Resincronización: herramientas para
indicación y selección de pacientes
respondedoresSergio L. Pinski
Cleveland Clinic Florida
Weston, FL USA
• En la mayoría de los estudios, 20-30% de los pacientes no responden clínicamente
• Selección imperfecta:– No hay suficiente asincronía del VI: el QRS ancho
no es suficiente para predecir una respuesta positiva– Miocardio no viable– Disfunción severa del VD
• Falla de resincronización– Electrodo en posición no ideal– Retardo A-V (o V-V) inadecuado.– Arritmias que impiden la estimulación
Criterios para definir respondedor
• Mejoría en la estructura y función del VI (FE, volumen de fin de sístole)
• Mejoría en la capacidad funcional (NYHA, test de caminata)
• Mejoría en score de calidad de vida• Disminución de las internaciones• Disminución de la mortalidad
Chung et al. Circulation 2008; 117:2608
PROSPECT: Clinical Results
Predicción de respuesta• Alta especificidad deseable• Alta sensibilidad deseable• Invariablemente un compromiso entre
sensibilidad y especificidad• Nos limitaremos a pacientes sin indicación
de estimulación ventricular (no bloqueo AV) y a estimulación biventricular epicárdica
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Score de respuesta
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Score de respuesta
Current clinical practice and RCTs
Highly specific
Good clinical compromise
Bloqueo de rama izquierda
• El bloqueo de rama izquierda es un marcador altamente sensible y razonablemente específico para predecir respuesta positiva a la TRC
• Refinar el diagnóstico• Complementar con imágenes?
Benefit of CRT only occurs in patients with LBBB – MADIT-CRT
Zareba et al. Circulation 2011;123:1061
Figure 2
Sipahi et al. Amer Heart J 2012; 163:260 I:10.1016/j.ahj.2011.11.014 )
Criterios convencionales del BRI
• Duración del QRS mayor de 120 milisegundos;
• Presencia de un complejo QS o rS en la derivación V1;
• Onda R ancha mellada o empastada, generalmente monofásica, en I, aVL, V5 y V6 (ocasionalmente RS en V5 y V6 debido a “desplazamiento de la transición del QRS”)
Auricchio & Abraham. Circulation 2004;109:300
Strauss et al. Am J Cardiol 2011;107:927
Strauss et al. Am J Cardiol 2011;107:927
Strauss et al. Am J Cardiol 2011;107:927
BRI “verdadero” deflección negativa terminal en V1 (QS or rS)> 140 ms en el hombre, >130 ms en la mujerMelladuras en el QRS (> 40 ms, <50%) en 2 derivaciones adyacentesEmpastamiento?
Probability of CRT response according to QRS duration
Varma et al. Heart Rhythm 2014;11:1139
LV dyssychrony by CMR is greater in pts with strict vs. non-strict criteria for left Bundle Branch Block
Andersson et al. Amer Heart J 2013;165:956
Mascioli et al. PACE 2012; 35:927
ECG Criteria of True Left Bundle Branch Block: A Simple Sign to Predict a Better Clinical
Response to CRT
True complete LBBB morphology strongly predicts good response to CRT
Tian et al. Europace 2013;15:1499
True LBBB
Not true LBBB
IVCD
Echo (2-D strain) diagnosis of LBBB
Nisum et al. Am Heart J 2013;166:340
Delayed Enhancement MRI Predicts Response to CRT
White et al. JACC 2006; 48:1953
Bleeker et al. Circulation 2006; 113:969
Transmural Posterolateral Scar
LV midwall fibrosis is a predictor of poor prognosis in
pts with NICM and CRT
Leyva et al. J Cardiovasc Mag Res 2011; 13:29
Alpendurada et al. J Cardiovasc Mag Res 2011;13:68
RV dysfunction is a predictor of non response to CRT
CRT guided by gadolinium late-enhancement CMR
Leyva et al. J Cardiovasc Mag Res 2011; 13:29
Wong et al. Circ Cardiovasc Imaging 2013;6:542
Influence of Pacing Site Characteristics on Response to
CRT
RBBB, but not LBBB, is associated with large
anteroseptal scar
Strauss et al. JACC 2013;62:959
Wieslander et al. J Electrocardiol 2013;46:249
Wieslander et al. J Electrocardiol 2013;46:249
Wieslander et al. J Electrocardiol 2013;46:249
ECG quantification of myocardial scar in cardiomyopathy patients with LBBB
Strauss et al. Circ Arrhythm Electrophysiol 2008;1:327
Sweeney et al. Circulation. 121:626, 2010.
Analysis of Ventricular Activation Using Surface ECG to Predict LV Reverse Volumetric Remodeling During Cardiac Resynchronization Therapy.
MADIT-CRT prediction score
Goldenberg et al. Circulation 2011;124:1527
Type I
Type II
Type IType IIJackson et al. Heart Rhythm 2014;11:1790
LBBB-induced cardiomyopathy, reversible with CRT (super-
responders)
Vaillant et al. JACC 2013;61:1089
• Uno puede utilizar criterios más o menos específicos para seleccionar pacientes para TRC
• El ECG mostrando un BRI “estricto” es la base de la selección
• La RM puede aportar información adicional
• En pacientes con alta probabilidad de super-respuesta, se debe considerar un marcapasos en lugar de un desfibrilador