Hipertensión Hipertensión Sistólica Aislada Sistólica Aislada
en el Ancianoen el Anciano
Diciembre/ 2006Diciembre/ 2006
Instituto Superior de Ciencias Médicas de la Habana
Facultad de Ciencias Médicas “Cmdte. Manuel Fajardo”
Policlínico Universitario Vedado
SUPERCURSOSUPERCURSO
ProfesoresProfesores
Dr. Manuel Ortega Soto Dr. Manuel Ortega Soto (4).(4).
Dr. Suiberto Hechavarría Toledo Dr. Suiberto Hechavarría Toledo (1).(1).
Dr. Eduardo Prieto González Dr. Eduardo Prieto González (2).(2).
Dr. Marco J. Albert Cabrera Dr. Marco J. Albert Cabrera (3).(3).
SumarioSumario
Prevalencia.Prevalencia. Fisiopatología.Fisiopatología. Importancia como factor de Importancia como factor de
riesgo.riesgo. Evaluación del paciente Evaluación del paciente
anciano.anciano. Conducta terapéutica.Conducta terapéutica.
PREVALENCIA HTAPREVALENCIA HTA
Criterios HSA: TAS 160 mmHg
y TAD < 95 mmHg
691 millones 691 millones (11,5 % de la población)(11,5 % de la población)
2 millones 2 millones (19,5 % población) (19,5 % población)
• 50 % son mayores de 60 años. •Con HSA más del 50 % de los ancianos
HSA. FisiopatologíaHSA. Fisiopatología
HSA = valores de TA definidos convencionalmente
Variables más Efectivas
TAM
PP
Conceptos GeneralesConceptos Generales
Compliance
Cambios fisiológicos Cambios fisiológicos
Compliance Normal
Aorta Distensible
Flujo Normal
TA Normal
PP Normal
Reservorio Absorbe 50 %Volumen Sistólico
Fisiopatología Fisiopatología ((Anciano con HSA)Anciano con HSA)
Aorta Rígida
Compliance
PP
TAR. P. Alta
Onda reflejada HSAHSA
No reservorio.Volumen Sistólico
FACTORES FACTORES CONDICIONANTES CONDICIONANTES
Disminución de la «compliance» arterial Disminución de la «compliance» arterial • Modificaciones estructurales• Modificaciones funcionales (tono arterial)
Aumento de las resistencias periféricasAumento de las resistencias periféricas• Iones - Hormonas Iones - Hormonas • Sistema Nervioso Simpático Sistema Nervioso Simpático • Factores Natriuréticos CirculantesFactores Natriuréticos Circulantes• Pared VascularPared Vascular
HSA COMO FACTOR DE HSA COMO FACTOR DE RIESGO RIESGO CARDIOVASCULARCARDIOVASCULAR
CREENCIAS“La TAD es el componente más importante de la HTA, incluso en el anciano”“La HSA no tiene especial importancia práctica ni clínica”
REALIDADESLa HTA en el anciano está más estrechamente relacionada con la (TAS), que con la (TAD), aunque esta última sigue constituyendo un factor de riesgo (FR) en el anciano
MORTALIDAD TOTAL Y MORTALIDAD TOTAL Y CARDIOVASCULAR CARDIOVASCULAR
Resultado de estudios epidemiológicos.Resultado de estudios epidemiológicos.
La población con HSA, respecto a la normotensa tiene:La población con HSA, respecto a la normotensa tiene:
Riesgo de mortalidad global incrementado al doble.Riesgo de mortalidad global incrementado al doble. Riesgo de mortalidad cardiovascular incrementado Riesgo de mortalidad cardiovascular incrementado
cinco veces.cinco veces. Riesgo de enfermedad cerebrovascular de dos Riesgo de enfermedad cerebrovascular de dos
veces.veces. Mayor riesgo de Insuficiencia cardíaca.Mayor riesgo de Insuficiencia cardíaca.
MORBIMORTALIDAD MORBIMORTALIDAD POR TAS ELEVADAPOR TAS ELEVADA
CREENCIALa reducción de la TAS en el anciano es peligrosa: Provoca disminución de la perfusión de órganos vitales
REALIDADEl tratamiento antihipertensivo aporta un beneficio significativo en la reducción de procesos coronarios y cerebrovasculares. Observar Curva J.
EVALUACION DEL EVALUACION DEL ANCIANO CON HSAANCIANO CON HSA
Evaluar similar al hipertenso jovenEvaluar similar al hipertenso joven Criterios específicosCriterios específicos en ancianos en ancianos Valoración IndividualizadaValoración Individualizada
Evaluar sin prisa para Diagnóstico y Tratamiento certero
Evaluar sin prisa para Diagnóstico y Tratamiento certero
ALGUNAS ALGUNAS PECULIARIDADES EN EL PECULIARIDADES EN EL ANCIANO CON HSAANCIANO CON HSA
1.1. PseudoHipertensión Arterial.PseudoHipertensión Arterial.
2.2. Brecha o vacío auscultatorio.Brecha o vacío auscultatorio.
3.3. Hipotensión Postural Hipotensión Postural (Ortostatismo)(Ortostatismo)
4.4. Toma de la TA en ambos brazos.Toma de la TA en ambos brazos.
5.5. Variabilidad de la TA en el Variabilidad de la TA en el anciano.anciano.
1. PSEUDOHIPERTENSION1. PSEUDOHIPERTENSION ARTERIAL ARTERIAL
¿ Cuándo sospecharla?...¿ Cuándo sospecharla?... Historia de TAS sistemáticamente altas
en consulta con MAPA normal. TAS alta + Hipotensión postural
después de iniciado tratamiento farmacológico
PRECAUCIONES (Cont…)PRECAUCIONES (Cont…)
2-10 % ancianos
2. VACIO O POZO AUSCULTATORIO2. VACIO O POZO AUSCULTATORIOPRECAUCIONES (Cont…)PRECAUCIONES (Cont…)
3. TOMA DE LA T.A. EN AMBOS 3. TOMA DE LA T.A. EN AMBOS BRAZOS BRAZOS
Riesgo de INFRA o Riesgo de INFRA o SUPRA valoraciónSUPRA valoración
t
I
DiastólicaSistólicaError -20
VACIO
Evitar infravaloración de la TA
4. ORTOSTATISMO 4. ORTOSTATISMO O HIPOTENSIÓN POSTURAL O HIPOTENSIÓN POSTURAL
Causas: Causas: Cambios FisiológicosCambios Fisiológicos Trastornos del SNC y PeriféricoTrastornos del SNC y Periférico Causas CardiovascularesCausas Cardiovasculares FármacosFármacos Otras causas.Otras causas.
PRECAUCIONES (Cont…)PRECAUCIONES (Cont…)
Vigilar en las primeras evaluaciones.Evitable con medidas fáciles
Vigilar en las primeras evaluaciones.Evitable con medidas fáciles
5. VARIABILIDAD DE LA TA EN EL 5. VARIABILIDAD DE LA TA EN EL ANCIANOANCIANO
Tensión Arterial durante el día
PRECAUCIONES (Final…)PRECAUCIONES (Final…)
A.M. Mediodía P.M. Madrugada
TA
Tomar TA
Postprandial
Tomar TA
Cuidado con los
Fármacos
VALORACIÓN DE LA VALORACIÓN DE LA REPERCUSIÓN ORGÁNICAREPERCUSIÓN ORGÁNICA
ObjetivosObjetivos DiagnosticarDiagnosticar riesgo riesgo
y mortalidad.y mortalidad. EvaluarEvaluar incapacidad.incapacidad. ConocerConocer status para status para
tratamientotratamiento
DETERMINACIÓN DETERMINACIÓN CORRECTA DE LA CORRECTA DE LA TENSIÓN ARTERIAL TENSIÓN ARTERIAL Tipo de equipo Tipo de equipo Tipos de brazalete Tipos de brazalete
y manguitoy manguito Condiciones para Condiciones para
medir la tensión medir la tensión arterialarterial
HSA EN EL ANCIANO. HSA EN EL ANCIANO. TRATAMIENTO NO TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICOFARMACOLÓGICO
RazonesRazones EvidenciasEvidencias AccionesAcciones
Atención Médica Dispensarizada
Continua
Cambio en los estilos de vida
RECOMENDACIONES RECOMENDACIONES BASICASBASICAS
Ingesta de sodio, con moderación Ingesta de sodio, con moderación (< 80 y 100 mmol/día)(< 80 y 100 mmol/día)
Peso corporal Peso corporal Consumo de tabacoConsumo de tabaco Consumo de alcohol (< 30-45 ml/dia)Consumo de alcohol (< 30-45 ml/dia)
Consumo dietético de potasio. (No sales Consumo dietético de potasio. (No sales potásicas) potásicas)
Ingesta dietética de calcio (600 mg/dia)Ingesta dietética de calcio (600 mg/dia) Ejercicio no agotador (aeróbico)Ejercicio no agotador (aeróbico)
Aplicación simultánea y moderada
PAUTA TERAPÉUTICAPAUTA TERAPÉUTICA
TAS < 180 mmHg
TRATAMIENTO NO TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO FARMACOLÓGICO TRATAMIENTO NO TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO FARMACOLÓGICO
SEGUIMIENTOTRATAMIENTO TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICFARMACOLÓGICOO
TRATAMIENTO TRATAMIENTO FARMACOLÓGICFARMACOLÓGIC
OOINDIVIDUALIZAD
O
> 160 mmHg
¿ Daño Visceral o Riesgo Cardiovascular?
NO SI
TA ≥ 160 mmHg
TAS
> 180 mmHg
HSA en el Anciano. HSA en el Anciano. Tratamiento Tratamiento FarmacológicoFarmacológico Elección Elección
INDIVIDUALIZADAINDIVIDUALIZADA Efecto sobre la Efecto sobre la
fisiopatología de la HSAfisiopatología de la HSA Tratamiento y control Tratamiento y control
Sistemático Sistemático
“ “Tratamiento Tratamiento encimático” (escrito con encimático” (escrito con “C”) “C”)
Elección Elección INDIVIDUALIZADAINDIVIDUALIZADA
Efecto sobre la Efecto sobre la fisiopatología de la HSAfisiopatología de la HSA
Tratamiento y control Tratamiento y control Sistemático Sistemático
“ “Tratamiento Tratamiento encimático” (escrito con encimático” (escrito con “C”) “C”)
Claridad en losObjetivos del Tratamiento
ELECCIÓN DE ELECCIÓN DE FÁRMACOSFÁRMACOS
1.1. Edad.Edad.2.2. Repercusión visceral.Repercusión visceral.3.3. Control de la TA 24 horas.Control de la TA 24 horas.4.4. Morbimortalidad cardiovascular Morbimortalidad cardiovascular
¿Curva en J?¿Curva en J?5.5. Fisiopatología de la HSA.Fisiopatología de la HSA.6.6. Enfermedades Enfermedades
asociadas/concomitantes.asociadas/concomitantes.7.7. Efectos del medicamento.Efectos del medicamento.
Costo e
conóm
ico.
Calidad d
e VID
A .
Costo e
conóm
ico.
Calidad d
e VID
A .
Utilizar DOSIS BAJAS – TRATAMIENTO GRADUAL
ANTIHIPERTENSIVOSANTIHIPERTENSIVOS TRATAMIENTO DE TRATAMIENTO DE ELECCIÓNELECCIÓN Cumplidas las
medidas higiénico-dietéticas
MONOTERAPIAMONOTERAPIA– DIURETICO TIAZIDADIURETICO TIAZIDA– IECA ???IECA ???– ARA II ???ARA II ???– Inhibidores de Renina (Alis Kiren)Inhibidores de Renina (Alis Kiren)
COMBINACIONESCOMBINACIONES – IECA + TIAZIDA (ideal)IECA + TIAZIDA (ideal)– Calcioantagonista + IECACalcioantagonista + IECA– Calcioantagonista (Dihidropiridina) + Calcioantagonista (Dihidropiridina) +
BETABLOQUEADORBETABLOQUEADOR– BETABLOQUEADOR + Diurético ???BETABLOQUEADOR + Diurético ???
DIURÉTICO
ARA II BLOQUEADOR
ANTI Ca
IECAs
BLOQUEADOR
TERAPIA ANTIHIPERTENSIVA
Combinaciones No recomenddas
Mejores
Tratamiento HSA Tratamiento HSA /Comorbilidad/ComorbilidadEnfermedad Agentes Preferidos Adicional / Alternativas
DM Tiazida y/oIECA y/o ARA II
- ARA II - Anticálcicos- B. Bloqueador
Renal Crónica
- IECA- ARA II- Tiazida o diurético de
ASA, basado en la función Renal)
- B. Bloqueador- Anticálcicos (no
dihidropiridinicos)- Anticálcicos de
acción prolongada.
Post ICTUS Tiazida e IECA
Post IMA - B. Bloqueador- IECA- ARA II
- Anticálcicoc no dihidropiridinicos.
- Tiazida
BIBLIOGRAFIABIBLIOGRAFIA