Guía de manejo del paciente portador
Coinfección crónica por VIH y VHB.
Daniel Tamayo YanaMédico Cirujano
12/04/23 CISAL - Centro Integral de la Salud
Base Legal
Resolución de Gerencia Central de Prestaciones de Salud N° 059-GCPS-ESSALUD-2009. (09/12/2009)
1° APROBAR la guía de Manejo del paciente Portador de Coinfección Crónica por Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) y Virus de Hepatitis B (VHB) de ESSALUD.
2° ENCARGAR a la Gerencia de Prestaciones Hospitalarias a través de la Sub Gerencia de Servicios Finales, la Difusión, evaluación e implementación de la Indicada Guía.
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Definición del problema• De los 36 millones de personas viviendo con VIH en el mundo,
aproximadamente 4 millones (10%) están crónicamente infectados por VHB.
• La Coinfección por VIH y VHB son transmitidas sexualmente, por vía parenteral y vertical (madre-niño).
• La coinfección existe debido a que tienen los mismos factores de riesgo (Homosexualidad en varones/50%, uso de drogas).
• El 23% de coinfección evoluciona a Hepatitis B (HB) crónica (Cirrosis y CA) y aún a más temprana edad, en tanto que sólo el 4% de pacientes sin infección por VIH.
• Existe respuesta disminuida para la depuración viral de la HB en personas con VIH
• El recuento de células CD4 es más bajo.• La infección por VHB es causa importante de morbilidad y mortalidad en
pacientes con VIH.• El riesgo de morir por infección hepática en pacientes con VIH
coinfectados con VHB es 3,6 veces más alta que sin aquel.
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Objetivos y Población Objetivo
Objetivos.
• Uniformizar las estrategias de manejo en ESSALUD de los pacientes VIH- positivos en quines se diagnostica infección crónica por VHB.
• Establecer los criterios diagnósticos y de severidad de la infección crónica por VHB con infección concomitante con VIH.
• Definir las inidcaciones de tratamiento, las pautas de monitoreo durante el mismo y de seguimiento posterior.
Población Objetivo.
• Pacientes portadores de la infección por VIH en control regular en cualquier CAS de ESSALUD.
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Promoción, prevención y Detección.
• Solicitar la serología para VHB (AgHBs) en el estudio basal de todo paciente con Dx. De infección por VIH, junto a las pruebas de bioquímica hepática.
• Aquellos individuos positivos deben tener medición de la carga viral sérica para VHB.
• Se debe recomendar:– La abstención en el consumo de alcohol (> 50 gr./día) y ofrecer soporte
psicológico, social y médico.– Recibir vacunación para Hepatitis B y Hepatitis A, si es susceptible.– Ser informado sobre las formas de prevenir ambas infecciones.
• Debe inmunizarse y reforzar en situaciones de insuficiente respuesta a la vacuna, personas que fallan a la seroconversión posvacunación y permanecen en riesgo, en personas con positividad aislada de Anti-AgHBc.
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Criterios de diagnóstico y Evaluación.
Criterio diagnóstico de infección crónica por VHB.• AgHBs positivo por más de 6 meses.• ADN-VHB > 10,000 copias/ml en pacientes con positividad aislada para
Anti-AgHBc.
Evaluación Inicial del paciente VIH (+) en quienes se diagnostica infección por VHB.
• Evaluación Médica en búsqueda de signos y síntomas de enfermedad hepática avanzada (várices esofágicas, ecografía hepática sugerente, signos de hipertensión portal).
• Determinación de Transaminasas (TGO, TGP).• Se debe medir la carga viral ADN-VHB, en casos con Anti-AgHBe
positivo (pueden tener o no replicación viral), con TGP elevadoa u otros signos de enfermedad hepática.
• Determinar en lo posible el genotipo del VHB
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Criterios de diagnóstico y Evaluación.
• Patrones serológicos usados en la Evaluación de la infección por VHB.– AgHBs: Antígeno de superficie para VHB; AgHBe: antígeno e; Anti-AgHBc:
anticuerpos para antígeno core*Puede ser negativo en infecciones agudas cuando el AgHBs está por debajo del
límite de detección.++El ADN VHB puede detectarse solamente con métodos de PCR sensibles.
AgHBs AgHBeAnti-AgHBc
Anti-AgHBe
Anti-AgHbs
ADNVHB
Infección aguda +/-* + + - - +Infección pasada - - + +/- + -HVB oculta - - + - - ++Hepatitis B crónica + + + - - +Mutante precore + - + + - +Portador sano + - + + - -
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Criterios de diagnóstico y Evaluación.
• Biopsia Hepática y otras evaluaciones.– Ecografía hepática y de vías biliares puede revelar cirrosis, esteatosis y
presencia de hepatocarcinoma incipiente.– La elastometría y la Biopsia hepática ayudan a definir el grado de
fibrosis hepática y la actividad necroinflamatoria.– La Biopsia hepática puede mostrar presencia de lesión fibrótica o
necroninflamatoria; pero no es requisito rutinario para iniciar el tratamiento.
• Hepatitis B Oculta.• Cuando el Anti-AgHBc está presente en la evaluación inicial,
este hallazgo puede indicar infección oculta por VHB. Este es así cuando el ADN-VHB es detectado en bajos niveles. Es frecuentemente encontrado en pacientes VIH positivos que en personas VIH negativos.
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Tratamiento
Objetivos del Tratamiento.
– Detener o disminuir la progresión la progresión de la enfermedad hepática y prevenir la cirrosis y el carcinoma hepatocelular.
– Supresión sostenida de la replicación viral a largo plazo, por falta de seroconversión (Anti-AgHBe, Anti-AgHBs).
– El tratmiento debe ser concomitante pata VIH y VHB.
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Drogas recomendadas en la terapia de coninfección VIH/VHB.
• Interferones pegilados (pegIFN): Interferón pegilado alfa 2ª y alfa 2b.
• Lamivudina (LAM o 3TC), análogo de nucleósido que inhibe la replicación viral.
• Adefovir (ADV). Análogo de nucleótido e inhibidor de la transcriptasa reversa
• Tenofovir (TDF). Nucleótido acíclico inhibidor de la transcriptasa reversa.
• Emtricitabina (FTC)Molécula muy similar a Lamivudina.• Telvibudina (LdT). Análogo timídinico.• Entecavir (ETV). Nucleósido derivado de la purina
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Algoritmo del Tratamiento
Diagnóstico de Coinfección VIH-VHB
¿Se requiereTARGA para VIH?
NO SI
AgHBe
Neg Pos.
AdefovirMantener ADN-VHB
indetectables
PegIFN*Hasta 12 meses o
seroconversión
Sensibilidada LAM
SI NO
TARGA con TDF+LAM ó FTC
TARGA conTDF+ETV
*Contraindicado en Cirrosis descompensada Pacientes con cirrosis VHB resistente, añadir ETV
Tratamiento por 6 a12 mesesLuego de la seroconversión
O mantener ADN-VHB indetectables
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Contraindicaciones para el Tratamiento de Hepatitis B crónica en pacientes con VIH.
• Pacientes alcohólicos o que tienen adicción a drogas, no deberían ser considerados para el tratamiento.
• Opciones si se enfrenta resistencia.• Descontinuar tratamiento.
• Continuar con el esquema (agente)
• Agregar un segundo agente.
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Seguimiento y Control• Predictores de seroconversión del AgHBe.
• Niveles bajos de Adn-VHB (<100,000 copias/ml)• Transaminasas elevadas (>3-5 veces el valor normal)• Ausencia de cirrosis.• Sexo femenino• Recuento de CD4 > 200 cel/ml.• Genotipo A (para interferón).• Baja carga viral para VIH o indetectable.• Menores de 40 años.
• Controles de ADN-VHB a las 12, 24 y 48 semanas, luego cada 24 semanas, junto con bioquímica hepática y respectivos marcadores virales; además Hb, hemograma, plaquetas a las 2 y 4 semanas, luego cada 2 meses, as{i como recuento de CD4/CD8, carga viral VIH cada 6 meses, en caso de recibir PegINF.
• Controles regulares en relación a terapia antiretroviral.• Sin Cirrosis: Medición de ADN-VHB cada 6 meses• Con Cirrosis: Mediciones de ADN-VHB cada tres meses
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Criterios de Alta, Referencia y Contrarreferencia
Los pacientes con diagnóstico de infección por VIH deben ser manejados por Unidades especializadas en Hospitales Nacionales o de Nivel III y/o IV en donde se cuente con los medios para el seguimiento respectivo de la terapia (ADN-VHB, marcadores virales para VHB, descarte de VHC que incluya carga viral para VHC).
Debe contarse además con servicio de Gastroenterología y con especialidades entrenadas en el tratamiento de la coinfección (Medicina Interna o infectología)
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Niveles de Atención.• Capacidad Resolutiva por Niveles.
– Nivel I y II.• Evaluación clínica de pacientes con factores de riesgo para infección por VIH y/o
VHB.• Referencia a Hospitales de Nivel III o IV para realización de pruebas diagnósticas
(marcadores virales, ADN-VHB), al servicio de infectología, programa de VIH o Medicina Interna y Servicio de Gastroenterología.
– Nivel III.• Evaluación clínica de pacientes con factores de riesgo para infeción por VIH y/o
VHB.• Referencia a Hospitales IV para realización de pruebas diagnósticas (marcadores
virales, ADN-VHB), a servicio de infectología, programa de VIH o Medicina Interna y Servicio de Gastroenterología, en caso de no contar con recursos diagnósticos adecuados.
– Nivel IV u Hospital Nacional.• Evaluación clínica• Indicadores de prueba diagnóstica, en pacientes con sospecha clínica.• Marcadores virales y serológicos para VHB, en pacientes con VIH.• Completar evaluación diagnóstica, severidad y definir necesidad de tratamiento• Indicar Tratamiento si la evaluación así lo requiera.
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Recursos, infraestructura y equipamiento.
• Personal.– Médico Infectólogo/Internista.– Médico gastroenterólogo.– Médico laboratorista.
• Infraestructura.– Unidad o servicio de Infectología o programa de VIH o medicina
Interna.– Servicio de Gastroenterología o Unidad de Hígado.– Unidad de Biomedicina Molecular.
• Equipamiento.– Sala de laparoscopia.– Laboratorio de biología molecular.– Laboratorio de Inmunología.
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