Fragilitéencliniquegériatrique:stadedéfiniouprocessuscon5nu?
OlivierSAINTJEANHôpitalEuropéenGeorgesPompidou
UniversitéRenéDescartesParis,France
Novembre2017
Lacomplexitéduconcept• Nourrid’uneliQératurepléthorique,iden5fianteduchampde
laGériatrie(5651référencesMedlineàlaques5on«Frailty,review,anglaisoufrançaisdepuis2007»)
• Loind’êtredéfiniconsensuellementoudereposersurunschémaphysiopathologiquevalidé,bienquesiiden5fiablecliniquementparlesprofessionnels
• Impossibleàséparerduvieillissementetdespathologiesdesmaladesâgés
• Explica5fdesdifférencescliniquesetdepronos5c– entrejeunesetvieux– desvieuxentreeux.
Survieaprèshospitalisa5onpourinsuffisancecardiaqueselonlestatutcogni5f
ZUCCALAGetalAJM2003
Domainesdedéfini5ondelafragilitédanslaliQérature:années80
• Requiertuneinterven5onmul5disciplinaire(FiskAA,JAMA,1983)• Excèsdemortalitéenréférenceàl’âgeetausexe(VaupelJW,
Demography,1988)• Age>65ansetaltéra5ondesADL(WoodhouseKW,QJMed1998)• Perted’autonomieetplusde3pathologiesac5ves(PannillFC,AmJMed
1991)• Uncritèreparmi14(WinogradCH,JAGS1991)• Ins5tu5onnalisa5onavecperted’aumoins2ADL(MulrowCD,JAMA
1994)
Domainesdedéfini5ondelafragilitédanslaliQérature:années90
• Réduc5ondelaforcemusculairereten5ssantsurl’équilibreetlamarche(OryMG,JAGS1993)
• Démenceetstadeterminald’unepathologie(GrunfeldE,CMAJ,1997)• Réduc5ondel’autonomiedurantunehospitalisa5on(CarlsonJE,AmJ
PhysMedRehabil1998)• Age>70ansetrisquederé-hospitalisa5on(GagnonAJ,JAGS1999)• Réduc5onmasseetforcemusculaire(RoubenoffR,JClinNutr2000)• Déclincogni5f,incon5nenceetpertedesADL(WielandD,PACE,
Gerontologist2000)
Domainesdedéfini5ondelafragilitédanslaliQératureannées2000
• Résultatsdegrandesétudesépidémiologiquesexplorantlafragilité(principalementauxUSAetauCanada)
• Miseàl’agendadessociétéssavantes,réunionsscien5fiquesdetravailet(AGS/NIAetIni5a5veCanadiennesurlaFragilité)
• Unedéfini5oncommune• Desrecherchesquantàunsubstratumbiologiqueàlafragilité• DeuxgrandestendancesdanslaliQérature
– Lesyndromedefragilitéphysique– Unevisionplusglobaleajoutantàlafragilitéphysiqueunedimension
psycho-cogni5veetsociale
Unedéfini5oncommune1. Lafragilitécommediminu?ondel’homéostasieetdela
résistancefaceaustressquiaugmentelavulnérabilitéetlesrisquesd’effetsnéfastestelsquelaprogressiond’unemaladie,leschutes,lesincapacitésetlamortprématurée,parbaissedesréservesfonc?onnelles
2. Lafragiliténeserésumedoncniàlapathologiemul?ple,niàlaperted’autonomie,niauvieillissement
Lafragilitéphysiquecommefacteurconfondantdelafragilitéglobale
Unsyndromepragma.quefacilementmesurable,autorisantdenombreusesétudes
LesyndromedelafragilitéphysiquedeFried
• 5critères– Pertedepoidsinvolontaireaucoursdeladernièreannée– Vitessedemarchelente– Faibleendurance– Faiblesse/fa5gue– Ac5vitésphysiquesréduites
• Troisétatsfacilementrepérables:– nonfragile(pasdecritères)– pré-fragileouintermédiaire(1à2critères)– fragile(3ouplus)
FriedLJGerontolMedSci2001
LamesuredescritèresdeFried
Valeurprédic5vedelafragilitéphysique
FriedLetalJGerontolMedSci2001
Lafragilitéphysique,prédic5vedel’entréeenins5tu5on
GillTMetalJAMA2004
Unensemblebiendis5nctdemorbiditéetdehandicap
FriedLetalJGerontolMedSci2001
Unefragilitéphysiqueévolu5ve,maisparfoisrégressive
GillTMetalArchIntMed2006
Uneapprochenonexclusivementphysique
Intégrantunevisionplusglobaledessujetsâgés
Unedémarcheprenantencomptelaglobalitédesproblèmesgériatriques
• Agrègelestravauxsurlafragilitéphysiquemaisenintégrantd’autresdimensionsetleregardsd’autresacteursdansunelectureclinique
• Moinscompa5bleaveclemodèlebiomédicaldominant(!)• Seheurteàlanécessitéderéduirelacomplexitéàdes
indicateurssimples(u5lisableenclinique)• Deuxdémarchespossibles,basées
– surl’analysesta5s5que– surl’impressionclinique
Uneéchelledefragilitéclinique
1. Santéexcellente2. Bonnesanté3. Bonnesanté,aveccomorbiditétraitéeetasymptoma5que4. Apparemmentvulnérable(ralen5oumorbiditésymptoma5que)5. Fragilitélégère(IADLmodérémentperturbées)6. Fragilitémoyenne(besoinsd’aidepourlesADLetlesIADL)7. Fragilitésévère(pertedetouteslesADLouphaseterminalede
pathologie)
RockwoodKetalCMAJ2005
Valida5onsurlasurvie(EnquêteCanadienneSantéetVieillissement)
RockwoodKetalCMAJ2005
Valida5onsurl’ins5tu5onnalisa5on(EnquêteCanadienneSantéetVieillissement)
RockwoodKetalCMAJ2005
Lestadedelafragilitéphysique
Etapesous-tendueparunschémaphysiopathologique?
Leshypothèsesbiologiques
• Lemuscleestaucœurd’unprocessuscomplexe• Lemain5endelamassemusculairerelèvedefacteurs– Hormonaux– Inflammatoires– Neurologiques(centrauxetpériphériques)– Nutri5onnels– Etd’entraînement
Facteursbiologiquesassociésàlafragilité
• Infec5onsparleCMV• Troublesdel’hémostase• Syndromeinflammatoire• Anomaliesdestélomères
Fragilitéphysiqueetprocessusdecoagula5on
WaltsonJArchIntMed2002
Fragilitéphysique,infec5onàCMVettauxd’IL-6
SchmaltzHNetal,JAGS2005
L’étapedelafragilitéphysique
WaltsonJJAGS2006
Schémaphysiopathologiquedelafragilitéselonleniveaudepreuvesscien5fiques
MocchegianiEetalBiogerontology2010
Leparcoursdelafragilitéglobale
Lepatrimoinegéné.queLeparcoursdevieLevieillissementLespathologies
L’environnementdevie
Lesfacteursgéné5ques
• Maisilyasûrementdesgènesliésàlafragilitéglobaleetausyndromephysique– Intervenantdanslesprocessusmétaboliques(IGF-1),inflammatoiresoudecoagula5on
• S’ajoutantauxanomaliesacquisesdelaréplica5onetdelatranscrip5ondupatrimoinegéné5que
Leparcoursdevie• Autraversd’ununiversplusoumoinsaccueillantpar
– Sesfacteursagressifs,biochimiqueoubiophysique– Sescondi5onsdevieetdetravail– Sonenvironnementhumain– Laqualitédel’alimenta5on,ycomprisinutero– Lesinfec5onsvirales,etc…
• Quel’ontraverseavecsesou5lssociaux,psycho-cogni5fsetéduca5fs,sonac5vitéphysique….
Levieillissement
• Processusdecompensa5on,dirigéverslasurviequiporteenluidesfacteursd’inadapta5onàd’autresfonc5ons– Isotype«sénile»delamyosinecardiaque– Ostéoporosecommeprocessusd’adapta5onpours’alléger(FrostHM)
Lespathologieschroniques• Contribu5vesd’évidenceàlafragilitétoutenétantdis5nctes,
sansoublierleseffetsiatrogènes• Eninsistantsur
– Lesaffec5onsàévolu5onsdémen5elles– Lestroublesdépressifs– Lesaffec5onsresponsablesdetroublesnutri5onnels
• Avecuneinterroga5onsurnoscritèresdedéfini5ondespathologies
L’environnementdeviedanslegrandâge
• L’ins5tu5on• Leregarddesautresetlesinterac5onsaveclesautres
• Laqualitéetladisponibilitédessystèmesd’aide• Laqualitédelapriseenchargemédicale• Lacoordina5ondessystèmesdesoinsetd’aide
Leparcoursdelafragilitéglobale
BergmanHGérontolSoc2005
Quelsquesoientlesmodèles….
• Desaxesderecherchepassionnants(marqueursdynamiques)
• Unconceptessen5elpourcomprendrelesaînésetévaluerleurétatdesanté
• Pourmieuxlessoigner,notammentdanslesgrandsdéfisgériatriques:– Affec5onspsycho-cogni5ves– Cancers
Leséchellesdefragilité
Fragiles….
Défini5on(consensuelle)• «astateofdecreasedreserveanddeclineinmul?plephysiologicsystems,
resul?nginanincreasedriskofadverseoutcomes.»
• Unétatdediminu5ondesréservesetdedéclindemul5plessystèmesphysiologiquesrésultantenunrisqueélevéd’évènementsindésirables.
36
Peut-onsemeQred’accordau-delàdeceQedéfini5on?...Pastellement
• 5focusgroupsd’experts(5-7expertssur-représenta?onmondesanté,pasd’expertsduchamp“psychologysciences”)
• Lesexpertsontunelisted’ar?clesàlireenamont(parmi848ar?clesà113à27encommun,20pargroupes)
• 2toursencommunavecanlaysedupremiertourpourledeuxièmeetstratégiederéduc?ondeladispersiondesréponses(notammentpourles“non-réponses”)1ertourLikert,2etourLikertdirigé
• Listed’items(concepts,défini?on,biomarqueurs,pronos?c,diagnos?c,versushandicap,préven?onetVt)– Frailtyisadynamicprocess,nonlinear,differentfromvulnerabilityand
disability(adopté)– Frailtyinvolvesaltera?oninseveraldomainsoffunc?on(adopté80%)
37 Rodríguez-Mañas L et al. Searching for an Operational Definition of Frailty: A Delphi Method Based Consensus Statement. The Frailty Operative Definition-Consensus Conference Project J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2013 January;68(1):62–67
Sélec5ondesitemsparlestours
38 Rodríguez-Mañas L et al. Searching for an Operational Definition of Frailty: A Delphi Method Based Consensus Statement. The Frailty Operative Definition-Consensus Conference Project J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2013 January;68(1):62–67
Lesitemsacceptés
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Rejet des propositions des biomarqueurs, relation à la comorbidité, le moment idéal de dépistage…
Rodríguez-Mañas L et al. Searching for an Operational Definition of Frailty: A Delphi Method Based Consensus Statement. The Frailty Operative Definition-Consensus Conference Project J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2013 January;68(1):62–67
Sait-onmesurerlephénomène?...Pasvraiment
• Apar5rdesdonnéesdeSHARE,11payseuropéendontlaFrance,àpar5rde2004,personnesde50à104ans
• 27527personnesmoyennesd’âge65ans• Unques5onnaireuniquepermeQantdereconstruirede
façonassezfiable8échellesdefragilitédifférentes– GroningenFrailtyIndicator,TilburgFrailtyIndicator,70-itemFI44-itemFIbasedonaComprehensiveGeriatricAssessment(FI-CGA),ClinicalFrailtyScale(CFS),Frailtyphenotype(Fried),EdmontonFrailScale,FRAILscale
– Leséchellesévaluenttouteslesdimensionssuivantes:mobilité,nutri5on,énergie,cogni5on,humeur,AVQetétatdesantéperçu.
40 Theou O, et al. Operationalization of Frailty Using Eight Commonly Used Scales and Comparison of Their Ability to Predict All-Cause Mortality J Am Geriatr Soc; 2013: 61:1537–1551
Lafaisabilité
41 Theou O, et al. Operationalization of Frailty Using Eight Commonly Used Scales and Comparison of Their Ability to Predict All-Cause Mortality J Am Geriatr Soc; 2013: 61:1537–1551
Quelleprévalence?6.1-43.9%!Çabaisse
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Encomparaisonavecd’autrevariablespourprédirelaperted’autonomie(ADL)
SourialNetalJGerontol2013
Encomparaisonavecd’autrevariablespourprédirelaperted’autonomie(ADL)
SourialNetalJGerontol2013
Lesautresspécialitéssaisiesparlafragilité
LanéphrologieLesinfec5ologuesVIH
Fragilitéchezlespa5entsenprédialyse
Auteur Date N Moyäge Critères %frailShlipak 2013 648 76 Fried 15%Dalrympe 2013 4150 75 Fried 9,70%Roshanravan 2012 336 59 Fried 14%Wilhelm 2009 10256 50 Fried 7,90%Mansur 2014 61 61 Fried 42,60%Reese 2013 1111 65 Fried 7%McAdams 2013 383 54 Fried 18,80%Garonzik 2012 183 53 Fried 25%Lee 2015 168 65 Fried 37,50%Montesanto 2014 1038 83 NA 48,30%Meulendjiks 2015 63 75 Groningen 32%Hubbard 2015 812 65 Friedmod 16%Pugh 2016 283 74 Clinicalfrailty 33%
Fragilitéchezlespa5entsdialysés
Auteur Date N Moyäge Critères %frail
Bao 2012 1576 59 Fried 73%
McAdams 2013 146 61 Fried 41,80%
Delgado 2013 80 55 Friedmod 59%
Painter 2013 188 54,4 Fried 24%
Johansen 2007 2275 58 Friedmod 68%
Kutner 2014 742 41 Fried 14%
Orlandi 2014 60 71 Edmondton 38%
Salter 2015 95 61 Fried 41,70%
Chao 2015 46 68 FRAILscale 19,60%
Alfaadhel 2015 390 63 Clincalfrailty 26%
Iasere 2016 251 76 Clincalfrailty 47,40%
McAdams 2015 324 55 Fried 34%
Drost 2016 95 66 Fried 36,80%
Significa5onpronos5quedelafragilitéennéphrologie
• Fragilité(critèresdeFried)lorsdelamisesousdialyseetmortalité(BaoYetal.ArchIntMed2012)– 1576pa5ents(âgeµ59,6)
Significa5onpronos5quedelafragilité
• Mortalitéethospitalisa5onchezlesdialysés(McAdamsMAetal.JAGS2013)– 146pa5ents(µ=60.6+13)
Significa5onpronos5quedelafragilité
• Prédicteurdetassementvertébralchezlesdialysés(ChaoCTetal.JAGS2016)– 46pa5ents,14%«frail»– Tassementvertébral:67%vs24%(p=.04)
• Prédicteurd’altéra5ondelafistuleAV(ChaoCTetal.Nephrology2017)
• 117hommesVIH+,soustraitement(µCD4638)
• Agemoyen:61,3• EGS:Fried,MMS,Horloge,GDS,SPPB• CritèresdeFried
– Préfrail:52,1%– Frail:15,4%
• SPPB<9:55%
DEFAILLANCEVISCERALECHEZLEMALADEAGEPerformancesdel'organe
Seuildedéfaillance
Age
1
2
33
Analysedesperformancesd'unorganechezunsujetâgé,sousl'effetduvieillissement(1),despathologiesdel'organe(2)etdesaffec.onsintercurrentes(3),avecousanstraitementspécifique(?).(J.P.Bouchon1984)
?? ?
Casclinique
VousêtesamenésàvoirenurgenceMadameALDO,85ans,pour"altéra5ondel'étatgénéral,chuteetdiarrhée".CeQepa5enteacommeantécédentconnu:• destroublesmnésiquesmodérésassociésàuneminimealtéra5ondu
jugement,• unehypertensionartériellesystoliqueconnuedepuis15ans(chiffres
ini5auxdesPAS>19),traitéepar2cpd'InhibiteurCalcique(Loxen50LP).Récemmentelleaprésentéd'aprèslecourrierdesonmédecintraitantunegastro-entérite(périodeépidémique)avecdiarrhéeprofuse.Depuistroisjours,asthénie,dyspnée,majora5ondeladésorienta5ondansletempsetdansl'espace.Lapa5enteachutéunefois.Al'examen:Désorienta5ontemporo-spa5aletotale,labilitédudiscours.Ilexisteunedyspnéedereposetdesrâlescrépitantsàmichampdesdeuxpoumons.Lepoulsestirrégulieràunefréquencemoyennede135/mm.LaPAestà135/80