GATE: Approccio Grafico all’Epidemiologia
1 figura, 2 formule & 3 acronimi
Il ciclo di Krebs
Il diagramma GATE
• Graphic Appraisal Tool for Epidemiological studies – un diagramma per la valutazione grafica degli studi epidemiologici
• Graphic Architectural Tool for Epidemiological studies - un diagramma per il disegno degli studi epidemiologici
Schema della presentazione
• Un diagramma per disegnare gli studi• Un diagramma per analizzare gli studi• Un diagramma per rilevare errori negli studi• Un diagramma per mettere in pratica l’EBP
1 figura, 2 formule & 3 acronimi
1. GATE: Disegno degli studi epidemiologiciLa figura & il 1° acronimo: PECOT
Qualsiasi studio epidemiologico può essere inserito nel diagramma GATE
La figura del diagramma GATE
Studio longitudinale (coorte)Studi osservazionali: allocazione in base a ciò che
viene misurato
Medici britannici
Misurato lo status di ″fumatore″
Fumatori Non Fumatori
Cancro polmonesi
no10 anni
Il 1° acronimo: PECOT
Medici britannici
Misurato lo status di ″fumatore″
Fumatori Non Fumatori
Cancro polmonesi
no 10 anni
P Popolazione/Partecipanti
EsposizioneE C
Confronto
O TOutcome
Tempo
Il diagramma GATE: figura & 1° acronimo
Medici britannici
Allocati in modo random ad aspirina o placebo
Aspirina Placebo
Infartosi
no 5 anni
P
E C
O T
Trial Randomizzato e ControllatoTRC: allocazione ad E o C mediante processo di
randomizzazione
Il diagramma GATE: figura & 1° acronimo
Donne Americane di mezza età
Mammografia positiva
Cancro mammellasi
no
P
E C
O T
Studio diagnostico (predittivo)
Sottoposte a mammografia di screening
Mammografia negativa
Il diagramma GATE: figura & 1° acronimo
Americani di mezza età
Sovrappeso
Diabetesi
no
P
E C
O T
Studio di prevalenza
Normopeso
Misurazione dell’Indice di Massa Corporea
Il diagramma GATE: figura & 1° acronimo
Americani di mezza età
Misurazione dell’Indice di Massa Corporea
Sovrappeso
Diabete
si
no
P
T
Studio di prevalenza
NormopesoE1 E2 C
O
Obesi
pre
Il diagramma GATE: figura & 1° acronimo
Americani di mezza età
Misurazione dell’Indice di Massa Corporea (BMI)
Glicemia
P
T
Studio di prevalenza
BMI alto
bassa
alta
BMI bassoE C
O
2. GATE: analisi degli studi epidemiologicila 1a formula: outcome ÷ popolazione
I numeri di qualsiasi studio epidemiologico possono essere inseriti nel diagramma GATE
1a formula: Occorrenza dell’ outcome = numero di outcome ÷ numero di persone nella popolazione
* Un gruppo è una sotto-popolazione
Medici britannici
Misurato lo status di ″fumatore″
Fumatori Non Fumatori
Cancro polmone
si
no 10 anni
P
GE GC
O T Tempo
Popolazione/partecipanti
Gruppo Esposti* Gruppo di confronto*
Outcome a b
Medici britannici
Misurato lo status di ″fumatore″
Fumatori Non Fumatori
Cancro polmone
si
no 10 anni
P
GE GC
O T Tempo
Popolazione
Gruppo Esposti Gruppo di confronto
Outcome a b
1a formula: occorrenza = outcome ÷ popolazione
Occorrenza nel Gruppo degli Esposti (EGO) = a/GE = n° di outcome (a) ÷ n° di persone nella popolazione esposta (GE)
Medici britannici
Misurato lo status di ″fumatore″
Fumatori Non Fumatori
Cancro polmone
si
no 10 anni
P
GE GC
O T Tempo
Popolazione
Gruppo Esposti Gruppo di confronto
Outcome a b
1a formula: occorrenza = outcome ÷ popolazione
Occorrenza nel Gruppo di Controllo (CGO) = b/GC = n° di outcome (b) ÷ n° di persone nella popolazione controllo (GC)
Medici britannici
Misurato lo status di ″fumatore″
Fumatori Non Fumatori
Cancro polmone
si
no
10 anni
P
GE GC
O Ta b
Obiettivo degli studi epidemiologici è di misurare (e confrontare) l’occorrenza di outcome in (diverse) popolazioni (EGO confrontato con
CGO)
EGO: occorrenza del
cancro nei fumatori
CGO: occorrenza del cancro
nei non fumatori
Medici britannici
Allocati in modo random ad aspirina o placebo
Aspirina Placebo
Infarto del miocardio (IMA)
si
no
5 anni
P
GE GC
O Ta b
Obiettivo degli studi epidemiologici è di misurare (e confrontare) l’occorrenza di outcome in (diverse) popolazioni (EGO confrontato con
CGO)
EGO: occorrenza di IMA
assumendo aspirina
CGO: occorrenza di IMA non
assumendo aspirina
Donne americane di mezza età
Sottoposte a mammografia di screening
Mammografia positiva
Cancro mammella
si
no
P
GE GC
OT
a b
Obiettivo degli studi epidemiologici è di misurare (e confrontare) l’occorrenza di outcome in (diverse) popolazioni (EGO confrontato con
CGO)
EGO: occorrenza di cancro se mammografia +va
Mammografia negativa
CGO: occorrenza di cancro se mammografia -va
Americani di mezza età
Misurato il BMI
BMI alto
EGO: somma di tutti i valori di glicemia nel GE ÷ n° nel GE
alta
bassa
P
GE GC
T
Obiettivo degli studi epidemiologici è di misurare (e confrontare) l’occorrenza di outcome in (diverse) popolazioni (EGO confrontato con
CGO)
EGO: glicemia media nel
GE
BMI basso
OCGO:
glicemia media nel GC
Confrontare EGO e CGO
• Rischio Relativo (RR) = EGO ÷ CGO• Differenza di rischio (RD) = EGO – CGO• Numero di pazienti da trattare/″esporre″ (NNT) =
1 ÷ RD
TUTTO RIGUARDA EGO E CGO
Le misure di occorrenza includono: rischio, tasso, probabilità, media incidenza, prevalenza
3. GATE: identificare dove sono gli errori negli studi epidemiologici: 2° acronimo: RAMboMAN
Il diagramma GATE con RAMboMAN può essere usato per identificare il rischio di errori in molti/tutti gli studi epidemiologici
Reclutamento
Allocazione
Mantenimento
blind (in cieco) ooggettivaMisurazione
ANalisi
Popolazione eleggibilereclutamento
Setting dello studio RAMboMAN
I partecipanti Reclutati sono pertinenti agli obiettivi dello studio?
a chi sono applicabili i risultati dello studio?
RAMboMAN: come sono stati Allocati i partecipanti al gruppo di esposti o di controllo?
l’ Allocazione a GE o GC è stata
eseguita con successo?
TRC: allocati per randomizzazione(es.: a farmaco)
Coorte: allocati per misurazione(es.: fumatori)
GE e GCsimili?
GE GC GE e GCsimili?
GE GC Misure accurate in E e C ?
GE GC
RAMboMAN
I partecipanti sono stati Mantenuti nel gruppo a cui sono stati allocati (i.e. GE o
GC) per tutta la durata dello studio?
ComplianceContaminazioneCo-interventiCompletezza del follow-up
RAMboMAN
Gli outcome sono stati misurati in cieco (blind)
rispetto al gruppo di appartenenza (GE vs GC)
GE GC
RAMbOMAN
Gli outcome sono stati misurati in modo oggettivo?
GE GC
RAMboMAN
L’ ANalisi è stata eseguita in modo appropriato?
Correzione per fattori confondenti (confounding)
GCC
GCA
GEC
GEA
RAMboMAN
L’ ANalisi è stata eseguita in modo appropriato?
Intention-to-treat?
2a formula: errore random = intervallo di confidenza al 95%
EGO ± IC95% CGO ± IC95%C’è una probabilità del 95% che il vero valore di EGO e CGO
(nella popolazione esaminata) cada da qualche parte nell’ IC 95% (assumendo assenza di errore non-random)
Il 3° acronimo: FAITHValutazione critica di una review sistematica
• Find – Sono stati trovati tutti gli studi potenzialmente pertinenti?
• Appraise – E’ stata valutata la validità di ciascuno studio?
• Include – Sono stati inclusi nell’analisi finale solo gli studi appropriati?
• Total-up – Gli studi sono stati raggruppati in modo appropriato?
• Heterogeniety - Gli studi erano troppo eterogenei (i.e. troppo diversi) per essere raggruppati?
4. GATE: un diagramma per i 4 step della EBP
Gli step della EBP:
1. Domandare2. Acquisire3. Valutare4. Applicare[5. Rivedere la propria pratica]
1° step della EBP: DOMANDARE – riformulare i propri quesiti in domande focalizzate sui 5 punti del PECOT
P
E C
O T
1. Partecipanti
2. Esposizione 3. Confronto
4. Outcome5. Tempo
si
no
2° step della EBP: ACQUISIRE le evidenze – uso del PECOT per scegliere i termini di ricerca
1. Partecipanti2. Esposizione3. Confronto4. Outcome5. Tempo
3° step della EBP: VALUTARE le evidenze – usando la figura, gli acronimi e le formule
Reclutamento
Allocazione
Mantenimento
blind (in cieco) ooggettivaMisurazione
ANalisi
Occorrenza = Outcome ÷ PopolazioneErrore Random = Intervallo di confidenza 95%
4° step della EBP: APPLICARE le evidenze AMALGAMANDO tutte le informazioni pertinenti e
prendendo una decisione basata sull’evidenza:l’ X- Factor
X- Factor: prendere decisioni basate sull’evidenza
Evidenza epidemiologica
Economiche
Legali
Politiche
Caratteristiche del sistema
Sociali
Psicologiche
Salute fisica
Circostanze del caso
Valori e preferenze
Esperienza del professionista: ‘mettere tutto insieme’ – l’arte della pratica