Hacia un registro de
biopsias renales
Dr. José Manuel Arreola Guerra
1
La dimensión del problema
USRDS 2012
2
0
10
20
30
40
50
60
70
Grado A Grado B Grado C Grado D No Graduado
4
32
6661
26
Grado Calidad de evidencia
A Alta
B Moderada
C Baja
D Muy Baja
3
Ensayos Clínicos en Nefrología
J Am Soc Nephrol 15: 411-419, 2004
4
J Am Soc Nephrol 15: 411-419, 2004
5
Pacientes con GSFS
resistente de esteroides
Ciclosporina
MMF + Dexametasona
Función Renal
Remisión
Clin J Am Soc Nehrol 8: Mach 2013
500 pacientesestimados
138 pacientes reclutados 6
Ferris et al. CTSJOURNAL 2013 VOL 6 NUM 1
7
Heterogeneidad de la enfermedad renal
Glomerulonefritis primarias
• GMN Mesangial ( IgA o no IgA)
• GMN membranosa
• FSGS
• Enfermedad de cambios mínimos
• GMN membranoproliferativa
• GMN pauciinmune
• GMN post estreptococcica
Glomerulonefritis secundarias
• Mediada por complejos inmunes• LEG
• Amiloidosis
• Sx Goodpasture
• Sarcoidosis
• Metabólicas y hereditarias• DM
• Sx Alport
• Sx Fabry
• Sx Uña Patella
• Nefro esclerosis congénita
• Otras enfermedades hereditarias
• GN Aociadas a Gammopatías
• Crioglobulinemia esencial
• Macroglobulinemia de Waldestrom
• Gammopatía monoclonal
• Enfermedad por cadenas ligeras
• GN asociada a infecciones ( No estreptococcica )
• GN asociada a enfermedades hepáticas
• GN asociada a malignidad
• Nefropatías tubulointersticiales
• Nefritis tubulo intersticial crónica
• Nefritis tubulointersticial aguda
• Necrosis tubular aguda
• NTI asociada a mieloma múltiple
• Nefropatías vasculares
• Nefroangio esclerosis benigna
• Microangiopatía trombótica
• Nefroangioesclerois malignna
• Necrois cortical
• Preclamsia8
El paso inicial es un registro
de biopsias renales
9
Brasil 20109617 biopsias
Arabia Saudita
2000782 biopsias
Australia
20012030 biopsias
China 200413519 biopsias
Corea del Sur
20091818 biopsias
Francia 2004898 biopsias
India 2006
5415 biopsias
Egipto 2000
1234 biopsias
España 20027016 biopsias
Italia 200414607 biopsias
Japón 1999
1850 biopsias
Jordan 2000260 biopsias
Arkansas 20064504 biopsias
Minn 2006
375 biopsias
Denmarck
1999 - 2380
biopsias
Colombia 2009
1040 biopsias
10
A MENOR INFORMACIÓN RECABADA
MAYOR APEGO Y VICEVERSA.
APEGO O FACTIBILIDAD
CANTIDAD DE INFORMACIÓN
11
Qué preguntas podemos
responder en un registro
CANTIDAD DE INFORMACIÓN
INCIDENCIA
DIFERENCIAS SEXO/EDAD
DIFERENCIAS ETNICAS
FACTORES DE RIESGO PARA ERC
SINDROMES CLINICOS
PREVALENCIA DE TRATAMIENTOS
RESPUESTA A TRATAMIENTO DE INDUCCION
HOSPITALIZACIONES
COMPLICACIONES DE LA PATOLOGÍA
FACTORES PRONÓSTICOS CLINICOS Y PATOLÓGICOS
12
• Cohorte prolectiva
• Información que tiene una hoja de solicitud
• Motivo de la biopsia
• Edad y género
• Diagnóstico histopatológico
13
1976-1985 1986-1995 1996-2002
N. Biopsias 170 175 141*
GMN prim. 89 76 65*
Tabla 1. Incidencia anual de biopsia renal y enfermedad glomerular primaria
Kidney International, Vol 66(2004),pp.905-908
14
Kidney International, Vol 66(2004),pp.905-908
15
Modelo Dinamarca
• Inició en 1985 con Ejvind Kemp y Steen Olsen
• Objetivo:
• Iniciar una recolección en una base de datos computarizada con hallazgos clínicos y patológicos en Dinamarca.
• Beneficios esperados
• Descripción la epidemiología de las enfermedades renales (incidencia, prevalencia y tendencias epidemiológicas)
• La relación con otros registros para describir pronóstico, complicaciones, factores de riesgo entre otros
• Que sea una fuente de enfermedades raras para su investigación clínica.
• Fuente para investigación multicéntrica.
Kidney International, Vol 66(2004),pp.895-897
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Dinamarca
• La colección de los datos es basada en papel. No se
ha intentado que sea en internet
• En la práctica el patólogo llena la forma de manera
simultanea al análisis de la biopsia.
• Posteriormente envía vía correo los formatos al
encargado.
Kidney International, Vol 66(2004),pp.895-897
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Contenido de la información
colectada
• IDENTIFICACIÓN
• HASTA 3 ENFERMEDADES CLINICAS
• DM2, HAS, Sx Goodpasture
• FUNCIÓN RENAL
• Hasta cuatro diagnósticos patológicos haciendo notar su
localización.
• Inmunofluorescencia solo si es relevante
• Realización de microscopía electrónica (no resultado)
Kidney International, Vol 66(2004),pp.895-897
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PROBLEMAS CON EL REGISTRO
• Complejidad vs practicidad
• Hay diseños realizados para su máximo apego
• Pérdida de información muy valiosa
• Las bases de datos se inician con mucho entusiasmo
pero cuando se agrega complejidad se pierde
información
• Reproducibilidad
• Alta reproducibilidad en proliferación extracapilar e
intracapilar, GMN membranosa
• Menor reproducibilidad en membranoproliferativa
Kidney International, Vol 66(2004),pp.895-897
19
20
Registro simple
Diagnostico histopatológico
(Edad, Sexo, Sx nefrológico)
Incidencia (edad y sexo)
Prevalencia (edad y sexo)
Comparación con otros registros
Comportamiento a través del tiempo
21
Nefropatólogo + Nefrólogo clínico
22
1987
Información Histórica de las
biopsias
1989 a
1995
Edad, sexoPresentación clínica
Función renal al tiempo de la biopsia
1996
Cr, proteinuria, pesoTalla, TA, panel viralPresentación clínicaHb y medicamentos
23
Registro Italiano
• Base de datos por internet: http://www.irrb.net
• 128 centros
• Cada centro tiene un user ID y password para consulta e
ingreso de los datos
• Variables:
• Demográficas: Edad al tiempo de la biopsia y sexo.
• Presentación clínica
• Anormalidades del sedimento urinario
• Síndrome nefrótico
• Síndrome nefrítico
• Función renal
24
Registro Italiano Glomerulonefritis primarias
• GMN Mesangial ( IgA o no IgA)• GMN membranosa• FSGS• Enfermedad de cambios mínimos• GMN membranoproliferativa• GMN pauciinmune• GMN post estreptococcica
Glomerulonefritis secundarias• Mediada por complejos inmunes
• LEG• Amiloidosis• Sx Goodpasture• Sarcoidosis
• Metabólicas y hereditarias• DM• Sx Alport• Sx Fabry• Sx Uña Patella• Nefro esclerosis congénita• Otras enfermedades hereditarias• GN Aociadas a Gammopatías
• Crioglobulinemia esencial• Macroglobulinemia de Waldestrom• Gammopatía monoclonal• Enfermedad por cadenas ligeras
• GN asociada a infecciones ( No estreptococcica )• GN asociada a enfermedades hepáticas• GN asociada a malignidad
• Nefropatías tubulointersticiales• Nefritis tubulo intersticial crónica• Nefritis tubulointersticial aguda• Necrosis tubular aguda• NTI asociada a mieloma múltiple
• Nefropatías vasculares• Nefroangio esclerosis benigna• Microangiopatía trombótica• Nefroangioesclerois malignna• Necrois cortical• Preclamsia
25
26
Retrospectivo Prospectivo
Marzo 2013
REGISTRO INSTITUCIONAL DE BIOPSIAS RENALES
INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS MÉDICAS Y NUTRICIÓN SALVADOR ZUBIRÁN
2008 2009 2010 2011 2012 2013
715 biopsias de riñones nativos
27
‹#›
0
20
40
60
80
100
120
140
Síndrome Nefrótico
Hematuria y/o
Proteinuria
GMNRP / AKI
Síndrome Nefrítico
ERC Protocolo
138
105
4837
22
1
CASOS ANALIZADOS: 351*
REGISTRO INSTITUCIONAL DE BIOPSIAS RENALES Síndromes Clínicos de Presentación
Mejia-Vilet JM 2013
29
0
10
20
30
40
50
60
70
80
REGISTRO INSTITUCIONAL DE BIOPSIAS RENALES Frecuencia de Diagnósticos Clínicos
* Se excluyó Nefritis lúpica (280 casos)
Mejia-Vilet JM 2013
30
0
10
20
30
40
50
60
70
80
* Se excluyó Nefritis lúpica (280 casos)
0
10
20
30
40
50
60
70
8080
67
56
41 40
24
REGISTRO INSTITUCIONAL DE BIOPSIAS RENALES Frecuencia de Diagnósticos Clínicos
Mejia-Vilet JM 2013
31
Estudio de cohorte prospectiva
Estudio de cohorte, descriptiva y observacional de
pacientes con biopsia renal y diagnóstico de
glomerulonefritis:
DIAGNÓSTICOS
Nefritis Lupica
GEFS
GN Membranosa primaria
GN Membranosa secundaria
GN IgA
GN post infeccionsa
GN Membranoproliferativa
GN post infecciosa
E. Cambios mínimos
GN pauciinmune
Cada 3 meses
durante el primer año y posterior
anual.
DESENLACES
Progresión de ERC
Inicio de Terapia Sustitutiva
Muerte
Proteinuria
Complicaciones
32
Datos demográficosFactores de riesgo Serología
Síndrome Clínico
Sedimento
Biopsia Renal
Inducción y Laboratorios33
DesenlacesFármacos
Nueva biopsia
Inmunosupresión
Complicaciones
Otros desenlaces
34
Registro Simple
Registro con datos clínicos
longitudinal
Participación en estudios
multicéntricos
35
¿Por qué un registro?
• Naturaleza de la etiología de la enfermedad renal crónica.
• En su conjunto un problema de salud
• Por separado son enfermedades raras
• Nefropatólogo como condición sine qua non
• Ventajas
• Los registros transformados en cohortes dan información invaluable.
• En ausencia de ensayos clínicos controlados el mejor diseño para demostrar eficacia terapéutica es el de cohorte.
• El contar con una cohorte prospectiva promueve a su vez nuestra participación en ensayos clínicos multicéntricos.
36
Este esfuerzo es y sera imposible realizarlo solo….
• Dr. Juan Manuel Mejía Vilet
• Dr. Rodrigo Rosado Canto “Campeche”
• Dra Norma Uribe Uribe
• Dr. Luis Eduardo Morales Buenrostro
37
Muchas Gracias!!!38