1
FARMAKOTERAPI FARMAKOTERAPI FARMAKOTERAPI FARMAKOTERAPI GANGGUAN SALURAN CERNAGANGGUAN SALURAN CERNAGANGGUAN SALURAN CERNAGANGGUAN SALURAN CERNA
H. M. Bakhriansyah, dr., M.Kes., M.Med.Ed
Bagian Farmakologi
FK Unlam Banjarbaru
Saluran Cerna – dr. HaMBa
DIAREDIAREDIAREDIARE
• Diare � sekresi tinja yang tidak berbentuk dan berair dengan frekuensi lebih sering.
• Penyebab: – irritable bowel syndrom, – infeksi, – tirotoksikosis, – malabsorpsi/maldigestif, – penyalahgunaan laksansia,
– dan obat (teofilin, reserpin, guanetidin & kuinidin).
• Diare berdarah � Opiat (-) � risiko megakolon
• Infeksi enterokolitis �perforasi usus.
2
Saluran Cerna – dr. HaMBa
BUBUK PENYERAPBUBUK PENYERAPBUBUK PENYERAPBUBUK PENYERAP
• Kaolin + pektin.
Kaolin• bentuk puyer• mengabsorpsi cairan & toksin bakteri. • Interaksi: mempengaruhi absorpsi obat lain�diberikan 2-3 jam pre atau post.
Activated-charcoal • paling efektif untuk absorpsi racun pada keracunan.
• Tidak lagi digunakan luas untuk terapi diare.
Saluran Cerna – dr. HaMBa
Bismut salisilat
• mengikat toksin usus dan melindungi mukosa usus.
• ES: gejala salisilism (kronis) + aspirin. • ES: tinja berwarna abu-abu hitam dan lidah coklat (sementara).
• mempengaruhi pemeriksaan radiologis �radioopaque.
Substansi hidrofilik (polikarbofil, metilselulosa dan berbagai derivat biji gandum)
• mengikat air dan garam empedu.
3
Saluran Cerna – dr. HaMBa
Menurunkan Peristaltik UsusMenurunkan Peristaltik UsusMenurunkan Peristaltik UsusMenurunkan Peristaltik Usus
OPIAT• Sebagian besar opiat memiliki efek konstipasi (morfin, meferidin,
metadon). • Menurunkan motilitas sal. cerna �meningkatkan segmentasi &
menurunkan pergerakan isi usus. • ES: depresi napas dan adiksi. • Bahaya adiksi !!!!
Difenoksilat (+atrofin) • efektif untuk diare • efek sentral opiat jarang terjadi. • KI � anak < 2 tahun & pasien ikterik obstruktif. • ES: = atrofin, anoreksia, mual, pruritus, pusing & kebas ekstremitas.
Loperamid • Juga bersifat antisekretorik• ES: ditensi & nyeri abdomen, konstipasi,mulut kering, hipersensitif, mual & muntah.
Opium tinctur (opium 10%)
Kodein
Saluran Cerna – dr. HaMBa
4
Saluran Cerna – dr. HaMBa
KONSTIPASI
• � jarang keluarnya tinja karena pergerakan tinja yang lamban di usus atau sulit dikeluarkan.
• Penggunaan sekunder: pemeriksaan radiologis, endoskopi, atau bedah abdomen.
Saluran Cerna – dr. HaMBa
LAKSANSIA LAKSANSIA LAKSANSIA LAKSANSIA BULKBULKBULKBULK----FORMINGFORMINGFORMINGFORMING• Metilselulosa dan karboksimetilselulosa, agar dan tragakan, biji psyllium dan kulit padi.
• menarik air �meningkatkan bulk tinja �hidrogel.
• �meregangkan dinding usus �peristaltik.
• Efeknya lambat (2-3 hari).
5
LAKSANSIA OSMOTIKLAKSANSIA OSMOTIKLAKSANSIA OSMOTIKLAKSANSIA OSMOTIK
Sirup laktulosa • Tidak diabsorpsi di saluran cerna �dimetabolisme bakteri usus � asam laktat & sedikit asam format & asetat � osmolalitas lumen usus meningkat & pergerakan cairan terjadi karena tekanan osmotik.
• KI: pasien dengan diet bebas galaktosa.
• ES: meningkatkan pembentukan gas intraluminal & distensi abdomen.
Saluran Cerna – dr. HaMBa
Saluran Cerna – dr. HaMBa
LAKSANSIA SALINELAKSANSIA SALINELAKSANSIA SALINELAKSANSIA SALINE
• Garam non organik yang mengandung kation atau anion.
• Bertahan di saluran cerna � volume saluran cerna ditingkatkan � kolon distensi �merangsang peristaltik.
• KI: CHF karena ada ion Na, dan RF karena ion fosfat atau Mg
Enema • ES: iritasi mukosa dan menghasilkan mukus berlebihan pada tinja.
• Penggunaan berlebihan menyebabkan intoksikasi cairan dan hiponatremia.
6
CAIRAN BILAS KOLON ELEKTROLIT ISO-OSMOTIK
• Golytely dan colyte • Mengandung: polietilenglikol, Na sulfat, Na bikarbonat, NaCl, dan KCl.
• KI: obstruksi usus atau kegagalan refleks muntah.
• I: prosedur radiologis atau endoskopis.
Saluran Cerna – dr. HaMBa
Saluran Cerna – dr. HaMBa
PELEMBUT TINJAPELEMBUT TINJAPELEMBUT TINJAPELEMBUT TINJA
• Meningkatkan ukuran tinja & melembutkan tinja.
Parafin cair • melarutkan vitamin yang larut lemak • dapat menyebabkan radang seperti pneumonia lipoid � inhalasi. • I: pasien yang harus mengedan saat berak (hemoroid dan lesi anus
lain).
Na dokusat (dulu disebut dioktil Na sulfosuksinat) • Efek lambat• memungkinkan air memasuki dan melembutkan isi kolon
merangsang sekresi air dan elektrolit ke lumen usus.
7
Saluran Cerna – dr. HaMBa
OBAT YANG BEKERJA PADA MUKOSAOBAT YANG BEKERJA PADA MUKOSAOBAT YANG BEKERJA PADA MUKOSAOBAT YANG BEKERJA PADA MUKOSA
• Mekanisme: ??? Diduga merangsang peristaltik baik karena iritasi maupun memicu fleksus myenterikus.
• Antraquinon, minyak jarak, dan beberapa senyawa kimia termasuk fenolftalin dan bisakodil.
• Tidak berefek jika diberikan parenteral.
Derivat antraquinon (Fenolftalin) • Dapat menghambat absorpsi aktif Na dan glukosa di usus.
Minyak jarak • Dihidrolisis di usus menghasilkan asam risinolik � zat aktif
untuk mengeluarkan tinja.
• Bisakodil ���� kontraksi kolon dan menghambat absorpsi air.
Saluran Cerna – dr. HaMBa
OBAT UNTUK PENGOSONGAN LAMBUNG
• Contoh: – pseudo obstruksi (neuropati atau
miopati viseral idiopatik, neuropati DM lama).
– Penyakit Chagas, distropi otot & amiloidosis.
• Kasus akut: ggg elektrolit & GE, antikolinergik, antidepresan trisiklik, levodopa & agonis adrenergik-β.
• Gejala perlambatan pengosongan lambung: kembung, mual dan muntah.
8
Saluran Cerna – dr. HaMBa
METOKLOPRAMID HIDROKLORIDA• Merangsang motilitas saluran cerna atas:
– Sentral � antagonis dopamin. – Perifer � pelepasan simpanan ACTH postganglion intrinsik
� kontraksi otot polos lambung.
Penggunaan Klinis• DM, post opx, gastroparesis idiopatik & peptik esofagitis.ES• Kelemahan, insomnia, perubahan koordinasi motorik,
Parkinson & distonia akut. • Merangsang sekresi prolaktin � galaktorea & gangguan
menstruasi. • Interaksi: fenotiazin, tioksantin, & butirofenon � gejala
ekstrapiramidal >>.
Saluran Cerna – dr. HaMBa
AGEN LAINAGEN LAINAGEN LAINAGEN LAIN
Domperidon
• Indikasi = metoklopramid. • Fungsi primer � antagonis dopamin perifer. • Efek sentral � <<< tidak melewati BBB.• Reaksi ekstrapiramidal dan parkinsonian � (-) • Gangguan menstruasi dan galaktorea (+). • Aritmia jantung (+) � parenteral.
9
Antagonist reseptor 5HT3Antagonist reseptor 5HT3Antagonist reseptor 5HT3Antagonist reseptor 5HT3
• Ondansetron, granisetron dan dolasetron
• Efek utama di perifer pada serabut aferen vagal usus dan tambahan efek sentral di CTZ.
• Dosis ondansetron diturunkan pada gangguan hepar
• Tidak memiliki efek antagonis reseptor muskarinik dan dopamin.
Saluran Cerna – dr. HaMBa
Cisaprid • MK �memfasilitasi pelepasan asetilkolin dari fleksus mienterik.
• ES: antiadrenergik, antidopaminergik dan kolinergik (-).
• ES: diare (>>>), kejang
Agonis kolinergik • Kombinasi dengan metoklopramid � gagal berespon terhadap metoklopramid.
• Contoh: Stimulasi kolinergik oleh analog asetilkolin (contoh, betanekol) atau penghambat kolinesterase (contoh, neostigmin).
Saluran Cerna – dr. HaMBa
10
Saluran Cerna – dr. HaMBa
OBAT UNTUK PENGATURAN MUNTAH• Diatur di retikular lateral MO, dekat pusat respirasi & salivasi di sisi perifer, korteks atau CTZ.
• Stimulasi perifer: sistem vestibular (motion sickness), arteri koroner (iskemia jantung), distensi atau inflamasi sal cerna.
• Stimulasi: bahan kimia (terutama dopamin) & melalui fasikulus solifarius dihubungkan dengan pusat muntah kerja obat menginduksi muntah (apomorfin, levodopa, glikosida jantung, sebagian besar obat kanker, nikotin).
Saluran Cerna – dr. HaMBa
EMETIK• Induksi muntah � lebih disukai. • KI:
– depresi SSP – tertelan hidrokarbon yang menguap & bahan korosif.
Sirup ipecac • bekerja pada CTZ � langsung• mengiritasi mukosa lambung � tidak langsung. • kardiotoksik jika diabsorpsi � gangguan konduksi jantung, fibrilasi atrium
atau miokarditis yang fatal. • Gagal � bilas lambung.
Apomorfin, • bekerja secara langsung pada CTZ. • dosis yang berlebihan � depresi napas & kolaps sirkulasi >< Nalokson. • ES � jarang digunakan sebagai emetik.
11
Saluran Cerna – dr. HaMBa
ANTIEMETIK
Antihistamin (difenhidramin, dimenhidrinat & meklizine)• Menghambat stimulasi pusat muntah. • I: motion sickness, & disfungsi telinga luar (sindrom Meniere,
labirintis, & ototoksik streptomisin). • ES: kebingungan, penglihatan kabur, mulut kering &
kelelahan.• Onset lambat � 1 jam sebelum perjalanan
Antikolinergik• ES: vertigo, mulut kering, bingung, mata kabur & takikardi
� skopolamin oral � tidak digunakan. • Efek antimuntah bentuk transdermal � 72 jam � ES >
ringan.
Saluran Cerna – dr. HaMBa
Benzodiazepin• ES utama: bingung.
Canabinoid• Tempat kerja tetrahidrokanabinol � ??? diduga mempengaruhi
aksis serebral korteks sentral. • ES: sedasi, ataksia, bingung, mulut kering atau hipotensi ortostatik
(pasien tua). • + Proklorperazin �mencegah ES
Antagonis Dopamin (domperidon & metoklopramid)• Menghambat stimulasi CTZ secara sentral. • ES SSP � domperdine (-), metoklopramid (reaksi ekstrapiramid &
sedasi). • Aritmia (+) � IV (-).
12
Saluran Cerna – dr. HaMBa
Fenotiazin (proklorferazin, trietilperazin & trimetobenzamid)• Bekerja di CTZ dengan menghambat transmisi dopaminergik. • I: muntah e.c iritasi lambung �menghambat stimulasi vagal
perifer & aferent simpatis. • ES: sedasi.
Obat lainKortikosteroid (deksametason & metilprednisolon)• Menghambat muntah akibat kemoterapi kanker. • Mekanisme: ????. Haloperidol dan droperidol • menghambat stimulasi CTZ. • Lebih efektif pada mual karena kemoterapi dibandingkan
fenotiazin. • ES utama: reaksi ekstrapiramidal, sedasi & hipotensi <<.
Saluran Cerna – dr. HaMBa
13
Saluran Cerna – dr. HaMBa
ULKUS PEPTIKULKUS PEPTIKULKUS PEPTIKULKUS PEPTIK
Sekresi Gaster
• Area glandula oksintik (parietal) �mengsekresi ion H, pepsinogen dan bikarbonat.
• Respon terhadap gastrin, kolinergik dan histamin.
Saluran Cerna – dr. HaMBa
• Dihambat oleh adanya asam itu sendiri (negative feed-back) � jika pH mendekati 2,5.
• Karbohidrat dan lemak.• Integritas mukosa lambung dan proksimal usus halus dilakukan oleh sekresi mukus dan bikarbonat.
• Mukus memperlambat difusi balik H. • Bikarbonat memungkinkan pH dipertahankan lebih tinggi.
14
Saluran Cerna – dr. HaMBa
ANTASIDA
• Pendapar H.
• Tingkat kesembuhannya = penghambat histamin H1.
• Terdiri dari: Na-bikarbonat, Ca-karbonat, Mg-hidroksida, & Al-hidroksida.
Saluran Cerna – dr. HaMBa
• ES:
– Na-bikarbonat � alkalinisasi & kelebihan Na.
– Ca-karbonat � hiperCa & peningkatan sekunder sekresi gastrik (rebound) terhadap kadar Ca sirkulasi.
– Mg-hidroksida � diare osmotik, toksisitas pada SSP (pasien gagal ginjal).
– Al-hidroksida � konstipasi; kadar fosfat serum juga berkurang ikatan fosfat di usus.
15
Saluran Cerna – dr. HaMBa
ANTAGONIS RESEPTOR H2ANTAGONIS RESEPTOR H2ANTAGONIS RESEPTOR H2ANTAGONIS RESEPTOR H2
• Efektif 70-80% pada ulkus duodenum (4-6 minggu).
Simetidin• Es jarang � diare, mual, muntah atau kebingungan. Gangguan darah (granulositopeni, trombositopeni, dan pansitopeni).
• Ginekomasti � dosis tinggi dan jangka lama �efek antiestrogen lemah.
• Interaksi: benzodiazepin, teofilin dan warfarin.
Saluran Cerna – dr. HaMBa
Ranitidin• Insidensi toksisitas yang rendah � aritmia jantung (IV) bingung & hepatitis non ikterik.
Famotidin• Interaksi (-)• Ginekomasti (-)
Nizatidin • Interaksi: salisilat. • Pada insufisiensi renal � dosis dikurangi
16
OBAT ANTIKOLINERGIKOBAT ANTIKOLINERGIKOBAT ANTIKOLINERGIKOBAT ANTIKOLINERGIK
• Pirenzepin • penghambat sekresi asam lambung• ES jarang � SSP, mata & saliva.
Saluran Cerna – dr. HaMBa
Saluran Cerna – dr. HaMBa
PROSTAGLANDIN PROSTAGLANDIN PROSTAGLANDIN PROSTAGLANDIN
• Prostaglandin A, E dan I menghambat sekresi asam lambung.
• PG �merangsang peningkatan sekresi mukus dan HCO3- mukosa gaster.
• Misoprostol (analog PGE1) & Enprostil (analog PGE2)
• ES: kram perut, diare, dan kontraksi uterus.
17
OMEPRAZOLOMEPRAZOLOMEPRAZOLOMEPRAZOL
• Penghambatan sekresi asam lambung dengan berikatan pada ATP-ase, yang menginaktifkan pompa proton hidrogen secara irreversibel.
• Untuk ulkus resisten terhadap terapi konvensional.
• pH asam � diinaktifkan � salut enterik atau suspensi dapar.
• ES: hipergastrinemia, tumor karsinoid gaster (tikus +, mencit - dan manusia -).
Saluran Cerna – dr. HaMBa
Saluran Cerna – dr. HaMBa
SUKRALFATSUKRALFATSUKRALFATSUKRALFAT
• Merupakan : kompleks sukrosa sulfat Al(OH)3. • + asam lambung � bermuatan negatif �kompleks adherent ulkus viskous �menghambat difusi balik ion H.
• Efek lain:– penurunan langsung aktivitas pepsin – sedikit meningkatkan kadar PG jaringan � sitoproteksi penyembuhan mukosa.
• Tidak memiliki kapasitas dapar asam.• ES: konstipasi. • Interaksi: senyawa Al �mengikat fosfor �hipofosfatemi sekunder.
18
Saluran Cerna – dr. HaMBa
KARBENOKSOLONKARBENOKSOLONKARBENOKSOLONKARBENOKSOLON
• Mekanisme sitoprotektif �merubah komposisi mukus saluran cerna dan meningkatkan waktu hidup sel mukosa lambung.
• ES: retensi cairan secara bermakna, hipoK, dan HT.
AGEN LAINAGEN LAINAGEN LAINAGEN LAIN ((((Bismut koloidalBismut koloidalBismut koloidalBismut koloidal))))
• + sukralfat �membentuk lapisan adheren �melapisi dasar ulkus yang aktif.
• Mekanisme sekunder �mengeliminasi sempurna Compylobacter pylorii.
• ES: encefalopati � tx kronis �jarang!!!!, cedera tubulus ginjal.
Saluran Cerna – dr. HaMBa
19
Saluran Cerna – dr. HaMBa