IBS og funksjonell dyspepsi
= funksjonelle
gastrointestinale
plager
Svein Størset
gastromed. seksjon
SUS
Funksjonelle gastrointestinale lidelser
= FGID (functional GI disorders)
Heterogen gruppe plager
ingen påvisbar tilgrunnliggende organisk sykdom
”funksjonell” = funksjonsforstyrrelse
Definisjoner basert på symptomer
viktig med tanke på forskning
Manning-kriteriene IBS (1978)
Roma-kriteriene:
Roma I (1989 - 1994)
Roma II (1999)
Roma III (2006)
FGID - forekomst
Funksjonelle plager svært vanlig
Glidende overgang fra normalt til plage til lidelse
Prevalens varierer: 10 – 20%
mest i vestlige land
mange har flere typer FGID
Kun et mindretall søker lege
Kvinner : menn = 2 : 1
Gastrolab: (30 - )50 % av henviste pas.
Starter i unge år
sjelden debut hos eldre
Årsaksfaktorer
Dysmotilitet
Visceral hypersensitivitet
Psykososiale faktorer
Hjerne – tarm- aksen (brain-gut axis)
Matintoleranse
av mindre betydning enn de fleste tror
Inflammasjon
mucosal immunologisk dysfunksjon
Mikrobiomet (tarmfloraen)
særlig for IBS
Ofte andre funksjonelle plager samtidig:
Dysuri
Astma
Fibromyalgi
(IBS = ”tarmens fibromyalgi”)
Ryggsmerter
Dysmenore
Migrene
Fatigue syndrom
Obs alarmsymptomer
Dysfagi
Anorexi
Vekttap
Anemi
Blødning type blødning
jernmangelanemi?
Alder > 50 år
Nattlige symptomer
Smerter er ikke et alarmsymptom
Roma III: inndeling av
funksjonelle abdominalplager
Gruppe A: funksj. øsofaguslidelser
Gruppe B: funksj. gastroduodenale lidelser
inkl. funksjonell dyspepsi
Gruppe C: funksj. tarmlidelser
inkl. IBS = irritable bowel syndrome/ irritabel tarm
Gruppe D: funksj. abdominalsmerter
Gruppe E: funksj. galleveislidelser
Gruppe F: funksj. anorectale plager
Malagelada’s praktiske inndeling
De engstelige
”ikke-pasientene”
De organisk syke
De psyko-sosiale
obs. misbrukte
De ”dysfunksjonelle funksjonelle”
Roma III, gruppe B (gastroduodenale)
B1: funksjonell dyspepsi
B1a: postprandialt distress syndrom
B1b: epigastrisk smertesyndrom
B2: plager med oppgulping (”belching disorders”)
B2a: aerofagi
B2b: uspesifiserte eksessive oppgulp
B3: kvalme og brekninger B3a: kronisk idiopatisk kvalme
B3b: funksjonelle brekninger
B3c: cyclic vomiting syndrome
B4: rumination syndrome (”drøvtygging”)
Roma III: FD – kriterier
Minst 3 måneder varighet
Start for minst 6 måneder siden
Minst 1 av følgende:
Postprandial oppfylthet
Tidlig metthet
Smerter i epigastriet
Brenning i epigastriet
og:
Ingen tegn til strukturell sykdom som kan forklare
symptomene (inkl. gastroskopi)
”Supportive criteria”
”Excessive bloating” i epigastriet
Kvalme
Oppgulping
Brennende smerter, men ikke i brystet
Smerter utløses eller lindres av mat
FD: definisjon forts.
”Funksjonell dyspepsi” omfattet tidligere også en 3. gruppe med reflukslignende plager
men ikke i Roma lll
å skille mellom plager fra bryst og abdomen kan være vanskelig
Begrepet dyspepsi bør uansett forbeholdes ubehag i epigastriet
Ikke bruk begrepet ” dyspepsi” uten å forklare hva du mener med det!
Hva betyr dyspepsi?
Av gresk:
dys = dårlig
peptein = fordøye
Dyspepsi = ”dårlig fordøyelse”
engelsk: ”dyspepsia” eller ”indigestion”
spesialiteten ”gastroenterologi” heter på norsk
”fordøyelsessykdommer”
mange eldre tenker på avføringen når du spør
dem om fordøyelsen
Eksempler fra henvisninger til gastrolab.
”Pas. har dyspepsi og henvises til
gastroskopi”
”Pas. har smerter i epigastriet, men ikke
dyspepsi”
”Pas. har en tendens til gulping og raping.
Har litt treg fordøyelse . Hatt en del dyspepsi.
Kan kjenne press i epigastriet.”
”Pas. har merket økte plager med ubehag i
epigastriet og mer dyspepsi/sure oppstøt.”
”Pas. har dyspeptiske symptomer forenlig
med gastritt”
FD - i praksis
Symptomer sannsynlig utløst fra ventrikkel og
duodenum
Oppfylthet, tidlig metthet, uvelhet, smerter og svie i
epigastriet,
gjerne knyttet til måltider
kan også omfatte oppgulping, raping og kvalme
Beslektet med IBS (tarm)
mange har begge deler
pasientens vektlegging av symptomer kan variere
Fravær av organisk sykdom
tidligere gjerne kalt ”non-ulcus dyspepsi”
Mangler begrep for
”funksjonell dyspepsi” på norsk
”Irritabel tarm” er det derimot mange som kjenner til
”Irritabel mage”?
”Nervøs mage”?
”Ømfintlig mage”?
men ikke gastritt !
økende forvirringog/eller kunnskap med internett
FD: utelukke organisk årsak
Reflukssykdom / øsofagitt
Hjertesykdom
Ulcussykdom
Gallestein
Pancreatitt
Cøliaki
Dyspepsi og gastritt
Kronisk gastritt:
Helicobacter pylori eller medikamentbivirkning
Gastritt gir vanligvis ikke symptomer
likevel utbredt oppfatning at gastritt gir dyspepsi
vanlig at pasienter med FD har fått diagnosen
”gastritt”
Begge tilstander meget vanlig
kan godt ha begge deler uten at der er noen
sammenheng
Helicobacter pylori, gastritt og dyspepsi
Alle med Hp har gastritt
Mange med dyspepsi har Hp-infeksjon
antall Hp-infiserte dyspeptikere omtrent lik Hp-infiserte i befolkningen, eller noe økt
ikke bekreftet at kronisk Hp-gastritt gir symptomer
Varierende effekt av Hp-eradikering ved FD
mange studier viser ingen effekt
totalt anslått effekt hos 10 – 20 %
dvs de som egentlig har ulcussykdom?
Viktig å informere pas. at det ikke er sikkert han/hun blir bra av Hp-eradikasjon
FD - Årsaksfaktorer
Helicobacter pylori ?
Medikamenter ?
Syre ?
Matintoleranse ?
Motilitetsforstyrrelser ?
Persepsjonsforstyrrelse/hypersensitivitet ?
Psykiske forstyrrelser ?
Dyspepsi og syreproduksjon
Mange klager over ”syreoverskudd”
Pas. med FD har generelt ikke økt
syreproduksjon og ikke økt følsomhet for syre
Syreplager er relatert til ulcus og refluks
noen pas. med refluks har epigastriesmerter og vil
kunne ha effekt av syrehemning
noen pas. har effekt av syrehemning av usikker
årsak
prøv en protonpumpehemmer
Matintoleranse?
Opptil 25% av befolkn. mener de har matintoleranse
svært vanlig oppfatning hos FD-pasienter
det reelle antallet antakelig langt lavere
Sjelden snakk om allergi
oftest ekstra-intestinale symptomer
Diagnostikk vanskelig
det meste kan ikke testes med blodprøver
må baseres på utprøving
stor placebo-effekt hos pasienter med FD
effekt av diettendring ofte lite reproduserbar
Diett ved funksjonell dyspepsi?
Glutenfritt?
non-cøliaki glutenintoleranse?
glutenfritt er i stor grad blitt en motesak
FODMAP?
fermentable oligo-, di- and monosaccarides, and
polyols
dokumentert effekt ved IBS
i mindre grad utprøvd ved funksjonell dyspepsi
Dysmotilitet ved dyspepsi
Hemmet akkomodasjon av corpus
påvises hos ca 50 %
samtidig gjerne dilatert antrum
Forsinket ventrikkeltømning hos ca 30 %
Dysmotilitet og visceral hypersensitivitet
antas å være viktige faktorer ved FD
Dyspepsi og psykiatri
Dyspepsipasienter har økt opplevelse av
stress
engstelse
bekymring
Ved testing økt skår på
nevrotisisme/somatisering
depresjon
aggresjonshemning
Selekterte pasienter?
Utredning av dyspepsi
Lab. status Cøliakiprøver
Calprotectin i feces
Gastroskopi kan ikke sikkert utelukke ulcussykdom
kan ha gunstig effekt på pasientens symptomer (beroligelse)
Ultralyd gallestein: anfallspregede, sterke smerter
Mistanke om refluks: evt. pH-måling i øsofagus ved refluks som oftest effekt av PPI
Funksjonstester: scintigrafi ventrikkeltømning
FD: behandling?
”Tender love and care”
Forsøke syrehemning
evt. Hp-eradikasjon
men med forbehold!
Evt. kostråd
Antidepressiva
tricykliske: Surmontil, Sarotex
SSRI ?
Stressmestring?
IBS: Irritabel tarm-syndrom
Gammelt syndrom med forskjellige navn:
colon irritabile
mukøs colitt
gjæringscolitt
Anses nå å omfatte hele tarmsystemet
Mange har også symptomer fra øvre GI-
tractus, dvs funksjonell dyspepsi
hos mange veksler symptomene
IBS: Roma III gruppe C
C1 Irritable bowel syndrome, IBS
C2 Functional bloating
C3 Functional constipation (IBS – C)
C4 Functional diarrhea (IBS – D)
C5 Unspecified functional bowel disorder
IBS – kriterier, Roma III
Recurrent pain or discomfort
Onset at least 6 months before
in the last 3 months
at least 3 days/month
and 2 or more of following:
1. improvement with defecation
2. change in frequency of stools
3. change in form of stool
Functional constipation (IBS-c)
straining at least 25 % of defecations
lumpy and hard stools at least 25% of def.
sensation of incomplete evacuation for at least 25% of def.
sensation of anorectal obstruction
fewer than 3 defecations/week
Functional diarrhea (IBS-d)
loose or watery stools without pain in at least 75% of stools
Avføringsforstyrrelser
Normal avføring:
fra 3 x daglig til hver 3.dag
pas. som klager over obstipasjon trenger ikke ha sjelden avføring
har ofte ikke påvisbar økt transittid
Hva mener pas. med diarre? hyppig og løs, eller bare løs?
mengde
diarre eller bare slim?
Diare ved IBS: sjelden vanntynn
sjelden nattlig
ofte eksplosiv om morgenen
IBS i praksis
IBS kjennetegnes av:
abdominalsmerter
luftplager: oppblåsthet, ”bloating”
vekslende avføring
ofte urgency
følelse av inkomplett tarmtømning
uttømning av slim
IBS: Årsaksfaktorer
Dysmotilitet
vanskelig å måle
Visceral hypersensitivitet
økt sensitivitet for distensjon
pas. som klager over oppblåsthet har som regel ikke økt mengde tarmgass
Psykiske faktorer?
psykiske avvik kan påvises hos ca 50%
20% hos IBD
15% hos friske
depresjon, angst og somatoforme lidelser
obs misbrukte
IBS – flere mulige årsaksfaktorer
Matintoleranse?
evt matens innflytelse på tarmfloraen
Inflammasjon?
Tarmfloraen/mikrobiomet
IBS og inflammasjon
Økt antall lymfocytter i mucosa
Økt antall mastceller
Økt mengde proinflammatoriske cytokiner
økt TNF-alfa
Mange med IBD har også IBS
hypersensitiv og/eller dysmotil tarm som følge av
tarmskade
noen har hatt IBS før de fikk IBD
IBS og mikrobiomet (tarmfloraen)
Tarmfloraens betydning
uheldig sammensetning av bakterieflora
endret bakterieflora (etter sykdom, antibiotika oa)
bakteriell overvekst tynntarm (SIBO) ?
Sannsynlig samspill mellom bakterieflora og
immunsystem ved IBD
også ved IBS?
Postinfektiøs IBS
10 - 25 % har akutt debut av IBS etter
akutt gastroenteritt
eks. giardia-epidemien i Bergen
Uviss årsak, kan tale for organisk grunnlag
for IBS
Antibiotika ved IBS?
Ofte effekt, men forbigående
IBS - D
Postinfektiøs IBS
Ciprofloxacin og Metronidazol mest brukt
har også en viss immunmodulerende effekt
metronidazol mot mulig parasitt-infeksjon
Rifaximin: ”Normix”, ”Xifaxan”
absorberes ikke
dyrt
Diff. diagnoser ved IBS
Cancer kort sykehistorie
eldre
IBD Ulcerøs colitt og Crohns sykdom
mikroskopisk colitt: svært hyppig og vanntynn diare
Diare: infeksjon
malabsorbsjon: cøliaki, pancreasinsufficiens
Obstipasjon passasjehinder?
Utredning
Anamnesen
oftest lang varighet
føler pas. seg syk?
Smerter:
lokalisasjon, intensitet
hva betyr smerten for pasienten?
veldig vondt? evt. CT abdomen
Vanlig lab. status
cøliakiprøver
thyreoideaprøver
Utredning forts
Colonoskopi?
Calprotectin i feces
alarmsymptomer?
Tynntarmsundersøkelse??
ultralyd
Malabsorbsjon?
cøliakiprøver
elastase i avføring (pancreassvikt)
Funskjonelle plager: Behandling
Pasientundervisning:
forståelse for plagene
mer enn fravær av organisk sykdom
trygghet for at det ikke er farlig
magesmerter vanligvis like ufarlig som hodepine
Utredningen kan være en del av behandlingen
negativ endoskopi kan dempe symtpomene
legen må også føle seg trygg på diagnosen
Stor placebo-effekt ved funksjonelle lidelser
IBS: Behandling?
Diett?
Tricykliske antidepressiva
Mianserin (Tolvon)
Peppermynteolje
Spasmeløsende:
Egazil duretter
IBS – diare
Vi-Siblin:
bløtgjørende og gel-dannende
fiber kan forverre symptomene!
Imodium
kan brukes liberalt
Questran (cholestyramin)
mistanke om gallesyrediare