เอกสารประกอบการเรยนการสอน นกศกษาแพทยชนปท 5

รายวชา 388-562 สขภาพและโรคของสตร

ครงท 1 มนาคม 2554 ครงท 2 มนาคม 2556

รงสรกษาในมะเรงนรเวช มะเรงปากมดลก

หนวยรงสรกษา

คำ�นำ�

เอกสารประกอบการสอนฉบบนเปนสวนหนงของการเรยนการสอนรายวชา 388-562 สขภาพ

และโรคของสตร ในหวขอมะเรงทางนรเวช ซงไดปรบปรงและเพมเตมจาก เอกสารประกอบการสอน

เรอง รงสรกษาในมะเรงปากมดลกของ รศ.นพ.เตมศกด พงรศม ป พ.ศ. 2546 มวตถประสงคเพอให

มเนอหากาวทนความกาวหนาทางเทคโนโลยรงสรกษาทเกดขนในปจจบน

รปภาพและการจดเรยงทสวยงามในเอกสารประกอบการสอนฉบบน ผแตงไดรบความชวยเหลอ

จากคณพชรนทร โพธทอง และสมาชกหนวยผลตตำารา ภาพประกอบสวนหนงไดรบความชวยเหลอ

โดยการถายภาพจากคณนฤพล ฤทธคำารพ จากงานโสตทศนศกษา ทนายนดยงไปกวานนผแตงไดรบ

ความชวยเหลอในการถายภาพประกอบจากนกศกษาแพทย ปฐมภทร มลาภ และ นกศกษาแพทย

ศวพนธ สวรรณศร จงอาจกลาวไดวาเอกสารประกอบการสอนฉบบนเกดจากความรวมมอรวมใจของ

พนองชาวคณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยสงขลานครนทร

ผแตงขอขอบคณทกทานท ได ใหการสนบสนนในการทำาเอกสารประกอบการสอนฉบบน และ

หวงวาผอานเอกสารประกอบการสอนฉบบนจะรจกและเขาใจรงสรกษามากขน หากมขอเสนอแนะ

เพอพฒนาเอกสารประกอบคำาสอนฉบบนโปรดสงขอมลทpthanarp@medicine.psu.ac.th

นายแพทยธนาพนธพรวงศ

ส�รบญ

หนา

บทนำา 1

การรกษาโดยการฉายรงส 2

อนตรกรยาของรงสตอเนอเยอ 7

การตอบสนองของเนอเยอและอวยวะตอรงส 11

บทบาทของ5Rในทางรงสรกษา 13

ดชนบงชการรกษาและตวปรบผลทางรงส 15

กระบวนการทางรงสรกษา 19

บทบาทรงสรกษาในการรกษามะเรงปากมดลก 27

ภาวะแทรกซอนจากรงสรกษา 41

คำาถามและประเดนทนาสนใจ 49

การศกษาทควรอานเพมเตม 53

บรรณานกรม 55

บทนำ�

[Introduction]

การรกษามะเรงนรเวชในปจจบนเปนการรกษาแบบสหสาขา กลาวคอจำาเปนตองอาศยทมการ

รกษาอนประกอบไปดวยแพทยมะเรงนรเวชแพทยรงสรกษาแพทยรงสวนจฉยพยาบาลผเชยวชาญ

การดแลเฉพาะดาน รวมไปถงบคลากรอน โดยมจดมงหมายเพอใหผปวยสามารถมชวตยนยาวขนได

อยางมคณภาพ

โดยเฉพาะในมะเรงปากมดลกซงเปนมะเรงทางนรเวชทพบไดบอยในสตรไทยรงสรกษามบทบาท

สำาคญทงในการรกษาทหวงผลหายขาด เชน การฉายรงสในกรณทเปนระยะลกลามหรอ กรณทผปวย

ไมเหมาะสมทจะไดรบการผาตด อกทงเปนการรกษาเสรมหลงจากการผาตดในกรณทมความเสยงตอ

การกลบเปนซำาสง ในกรณรกษาเพอบรรเทาอาการ รงสถกใช ในการบรรเทาอาการปวดเนองจาก

มะเรงแพรกระจายไปกระดก(painfulbonemetastases)บรรเทาภาวะขาบวมหรอแนนทองเนองจาก

มการกระจายไปยงตอมนำาเหลองในชองทอง (para-aortic lymph nodemetastases) และในภาวะ

ฉกเฉนเชนเลอดออกทางชองคลอดในปรมาณมาก(massive vaginal bleeding) ซงเทคนคการฉาย

และปรมาณรงสทใชแตกตางกนในแตละกรณ รงสนอกจากจะทำาลายกอนเนองอกแลว รงสยงทำาลาย

เนอเยอปกตกอเกดผลขางเคยงทงในระยะสนและระยะยาวโดยสงผลใหคณภาพชวตของผปวยลดลง

ดงนนการฉายรงสจงควรทำาโดยทมผเชยวชาญ ความรความเขาใจในการรกษาจำาเปนตองทราบ

ตงแตฟสกสการแพทยพนฐาน ชวรงส รวมถงเขาใจในตวโรคและการรกษาซงจะกลาวถงในเอกสาร

ประกอบคำาสอนน

รงสรกษาในมะเรงนรเวช 3

ก�รรกษ�โดยก�รฉ�ยรงส

[Radiation treatment: teletherapy and brachytherapy]

วธการรกษาโดยการฉายรงสนนแบงรปแบบการรกษาเปน 2 แบบคอ การใหรงสระยะไกล

(teletherapy)และรงสระยะใกล(brachytherapy)

การใหรงสระยะไกล

คอ การใหรงสทจดกำาเนดรงสมระยะหางจากเปาหมายทตองการรกษา เหมาะกบเปาหมายทม

ขนาดใหญโดยแบงรปแบบของรงสทให3รปแบบคอ

1. โฟตอน และรงสแกมมา (Photon and gamma ray)

เชนรงสทไดจากเครองโคบอลต(Cobalt)เกดจากการสลายตวของCobalt-60ไดรงสแกมมา

ออกมามพลงงานเฉลย 1.25 เมกะอเลกตรอนโวลต และรงสทเกดจากเครองเรงอนภาคอเลกตรอน

(linearaccelerator)เครองมอนสามารถสรางโฟตอนหรอเอกซเรยออกมาไดหลายคาพลงงานเชน

6,10และ15เมกะโวลตมลกษะเปนคลนแมเหลกไฟฟาไมมมวลไมมประจการใหรงสจะมระยะหาง

จากแหลงกำาเนดถงผปวยประมาณ80-100เซนตเมตรขนอยกบเครองมอเครองโคบอลตและเครอง

เรงอนภาคอเลกตรอนถกแสดงในรปท1

หลงจากทมการปลอยโฟตอนออกมาจากแหลงกำาเนดแลวปรมาณรงสจะมการลดลงแบบฟงกชน

เอกซ โปแนนเชยล (exponential functions) จนเมอรงสตกกระทบผวหนงและมการถายเทพลงงาน

สรางกายระยะของการถายเทพลงงานทผวหนงจนถงถายเทพลงงานจนหมดเรยกวา skinsparing

โดยคานขนกบชนดและพลงงานของรงสเชนรงสแกมมาพลงงาน1.25เมกะอเลกตรอนโวลตมskin

sparing0.5เซนตเมตรโฟตอน6เมกะโวลตมskinsparing1.5เซนตเมตรเปนตนดงรปท2

รงสรกษาในมะเรงนรเวช4

รปท 1 เครองฉายรงส

ก. เครองโคบอลตผลตรงสโดยใชCobalt-60เปนสารตงตนมระยะหางจากจดกำาเนดจนถงจดหมน

80 เซนตเมตร ใหพลงงานเฉลย 1.25 เมกะอเลกตรอนโวลตเหมาะกบการรกษาในบรเวณทม

ความหนาไมมาก

ข. เครองเรงอนภาคอเลกตรอน เปนเครองผลตคลนแมเหลกไฟฟาพลงงานสง มระยะหางจาก

จดกำาเนดจนถงจดหมน100เซนตเมตรสามารถผลตรงสไดทงโฟตอนและอเลกตรอนหลายคา

พลงงาน บรเวณดานตรงขามหวฉายจะมฉากรบรงสเพอใชสรางภาพสำาหรบยนยนตำาแหนง

และบรเวณแขนทงสองขางของเครองมอปกรณเรยกวาonboardimagerใชสำาหรบสรางภาพ

เอกซเรยและเอกซเรยคอมพวเตอรแบบโคนบม(conebeamcomputedtomography)

(ก)

(ข)

รงสรกษาในมะเรงนรเวช 5

2. อเลกตรอน (Electron)

เปนรงสทเกดจากเครองเรงอนภาคอเลกตรอน มมวลและมประจลบ มลกษณะจำาเพาะคอ

พลงงานทใช ในการรกษาขนกบความลกเชนถาตองการเลอกรกษาทความลก2เซนตเมตรจะตองเลอก

อเลกตรอนทมพลงงาน6เมกะอเลกตรอนโวลตหรอทความลก3เซนตเมตรจะตองเลอกอเลกตรอน

ทมพลงงาน9เมกะอเลกตรอนโวลตหลงจากนนพลงงานจะลดลงอยางรวดเรวอเลกตรอนจงเหมาะกบ

กอนมะเรงทอยบรเวณผวหรอมความลกไมมากเกนไป

3. โปรตอน (Proton)

เกดจากเครองเรงอนภาค cyclotron มมวลและประจบวก ลกษณะจำาเพาะคอม Bragg

peakกลาวคออนภาคจะใหพลงงานเกอบทงหมดเมอเดนทางผานเขาเนอเยอไดระยะทางหนงดงแสดง

ในรปท2

การใหรงสระยะใกล

คอ การใหรงสโดยแหลงกำาเนดรงสชดตดกบตวกอนโดยแบงวธการใหหลายแบบ เชน การนาบ

(surfacemold)การเสยบ(interstitialimplantation)การสอด(intracavitarybrachytherapy)และ

รปท 2 ปรมาณรงสเมอผานผวโดยคดเปนรอยละของคาพลงงานเมอเทยบกบความลก จะเหนวาโฟตอน

และCobalt-60ทความลกเทากบศนยพลงงานจะไมเทากบรอยละ100จำาเปนจะตองมความลกท

พอเหมาะถงจะถายเทพลงงานไดเตมทโดยพลงงานทสงจะใชความลกทมากขนในการถายเทพลงงาน

สวนอเลกตรอนใชรกษาโดยใชความลกทชวงพลงงานมากกวาหรอเทากบรอยละ 90 (ดดแปลงจาก

เอกสารอางองท1หนา68)

รงสรกษาในมะเรงนรเวช6

การสวน(endovascularbrachytherapy)ซงลกษณะการลดลงของรงสเปนไปตามกฎกำาลงสองผกผน

(inverse square law) จงเหมาะกบกอนทมขนาดไมใหญจนเกนไป และมขอบเขตของกอนชดเจน

ถากอนมขนาดใหญอาจใชวธการฉายรงสระยะไกลกอน หลงจากนนจงตามดวยการใหรงสระยะใกล

แบงรงสตามอตราการสลายตวไดสามชนดดงตารางท1

การรกษาโดยการใหรงสระยะใกล ในรพ.สงขลานครนทรปจจบนใชระบบremoteafterloading

systemชนดhighdoserateซงระบบนจะตองใสเครองมอกอนหลงจากนนจงใชคอมพวเตอรควบคม

การเคลอนทของเมดแรผปฏบตงานไมไดสมผสกบรงสโดยตรงจงมความปลอดภยสงดงรปท3

ตารางท 1 ชนดของสารกมมนตภาพรงสแบงตามอตราการสลายตว

ชนด อตราการสลายตว ตวอยางแร

lowdoserate 0.4-2Gy/hr Radium-226,Cesium-137,Iridium-192

mediumdoserate 2-12Gy/hr Cesium-137

highdoserate >12Gy/hr Iridium-192

รปท 3 เครอง microselectron เปนเครองสำาหรบใสแรโดยระบบ remote afterloading system โดย

เมดแรเออรเดยมจะถกปลอยทางทอพลาสตกไปยงเครองมอทสอดใสไวทผปวย ในขณะใสแรนน

นกรงสการแพทยจะดแลผปวยผานทางโทรทศนวงจรปดในหองถดไป

รงสรกษาในมะเรงนรเวช 7

อนตรกรย�ของรงสตอเนอเยอ

[Interaction between radiation and tissue]

หลงจากทรงสตกกระทบตอรางกายแลวรงสสวนหนงจะเกดปฏกรยาตอรางกายโดยตรง (direct

effect) ทำาลาย DNA ของเซลลนน อกสวนหนงจะเกดโดยทางออม (indirect effect) โดยรงส

ทำาปฏกรยากบนำา (H2O) เกดไฮดรอกซฟรเรดคอล (OH

-) เอกซเรยทใช ในการรกษาผปวยรอยละ 70

เกดปฏกรยาโดยทางออมแบงรปแบบการทำาลายDNAได3แบบคอ

1. Lethal damageเปนการทำาลายทเกดขนแบบdoublestrandbreakageไมสามารถยอน

กลบหรอซอมแซมไดเกดจากปฏกรยาการทำาลายโดยตรง(directeffect)

2. Sub-lethal damage (SLD)เปนการทำาลายทเกดขนแบบsinglestrandbreakageโดย

ทวไป เกดจากปฏกรยาการทำาลายจากรงสโดยออม (indirect effect) ซง SLD สามารถซอมแซมได

โดยอาศยเวลาเปนชวโมงภายใตสภาวะปกตแตถาไดรบรงสเพมขนจะสามารถทจะทำาใหเซลลตายได

3. Potential lethal damage เปนการทำาลายทเซลลไมสามารถซอมแซมตวเองได ในภาวะ

ปกตแตสามารถซอมแซมไดเมอมการเปลยนแปลงสงแวดลอมใหอยในสภาวะเหมาะสม

ดงนนหลงจากทเซลลไดรบรงสแลวจะสงผลคอ

1) เซลลจำานวนหนงจะไมสามารถแบงตวและรวมเปนกลมกอน(colonies)ไดเรยกการตาย

แบบนวาreproductivecelldeath

2) เซลลบางกลมมการแบงตวลดลงชาลงยงสามารถรวมเปนกลมกอนไดโดยแบงตวอกสก

ระยะจะหยดการแบงตว

3) เซลลบางเซลลไมไดรบผลจากรงส

รงสรกษาในมะเรงนรเวช8

เมอนำาปรมาณของเซลลท ไมตายมาเขยนกราฟเสนระหวางเซลลทเหลออยหลงจากการ

ฉายรงสเทยบกบปรมาณรงสทไดรบเรยกกราฟนวาcellsurvivalcurveโดยแนวแกนตงคอsurvival

fractionเปนจำานวนเซลลทเหลออยเปนรอยละเมอเทยบกบเซลลเรมตนแนวแกนนอนคอปรมาณรงสท

ไดรบจะพบลกษณะกราฟเปนsigmoidcurveดงรปท4ถาเปลยนแนวแกนsurvivalfractionจาก

รอยละเปนฟงกชนลอการทม(logarithmicfunction)จะไดกราฟเปนsemi-logarithmiccurveและ

กำาหนดใหปรมาณรงสททำาใหเซลตายไปครงหนงเปนlethaldoseหรอLD50

ปค.ศ.1972Douglasและคณะสรางแบบจำาลองดงรปท5โดยตงสมมตฐานวาการตาย

ของเซลลจากรงสเกดจาก2สวนสวนแรกเกดจากเซลลทตายเปนสดสวนโดยตรงจากรงสแสดงลกษณะ

เปนเสนตรง (linear component) และสวนทสองเกดจากเซลลทตายแสดงลกษณะเปนสดสวนโดย

ยกกำาลงสองกบปรมาณรงส(quadraticcomponent)เรยกแบบจำาลองนวาlinear-quadraticmodel

ดงสมการ

survivalfraction=e-(ad+bd2)

โดยกำาหนดคา

a เปนคาคงตวของ linear component เกดจากการทำาลายของเซลลทเกดจากการ ฉายรงสแลวเกดการตายแบบlethaldamage

b เปนคาคงตวของ quadratic component เกดจากการทำาลายของเซลล ทเกดจาก การฉายรงสแลวเซลลตายแบบsub-lethaldamage

สดสวนa/bเปนคาเฉพาะตวของเนอเยอบงบอกถงความไวของเนอเยอชนดนนตอปรมาณรงสทฉายในแตละครงมหนวยเปนGray(Gy)ดงนนเมอใหรงสในแตละครง (dose/fraction)ปรมาณมาก

เนอเยอซงมa/b นอยจะเกดผลกระทบมากกวาเนอเยอทมคาa/b มาก สดสวนa/b ในแตละอวยวะแตกตางกนโดยมากคำานวนผลขางเคยงเรอรงโดยใชสดสวนa/bเทากบ3และเนอเยอมะเรงแตละชนดจะมสดสวนa/bแตกตางกนโดยมะเรงปากมดลกจดอยในกลมทมคาa/bมาก

รงสรกษาในมะเรงนรเวช 9

รปท 4 แผนภมแสดงการรอดชวตของเซลลเมอเทยบกบปรมาณรงสทไดรบ

ก. เมอแนวแกนเปนรอยละจะเหนไดวากราฟมลกษณะเปนรป sigmoid แสดงคาเซลลทเหลออยม

คาเขาใกลศนย

ข. เซลลทเหลออยเปนlogarithmไดกราฟลกษณะเปนsemi-logarithmic

(ดดแปลงจากเอกสารอางองท1หนา96-97)

(ก)

(ข)

รงสรกษาในมะเรงนรเวช10

รปท 5 โอกาสทเซลลตายเมอเทยบกบปรมาณรงสทไดรบโดยแบงโอกาสการตายเปนสองสวนคอ

(1) สวนทมลกษณะการตายเสนแบบตรง(linearcomponent)และ

(2)สวนทมลกษณะการตายแบบสดสวนโดยยกกำาลงสองกบปรมาณรงส(quadraticcomponent)

ตามแบบจำาลองของDouglasและคณะ

(ดดแปลงจากเอกสารอางองท1หนา101)

รงสรกษาในมะเรงนรเวช 11

ก�รตอบสนองของเนอเยอและอวยวะตอรงส

[Tissue and organ response to radiation]

เนอเยอแตละชนดในรางกายมความไวตอรงสแตกตางกนเชนเมดเลอดขาวรงไขผวหนงและ

เยอบจะมความไวตอรงสมากเมดเลอดแดงกลามเนอกระดกและกระดกออนจะมความไวตอรงสนอย

ซงปรมาณของรงสทเนอเยอสามารถทนทานได(tolerancedose)จะเปนตวสำาคญในการกำาหนดปรมาณ

รงสทสามารถโดนอวยวะนนๆไดดงแสดงในตารางท2มคาสำาคญ2คาคอ

TD5/5คอปรมาณรงสนอยทสดทเนอเยอหรออวยวะนนทนไดโดยจะสงผลใหเกดผลขางเคยง

และแสดงอาการคลนกเรอรงปรมาณนอยกวารอยละ5ในชวงเวลา5ป

TD50/5 คอ ปรมาณรงสมากทสดทเนอเยอหรออวยวะนนทนได โดยจะสงผลใหเกด

ผลขางเคยงปรมาณนอยกวารอยละ50ในชวงเวลา5ป

ผลขางเคยงของเนอเยอตอรงส แบงตามระยะเวลาการเกดได3ชนดคอ

1.ผลขางเคยงเฉยบพลน (acutecomplication)ผลขางเคยงทเกดขนในชวง6 เดอนตงแต

เรมฉายรงส ซงเกดจากการทเนอเยอนนโดนรงสทำาลายเกนกวาทจะสามารถซอมแซมได โดยจะตอง

ไดรบปรมาณรงสมากจำานวนหนง

2.ผลขางเคยงกงเฉยบพลน(sub-acutecomplication)ผลขางเคยงทเกดขนในชวง6-12เดอน

ตงแตเรมฉายรงสเกดจากการทเนอเยอเรมมการเสอม

3.ผลขางเคยงเรอรง (chronic complication) ผลขางเคยงทเกดขนในชวงจาก 12 เดอน

ตงแตเรมฉายรงสเกดจากการทสารพนธกรรมภายในเซลลมการเปลยนแปลงไป

รงสรกษาในมะเรงนรเวช12

โดยสามารถอธบายหลกของการเกดผลขางเคยงได2แบบคอ

1.ผลกระทบทเกดโดยสามารถกำาหนดได (deterministic effect) ใชอธบายเกดผลขางเคยง

เฉยบพลบและผลขางเคยงกงเฉยบพลนคอผลขางเคยงทเกดขนเมอไดรบรงสปรมาณสงกวาระดบกน

(thresholddose)และผลขางเคยงจะเกดมากขนตามปรมาณรงสทไดรบเชนการเกดตอกระจกผวหนง

อกเสบหรอการเกดพงผดเปนตน

2. ผลกระทบทเกดโดยการสม (stochastic effect) ใชอธบายการเกดผลขางเคยงเรอรง คอ

ผลขางเคยงทเกดขนโดยไมจำาเปนตองมระดบกน แตเปนความนาจะเปนททราบไดจากการเกบขอมล

ทางสถตเชนการเกดมะเรง(carcinogenesis)

อวยวะ ผลขางเคยง TD 5/5 TD 50/5 ปรมาณอวยวะ

(Gy) (Gy) ท ไดรบรงส

skin acuteandchronicdermatitis 55 75 100cm2

smallbowel perforation,bleeding 45 50 400cm2

55 60 100cm2

rectum ulcer,stricture 60 80 100cm2

bladder contracture 60 80 total

ureter stricture 75 100 5-10cm

ovary sterilization 2-3 5-6 total

bone fracture,sclerosis 60 100 10cm2

muscle fibrosis 60 80 total

uterus perforation,necrosis 100 200 total

vagina ulcer,fistula 90 100 total

ตารางท 2ปรมาณรงสทเนอเยอสามารถทนทานไดแยกตามอวยวะ(หนวยเปนGray)

รงสรกษาในมะเรงนรเวช 13

บทบ�ทของ 5 R ในท�งรงสรกษ�

[The role of 5 R’s of radiotherapy]

ปจจบนการฉายรงสมกแบงใหเปนครง (fractionated radiotherapy) เนองจากการใหรงส

ปรมาณมากภายในครงเดยว ในบางครงไมเพยงพอทจะกำาจดมะเรง ทงยงเกดผลขางเคยงทรนแรง

การใหรงสโดยการแบงเปนครง เรมมการศกษาครงแรกในป ค.ศ. 1896 โดย Grubbe ซงใหรงสแก

ผปวยมะเรงเตานมวนละ1ชวโมงทกวนเปนเวลา18วนซงสามารถอธบายโดยใชหลกการ5R’sof

radiotherapyดงน

1. Repopulation

กอนมะเรงและเนอเยอปกตมความสามารถในการเพมจำานวน (proliferation) หลงไดรบรงส

ซงการrepopulationเปนกระบวนการสำาคญททำาใหเซลลมะเรงดอตอรงสตอนเรมฉายรงสขบวนการ

repopulationจะเรมอยางชาๆและหลงจากฉายรงสไดสกระยะหนงหากหยดฉายรงส เซลลมะเรงจะ

เรมมการเพมจำานวนอยางรวดเรว (accelerated repopulation) ดงนนการฉายรงสควรกระชบ เพอ

ปองกนacceleratedrepopulationของเซลลมะเรง

2. Repair

การฉายรงสโดยแบงเปนครงมวตถประสงคเพอใหเนอเยอปกตทเกด sub-lethal damage

มการซอมแซมตวเองหลงไดรบรงสดงนนจงควรมชวงเวลาพกระหวางการฉายรงสแตละครงทเพยงพอ

อยางนอย6-12ชวโมงเพอใหเนอเยอปกตไดมการซอมแซมตวเอง

3. Redistribution

ความไวของเซลลตอรงสแตกตางกนขนอยกบระยะในวฎจกรของเซลล โดยปกตเซลลไว

ตอรงสในG2phaseและMphaseและดอตอรงสในSphaseดงนนเมอแบงฉายเปนครงๆกจะ

เปนการเพมโอกาสใหเซลลในSphaseเคลอนมาอยในระยะทไวตอรงสมากขน

รงสรกษาในมะเรงนรเวช14

4. Reoxygenation

เซลลบางสวนจะเกดภาวะขาดออกซเจนในกอนมะเรงขนาดใหญถงแมวาจะมการปรบตวโดย

การสรางหลอดเลอดไปเลยงแลวกตาม แตออกซเจนกยงไมเพยงพอตอความตองการ เซลลทขาด

ออกซเจนจะดอตอรงส การฉายรงสเปนครงจะทำาใหขนาดของกอนเลกลงเนองจากเซลลทมออกซเจน

เพยงพอไดตายไปสงผลใหสวนทเหลออยไดรบออกซเจนไปเลยงมากขนเซลลจงไวตอรงสมากขน

5. Radiosensitivity

เซลลมะเรงแตละชนดมความไวตอรงสแตกตางกน ซงความไวของเซลลตอรงสขนอยกบ

หลายปจจย เชน เซลลทมกระบวนการแบงตวเรวจะไวตอรงสมาก เซลลมะเรงทมการเจรญเตบโตไป

เหมอนเซลลตนกำาเนดไดด (well-differentiated cell) จะไวตอรงสนอย แตอยางไรกตามความไวตอ

รงสกไมไดบงบอกถงการหายจากโรคมะเรง

รงสรกษาในมะเรงนรเวช 15

ดชนบงชก�รรกษ�และตวปรบผลท�งรงส

[Therapeutic index and radiation modifier]

ถงแมวาการฉายรงสนนมเปาหมายเฉพาะสตำาแหนงทตองการรกษาเทานน แตอยางไรกตาม

เนอเยอปกตยงไดรบรงสดวยดงนนเพอใหการรกษามะเรงไดผลดและเนอเยอปกตไดรบผลขางเคยงนอย

จงมการกำาหนดคาบงชวาตำาแหนงทตองการรกษานนเหมาะสมในการฉายรงสหรอไม โดยคาดชน

บงชการรกษา (therapeutic index) เปนสดสวนของผลขางเคยงตอเนอเยอปกต (normal tissue

complication) กบ การควบคมโรคมะเรง (tumor control) ดงรปท 6 กราฟเสนดานซายแสดงการ

ควบคมโรค เสนดานขวาแสดง normal tissue complication ถาระยะหางระหวางสองเสนแคบ

แสดงวามะเรงไมเหมาะทจะรกษาโดยการฉายรงส เพราะปรมาณรงสทสามารถควบคมโรคไดมคา

ใกลเคยงกบปรมาณทเกดผลขางเคยง แตถาสองเสนนหางออกจากกนแสดงวาเหมาะสมกบการรกษา

โดยการฉายรงส

ปจจบนมการพฒนาการรกษาหลายวธทสงผลใหการรกษาโดยรงสดขน ซงมผลตอดชนบงชการ

รกษาดงน

1. เทคโนโลยในการฉายรงสชนสง (high technology radiation technique)

เชน3Dconformalradiotherapy,intensitymodulatedradiotherapy,imageguided

radiotherapy จะไมมผลตอทง การควบคมโรคมะเรงและผลขางเคยงตอเนอเยอปกต แตการฉายรงส

ทมความแมนยำาจะครอบคลมเฉพาะบรเวณทตองการรกษาดขนและลดปรมาณรงสทจะโดนเนอเยอปกต

และเกดผลขางเคยงลดลง

รงสรกษาในมะเรงนรเวช16

2. สารกอภาวะไวตอรงส (radio-sensitizer)

เปนสารทใหไปแลวสงผลใหเซลลเกดภาวะไวตอรงสซงจะสงผลตอเซลลมะเรงมากกวาเนอเยอ

ปกต เสมอนเปนการเพมระยะหางระหวางกราฟทงสองใหมากขน ยกตวอยางเชนการใหยาเคมบำาบด

สงผลใหทงกราฟการควบคมโรคมะเรงและผลขางเคยงตอเนอเยอปกต เลอนมาทางซายแตมผลตอ

กอนมะเรงมากกวา ดงนน การใหเคมบำาบดสงผลใหรงสมผลตอเนอเยอปกตมากขนดวย สวนยาทมง

รกษาแบบมเปาหมายเฉพาะเจาะจง (targeted therapy) จะทำาใหกราฟการควบคมโรคมะเรงเลอนมา

ทางซายดงนนจงไมทำาใหรงสมผลตอเนอเยอปกตมากขน

3. สารกอภาวะปองกนรงส (radio-protector)

เปนสารทใหไปแลวสงผลใหเซลลเกดภาวะทนตอรงส โดยสารทใหจะทำาลายอนมลอสระทจะ

ทำาลายสารพนธกรรมของเซลลนน ซงจะไดประโยชน ในอวยวะทสารนนไปสะสมอยเชน การใหยา

Amifostineในการปองกนภาวะปากแหงเนองจากตอมนำาลายฝอหลงการฉายรงส(xerostomia)ซงจะ

สงผลตอกราฟใหผลขางเคยงตอเนอเยอปกตใหเลอนไปทางขวา เสมอนเปนการเพมระยะหางระหวาง

กราฟทงสองใหมากขน

รงสรกษาในมะเรงนรเวช 17

(ก)

(ข)

(ค)

รปท 6 โอกาสการควบคมโรค

เมอเทยบกบปรมาณรงส

(ก) เสนทางดานซายมอแสดง

โอกาสควบคมโรค เสนทาง

ขวามอแสดงโอกาสการเกด

ผลขางเคยง

(ข) กราฟแสดงลกษณะมะเรงท

ไมควรรกษาโดยการฉายรงส

เนองจากเสนแสดงโอกาส

เพยงอยางเดยวการควบคม

โรค และผลขางเคยงอย

ชดกน

(ค) ลกษณะมะเรงท เหมาะกบ

การรกษาดวยรงสเนองจาก

เสนแสดงโอกาสการควบคม

โรคและผลข าง เค ยงอย

หางกน

(ดดแปลงจากเอกสารอางองท 1

หนา119,121)

รงสรกษาในมะเรงนรเวช 19

กระบวนก�รท�งรงสรกษ�

[Process in radiation treatment]

การรกษาผปวยดวยรงสนนมกระบวนการละเอยดแมนยำาและซบซอนนอกจากแพทยรงสรกษา

แลว จำาเปนตองอาศยบคลากรหลายกลม เชนนกฟสกสการแพทยนกรงสเทคนคและพยาบาลรงส

รกษาโดยแบงขนตอนออกเปน5ขนตอนดงรปท7

รปท 7แผนภมขนตอนการรกษาโดยการฉายรงส

รงสรกษาในมะเรงนรเวช20

1. วนจฉยและกำาหนดขอบเขตการรกษา (diagnosis and target localization)

ผปวยจะถกซกประวต ตรวจรางกาย และตรวจทางหองปฏบตการเทาทจำาเปน เพอประเมน

ระยะของโรคสภาพความพรอมของรางกายรวมทงอธบายถงภาวะของโรคตำาแหนงทจะรกษาประโยชน

ทจะไดรบจากการฉายรงส และผลขางเคยง ซงในการกำาหนดขอบเขตทจะฉายรงสนนจำาเปนทจะตอง

ทราบเกยวกบตวโรคและการกระจายตวของโรคตำาแหนงของตอมนำาเหลองทตองการรกษาซงเราได

แบงขอบเขตทตองการรกษาดงแสดงโดยรปท8

Gross tumor volume (GTV) คอกอนมะเรงปฐมภมรวมถงตอมนำาเหลองทมการ

กระจายตวทไดจากการตรวจรางกายหรอตรวจพบจากภาพรงส

Clinical target volume (CTV) คอบรเวณทนาจะมเซลลมะเรงกระจายออกไปแต

ไมสามารถตรวจพบได เชน รอบขางของ GTV และบรเวณตอมนำาเหลองทมโอกาส

กระจายตวสงรอยละ10-15

Internaltargetvolume(ITV)คอCTVโดยเพมขอบเขตของกอนมะเรงทมสามารถ

ขยบได ในทกทศทาง

Planning target volume คอ ITV โดยเพมขอบเขตของการผดพลาดจากการจดทา

ฉายรงส(Setupmargin)

รปท 8 นยามของปรมาตรเปาหมาย(targetvolume)

รงสรกษาในมะเรงนรเวช 21

2. การจำาลองการรกษา (simulation)

มเพอประเมนและจำาลองขอบเขตของการรกษาโดยเจาหนาทรงสเทคนคจะจดทาทาง

ผปวยใหเหมอนกบตอนฉายรงสจรง เชน ในมะเรงปากมดลกอาจใหผปวยนอนหงาย หรอนอนควำาใน

กรณทหนาทองหนามาก บางครงอาจจะใชอปกรณยดสญญากาศ (vacuum lock) และอปกรณ

รองขา (leg support) เพอใหผปวยสบายและสามารถอยในทานนไดเปนเวลานาน กรณมะเรงศรษะ

และลำาคออาจใชหนากากซงทำามาจากเทอร โมพลาสตก(thermoplasticmask)ซงมคณสมบตในการ

หลอมใหออนตวเมอไดรบความรอน และแขงตวเมอเยนลง ซงทำาใหกระชบตอรปหนา เมอยดอปกรณ

น ไวกบเตยง สงผลใหลดความคลาดเคลอนในการฉายรงส อปกรณเหลานเรยกโดยรวมวาอปกรณ

ชวยยด(immobilization)ดงแสดงโดยรปท9

(ก) (ข)

(ค)

รปท 9 อปกรณยดตรงผปวย

(ก) vacuumlock

(ข)legsupport

(ค) thermoplasicmask

รงสรกษาในมะเรงนรเวช22

(ก) (ข)

รปท 10 การวางแผนการรกษาโดยใชconventionalsimulator

(ก) เครองจำาลองการรกษาแบบ 2 มต มลกษณะเหมอนเครองฉายรงส แตปลอยรงสพลงงานตำา

สำาหรบการสรางภาพรงสเพอวางขอบเขตการรกษา

(ข) ภาพรงสทมการวางขอบเขตแลวมการใชวตถกำาบงรงสเพอปดสวนทไมตองการรกษาออกไป

วธการจำาลองการรกษามอย2วธคอ

2.1 การจำาลองการรกษาแบบธรรมดา (conventional simulation)

เปนการจำาลองการรกษาโดยใชเครองconventionalsimulatorซงเครองนจะมลกษณะ

คลายเครองฉายรงสแตจะใหรงสทมพลงงานตำากวาเพอใชสรางรป โดยการวางขอบเขตของการรกษา

ใชตำาแหนงอางองจากโครงสรางกระดก(bonylandmark)แสดงดงรปท10

2.2 การจำาลองการรกษาโดยเครองเอกซเรยคอมพวเตอร (computerized topographic

simulation)

เปนการจำาลองการรกษาโดยใชเครองเอกซเรยคอมพวเตอรซงเครองนจะตางจากเครอง

ทใชทางรงสวนจฉย คอ มรเปดทมขนาดใหญอยางนอย 80 เซนตเมตรหรอมากกวา เตยงมลกษณะ

แบนและมความแมนยำาสง มเลเซอรกำาหนดตำาแหนง ซงหลงจากทำาเอกซเรยคอมพวเตอรแลวสามารถ

ใชvisualsimulationสรางภาพdigitalreconstructionradiography(DRR)เพอกำาหนดขอบเขต

ของการฉายรงส ดงรปท 11 หรอสงขอมลเขาเครองวางแผนการรกษา (treatment planning) การ

จำาลองการรกษาโดยใชเอกซเรยคอมพวเตอรนนทำาใหสามารถเหนกอนมะเรงและอวยวะขางเคยงได

ชดเจนกวากำาหนดขอบเขตของการรกษาไดแมนยำากวาเทคนคconventionalsimulationแตอยางไร

กตามการวางแผนโดยใชเอกซเรยคอมพวเตอรนนจะมกระบวนการทยงยากขน

รงสรกษาในมะเรงนรเวช 23

รปท 11 กระบวนการการจำาลองการ

รกษาดวยเครองCTsimulation

(ก) เครองCTsimulationมลกษณะ

เหมอนเครองเอกซเรยคอมพวเตอร

แตตางกนทเตยงแบน รเปดม

ขนาดใหญกวาและมเลเซอรเพอ

กำาหนดตำาแหนง

(ข)และ(ค)รปจำาลองการรกษาโดย

ใช virtual simulation โดยนำา

รปเอกซเรยคอมพวเตอรท ไดมา

ทำาการจดเรยงขอมลใหมเพอให

แสดงรปพนผวและรปโครงสราง

กระดกและเนอเยอ(ค)

(ข)

(ก)

รงสรกษาในมะเรงนรเวช24

3. การวางแผนการรกษา (treatment planning)

กระบวนการนมเพอกำาหนดชนด ขนาด และจำานวนของลำารงสทจะใช ในการรกษา สามารถ

คำานวณแสดงการกระจายตวของลำารงส ซงทำาใหทมการรกษาสามารถประเมนปรมาณรงสทกอนมะเรง

และเนอเยอขางเคยงได

ในกระบวนการนจะนำาภาพท ไดจากการทำาเอกซเรยคอมพวเตอรเบองตน มากำาหนด

ตำาแหนงของกอนมะเรงและเนอเยอขางเคยงซงในกรณทภาพทางเอกซเรยคอมพวเตอรไมสามารถเหน

ตำาแหนงของกอนไดชดเจน อาจใชภาพคลนแมเหลกไฟฟา (magnetic resonance imaging) หรอ

PET-scanเพอมาชวยในการกำาหนดตำาแหนง

ถดมาจะทำาการวางตำาแหนงของลำารงส เชน ฉายหนาหลงสองทศทางตรงกนขาม

หรอฉายรงสเขาทง 4 ทศทาง ในบางครงอาจใชเทคนคพเศษ เชน การฉายรงสแบบปรบความเขม

ดงรปท12

หลงจากนนจะมการคำานวณและประเมนการกระจายตวของรงสทกอนมะเรงและเนอเยอ

ปกตไดรบ ถาไมไดดงทตองการ เชน บางจดมปรมาณรงสมากเกนไป (hot spot) ซงอาจทำาใหผลขาง

เคยงมากขนหรอบางจดมปรมาณรงสนอยเกนไป(coldspot)อาจทำาใหปรมาณรงสไมเพยงพอในการ

รกษาผททำาการวางแผนการรกษาจะตองกลบไปกำาหนดลำารงสและคาพลงงานใหมบางครงอาจตองใช

วตถกำาบงรงสหรอวตถรปลม โดยการวางแผนการรกษาลกษณะนเรยกวาการวางแผนแบบไปขางหนา

(forwardplanning)

4. การยนยนตำาแหนงทจะรกษา (treatment verification)

เนองจากการฉายรงสตองการความแมนยำาเพอทจะคลมกอนมะเรงใหมากทสด และเกดผล

ขางเคยงนอยทสด การยนยนตำาแหนงจงมความสำาคญ ซงการยนยนตำาแหนงการรกษาทำาโดยฉาย

รงสจากเครองเรงอนภาคอเลกตรอนผานตวผปวยไปยงฉากรบรงส ดงนนรปท ไดจงเปนตำาแหนง

ทจะฉายผปวยจรง หลงจากนนนำารปท ไดมาเปรยบเทยบกบรปจากการจำาลองการรกษา เพอดความ

คลาดเคลอนจากการฉายรงสดงรปท13

5. การฉายรงสจรง (treatment delivery)

ในขนตอนนเจาหนาทรงสเทคนคจะจดทาผปวยเหมอนตอนจำาลองการรกษา และตรวจสอบ

ขอมลผปวย ปรมาณรงสทจะฉาย และอปกรณพเศษทใช เมอตรวจสอบขอมลเสรจแลวจงเรมฉายรงส

จรง

รงสรกษาในมะเรงนรเวช 25

รปท 12 การกระจายตวของรงส

เมอใชเทคนค 3 มต และฉายรงส

แบบปรบความเขม

(ก)และ (ข) แสดงการวางแผน

แบบสามมตโดยใชการฉาย

แบบ 2 ทศทาง คอ antero

posteriorและแบบ4ทศทาง

คอ anteroposterior และ

lateral

(ค) การกระจายตวของรงสโดยวธ

ปรบความแขม จะเหนวาการ

กระจายตวของรงสโคงเขารป

บรเวณทตองการรกษา

(ก)

(ข)

(ค)

รปท 13 การยนยนตำาแหนงบรเวณฉายรงสเปนกระบวนการเพอตรวจสอบความคลาดเคลอนในการฉายรงส

จากการฉายในแตละครง

(ก) รปจากเครองจำาลองการรกษาแสดงขอบเขตการรกษาบรเวณองเชงกรานในทานอนหงาย โดย

แสดงขอบเขตดานหนาและขอบเขตดานขาง

(ข)รปจากเครองฉายรงสสรางภาพโดยใชรงสพลงงานสงจากเครองเรงอนภาคอเลกตรอนฉายผาน

ผปวยไปยงelectronicportalimagingdevice(EPID)เหนไดวาภาพทไดจากเครองฉายจะ

ชดนอยกวาภาพทไดจากเครองจำาลองการรกษาสาเหตเนองจากพลงงานของรงสทใชสรางภาพ

แตกตางกนเมอดตำาแหนงทฉายพบวามความคลาดเคลอนแตยงสามารถยอมรบได

รงสรกษาในมะเรงนรเวช 27

บทบ�ทรงสรกษ�ในก�รรกษ�มะเรงป�กมดลก

[Role of radiotherapy in cervical carcinoma]

มะเรงปากมดลกเปนมะเรงทพบไดบอยในหญงไทย มากกวารอยละ 90 มสาเหตมาจาก เชอ

humanpapillomavirusสายพนธ16และ18สวนใหญเกดบรเวณsquamocolumnar junction

โดยมากผลทางพยาธวทยาเปนsquamouscellcarcinomaและสามารถหายขาดได โดยการฉายรงส

กำาหนดปรมาณรงสทตำาแหนงสมมตเรยกวาจดAและB(pointA,B)แสดงดงรปท14ซงบรเวณ

ทตองฉายรงสนอกจากบรเวณทมกอนมะเรง แลวยงคลมตอมนำาเหลองทมความเสยงในการกระจายสง

โดยโอกาสกระจายไปยงตอมนำาเหลองแบงตามระยะแสดงดงตารางท3(2)

stage Pelvic node Para-aoritc node

CIS

IA1 <1%

IA2 2-8%

IB1

IB2 15%(10-30%) 5%

II 30%(20-45%) 15%

III 55%(44-68%) 20%

IV 70% 30%

ตารางท 3 ระยะของโรคและโอกาสกระจายตวมายงตอมนำาเหลอง

รงสรกษาในมะเรงนรเวช28

บทบาทของรงสรกษาในการรกษามะเรงปากมดลก มดงน(3)

1. ผปวยระยะ carcinoma in situในระยะนโดยมากอาศยการผาตดเปนการรกษาหลกซง

รกษาโดยการตดมดลก โดยอาจตองตดบรเวณชองคลอดเพมเตม หรอ ทำาการรกษาโดย conization

สวนการฉายรงสเหมาะกบผปวยบางกลมเชน มสภาพรางกายไมพรอม ไมสามารถทจะรบการผาตดได

มรอยโรคลงมาถงผนงชองคลอดหรอมหลายตำาแหนงทงในบรเวณปากมดลกและชองคลอดโดยเทคนค

การฉายรงสนนใชวธใสแรเพยงอยางเดยวเนองจากโอกาสการกระจายตวไปตอมนำาเหลองตำามาก

2. ผปวยระยะตน (early stage: IA-IIA) ในระยะนการรกษาโดยการผาตดและการฉายรงส

ไดผลเทาเทยมกน

ในระยะ IA1

- ทำาการรกษาโดยการทำาextrafascialhysterectomyหรอทำาconizationถาตองการ

fertilitypreservationรอยโรคตองมความลกนอยกวา1มลลเมตร

- ในกรณทไมผาตด สามารถรกษาโดยการใสแรโดยใหปรมาณรงสท point A 60-65Gy

รปท 14 ตำาแหนงของจดสมมตAและBโดยจดสมมตAคอตำาแหนงทวดจากexternalcervicalOs

ขนไป2 เซนตเมตรและออกไปทางดานขางดานละ2 เชนตเมตร เปนจดท uterinearteryตด

กบ ureter และจดสมมต B คอตำาแหนงทวดจาก external cervical Os ขนไป 2 เซนตเมตร

และออกไปทางดานขางดานละ5เชนตเมตรเปนจดของตอมนำาเหลององเชงกราน

(ดดแปลงจากเอกสารอางองท1หนา426)

รงสรกษาในมะเรงนรเวช 29

ในระยะ IA2

- ระยะนโอกาสทจะมการกระจายตวไปตอมนำาเหลองทองเชงกรานสงขนดงนนการผาตด

จงตองทำา radical hysterectomy รวมกบการผาตดตอมนำาเหลอง ในองเชงกราน บางครงอาจตอง

ตดตอมนำาเหลองpara-aorticเพอสงตรวจเปนตวอยางดวยในกรณทตองการfertilitypreservation

อาจทำาradicaltrachelectomyคอตดคอมดลกแทนการทำาradicalhysterectomy

- การรกษาโดยการฉายรงสทำาโดยใชทงการฉายแสงและใสแรรวมกนโดยใหปรมาณรงส

ทpointA75-80Gy

ในระยะ IB1-IIA

- การผาตดสามารถทำาได โดย radical hysterectomy รวมกบการเลาะตอมนำาเหลอง

ในองเชงกรานและตดตอมนำาเหลองpara-aorticเพอสงตรวจเปนตวอยางแตผปวยบางรายหลงจาก

ทไดรบการผาตดจำาเปนตองไดรบการรกษาเสรมในกรณดงตอไปน(5,6)

a.การรกษาเสรมโดยการใหรงสเคมบำาบด โดยผปวยมปจจยเสยงขอใดขอหนงอน

ไดแก

• Positivemargin

• Positiveparametrium

• Positivelymphnode

b.การรกษาเสรมโดยการใหรงสเพยงอยางเดยวเมอมความเสยงตอไปน 2 ใน 3 ขอ

• Tumorsizeมากกวาหรอเทากบ4เซนตเมตร

• Deepstromalinvasionมากกวา1/3

• Lymphovascularinvasion

- การฉายรงสรวมกบใสแรสามารถใหผลการรกษาไดเทาเทยมกนกบการผาตดโดยอางอง

การศกษาของLandoniและคณะ(4)ผปวยมะเรงปากมดลกระยะIB1และIIAทกอนนอยกวาหรอเทากบ

4เซนตเมตรสามารถรกษาโดยการฉายรงสอยางเดยวโดยทมปรมาณรงสทpointA80-85Gyแต

ผปวยทมกอนมะเรงปฐมภมมากกวา 4 เซนตเมตร ภายหลงการผาตด มโอกาสตองไดรบการรกษา

โดยการฉายรงส หรอรงสเคมบำาบดเพมสงถงรอยละ 80 ซงผปวยท ไดรบการรกษามากกวาหนงวธ

จะมผลขางเคยงจากการรกษาเพมขนอยางมนยสำาคญทางสถตดงนนในบางแนวทางการรกษาการรกษา

จงแนะนำาใหผปวยทอยในระยะIB2และIIAรกษาโดยการทำารงสเคมบำาบดโดยใหปรมาณรงสทpoint

Aมากกวา85Gyซงขอแตกตางของการฉายรงสและการผาตดแสดงไวดงตารางท4

รงสรกษาในมะเรงนรเวช30

3. ผปวยระยะลกลาม (locally advance disease: IIB-IVA) การรกษาโดยรงสเคมบำาบด

โดยใหเคมบำาบดสตรplatinumbaseเปนการรกษามาตรฐานปจจบนซงจากการศกษาพบวาการรกษา

วธนเพมอตราการรอดชวตอยางมนยสำาคญทางสถต

4. ผปวยทมการแพรกระจาย (metastatic disease: IVB) โดยมากมกกระจายมายงปอด

กระดก ตอมนำาเหลองบรเวณชองทอง และไหปลารา แตมกไมไปทสมอง ดงนนโดยมากมกจะฉายรงส

เพอบรรเทาอาการปวด หรอฉายรงสทตอมนำาเหลองชองทอง เพอบรรเทาอาการแนนทองหรอขาบวม

ทเกดจากการกดทบของกอนมะเรง

5. ผปวยทมภาวะฉกเฉนเชนภาวะเลอดออกมากทางชองคลอดจากกอนมะเรง

6. ผปวยทมรอยโรคกลบเปนซำา (local recurrence)

แนวทางการกำาหนดปรมาณรงสท ใชรกษามะเรงปากมดลกของ รพ.สงขลานครนทรมราย

ละเอยดดงน

1. รงสรกษาเปนการรกษาหลกดงแสดงในตารางท5

ตารางท 4 จดพจารณาเทยบระหวางการผาตดและการฉายรงส

จดพจารณา การผาตด การฉายรงส

เวลาในการรกษา ใชเวลาสนอาจตองนอนโรงพยาบาล ใชเวลาประมาณ7-8สปดาห

ประมาณ1สปดาหหลงการผาตด โดยจะตองมาโรงพยาบาลเพอฉายรงส

ทกวนยกเวนวนหยดราชการ

ผลขางเคยง เหมอนการผาตดทวไปแตในคนทอาย มโอกาสเกดradiationproctitis,

จากการรกษา มากมโรคประจำาตวหรออวนมาก radiation cystitis และ lymphedema

การผาตดอาจมผลขางเคยงมากขน ซงเปนเรอรง

ผปวยทไดรบการผาตดรวมกบการฉายรงส

หรอรงสเคมบำาบดจะมผลขางเคยงเพมขน

คณภาพชวต คณภาพชวตดกวาชดเจนในเรอง คณภาพชวตแยลงในเรองsexualfunction

sexualfunctionสามารถรกษา เนองจากการทำางานของรงไขโดนทำาลาย

การทำางานของรงไขและ ชองคลอดมความยดหยนและ

ความยดหยนของชองคลอดได หลอลนลดลงสงผลใหเกดชองคลอดตบ

แคบลงและเจบขณะมเพศสมพนธได

รงสรกษาในมะเรงนรเวช 31

Staging or

Conditions

2.รงสรกษาหลงการผาตด

2.1 หลงการผาตดsimplehysterectomyแสดงในตารางท6

2.2 หลงการผาตดradicalhysterectomyแสดงในตารางท7

3. รงสรกษาหลงการเปนกลบซำา(recurrence)

รงสรกษามประโยชนในกรณทการเปนกลบซำาในองเชงกราน ไดแก บรเวณปากมดลก ตอม

นำาเหลอง ในองเชงกรานและparametriumดงนนจงควรตรวจรางกายสงตรวจทางหองปฏบตการ

และการถายภาพรงสเพอแยกผปวยทมการแพรกระจายไปอวยวะอนแลว(distantmetastasis)ออกไป

เสยกอน

3.1 หลงการผาตดsimpleหรอradicalhysterectomyแสดงในตารางท8

3.2 หลงไดรบรงสรกษาผปวยกลมนบางคนจะไดประโยชนจากการใสแรรายละเอยดแสดง

ในตารางท9เมอมขอบงชดงตอไปนครบทง3ประการคอ

3.2.1 เปนกลบซำานานกวา2ปนบจากวนทไดรบรงสรกษาครงสดทาย

3.2.2 รอยโรคเปนเฉพาะทปากมดลก

3.2.3 ไมมอาการอจจาระหรอปสสาวะเปนเลอดจากรงสรกษา

ตารางท 5 ปรมาณรงสทใชรกษาในกรณทใชการฉายรงสเปนการรกษาหลก

Staging or

Conditions

External radiation Intracavitary radiation

Whole Pevis Midline block Prescribed point : Numbers

(Gy) (add to Gy) Dose/fraction of fractions

CINIII,CIS,IA - - pointA:7 4

IB 30 40 pointA:7 4

40 - pointA:6.5

4II,III 40 50 pointA:6.5 4

50 addparametrium pointA:6.5 3

5-10

IVA 50 - pointA:6.5 3

60-70 - - -

smallfieldafter50

IVBpalliativedosetosymptomaticsites - -

รงสรกษาในมะเรงนรเวช32

ตารางท 6 ปรมาณรงสทใชรกษาในกรณทใชการฉายรงสหลงการผาตดsimplehysterectomy

Staging or

Conditions

ตารางท 7 ปรมาณรงสทใชรกษาในกรณทใชการฉายรงสหลงการผาตดradicalhysterectomy

Staging or

Conditions

External radiation Intracavitary radiation

Whole Pevis Midline block Prescribed point : Numbers

(Gy) (add to Gy) Dose/fraction of fractions

-lympho-vascular 40 50 0.5cmfromsurface 3

invasion ofapplicator:7

-microscopic

residualtumor

-grossresidual 40 50 0.5cmfromsurface 4

tumor ofapplicator:7

External radiation Intracavitary radiation

Whole Pevis Midline block Prescribed point : Numbers

(Gy) (add to Gy) Dose/fraction of fractions

-positiveexcised 50 - - -

lymphnode

-positivenon- 60smallfield - - -

excisedlymph after50

node

-deepstromal 40 50 0.5cmfrom 3

invasion surfaceof

-lympho-vascular applicator:7

invasion

-microscopic

residualtumor

-grossresidual 40 50 0.5cmfrom 4

tumor surfaceof

applicator:7

รงสรกษาในมะเรงนรเวช 33

External radiation Intracavitary radiation

Whole Pevis Midline block Prescribed point : Numbers

(Gy) (add to Gy) Dose/fraction of fractions

-microscopic 40 50 0.5cmfromsurface 3

residualtumor ofapplicator:7

-grossresidual 40 50 0.5cmfromsurface 4

tumor ofapplicator:7

Staging or

Conditions

ตารางท 8 ปรมาณรงสท ใชรกษาในกรณทกลบเปนซำาหลงการผาตด simple หรอ radical

hysterectomy

External radiation Intracavitary radiation

Whole Pevis Midline block Prescribed point : Numbers

(Gy) (add to Gy) Dose/fraction of fractions

-noprevious - - pointA:7 2

surgery

-previoussurgery 0.5cmfromsurface 3

ofapplicator:7

Staging or

Conditions

ตารางท 9 ปรมาณรงสทใชรกษาในกรณทกลบเปนซำาหลงไดรบรงสรกษา

รงสรกษาในมะเรงนรเวช34

กระบวนการรกษามะเรงปากมดลกโดยรงสสรปได ดงน

1. ผปวยจะเปลยนอยในชดเสอคลม นอนในทานอนหงายบนเตยงสำาหรบการจำาลองการรกษา

ปลายเทาชดมอกอดทหนาอกถาผปวยมหนาทองหนามากจะนอนในทานอนควำาสนเทาชดมอทงสองขาง

อยเหนอศรษะ

2.แพทยกำาหนดขอบเขตของการรกษาโดย

a.กรณฉายเฉพาะองเชงกราน(pelvicfield)แบบanteroposterior(AP/PA)

- ขอบบน ถาในมะเรงระยะตนไมมการกระจายมายงตอมนำาเหลองขอบบนอย

ทระดบL5-S1

ถาอยระดบอยในระยะลกลามหรอมการกระจายมายงตอมนำาเหลอง

ขอบบนอยทระดบL4-5

ถามการกระจายตวมายง common iliac lymph node ขอบบน

อยเลอนทระดบL3-4

- ขอบลาง ระดบinferiorramusของobturatorforamen

อาจคลมperineumกรณลกลามไปถง1/3ของชองคลอดชวงลาง

- ขอบดานขาง 2เซนตเมตรหางจากpelvicbrim

b.กรณฉายเฉพาะองเชงกราน(pelvicfield)แบบ4fieldจะฉายเหมอนแบบaแตจะเพม

รงสจากดานขาง(Lateral)

- ขอบบน ระดบเดยวกบขอบบนของAP/PA

- ขอบลาง ระดบเดยวกบขอบลางของAP/PA

- ขอบหนา 1เซนตเมตรหนาตอpelvicsymphysis

- ขอบหลง คลมกระดกsacrumทงหมด

c.กรณฉายองเชงกรานรวมกบตอมนำาเหลองpara-aortic(extendedfield)

- ขอบบน ระดบT11-12หรอT12-L1

- ขอบลาง ระดบเดยวกบpelvicfield

- ขอบขาง เหมอนpelvicfieldแตในระดบชองทองคลมTransverseprocess

สองขาง

d.กรณปดกลางเพอใสแร(midlineshield)

- นำาวตถกนรงส(shield)ทมความกวาง4เซนตเมตรปดบรเวณแนวกลางลำาตว

ตวอยางขอบเขตการฉายรงสแบบaและbแสดงในรปท15ตวอยางขอบเขตการฉายรงสแบบ

cและdแสดงในรปท16และ17ตามลำาดบ

รงสรกษาในมะเรงนรเวช 35

รปท 15 ตวอยางขอบเขตการรกษากรณฉายเฉพาะองเชงกราน (pelvic field) แบบ anteroposterior

(AP/PA)และแบบlateral

(A)

(B)

รงสรกษาในมะเรงนรเวช36

รปท 16 ตวอยางขอบเขตการฉายรงสบรเวณองเชงกรานรวมกบตอมนำาเหลอง para-aortic

(extended field radiotherapy) จะเหนวาขอบลางของขอบเขตการฉายรงสบรเวณ

ตอมนำาเหลอง para-aortic ตรงกบขอบบนของขอบเขตการฉายรงสบรเวณองเชงกราน

โดยในรปนผปวยไดรบการฉายรงสโดยใช“Halfbeam”เทคนคซงจะไมมปรมาณรงสทบซอน

ระหวางขอบเขตการรกษาบรเวณองเชงกรานและขอบเขตการรกษาบรเวณตอมนำาเหลอง

para-aortic จากรปจะเหนไดวาเมอฉายรงสบรเวณ para-aortic ปรมาณรงสจะโดนลำาไส

มากขนซงอาจสงผลใหผปวยมอาการคลนไสอาเจยนมากขนดวย

รงสรกษาในมะเรงนรเวช 37

3. หลงจากฉายรงสไดระยะหนงผปวยจะถกประเมนอกครงวาสามารถใสแรไดหรอไมถาประเมน

แลวใสไดผปวยจะไดรบการนดใสแร3-4ครงขนอยกบปรมาณรงสขณะเรมปดกลางโดยกระบวนการ

ใสแรดงแสดงดงรปท18

กระบวนการการใสอปกรณผปวยจะถกใสสายสวนปสสาวะและใสสารทบรงส(contrast

media)7มลลลตรเขาไปในบอลลนจากนนแพทยจะตรวจภายในเพอประเมนและทำาการใสอปกรณเฉพาะ

สำาหรบมะเรงปากมดลกประกอบไปดวยintrauterinetandem1ชนและvaginalovoid2ชนหลง

จากใสเครองมอไดตำาแหนงทเหมาะสมแลว แพทยจะทำาการใสผากอซในชองคลอด เพอดนกระเพาะ

ปสสาวะและลำาไส ใหญสวนปลายใหออกหางจากอปกรณ และเปนการยดตรงตำาแหนงอปกรณระหวาง

การรกษาสดทายจะใสวตถทบรงสเขาทางทวารหนกเพอกำาหนดตำาแหนงอางอง

รปท 17 ตวอยางขอบเขตการฉายรงสบรเวณองเชงกรานรวมกบการปดกลาง(midline block) ซงการ

ปดกลางจะมความกวาง 4 เซนตเมตร เพอทจะลดปรมาณรงสทกระเพาะปสสาวะและลำาไสตรง

หลงจากเรมการฉายรงสโดยใชขอบเขตการฉายนผปวยจะไดรบรงสเพมเตมทจด A โดยวธการ

ใหรงสระยะใกลรปแบบของการปดกลางอาจแตกตางกนในผปวยแตละรายและแตละสถาบนเทคนค

การปดกลางอาจไมเหมอนกน

รงสรกษาในมะเรงนรเวช38

(ก)

(ค)

(จ)

รปท 18 กระบวนการในการใสแร ในมะเรง

ปากมดลก

(ก) และ (ข) แสดงอปกรณอนไดแก tandem

ซงอยตรงกลางและ ovoid 2 ขาง ซง

tandem จะถกสอดผานปากมดลกเขาไป

อย ในโพรงมดลก และ ovoid จะอยท

lateralfornixทง2ขาง

(ค) และ(ง)แสดงภาพรงสองเชงกรานหลงจาก

ใสเครองมอเรยบรอยแลว จะเหนตำาแหนง

อางองของบรเวณกระเพาะปสสาวะและ

ผนงไสตรง

(จ) การกระจายตวของรงสเปนรปชมพ

(ข)

(ง)

รงสรกษาในมะเรงนรเวช 39

กระบวนการกำาหนดตำาแหนงอปกรณนกรงสการแพทยถายภาพรงสทองนอย2ภาพโดย

ตางแนวแกนกนเพอกำาหนดพกดสามมตและคำานวณปรมาณรงสโดยทวไปนยมใชทาanteroposterior

และทาlateral

การคำานวณปรมาณรงสนกฟสกสการแพทยจะกำาหนดตำาแหนงทเหมาะสมของเมดแรและ

คำานวณปรมาณรงสตามทแพทยกำาหนดซงระบบทใชเปนทแพรหลายในปจจบนคอระบบManchester

systemซงจะไดการกระจายตวของรงสเปนรปชมพ

หลงจากตรวจสอบตำาแหนงและคำานวณปรมาณรงสแลวนกรงสการแพทยจะตอทอนำาแร

จากเครองมอเขาสตวผปวย โดยใชระบบคอมพวเตอรควบคมระยะไกล ใชเวลาในการใสเมดแรไมเกน

30นาทซงใชเวลาโดยรวมทงหมดประมาณ3ชวโมง

4. ระหวางรกษาผปวยจะตดตามการรกษาสปดาหละ 1 ครง เพอประเมนภาวะแทรกซอนจาก

รงสรกษา เชนอาการออนเพลยเบออาหารทองเสยเปนตน

รงสรกษาในมะเรงนรเวช 41

ภ�วะแทรกซอนจ�กรงสรกษ�

[Complication of radiation treatment]

ภาวะแทรกซอนจากรงสรกษาในมะเรงปากมดลกทางคลนก(7,8)แบงเปน2ระยะคอ

1. ภาวะแทรกซอนเฉยบพลน (acute radiation complication)

เกดจากเซลลของอวยวะนนถกรงสทำาลายในขณะทมการแบงตว มากกวาเซลลทเกดขน

ทดแทน ภาวะแทรกซอนชนดนเกดในระหวางการรกษาจนถง 90 วน นบจากวนแรกของการรกษา

สามารถแบงระดบความรนแรงตามRadiationTherapyOncologyGroup/EuropeanOrganization

forResearchandTreatmentofCancer(RTOG/EORTC)ดงแสดงในตารางท10

1.1 ผวหนง

ภาวะแทรกซอนทพบคอ การอกเสบของผวหนงเปนรอยแดง (erythema) ผวคลำาขน

(hyperpigmentation)แหงเปนขย(drydesquamation)หรอหลดลอกเปนแผลแฉะ(moistdesqua-

mation) ซงปจจบน ภาวะแทรกซอนตอผวหนงและเนอเยอใตผวหนงเกดขนลดลงกวาในอดตมาก

เพราะคณสมบตทางรงสทเรยกวาskin-sparingeffectของเครองฉายรงสพลงงานสงระดบเมกะโวลต

แตเนองจากบรเวณทไดรบรงสในการรกษามะเรงปากมดลก คอ ทองนอยและขาหนบ มรอยพบของ

ผวหนงและการเสยดสอยตลอดเวลา จงมโอกาสเกดภาวะแทรกซอนไดงายกวาบรเวณอน โดยเฉพาะ

ผปวยทมรอยโรคลกลามลงมาในชองคลอด

คำาแนะนำาในการดแลตนเอง

งดการเสยดสเชดถไถเกาโกนขนประคบถงนำารอน

งดใชเครองสำาอางยาระงบกลน

สวมเสอผานมหลวมบางทระบายอากาศไดดเชนผาฝาย

รงสรกษาในมะเรงนรเวช42

อาบนำาหรอถกนำาอยางนมนวลไดแตไมควรขดฟอกหรอใชสบเขมขนทมเครองสำาอาง

ผสม

ใชผานมสะอาดซบใหแหงหลงอาบนำาหรอทำาความสะอาดการรกษาเมอเรมมmoist

desquamationใชการทำาแผลแบบdrydressingหรอwetdressingโดยอาจใช

hydrocolloid dressing เพอชวยกระตนใหแผลหายเรวขน แตตองระวงเรองการ

วางกอซไมใหหนาเกนไปและไมควรตดเทปกาวบรเวณทฉายรงสเพราะเมอลอกออก

จะทำาใหเกดการระคายเคองและถลอกมากขน

1.2 ระบบทางเดนปสสาวะ

กระเพาะปสสาวะและทอปสสาวะอกเสบ (cysto-urethritis) ผปวยอาจไมมอาการเลย

หรอมอาการกลนปสสาวะไมได (incontinence) มความรสกปวดปสสาวะอยางมาก ทำาใหตองรบท

จะเขาหองนำาทกครง เพราะมความรสกวาปสสาวะกำาลงจะราดออกมา (urgency) ปสสาวะบอยขน

(frequency) โดยเฉพาะกลางคน (nocturia) และปวดเวลาปสสาวะ (dysuria) ภาวะแทรกซอนน

พบไดบอย ในผปวยทมการตดเชอทางเดนปสสาวะอยเดม ผปวยเบาหวาน เคยไดรบการผาตดหรอ

สองกลองในระบบทางเดนปสสาวะมรอยโรคในกระเพาะปสสาวะหรอไดรบเคมบำาบดcyclophospha-

mideรวมดวยคำาแนะนำาในการดแลตนเอง

ดมนำาวนละไมตำากวา2-2.5ลตร

ไมควรกลนปสสาวะ

1.3 ระบบทางเดนอาหาร

ผปวยอาจมอาการเบออาหาร หรอ คลนไส อาเจยน ลำาไสอกเสบ (enteritis) ทำาให

ทองเสย ถายอจจาระบอยขน หรอถาถายเปนนำาจำานวนมากหลายครง อาจมอาการปวดมวนทอง

รวมดวย ภาวะแทรกซอนนพบไดบอยในผปวยทเคยไดรบการผาตดมากอน สำาหรบการอกเสบของ

ลำาไส ใหญสวนปลาย (proctitis) ผปวยจะมอาการปวดเบง (rectal tenesmus) ถายอจจาระบอย

กลนไมได อจจาระเหลวจำานวนไมมาก มมกเลอดปน ภาวะแทรกซอนนพบไดบอยในผปวยทเปน

รดสดวงทวาร

คำาแนะนำาในการดแลตนเอง

ควรรบประทานอาหารออนรสไมจดและยอยงาย

งดอาหารไขมนรสจดไมสกยอยยาก

ไมควรหยดรบประทานอาหารใหรบประทานมอละไมมากแตบอยครงขน

การรกษาในกรณทถายเหลวหรอปวดทองมากอาจใหLoperamideและBuscopan

เพอบรรเทาอาการบางครงถามอาการปวดเบงมากอาจตองใหยาแกปวดเพอบรรเทาอาการ

รงสรกษาในมะเรงนรเวช 43

ตารางท 10 ระดบความรนแรงของภาวะแทรกซอนเฉยบพลนจากรงสรกษาตามระบบRTOG/EORTC

Organ 0 1 2 3 4

Tissue

skin no follicular,faint tenderofbright confluent,moist ulceration,

change ofdullerythema; erythema. desquamationother hemorrhage,

over epilation;dry Patchymoist thanskinfolds; necrosis

baseline desquamation; desquamation: pittingedema

decreased moderateedema

sweating

upper no anorexiawith anorexiawith anorexiawith>15% Ileus,

G.I change <5%weight <15%weightloss weightlossfrom subacute

lossfrom frompretreatment pretreatmentbaselineoracute

pretreatment baseline/nausea orrequiringN-G obstruction,

baseline/nausea &/orvomiting tubeorparenteral perforation,

notrequiring requiring support.Nausea&/or GI bleeding

antiemetics/ antiemetics/ vomitingrequiring requiring

abdominal abdominal tubeorparenteral transfusion/

discomfortnot painrequiring support/abdominal abdominal

requiring analgesics pain,severedespite painrequiring

parasympatholytic medication/hemat- tubedecom-

drugsor emesisormelena/ pressionor

analgesics abdominaldistensionbowel

(flatplateradiograph diversion

demonstrates

distendedbowel

loops)

1.4 ระบบอวยวะสบพนธ ชองคลอดอกเสบ (vaginitis)

ทำาใหรสกปวดแสบในชองคลอดซงอาจมการตดเชอซำาตกขาวมกลนเหมนได

คำาแนะนำาในการดแลตนเอง

งดเพศสมพนธขณะรบการรกษาดวยรงส

รงสรกษาในมะเรงนรเวช44

Organ 0 1 2 3 4

Tissue

lowerG.I no increasedfrequency diarrhearequiring diarrhearequiring acuteof

including change orchangeinquality parasympatholytic parenteralsupport/ subacute

pelvis ofbowelhabits drugs(e.g.Lomotil)/ severemucousof obstruction,

notrequiring mucousdischarge blooddischarge fistulaof

medication/rectal notnecessitating necessitatingsanitary perforation;

discomfortnot sanitarypads/rectal pads/abdominal GIbleeding

requiringanalgesics orabdominalpain distension(flatplate requiring

requiringanalgesics radiographdemon- transfusion/

stratesdistended abdominal

bowelloops) painor

tenesmus

painor

tenesmus

requiringtube

decompres-

sionorbowel

diversion

genitouri- no frequencyof frequencyof frequencywith hematuria

nary change urinationor urinationof urgencyand requiring

nocturiatwice urinationof nocturiahourlyof transfusion/

pretreatmenthabit/ nocturiathat morefrequent/ acutebladder

dysuria,urgency islessfrequent dysuria,pelvispain obstruction

notrequiring thaneveryhour. orbladderspasm not

medication Dysuria,urgency, requiringregular, secondaryto

bladderspasm frequentnarcotic/ clotpassage,

requiringlocal grosshematuria ulceration,

anesthetic with/withoutclot ornecrosis

(e.g.Pyridium) passage

Hct(%) >32 28-<32 <28 transfusionrequired -

WBC >4.0 3.0-<4.0 2.0-<3.0 1.0-<2.0 <1.0

(x1000)

Plt >100 75-<100 50-<75 25-<50 <2.5,

(x100) spontaneous

bleeding

ตารางท 10 ระดบความรนแรงของภาวะแทรกซอนเฉยบพลนจากรงสรกษาตามระบบRTOG/EORTC(ตอ)

รงสรกษาในมะเรงนรเวช 45

2. ภาวะแทรกซอนเรอรง (chronic radiation complication)

เกดจากการเปลยนแปลงของหลอดเลอดในอวยวะเมอไดรบรงสปรมาณมาก ทำาใหเซลลขาด

เลอดและตายไป โดยไมสามารถสรางเซลลใหมขนทดแทนได ภาวะแทรกซอนนเกดหลงการรกษาเสรจ

สนไปแลวโดยนบตงแต 90 วนจากวนแรกของการรกษาเปนตนไปสามารถแบงระดบความรนแรงตาม

RadiationTherapyOncologyGroup/EuropeanOrganizationforResearchandTreatmentof

Cancer(RTOG/EORTC)ดงแสดงในตารางท11

2.1 ผวหนงและเนอเยอใตผวหนง

ผวหนงบรเวณทไดรบรงสปรมาณมากจะเกดการเปลยนแปลงของหลอดเลอดบางครง

มองเหนหลอดเลอดฝอยทขยายใหญขน ลกษณะคลายใยแมงมม เรยกวา telangiectasia ในกรณ

หลอดเลอดทมาเลยงผวหนงถกทำาลายมากจะเกดภาวะskinatrophyและกลายเปนแผลเรอรงไดงาย

โดยเฉพาะผปวยทเปนโรคเกยวกบหลอดเลอดอยแลว เชน เบาหวานสำาหรบเนอเยอใตผวหนงจะเกด

ภาวะsubcutaneousfibrosisไดผปวยจะรสกแขงตงในบรเวณดงกลาวและอาจทำาใหรางกายสวนท

อยถดไปบวมเนองจากการไหลเวยนโลหตและนำาเหลองไมสะดวก

2.2 ระบบทางเดนปสสาวะ

ผปวยท ไดรบรงสบรเวณกระเพาะปสสาวะปรมาณสงกวา 60-70 Gy หลอดเลอดท

ผนงจะมการเปลยนแปลง เกดภาวะ obliterative endarteritis และ telangiectasia รวมกบ ภาวะ

interstitial fibrosisทำาใหกระเพาะปสสาวะมความจลดลง ผปวยจะมอาการปสสาวะบอยขน กลน

ปสสาวะไมไดปวดเวลาปสสาวะและมเลอดปนเรยกวาhemorrhagiccystitisซงมกเกดหลงการรกษา

ทางรงสครบแลว3-4ป

2.3 ระบบทางเดนอาหาร

ผปวยทไดรบรงสบรเวณลำาไสสวนใดสวนหนงปรมาณสงกวา 45 Gy ขนไป เยอบของ

ผนงลำาไสจะถกทำาลาย เกดเปนรอยแผลในชน mucosa และ submucosa รวมกบการเปลยนแปลง

ของหลอดเลอดทมาเลยง ทำาใหลำาไสเกด fibrosis และตบแคบ ผปวยจะปวดทองอยางมาก บางราย

มอาการของภาวะmalabsorbtionทองเสยเรอรงรวมดวยภาวะแทรกซอนนพบไดบอยในผปวยทเคย

ผาตดในชองทองมากอน เคยไดรบเคมบำาบดโรคของลำาไส และโรคของหลอดเลอด เชน ความดน

โลหตสง เบาหวาน สำาหรบลำาไส ใหญสวนปลายทไดรบรงสปรมาณสงกวา 60 Gy เยอบผนงลำาไสจะ

ถกทำาลายเกดเปนแผลหรอ fistula รวมกบการเปลยนแปลงของหลอดเลอดทมาเลยง ทำาใหแผล

หายชาลำาไสตบแคบผปวยจะถายอจจาระลำาบากมเลอดปนรวมกบอาการปวดเบงซงมกเกดหลงการ

รกษาทางรงสครบแลวภายใน2ป

รงสรกษาในมะเรงนรเวช46

ตารางท 11 ระดบความรนแรงของภาวะแทรกซอนเรอรงจากรงสรกษาตามระบบRTOG/EORTC

2.4 ระบบอวยวะสบพนธ

ชองคลอดภายหลงการฉายรงสหรอการใสแร จะมโอกาสเกดภาวะ vaginal stenosis

เนองจากการเปลยนแปลงภายหลงการอกเสบของเยอบผนงชองคลอดจะตบแคบลงและแหงเนองจาก

ไมมการหลงของสารหลอลนตามปกต ทำาใหรสกเจบขณะรวมเพศ (dyspareunia) ผปวยอาจมความ

ตองการทางเพศลดลงซงเปนผลจากระดบฮอรโมนเพศทลดลงหรอภาวะทางจตใจภายหลงการรบรเรอง

โรคมะเรงคดวาเปนบาปหรอเปนการลงโทษจากพฤตกรรมทางเพศทเปนปจจยเสยงของโรคหรอกลววา

โรคจะแพรไปยงคนอนได

คำาแนะนำาในการดแลตนเอง

มเพศสมพนธไดภายหลงการรกษาครบประมาณ1-2เดอนควรใชสารหลอลนชวย

หรอเปลยนทาในการรวมเพศเพอลดความเจบปวด

ใชอปกรณถางขยายชองคลอดอยางสมำาเสมอ

Organ 0 1 2 3 4

Tissue

skin none slightatrophy; patchatrophy; markedatrophy; ulceration

pigmentation moderate gross

change; telangiectasia; telangiectasia

somehairloss totalhairloss

subcuta- none slightinduration moderate severeinduration necrosis

neous (fibrosis) fibrosisbut andlossof

tissue andlossof asymptomatic; subcutaneous

subcutaneous slightfield tissue;field

fat contracture; contracture

<10%linear >10%linear

reduction measurement

small/ none milddiarrhea; moderatediarrhea obstructionor necrosis/

Large mildcramping; andcolic;mild bleeding, perforation

intestine bowel cramping;bowel requiringsurgery Fistula

movement5 movement>5times

timesdaily; daily;excessive

slightrectal rectalmucus

dischargeor orintermittent

bleeding bleeding

ตารางท 11 ระดบความรนแรงของภาวะแทรกซอนเรอรงจากรงสรกษาตามระบบRTOG/EORTC(ตอ)

Organ 0 1 2 3 4

Tissue

bladder none slightepithelial moderatefrequency; severefrequency necrosis/

atrophy;minor generalized &dysuria;severe contracted

telangiectasia telangiectasia; generalized bladder

(microscopic intermittent telangiectasia (capacity

hematuria) macroscopic (oftenwith <100 cc);

hematuria petechiae);frequent severe

hematuria;reduction hemorrhagic

inbladdercapacity cystitis

(<150cc)

bone none asymptomatic; moderatepainor severepainor necrosis/

nogrowth tenderness;growth tenderness;completespontaneous

retardation; retardation;irregular arrestofbone fracture

reducedbone bonesclerosis growth;dense

density bonesclerosis

รงสรกษาในมะเรงนรเวช 49

ไมอยากใสแร ขอฉายแสงอยางเดยวไดหรอไม

การฉายรงสและการใสแรมวตถประสงคตางกน การฉายรงสมประโยชนสำาหรบการรกษา

รอยโรคในบรเวณกวาง สวนการใสแรสำาหรบบรเวณเลกๆ การรกษาเพอหวงผลหายขาด โดยการ

ฉายรงสอยางเดยวจะตองใหรงสในปรมาณสง ทำาใหเนอเยอปกต เชน กระเพาะปสสาวะ ลำาไส ไดรบ

รงสปรมาณสงตามไปดวย มโอกาสเกดภาวะแทรกซอนไดงาย วธการรกษาทดทสด คอ ฉายรงส

กอนจนรอยโรคมขนาดเลกลงแลวจงใสแรตอ ซงจะสามารถเพมปรมาณรงสสงๆ ในบรเวณเลกๆ ทม

รอยโรคได โดยเนอเยอปกตไดรบรงสเพมเตมอกไมมาก การฉายรงสเพยงอยางเดยว มทใช ในมะเรง

ระยะลกลามเชนระยะIVAโรคลกลามถงกระเพาะปสสาวะหรอลำาไสเมอฉายรงสปรมาณ50-60Gy

แลว รอยโรคยงมขนาดใหญ ไมสามารถใสแรไดอยางมประสทธภาพได จงจำาเปนตองฉายรงสตอ แต

ตองลดขนาดของบรเวณทฉายรงสลงเพอใหเนอเยอปกตไดรงสเพมนอยทสด

ตองฉายแสงนานเปนเดอน ขอใสแรอยางเดยวไปเลยไดหรอไม

การใสแรอยางเดยว มทใช ในมะเรงระยะตน คอ IA1 เทานน เนองจากมรอยโรคอยเฉพาะ

ปากมดลกและมโอกาสลกลามไปตอมนำาเหลองในองเชงกรานนอยกวารอยละ1มะเรงระยะIA2ขนไป

มโอกาสลกลามไปตอมนำาเหลองในองเชงกรานมากกวารอยละ5และรอยโรคมขนาดใหญขนการใสแร

อยางเดยวใหไดตำาแหนงเหมาะสมทำาไดยาก และรงสทไดจากการใสแรจะไปไมถงและไมเพยงพอในการ

รกษารอยโรคดงกลาวจงตองฉายรงสรวมดวยเสมอ

คำ�ถ�มและประเดนทน�สนใจ

[Question and answer]

รงสรกษาในมะเรงนรเวช50

ทำาไมตองฉายแสงทกวน ถาหยดไปบางจะมผลเสยหรอไม

การฉายรงสเพอหวงผลหายขาด จำาเปนตองใหรงสในบรเวณรอยโรคปรมาณสงพอทจะทำาลาย

เซลลมะเรงจงอาจมผลกระทบตอเซลลปกตทอยใกลเคยงไปดวยแตเนองจากเซลลปกตสามารถซอมแซม

ตนเองไดดกวาเซลลมะเรง การแบงปรมาณรงสออกฉายใหผปวยทละนอย 1.8-2.0 Gy วนละครง

จนครบปรมาณรงสรวมทแพทยตองการไมไดฉายรงสใหเสรจสนในครงเดยวจงเปนการเปดโอกาสให

เซลลปกตเหลาน ไดซอมแซมตนเองในชวงเวลาพกระหวางการฉายรงสของแตละวน สามารถลด

ภาวะแทรกซอนทเกดขนไดดกวาการเรงฉายรงสปรมาณมากๆ ในจำานวนไมกครง การหยดฉายรงส

ระยะเวลาไมนาน เชน การหยดวนเสารอาทตย ไมมผลกระทบตอผลการรกษา แตถามการหยดเปน

ระยะเวลานานระหวางการรกษา จะมผลทำาใหรอยโรคทยงไมถกทำาลายจนหมดเจรญเตบโตขนมาใหม

การหยดฉายรงสระหวางการรกษาและการใสแรหลงจากฉายรงสครบแลวนานเกนไปจนทำาใหระยะเวลา

ในการรกษารวมนานขน มผลกระทบตออตราการควบคมโรคและอตรารอดชวตของผปวยมะเรงปาก

มดลกระยะ IB, IIA และ IIB โดยผปวยท ไดรบการรกษาเสรจสนภายใน 7 สปดาหจะไดผลดทสด

ถาเกน9สปดาหจะไดผลไมดระยะเวลาในการรกษารวมน ไมมผลในผปวยระยะIII

หลงการรกษาเสรจสนแลว ตองทำาอยางไรตออกหรอไม

ภายหลงการรกษาทงการผาตด รงสรกษาและเคมบำาบดเสรจสน ผปวยมะเรงปากมดลก

ทกราย ควรมาตรวจตดตามผลหลงการรกษาอยางสมำาเสมอ เพอเฝาระวงการเปนกลบซำาหรอแพร

กระจายของมะเรงไปยง อวยวะอน การตดตามและปองกนการเกดภาวะแทรกซอน โดยเฉพาะใน

ชวงหลงการรกษา 2 ปแรก ซงผปวยทมการเปนกลบซำาหรอภาวะแทรกซอนมกเกดขนในชวงเวลาน

ในปแรกหลงการรกษาควรตรวจตดตามผลทก3-4เดอนในปท2ทก4เดอนในปท3-5ทก6เดอน

และหลงจาก5ปทก1ปเปนอยางนอย

เคยฉายแสงมาแลว ฉายซำาไดอกหรอไม

การใหรงสรกษาซำาในบรเวณทเคยไดรบรงสมาแลว จะมโอกาสเกดภาวะแทรกซอนเรอรง

มากขน เนองจากการเปลยนแปลงของหลอดเลอด และเนอเยอทถกทำาลายไมมการทดแทนใหม หลง

ไดรบรงสปรมาณสงการพจารณาใหรงสรกษาซำาตองคำานงถง

- ปรมาณรงสทเคยไดรบในบรเวณดงกลาวในอดต

- ระยะเวลาหลงรงสรกษาในอดตกบการเปนกลบซำา

-ภาวะแทรกซอนเรอรงทเกดขนแลว

- อาการจากรอยโรคทกลบเปนซำา

รงสรกษาซำาอกครง จงจำาเปนตองลดปรมาณและขอบเขตบรเวณทใหรงสลง เพอเลยงภาวะ

แทรกซอนดงกลาวสวนใหญจงเปนการรกษาเพอบรรเทาอาการ

รงสรกษาในมะเรงนรเวช 51

รงสรกษาทำาใหมะเรงแพรกระจาย และอายสนจรงหรอ

ไมเปนความจรง รงสรกษาเปนการรกษาเฉพาะทเชนเดยวกบการผาตด ถารอยโรคยง

ไมแพรกระจายไปอวยวะอนกอนการรกษา รงสรกษาจะชวยปองกนการแพรกระจายและเพมอตราการ

รอดชวตได แตถามการแพรกระจายไปอวยวะอนกอนการรกษาและไมสามารถตรวจพบได เมอใหการ

รกษาเฉพาะท ไปแลว รอยโรคในตำาแหนงดงกลาวอาจแสดงอาการขนมาภายหลง ผปวยจงเขาใจผด

วาฉายรงสแลวทำาใหแพรกระจาย ในปจจบน มการใชยาเคมบำาบด เชน cisplatin ทกสปดาหรวม

ในระหวางรงสรกษา(concurrentchemo-radiation)เพอจดการกบปญหาดงกลาวในมะเรงระยะIB2

ขนไปสามารถลดอตราการเสยชวตในผปวยกลมน ได

ฉายแสงแลว ผมจะรวงหรอไม

การฉายรงสสำาหรบมะเรงปากมดลกเปนการฉายรงสบรเวณทองนอย ภาวะแทรกซอน

จะเกดเฉพาะท จงไมทำาใหผมรวง ถาเปนการฉายรงสทศรษะ เพอบรรเทาอาการจากมะเรงลกลาม

ไปสมอง ผมจงจะรวง ในปจจบน การรกษามะเรงปากมดลกมขอบงช ในการใหยาเคมบำาบดรวมไปกบ

รงสรกษามากขนอาการผมรวงจากยาเคมบำาบดจะเกดในระหวางการฉายรงสได

ฉายแสง ใสแรแลว เมอไรจะหมดฤทธ จะเปนอนตรายกบผอนหรอไม

ไม เปนอนตรายกบใครท งการฉายรงสและใสแร ผปวยยงสามารถมชวตประจำาวน

รบประทานอาหารนอน ใชสงของรวมกบผอน ทงเดก คนชราและหญงมครรภไดตามปกต ในการ

ฉายรงส ผปวยไดรบรงสในชวงเวลาสนๆ ขณะอยในหองฉายรงสเทานน พลงงานจากรงสจะถกดดซบ

เกดปฏกรยาทางเคมและชววทยาในเนอเยอทรบรงสตามลำาดบ ซงจะออกฤทธหรอมผลในการรกษา

โรค เกดการเปลยนแปลงของเซลล ในรางกาย ระยะเวลาหนง แตไมมรงสตกคางหรอกอใหเกดสาร

รงสใดๆ ในเนอเยอดงกลาว การใสแร สารกมมนตรงสทสอดใสในตวผปวย จะใหรงสแกเนอเยอ

ใกลเคยง ในทำานองเดยวกนกบการฉายรงส เมอใหการรกษาเสรจสนแลว สารกมมนตรงสจะถกเอา

ออกจากตวผปวยพรอมกบอปกรณตางๆ จงไมมรงสตกคางหรอกอใหเกดสารรงสใดๆ ในเนอเยอ

เชนกน ไมควรสบสนการใสแรกบการดมนำาแร เชน ไอโอดน-131 ในการรกษามะเรงตอมไทรอยด

ซงสารกมมนตรงสจะอยในรางกายจงจำาเปนตองแยกผปวยจากบคคลอนระยะเวลาหนง

คาใชจายในการฉายรงส ใสแร แพงหรอไม

อตราคาบรการทางรงสรกษาของสถาบนตางๆ จะแตกตางกนไมมาก สำาหรบคารกษามะเรง

ปากมดลกของโรงพยาบาลสงขลานครนทร ผปวยทใชสทธขาราชการ พนกงานรฐวสาหกจ ผปวย

ประกนสงคม ผปวยบตรประกนสขภาพทวหนา (30 บาท) สามารถใชสทธดงกลาวได โดยไมตอง

เสยคาใชจายเองอยางไรกตามการรกษาทางรงสเปนการรกษาทใชเวลายาวนานเปนเดอนการเดนทาง

มารบการรกษาจงจำาเปนตองคำานงถงคาใชจายในการเดนทางการดำารงชวตระหวางการรกษาดวย

รงสรกษาในมะเรงนรเวช 53

1. Landoni F, Maneo A, Colombo A et al. Randomised study of radical surgery

versusradiotherapyforstageIb-IIacervicalcancer.Lancet1997;350:535-40.

2.Sedlis A, Bundy BN, Rotman MZ, Lentz SS, Muderspach LI, Zaino RJ: A

randomizedtrialofpelvicradiationtherapyversusnofurthertherapyinselected

patients with stage IB carcinoma of the cervix after radical hysterectomy and

pelvic lymphadenectomy:AGynecologicOncologyGroup Study.GynecolOncol

1999;73:177-83.

3.Rotman M, Sedlis A, Piedmonte MR et al. A phase III randomized trial of

postoperativepelvicirradiationinStageIBcervicalcarcinomawithpoorprognostic

features:follow-upofagynecologiconcologygroupstudy.IntJRadiatOncolBiol

Phys2006;65:169-76.

4.PetersWA, 3rd, Liu PY, Barrett RJ et al. Concurrent chemotherapy and pelvic

radiation therapy compared with pelvic radiation therapy alone as adjuvant

therapy after radical surgery in high-risk early-stage cancer of the cervix.

JClinOncol2000;18:1606-13.

5. Keys HM, Bundy BN, Stehman FB et al. Radiation therapy with and without

extrafascial hysterectomy for bulky stage IB cervical carcinoma: a randomized

trialoftheGynecologicOncologyGroup.GynecolOncol2003;89:343-53.

ก�รศกษ�ทควรอ�นเพมเตม

[Suggested reading]

รงสรกษาในมะเรงนรเวช54

6.Pearcey R, Brundage M, Drouin P et al. Phase III trial comparing radical

radiotherapywithandwithoutcisplatinchemotherapyinpatientswithadvanced

squamouscellcancerofthecervix.JClinOncol2002;20:966-72.

7.Morris M, Eifel PJ, Lu J et al. Pelvic radiation with concurrent chemotherapy

compared with pelvic and para-aortic radiation for high-risk cervical cancer.

NEnglJMed1999;340:1137-43

8.EifelPJ,WinterK,MorrisMetal.Pelvicirradiationwithconcurrentchemotherapy

versus pelvic and para-aortic irradiation for high-risk cervical cancer: an update

ofradiationtherapyoncologygrouptrial(RTOG)90-01.JClinOncol2004;872-80.

9.WhitneyCW, SauseW, Bundy BN et al. Randomized comparison of fluorouracil

plus cisplatin versus hydroxyurea as an adjunct to radiation therapy in stage

IIB-IVA carcinoma of the cervix with negative para-aortic lymph nodes: a

GynecologicOncologyGroupandSouthwestOncologyGroupstudy.JClinOncol

1999;17:1339-48.

10. Rose PG, Bundy BN,Watkins EB et al. Concurrent cisplatin-based radiotherapy

andchemotherapyfor locallyadvancedcervicalcancer.NEnglJMed1999;340:

1144-53.

11.Rose PG, Ali S, Watkins E et al. Long-term follow-up of a randomized trial

comparing concurrent single agent cisplatin, cisplatin-based combination

chemotherapy, or hydroxyurea during pelvic irradiation for locally advanced

cervical cancer: a Gynecologic Oncology Group Study. J Clin Oncol 2007;25:

2804-10.

รงสรกษาในมะเรงนรเวช 55

1. BeyzadeogluM,OzyigitG,EbruliC,editors.Basicradiationoncology.NewYork:

Springer;2010

2. Halperin EC, Perez CA, Brady LW, editors. Perez and Brady’s Principles and

PracticeofRadiationOncology,5thed.LippincottWilliams&Wilkins;2008

3.National comprehensive cancer network [Home page from internet]. Pensilvania:

NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology[updated2011Feb20;cited2011Jan

12].Availablefrom:http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp

4.Landoni F, Maneo A, Colombo A et al. Randomised study of radical surgery

versusradiotherapyforstageIb-IIacervicalcancer.Lancet1997;350:535-40.

5.Sedlis A, Bundy BN, RotmanMZ et al. A randomized trial of pelvic radiation

therapy versus no further therapy in selected patientswith stage IB carcinoma

ofthecervixafterradicalhysterectomyandpelviclymphadenectomy:AGyneco-

logicOncologyGroupStudy.GynecolOncol1999;73:177-83.

6.Keys HM, Bundy BN, Stehman FB et al. Radiation therapy with and without

extrafascialhysterectomyforbulkystageIBcervicalcarcinoma:arandomizedtrial

oftheGynecologicOncologyGroup.GynecolOncol2003;89:343-53.

7.SmallW,WoloschakG editors. Radiation toxicity:A practical guide.NewYork:

Springer;2008.

8.FaitfullS,WellM.Supportivecareinradiotherapy.Philadelphia:ChurchillLivingstone;

2003.

บรรณ�นกรม

[References]

รงสรกษาในมะเรงนรเวช มะเรงปากมดลก

หนวยรงสรกษา