History
•Neurologic
–Paraesthesia/Hypaesthesia
–Clumsiness
–Motor weakness
–Atrophy
•Vascular
–Fatigue
–Cramping
–Raynaud‘s phenomenon
•Pain
–Pseudoradicular
–Provocation by external rotation, downward pulling of
the shoulder, tenderness supraclavicular fossa),
medial border of scapula
34
Clinical examination
•Morley: 86%
•Roos: 70%
•Adson: 32%
•Others: <10%
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Anxillary Examination
•X-rays, spine, thoracic outlet, lungs
•Angio-MRI*
•Angio- CT*
•Angiography*, Phlebography*
•Duplex Sonography*
•Electroneuromyogram*
* in provocative position
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Ethiology
•Bony problems (30% cervical rib
+ abnormal bands, prominent
C7 transverse process, callus
•Soft tissue problems
(70%, congenital,
acquired
anterior/middle
scalene muscle
changes, ligaments,
bands)
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Summary
•Diagnostic difficulties except in clear
neurogenic or vascular lesions
–Disputed TOS?
•Conservative treatment in most of the
patients important
•Improvement of operative therapy in
literature > 70%
•DASH and Pain significantly improved at
longterm follow up in both groups
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Einführung
•Neuropathien � an anatomischen
Engstellen
•Neuropathien � Traktionsverletzungen
–Traumatisch
•Humerusfraktur (6-12%)
−Nicht traumatisch
•Humerus (canalis spiralis): N. radialis
•Radialistunnel: N. interosseus
posterior
•Vorderarm: Ramus superficialis
N.radialis
Shao YC et al. J Bone Joint
Surg Br. 2005;87(12):1647-52
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Zusammenfassung
•Nicht traumatische Neuropathien des N.
radialis
–Oberarm (canalis spiralis, laterales Septum
intermuskulare)
–Proximaler Vorderarm (NIP)
–Distaler Vorderarm (N.rad.superficialis)
•Abklärung mit EMG, Ultraschall, (MRI)
•Therapie
–ohne fassbare morphologische Ursache:
Steroide, konservativ
–Operative Exploration > 3 Monate ohne
klinische Besserung
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Nervenläsionen (N. radialis)
Revision Revision von
Nerven in
Wundnähe
Geschlossenes Trauma
ja
Neurologie präoperativ
Offenes Trauma
Revision (high
energy trauma,
stark dislozierten Fx)
ja neinnein
Postop
Neurologie
Zuwarten, EMNG 3 Mte
Revision, wenn Trauma/chir. Ursache nicht ausgeschlossen
Revision