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8/2/2019 GUA 2. AT. Px TRAUMA. TRAUMA CERVICAL Y RESPIRATORIO

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REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELAMINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIN UNIVERSITARIA

UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL DE LA SEGURIDADINSTITUTO UNIVERSITARIO DE TECNOLOGA BOMBERIL

NCLEO BOLVAR AMBIENTE EDUCATIVO CIUDAD BOLIVAR

PROGRAMA DE FORMACION EMERGENCIA PREHOSPITALARIA

CATEDRA ATENCINPREHOSPITALARIA

AL PACIENTE CON TRAUMA

GUIA REFERENCIAL N 2 DE APOYO AL ESTUDIOCOMPETENCIAS GENERALES 3-4.

Profesor Asesor: Msc. Jos Luis Gonzlez

Marzo 2012


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Va area y control de la columna cervical (A)La va area en el paciente politraumatizado representa la prioridad mxima ya que, como sabemos, la primera causa de

muerte en el trauma es la hipoxia.

Al paciente traumatizado hay que considerarlo como va area difcil. En estos pacientes es obligatorio administraroxgeno suplementario para mantener la oxigenacin, para prevenir de esta forma la hipoxemia y la hipercapnia, ambasresponsables de la muerte debido a la incapacidad para proporcionar sangre oxigenada a las estructuras vitales. Para que laadministracin de oxgeno sea efectiva, se requiere de una va area permeable y segura, adems de un mecanismoadecuado de ventilacin. El continuo reconocimiento de la hipoxemia como una causa importante de muerte luego de un trauma mltiple, refuerza elimportante papel que juega el control temprano y efectivo de la va area en el mejoramiento del resultado en lareanimacin del paciente traumatizado.

En el paciente que respira espontneamente, la administracin adicional de oxigeno puede prevenir el parocardiaco o respiratorio. Un paciente puede realizar espontneamente esfuerzo respiratorio y todava presentaruna inadecuada ventilacin alveolar, por depresin o fatiga respiratoria. Una ventilacin inadecuada puedetambin ser el resultado de una obstruccin de la va area superior debido a cuerpo extrao, comida, vmitos osangre o por desplazamiento de la lengua o epiglotis, ocluyendo la laringe o la faringe.

Patologas que comprometen la va area La condicin ms severa de compromiso de la va area (VA) es su obstruccin, y sta puede ser con lesin o

no de los componentes anatmicos que la conforman. Adems, cuando existe lesin propiamente dicha de laVA, la obstruccin puede ser abrupta o ms bien insidiosa. En estos casos hay que tener un alto ndice desospecha para adelantarnos al acontecimiento antes mencionado. Las patologas que comprometen la VA se

presentan a continuacin:

Obstruccin de la VA no asociada a lesin Obstruccin de la VAasociada a lesin

Cuerpos extraos. Trauma mxilofacial. Trauma de cuello.

Broncoaspiracin. Quemadura de la VA.

Debemos sospechar lesin de va area en los siguientes traumas:

Trauma mxilofacial: este tipo de trauma puede comprometer directa oindirectamente la VA. Traumatismos cerrados o penetrantes en el tercio medioe inferior de la cara pueden lesionar la nasofaringe y/o la

orofaringe (Fig. 2.2).

Una lesin en la lengua puede condicionar un aumento devolumen de sta (por ejemplo, un hematoma expansivo) yocasionar una obstruccin progresiva de la capacidadventilatoria del paciente. Las fracturas de maxilares,adems de condicionar una falta de sostn de lasestructuras faciales, pueden generar la presencia decuerpos extraos en la va area, como lo son las piezasdentarias.

Trauma de cuellolas lesiones tanto penetrantes como cerradas del cuello,pueden tambin condicionar la falta de permeabilidad de la VA. Un ejemplo de ello son las lesionesvasculares, las cuales generan hematomas expansivos que desplazan la VA (compresin extrnseca) y


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ocasionan disminuciones importantes del calibre dela trquea; esto, por supuesto, genera unaobstruccin progresiva. Por otro lado, las lesionespenetrantes por arma blanca o de fuego quecondicionen secciones parciales o totales de latrquea, laringe o faringe, tambin pueden generarcompromiso de la VA por falta de continuidad desta; adems pueden permitir el paso de

sangre otros fluidos al rboltraqueobronquial.

Quemadura de la VA:en los casos de inhalacin de humo, es probablela quemadura de la VA con el consecuente edema

progresivo de la mucosa (compresin intrnseca) yla consiguiente disminucin del calibre.

Secuencia de valoracin y manejo de ALa valoracin de la va area inicia con:

Contacto verbal con el paciente. Inspeccin. Color de la piel. Mucosas y lechos ungueales. Posicin de la trquea. Mecnica ventilatoria (expansin de la caja torcica); corresponde al B.

El dilogo con el paciente y su colaboracin nos indican un estado permeable de la va area, por lo menos

momentneamente, y una adecuada oxigenacin cerebral con la coherencia del lenguaje. En la Figura 2.4presentamos el esquema sistemtico de valoracin de A" , distribuido en cuatro tems.

Evaluacin de la va area Durante la evaluacin de la va area deben tenerse en cuenta los siguientes aspectos: Contacto verbal; verificar si el paciente responde con estmulos verbales (Fig. 2.5). Inspeccin de las vas areas superiores (apertura bucal), en busca de cuerpos extraos, vmito o sangre.

Adems en la inspeccin de la regin cervical anterior se buscan hematomas,enfisemas subcutneos y/o heridas. La cianosis distal en la piel y las mucosas es consecuencia de lahipoxia.


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La auscultacin debe realizarse en la regin anterior del cuello, con el objetivo de evidenciar signos deobstruccin de la va area. Palpacin para revisar la posicin de la trquea y verificar posible

enfisema subcutneo.Las prtesis dentarias, de ser posible, deben ser retiradas de inmediato. La presencia de contenido gstrico enla orofaringe sugiere un riesgo de broncoaspiracin,lo que requiere succin inmediata y rotacin lateral en bloque de la vctima.

Manejo de la va area Existen muchas tcnicas y elementos para controlar la va area, pero la eleccin

depende de: La disponibilidad de equipo. El nivel de entrenamiento. El trauma especfico.

En algunas instituciones se cuenta conelementos ms sofisticados para el control de lava area, como:

La mscara larngea. El estilete luminoso. El combitubo. El fibrobroncoscopio.

Sin embargo, en el manejo integral delpolitraumatizado queremos enfatizar que contcnicas sencillas de fcil aplicacin podemosrpidamente resolver la va area, una vez

evaluado y diagnosticado el problema.A continuacin describiremos las tcnicas

bsicas, avanzadas y adicionales para el manejode A .

Tcnicas bsicas para establecer y mantener una va area permeableEstas maniobras permiten alinear los ejes de la va area, al optimizar su permeabilidad (Fig. 2.6):

Administracin de oxgeno suplementario (10 a 12 L/min), con mascarilla y reservorio. Elevacin del mentn. Subluxacin de la mandbula.


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Eliminacin de cuerpos extraos: manual o mediante aspiracin. En casos de obstruccin mecnica dela va area debe realizarse laringoscopia directa y uso de pinza McGill (para retiro manual de cuerposextraos); por otro lado, la aspiracin no debe ser mayor de 300 mm Hg de presin a nivel larngeo y laintratraqueal no debe superar los 100 mm Hg de presin (Fig. 2.7 y 2.8).

Va area orofarngea (cnula orofarngea de Guedel oMayo) o va area nasofarngea (cnula nasofarngea) (Fig.2.9).

Dispositivo bolsamscara (Ambu).

Control de la va area La necesidad del manejo de la va area debe serdeterminada rpidamente ya que una inadecuadaoxigenacin representa el mayor peligro para la vida, laposicin de la cabeza y de la mandbula, durante laobstruccin aguda de la v a area, por cualquier causa,intentar abrirla es la mxima prioridad. La obstruccin mscomn de la va area en una persona inconsciente, es elresultado de la perdida de la tonicidad de la musculaturasubmandibular, la cual provee soporte directo a la lengua ysoporte indirecto a la epiglotis.

El desplazamiento posterior de la lengua, ocluye la va area a nivel de la laringe. La tcnicabsica para permeabilizar la va area, es la hiperextensin del cuello con desplazamiento dela mandbula. En el paciente traumatizado con sospecha de lesin en columna cervical, elpaso inicial para abrir la va area, es la subluxacin de la mandbula sin flexionar el cuello Sila va area persiste obstruida, el cuello es ligeramente flexionado, lentamente hasta quelava area se hace permeable, Estas maniobras deben ser realizadas antes de intentarcolocar cualquier mascarilla o aditamento, si el paciente es capaz de respirar por si solo,posicinelo para tal fin de ser necesario. En algunos casos una cnula nasofarngea uorofarngea, pueden ser necesarias para mantener la va area permeable.

Cnulas OrofarngeasLas cnulas orofarngeas son dispositivos semicirculares que mantienen la lengua

alejada de la pared posterior de la faringe, impidiendo as la obstruccin. La cnula de"GUEDEL" es una de la ms conocida, tambin se les llama popularmente cnula o tubo de"MAYO", aunque no es lo mismo.

Estas cnulas permiten la aspiracin de la faringe y previenen la mordedura del tubo endotraqueal, por parte delpaciente. Son hechas de material plstico y desechable, algunas son tubulares y otras tienen canales a loslados.

Tamaos para pacientes adultosEl tamao refleja la distancia, en milmetros, desde el borde proximal y el borde distal Los siguientes tamaosson recomendados:

Adulto No 5: 100 mm Adulto No 4: 90 mm

Adulto No 3: 80 mm

Tcnicas de insercinLa boca y la faringe deben de estar libres de secreciones,

sangre o vmitos (asprela de ser necesario). Una formafcil de colocar este dispositivo, es insertarlo de formainvertida y a medida que se acerca a la pared posterior de la faringe, se gira hasta su posicin original. Otraforma de colocarla, es desplazando a la lengua, con un baja lenguas y colocar la cnula orofarngea. Con el usode este dispositivo el cuello debe mantenerse hiperextendido.

Complicaciones


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Si la cnula orofarngea es muy larga, esta puedepresionar la epiglotis contra la laringe, produciendoobstruccin total de la va area. Si la cnula no es colocada de forma correcta, puede empujar la lengua haciaatrs, agravando la obstruccin de la va area. Para prevenir traumatismos en la boca, el operador debeasegurarse que los labios y la lengua, no estn entre los dientes y la cnula. Estas cnulas deben utilizarse soloen pacientes inconscientes, ya que puede estimular el reflejo nauseoso y laringoespasmo en pacientesconscientes o semi consciente.

Cnulas NasofarngeasLa cnula de WENDL mejor conocida como cnula nasofarngea, son tubos de plstico o de goma, sin balninflable. Su uso esta indicado cuando la insercin de una cnula orofarngea es tcnicamente difcil o imposible(ejemplo: trismo, traumatismo masivo de la boca, etc.). Puede ser usado en pacientes semiconscientes.

Tamaos para pacientes adultosEl tamao de este tipo de dispositivo, indica el dimetro interno en milmetros.A mayor dimetro interno, ms grande la cnula:

Grande: 8.0 a 9.0Mediano: 7.0 a 8.0Pequeo: 6.0 a 7.0

Tcnicas de insercinLa cnula adecuada es lubricada con un lubricante soluble en agua o jalea anestsica y suavemente es

desplazada a travs del piso de la nariz, hacia la pared posterior de la faringe detrs de la lengua. Si seencuentra resistencia, una ligera rotacin de la cnula, facilitara la insercin del dispositivo.

ComplicacionesSi la cnula es muy larga, esta puede entrar en el esfago, provocando distensin gstrica e hipoventilacin

durante la ventilacin asistida al paciente. Este dispositivo es mejor tolerado por el paciente semi inconsciente.Sin embargo su uso puede provocar reflejo nauseoso y laringoespasmo en estos pacientes. La insercin deesta cnula puede lesionar la mucosa nasal, produciendo sangramiento y broncoaspiracin. Cuando se usanestos dispositivos, es importante mantener la hiperextensin del cuello con desplazamiento de la mandbula osubluxacin de la misma, aspire de ser necesario. Inmediatamente despus de colocado la cnula (orofarngeao nasofarngea), evale la respiracin. Si las respiraciones estn ausentes o son inadecuadas; ventilacin conpresin positiva debe ser iniciada, si no hay forma de suministrarla, debe iniciarse ventilacin boca a boca.

Intubacin endotraquealTan pronto como sea posible, durante un esfuerzo de reanimacin, la traquea solo debe ser intubada. Esteprocedimiento asegura la va area y reduce el riesgo de broncoaspiracin, permite la aspiracin de la faringe,asegura la adecuada entrega de oxigeno y promueve una ruta para la administracin de ciertos medicamentos ylo ms importante un volumen corriente (10 a 15 mL/kg.), para mantener una adecuada expansin de lospulmones. Durante la intubacin endotraqueal, el mximo tiempo de interrupcin de ventilacin durante elintento de intubacin debe ser de 30 segundos. Adecuada ventilacin y oxigenacin debe ser administradadurante los intentos. Siempre que sea posible, debe realizarse presinsobre el cartlago cricoides (maniobra de Sellick) en adultos paraproteger en casos de regurgitacin del contenido gstrico y asegurar lacolocacin del tubo. La presin debe ser realizada en sentidoanterolateral, con el dedo pulgar y el dedo ndice, esta presin debe sermantenida hasta que el tubo endotraqueal haya sido pasado, elmanguito inflado y verificada la correcta posicin. Las indicaciones deintubacin endotraqueal son:

Obstruccin de va areaHipoventilacinHipoxemia grave (hipoxemia a pesar de oxgeno suplementario)Deterioro nivel de consciencia (GCS< 8)Paro cardiorespiratorioShock hemorrgico graveInhalacin de humosOtras situaciones con compromiso inminente o potencial de la va area, como:

o Proteccin ante posibilidad de broncoaspiracin de sangre o vmitoo Fracturas faciales


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o Actividad convulsiva persistenteo Hematoma en cuelloo Lesin traqueal o larngeao Estridor.

Una vez que el tubo endotraqueal este en posicin, la ventilacin no necesita estar sincronizada con lascompresiones cardiacas, debera ser no sincronizada con una frecuencia entre 12 y 15 ventilaciones por minuto,con un volumen corriente de 10 a 15mL/kg, usando una concentracin de oxigeno de 100% (FiO2 =1.0); unafrecuencia de 12 ventilaciones por minuto es suficiente para suministrar una hiperventilacin leve a moderada.

EquipoTodos los equipos deben ser revisados antes de realizar la intubacin del paciente. Esta revisin debera serdiaria. Laringoscopio: Este dispositivo es usado para exponer la glotis.Consta de dos partes: el mango (el cual contiene las bateras y la fuente de luz) y la hoja (con un bombillo en sutercio distal). Hay tipos comunes de hojas: la curva (Macinstosh) y la recta (Miller). Sepuede usar cualquiera de las dos, es a gusto personal.

Tubo endotraquealEs un tubo que es abierto por ambos extremos, en Su parte proximal tiene un

conector estndar de 15 mm que se fija a los dispositivos de ventilacin a presinpositiva, en su parte distal presenta un baln, el cual se infla con una inyectadora de

12 cc a travs de una vlvula unidireccional que se encuentra en la parte proximal deltubo, esta vlvula presenta un baln piloto, el cual se infla indicndonos, cuando elbaln distal esta inflado. Los tubos vienen en diferentes tamaos, el tamao indica eldimetro interno del tubo en milmetros (ejemplo: 3,5 mm).

El largo del tubo se mide desde su parte distal, es indicado en centmetros. Cuando eltubo esta bien colocado, la marca de profundidad en adultos, generalmente varia de20 a 22 cm. a nivel de los dientes.

GuiadorDebe ser maleable, preferiblemente con una cubierta de plstico, que puede ser insertado a travs del tubo.Este dispositivo ayudara al tubo endotraqueal a tener la forma deseada porel operador, para poder facilitar la canalizacin de la laringe y traquea. La

parte distal del guiador no debe sobrepasar el tubo, debe estar de 1 a 1,5cm. por encima de la parte distal del tubo endotraqueal. Equipo adicional

Inyectadora de 12 cc, para inflar el baln del tubo endotraqueal. Pinzas de Magill, para remover cuerpos extraos o guiar la punta del

tubo a travs de la laringe. Lubricante hidrosoluble. Equipo de succin con sonda de aspiracin farngea y sonda de

aspiracin de tubo endotraqueal.

Tcnica

Despus verificar que todo el equipo este presente, y funcionaadecuadamente, seleccione el tubo adecuado, para mujeres, eltubo usualmente es 7.0 a 8.0 mm, y en hombre de 8.0 a 8.5 mm. Sinembargo, en una situacin de emergencia, un tubo estndar para hombres o mujeres es 7.5 mm. Antes de lainsercin, el tubo debe ser lubricado con un lubricante hidrosoluble, pero si este procedimiento retarda elproceso de intubacin, puede ser obviado. A continuacin, obtenga una adecuada posicin de la cabeza. Tresngulos; de la boca, la faringe y la traquea, deben alinearse para obtener la visualizacin directa de lalaringe, colocando una almohadilla debajo de la cabeza, se aproximan los ejes farngeo y larngeo, y alextender la cabeza se va a lograr un solo eje boca, faringe y laringe, facilitando de esta manera la intubacinendotraqueal.


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La boca del paciente es abierta con los dedos de la mano derecha, el laringoscopio debe ser empuado con lamano izquierda y la hoja insertada a nivel de la comisura labial derecha del paciente, rechazando lalengua hacia la izquierda, buscando la lnea media hasta la base de la lengua, ejerciendo cierta presin hastalocalizar la epiglotis. En caso de usar la hoja curva, tratar de insertar su extremo distal en la vallecula (espacioentre la epiglotis y la base de la lengua).

Si se usa la hoja recta, se carga la epiglotis con la punta de la hoja.Lograda esta posicin se procede a elevar el laringoscopio en unadireccin de 45 en relacin a la horizontal, manteniendo la muecafirme y sin flexionarla, ejerciendo toda la fuerza con el brazo y elhombro, evitando apoyarse o "palanquear" a nivel de la arcada dental.Al levantar o cargar la epiglotis, van a quedar expuestas las cuerdasvocales. En este momento, dependiendo de la urgencia, se aprovechapara aspirar las secreciones, se toma el tubo endotraqueal con la manoderecha y se inserta en el ngulo derecho de la boca y avanzando hastael fondo de la faringe, evitando que interfiera con la visualizacin de lascuerdas vocales; un ayudante puede realizar ligera presin sobre lalaringe a objeto de facilitar la insercin, contine bajando, hastaatravesar las cuerdas vocales, el manguito debe pasar entre 1 a 2,5 cm.dentro de la traquea. Esto colocara el extremo proximal del tubo, al nivelde los dientes entre 19 y 23 cm, en la mayora de los adultos. El manguito es insuflado con 10 a 20 cc de aire,suficientes para ocluir la va area. La intubacin debe ser realizada en un mximo de 30 segundos,preferiblemente en menos de 15 segundos, antes de proceder a fijar el tubo, se debe verificar su correctaubicacin:

1. Debe Tomar el baln autoinsuflable, comprmalo, ausculte el epigastrio y observe si la pared del trax seexpanden. Si se auscultan gorgoteo y la expansin del trax no es evidente, se debe asumir que se intuboinadvertidamente el esfago y no debe continuarse ventilando, ya que producir distensin gstrica, lo queprovocara vmitos.

2. Auscultar ambos campos pulmonares lateral y perifricamente, ya que la auscultacin de la lnea mediapuede conducirnos a la impresin errnea de que el tubo endotraqueal se encuentra en la traquea cuando enrealidad se encuentra en el esfago.

La reinsercin del tubo debe realizarse luego de una adecuada oxigenacin (15 a 30 segundos deventilacin con oxigeno al 100%). Una vez que se confirma la correcta colocacin del tubo, este debe serasegurado y se coloca una cnula orofarngea que va facilitar la remocin de secreciones e impide lamordedura del tubo endotraqueal. Al mismo tiempo el paciente debe ser ventilado con un volumen corriente de10 a 15 ml/kg. Un mayor volumen puede ser administrado a pacientes muy obesos y menor volumen enpacientes con vas areas intratoracicas frgiles o capacidad pulmonar total disminuidas.

Usando un volumen corriente entre 10 y 15 ml/kg, la frecuencia respiratoria debe ser entre 10 y 12respiraciones por minuto (una respiracin cada 5 a 6 segundos). Durante la fase inicial de la reanimacin,despus de un paro cardiorespiratorio, cuando la respiracin espontnea, sea restablecido, debe suministrarseuna ventilacin entre 12 a 15 respiraciones por minuto (una respiracin cada 4 a 5 segundos). Cada respiracindebe ser proporcionada en un periodo de ms de dos segundos, usando 100% de oxigeno, durante las fasestemprana de la resucitacin.

En pacientes con sospecha de hipovolemia, enfermedad pulmonarbronco obstructiva crnica severa oasma con aumento de la resistencia para laexhalacin, debe de tenerse cuidado en no producir atrapamiento deaire. En caso de hipovolemia, debe ser restablecido el espacio intravascular; en la enfermedad pulmonar broncoobstructiva crnica severa, debe utilizarse frecuencia respiratorias bajas, para permitir la exhalacin completadel aire intratoracico, mientras es tratado el broncoespasmo.

ComplicacionesSin una tcnica cuidadosa, pueden ocurrir traumatismos de la va area superior durante el proceso deintubacin. Los labios o la lengua pueden ser comprimidos y lacerados entre la hoja del laringoscopio y losdientes. Los dientes a su vez, pueden ser desprendidos. La punta del tubo o del guiador, puede lacerar la


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mucosa farngea o larngea, produciendo sangramientos, hematomas o abscesos. Ha sido reportada ruptura dela traquea. Tambin es posible la avulsin del cartlago aritenoides y lesin de las cuerdas vocales. Otrascomplicaciones incluyen perforacin farngea - esfago e intubacin del seno piriforme.En el paciente semiconsciente, pueden ocurrir, vmitos y aspiracin del contenido gstrico. En el paciente que

no se encuentra en paro cardiorespiratorio y que se realiza maniobras de intubacin, este estimulo produceliberacin de grandes cantidades de adrenalina y noradrenalina, lo cual se manifiesta en hipertensin arterial,taquicardia o arritmias.

La intubacin selectiva de un bronquio principal, es quizs la complicacin ms frecuente, lo cual puederesultar en hipoxemia, por hipoventilacin del otro pulmn. La intubacin accidental del esfago, resultara en lano ventilacin u oxigenacin de los pulmones (a menos que el paciente respire espontneamente). Paraminimizar complicaciones, debe seguirse las siguientes recomendaciones:

El laringoscopio y los tubos endotraqueales, deben estar inmediatamente disponibles, y los pacientes en paro cardiorespiratorio deben serinmediatamente intubados, para as disminuir el riesgo de distensin gstrica.

Si el laringoscopio y los tubos no estn istos, o no se obtuvo xito durante el proceso de intubacin en 20 a 30 segundos, debe administrarse oxigeno al100% hasta la realizacin de otro intento (20 a 30 segundos ms tarde).

La presin del cartlago cricoides puede disminuir la incidencia de distensingstrica y broncoaspiracin durante la ventilacin a presin positiva con el balnautoinsuflable y debe ser aplicada si se cuenta con un asistente familiarizado conel procedimiento. Para ubicar el cartlago cricoides, ubique la depresin que estadebajo del cartlago tiroides (manzana de Adn). Esta depresin corresponde a lamembrana cricotiroidea. La prominencia inferior a esta, es el cartlago cricoides.Presione firmemente hacia atrs con el dedo pulgar e ndice ambas cara laterales del cricoides. La presin esdisminuida cuando el manguito del tubo endotraqueal ha sido insuflado y colocado en la posicin correcta.

Administracin de oxigeno suplementario (oxigenoterapia)Se define como oxigenoterapia el uso teraputico del oxgeno siendo parte fundamental de la terapiarespiratoria. Debe prescribirse fundamentado en una razn vlida y administrarse en forma correcta y seguracomo cualquier otra droga. Cuando un paciente presenta signos de dificultad respiratoria y signos de hipoxemia,

inmediatamente se inicia oxgeno y, de manera simultnea, se debe medir la saturacin de oxgeno y realizar latoma gases arteriales (o utilizar un pulsioximetro de pulso). La finalidad de la oxigenoterapia es aumentar elaporte de oxgeno a los tejidos utilizando al mximo la capacidad de transporte de la sangre arterial.

IndicacionesLas principales indicaciones de la oxigenoterapia son:

Traumatismo severoInfarto agudo de miocardio o angina inestableInsuficiencia respiratoria crnica agudizadaCrisis asmticaObstruccin de va area superiorCompromiso neuromuscularIntoxicacin por monxido de carbono e intoxicacin por cianuro.

Sistemas para la administracin de oxgeno:Los sistemas de bajo flujo

Estos sistemas suministran oxgeno puro (100%) a un flujo menor que el flujo inspiratorio del paciente. El oxgeno administrado se mezcla con el aire inspirado y, como resultado, seobtiene una concentracin de oxgeno inhalado (FiO2) variable, alta o baja, dependiendo deldispositivo utilizado y del volumen de aire inspirado por el paciente. Es el sistema de eleccinsi la frecuencia respiratoria es menor de 25 respiraciones por minuto y el patrn respiratorio es estable, de locontrario, el sistema de eleccin es un dispositivo de alto flujo.

CANULAS ORALES O NASALES


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La cnula nasal es un sistema de bajo flujo que no proporciona suficiente cantidad de oxigeno paracompletar un volumen pulmonar total. Por lo tanto una gran parte del volumen total estar mezclado con aireambiente. La concentracin inspirada de oxigeno depende del flujo de oxigeno en la unidad y el volumen totaldel paciente. Por cada litro por minuto de aumento del flujo, la concentracin de oxigeno inspirado nasalaumentara aproximadamente 4%. La concentracin de oxigeno aportada por la cnula nasal con un flujo de 1 a6 litros/minuto a un paciente con una capacidad pulmonar total es 24% a 44%. Este sistema es aceptable, parapacientes con dificultad respiratoria mnima, o sin problemas de oxigenacin, particularmente cuando no toleranel uso de mascara facial. Mascara facialLa mascara facial usualmente es bien tolerada por el paciente adulto. Sin embargo, para evitar la acumulacindel aire exhalado por el paciente en la mascara, el flujo de oxigenodebe ser mayor de 5 litros/minuto. El flujo recomendado es de 8 a 10 litros/minuto. Al igual que la cnula nasal,l oxigeno inspirado es diluido por el aire ambiente. Este sistema provee unaconcentracin de oxigeno entre 40% a 60 %; debe ser utilizado en pacientes querequieran una mayor concentracin inspirada de oxigeno.

Mascara facial con reservorioEste sistema, en el cual hay un constate flujo de oxigeno unido a un reservorio,provee concentraciones mayores del 60%. Un flujo de 6 litros/minuto suministraaproximadamente una concentracin de 60% de oxigeno, y cada litro de aumento

de oxigeno por minuto, aumentara la concentracin inspirada en 10%. Cuando seusa apropiadamente a 10 litros/minuto, la concentracin es casi el 100%. Este sistema es ms apropiado enpacientes que respiran espontneamente y que requieren la ms alta concentracin posible de oxigeno, por lomenos inicialmente y que no requieren ser intubados inmediatamente, ya que presentan reflejonauseoso intacto. Estos paciente pueden presentar disminucin del nivel de consciencia y riesgo de nausea yvmitos; debe tenerse a mano los equipos de aspiracin.

Los sistemas de alto flujo.Los sistemas de alto flujo aportan mezclas preestablecidas de gas con FiO2 altas o bajas a velocidades

de flujo que exceden las demandas del paciente, es decir, el flujo total de gas que suministra el equipo essuficiente para proporcionar la totalidad del gas inspirado.

Mascara de Venturi

La mascara de venturi proporciona un alto flujo de gas pero con unaconcentracin de oxigeno fija. l oxigeno bajo presin es pasado a travs de un orificioestrecho, despus que este pasa, se produce una presin subatmosferica que permiteel paso del aire ambiente al sistema. La concentracin de oxigeno es ajustada,cambiando el tamao del orificio y el flujo de oxigeno. Este tipo de suministro de

oxigeno, el cual ofrece ms control sobre la concentracin inspirada, es usadafrecuentemente en pacientes con hipercapnia crnica (enfermedad bronco pulmonarobstructiva crnica) e hipoxemia moderada a severa, ya que la administracin de altasconcentraciones de oxigeno en este tipo de pacientes, pueden producir depresin respiratoria. En estos

casos, un aumento sbito de la pO2, bloquea el efecto estimulante de la hipoxemia en el centro respiratorio.Sin embargo, nunca deje de administrar oxigeno en pacientes con dificultad respiratoria. Con la mascara deventuri, las concentraciones de oxigeno pueden ajustarse a 24%, 28%, 35% y 40%. Inicialmente debe usarse lamascara con 24%, el paciente es observado si presenta depresin respiratoria, y pO2 la es evaluada.

Oximetros de pulso pueden ser tiles para regular la cantidad de oxigeno a suministrar.La persona a cargo del cuidado del paciente, que le esta suministrando oxigeno, debe conocer el sistema

de administracin, el cual consiste de:Fuente de oxigeno (cilindro o toma central de pared)Vlvulas (manmetro) de regulacin de la entrega de oxigeno y flujometroTubos conectores de la fuente de oxigeno al dispositivo administrador de oxigeno del pacienteHumidificador

No existen contraindicaciones especficas para la oxigenoterapia cuando las indicaciones han sido confirmadas.


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