Elaborado por. Elaborado por. Diana Sujey Ramos ValenciaDiana Sujey Ramos ValenciaShamash Salomón Rivera MartínezShamash Salomón Rivera MartínezCésar Iván Camacho SánchezCésar Iván Camacho SánchezCuauhtémoc Conejo MascoteCuauhtémoc Conejo Mascote
5° año sección 105° año sección 10Dr. Dr. Fernando Ponce de Leon y FelixFernando Ponce de Leon y Felix
Historia Clínica
Universidad Michoacana San Nicolás de Hidalgo
Facultad de Ciencias Medicas y Biológicas
“Dr. Ignacio Chávez”
Historia ClínicaHistoria Clínica
Ficha de identificación
Familiar Responsable
Ocupación
Escolaridad
Edo civil
Lugar de origen
Domicilio
Sexo
Nombre
Edad
Siempre registrar quien trajo al paciente y quién aporta los datos de la historia clínica
Historia ClínicaHistoria Clínica
Abuelos maternos, paternos.
Padre, madre, hermanos, tíos.
Otras personas que habitan en la misma casa.
–
Antecedentes Heredofamiliares
üEdad de apariciónüFactores condicionantesüDesenlace
Antecedentes FamiliaresAntecedentes Familiares
¿Algún pariente suyo padece de la misma enfermedad?
¿Su papá, su mamá, algún hermano?
Historia ClínicaHistoria Clínica
Habitación
Hábitos higiénicos
Hábitos dietéticos
Tabaquismo
Alcoholismo
Otras toxicomanías
Inmunizaciones
AntecedentesAntecedentes personales no patológicos
Historia ClínicaHistoria Clínica
MenarcaRitmoEumeno- dismenorreicaFUMInicio de vida sexual Gesta, para, aborto,
cesáreaMétodo anticonceptivoLactancia menopausiaCitologías
Antecedentes Gineco-obstétricos
Historia clínicaHistoria clínica
Enf. CongénitasEnf. En la infanciaQxTraumáticosAlérgicosTransfusionalesIntoxicacionesHospitalizacionesTratamiento empleado
Antecedentes personales patológicos
-¿Desde Cuándo le duele la cabeza?-¿Le duele toda la cabeza?-
-¿Le duele todo el día o en algún momento en especial?-¿Es un dolor de que tipo?... ¿tipo palpitación?-
-¿Se acompaña de otro síntoma? ¿náueas? ¿vómitos?--¿Hay alguna situación que lo empeora?-
-¿Alguna situación lo alivia? ¿la oscuridad?--¿Le duele en alguna época en especial?--¿El dolor es tolerable o es muy intenso?-
-¿Desde Cuándo le duele la cabeza?-¿Le duele toda la cabeza?-
-¿Le duele todo el día o en algún momento en especial?-¿Es un dolor de que tipo?... ¿tipo palpitación?-
-¿Se acompaña de otro síntoma? ¿náueas? ¿vómitos?--¿Hay alguna situación que lo empeora?-
-¿Alguna situación lo alivia? ¿la oscuridad?--¿Le duele en alguna época en especial?--¿El dolor es tolerable o es muy intenso?-
Historia clínicaHistoria clínica
-Motivo de la consultaSíntomas CardinalesCronologíaInicioDuraciónFrecuenciaLocalizaciónCalidadCantidadSeveridadFactores que aumentan/disminuyen la sintomatologíaSintomatología asociada
-
Padecimiento actual
Historia clinicaHistoria clinica
Interrogatorio por aparatos y sistemas
General
Historia clinicaHistoria clinica
Interrogatorio por aparatos y sistemas Interrogatorio por aparatos y sistemas
SentidosSentidos
Historia clinicaHistoria clinica
Interrogatorio por aparatos y sistemas Interrogatorio por aparatos y sistemas
CardiopulmonarCardiopulmonar
Historia clinicaHistoria clinica
Interrogatorio por aparatos y sistemas Interrogatorio por aparatos y sistemas
GenitourinarioGenitourinario
Historia clinicaHistoria clinica
Interrogatorio por aparatos y sistemas Interrogatorio por aparatos y sistemas
DigestivoDigestivo
Historia clinicaHistoria clinica
Interrogatorio por aparatos y sistemas Interrogatorio por aparatos y sistemas
HematológicoHematológico
Historia clinicaHistoria clinica
Interrogatorio por aparatos y sistemas Interrogatorio por aparatos y sistemas
EndocrinEndocrinoo
Historia clinicaHistoria clinica
Interrogatorio por aparatos y sistemas Interrogatorio por aparatos y sistemas
NerviosoNervioso
Historia clinicaHistoria clinica
Interrogatorio por aparatos y sistemas Interrogatorio por aparatos y sistemas
PsiquiatricoPsiquiatrico
Historia clinicaHistoria clinica
Interrogatorio por aparatos y sistemas Interrogatorio por aparatos y sistemas
Musculo-esqueleticoMusculo-esqueletico
Historia clinicaHistoria clinica
EXPLORACIÓN FÍSICAEXPLORACIÓN FÍSICA
Signos vitalesSignos vitales
Historia clinicaHistoria clinica
EXPLORACIÓN FÍSICAEXPLORACIÓN FÍSICA
Inspección GeneralInspección General
Habitus exterior
Historia clinicaHistoria clinica
EXPLORACIÓN FÍSICAEXPLORACIÓN FÍSICA
CabezaCabeza
Historia clinicaHistoria clinica
EXPLORACIÓN FÍSICAEXPLORACIÓN FÍSICA
CuelloCuello
Historia clinicaHistoria clinica
EXPLORACIÓN FÍSICAEXPLORACIÓN FÍSICA
TóraxTórax
Historia Clínica
• Exploración física•
• Abdomen
EXPLORACIÓN FÍSICAEXPLORACIÓN FÍSICA
Historia Clínica
• Exploración física
ExtremidadesExtremidades
EXPLORACIÓN FÍSICAEXPLORACIÓN FÍSICA
Historia Clínica
• Exploración física
GenitalesGenitales
EXPLORACIÓN FÍSICAEXPLORACIÓN FÍSICA
Historia clínica
• Exploración física
Tacto vaginal, Tacto vaginal, ano y rectoano y recto
EXPLORACIÓN FÍSICAEXPLORACIÓN FÍSICA
Historia Clínica
• Impresión diagnóstica•
• Plan diagnóstico•
• Plan terapéutico•
• Pronóstico