SCHEDA D’ISCRIZIONE
I DISTURBI ALIMENTARIin infanzia e in adolescenza: una prospettiva evolutiva nella
multidisciplinarità dei servizi dedicati
NOME _____________________ COGNOME ________________________
LUOGO DI NASCITA _____________________________________________ DATA DI NASCITA (gg/mm/aa) _____________________________________
RESIDENTE IN _________________________________________________ COMUNE ____________________ PROVINCIA _______________________ TELEFONO _____________________ E-MAIL ________________________
PROFESSIONE_________________________________________________
ISTITUTO DI APPARTENENZA ____________________________________
PARTECIPO: CONVEGNO INTERNAZIONALE 31 maggio 2013
RICHIEDO ECM SI NO
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