“Incidentaloma
Surrenalico
Follow up dei pazienti
non operati”
Prof.Claudio Letizia
Dott. Dario Cotesta
Dipartimento di Scienze Cliniche
UOD Ipertensione Secondaria
• Masse surrenaliche scoperte occasionalmente incorso di esami diagnostici eseguiti per condizionicliniche non correlate con il sospetto di patologiesurrenaliche
Definizione di Incidentaloma surrenalico
Management of clinically inapparent
Adrenal Mass (Incidentaloma)
NIH Consensus and State of the Science
Statement 2002 on Adrenal
• Pz non sottoposti a surrenectomia:
- TC o RM annualmente per 3 anni
se non modificazioni dimensioni non ulteriori esami
- valutazione ormonale annualmente per 4 anni
- rivalutazione se appaiano sintomi e segni clinici riferibili apatologie surrenaliche (ipertensione stabile e/o parossistica, obesità,virilizzazione etc)
• Pz sottoposti a surrenectomia:
• non esistono dati precisi e concordanti per il follow up
Follow up
• L’evoluzione clinica delle lesioni surrenaliche dipende dalla naturaistologica
• I carcinomi surrenalici determinano un alto tasso di mortalità consopravvivenza a 5 anni < 50%
• Nei casi di adenomi il rischio di sviluppare malignità è intorno all’1/1000
• Nei casi di metastasi la sopravvivenza dipende dal tumore primario
Storia naturale
Libè et al .European Journal of Endocrinology (2002) 147 489–494
Follow up
• Le masse surrenaliche richiedono un attento monitoraggio nel tempo
per valutare cambiamenti delle dimensioni, delle caratteristiche delle
immagini (TC/RM ) e dello stato funzionale delle masse stesse
• Il tempo e la frequenza con cui devono essere effettuate le valutazioni
cliniche, biochimiche e di imaging e la durata stessa del follow up
dipendono dalla storia naturale delle masse
• Ci sono pochi studi con ben definiti criteri di inclusione e le conclusioni
di questi non hanno dato chiare e precise indicazioni sulla frequenza dei
controlli e la durata del follow up
Singh et al. J Clin Pathol 2008;61:1168–1173
Follow up •
• Il 2-3 % delle masse non funzionanti sviluppa nel tempo una stato di
iperfunzione e nella maggior parte dei casi si configura un quadro di
ipercortisolismo ( cushing sub clinico)
• Le variazioni nella frequenza sono legate al numero di esami effettuati, i
criteri diagnostici, le dimensioni del tumore e la durata del follow up
• Il rischio di sviluppare iperfunzione nelle masse con diametro >3 cm
raggiunge il 20% e di solito avviene entro due anni dalla prima diagnosi
Mazzuco TL et al. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2009 16:203-10
Incidentalomi surrenalici
Flow chart diagnostico-terapeutica
Singh et al. J Clin Pathol 2008;61:1168–1173
Follow up
Alterazioni cardiovascolari
• Negli studi presenti in letteratura è stato osservato che durante il follow
up nella maggior parte delle masse non operate le dimensioni restano
invariate cosi come il quadro ormonale
• Esistono dati che evidenziano come altri fattori in particolare le alterazioni
cardiovascolari possono aumentare il tasso di morbilità in questi pazienti
• E’ stata osservata nel tempo un’ elevata prevalenza di obesità,
ipertensione arteriosa e dislipidemia sia nei quadri di iperfunzione (cushing
sub clinico) che nei quadri non funzionanti
Terzolo M,et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:998–1003
F. Ermetici et al. Meta Clin and Exp 56;2007:686–692
Mantero et J Clin Endocr Metab 2001
IMT of carotid segments
patients: 0.810.08 mm
controls: 0.620.1 mm
p < 0.001
carotid artery plaquespatients: 50%
controls: 10%
2 = 15.1; p < 0.001
Ultrasound carotid arteries evaluation
Tauchmanova et al, JCEM 2002
• 21 patients with AI, without clinical or subclinical
hypercortisolism compared 18 normotensive obese subjectsmatched for gender and body mass index (BMI) and 20normotensive lean subjects were studied
•
• Patients with AI showed greater impairment of severalechocardiographic indices of LV hypertrophy and diastolicdysfunction compared to normotensive lean subjects (p<0.05), butdid not differ from those in obese subjects
• In patients with non-functioning AI there is an impairment ofcardiac morphology and function.
• These data suggest that patients with AI should be carefully
screened also by means of echocardiographic studies
Echocardiographic alterations in patients with non-functioning
adrenal incidentaloma
Ermetici F et al., J Endocrinol Invest. 2008 31:573-7
PREVALENZA DEL FENOMENO DEL “DIPPING” IN PAZIENTI
CON IPERTENSIONE ARTERIOSA SECONDARIA IN CORSO DI ABPM
48,551,5
56,8
43,2
57,8
42,2
60
40
65,8
34,2
85
15
0
20
40
60
80
100
%
PH FEO INC IPP IE NT
Dipper Non Dipper
Letizia C et al. J Clin Hypertens 2006; 8: 642-8
Follow up
Alterazioni ossee
• Nei pazienti con massa surrenaliche con un quadro di Cushing
sub clinico sono state descritte alterazioni ossee, in particolare la
perdita della massa ossea a carico dell’osso trabecolare (vertebre)
determina un aumento del rischio di fratture
• Gli studi effettuati su pazienti con masse surrenaliche non
secernenti non hanno evidenziato in maniera chiara un aumento del
rischio di fratture
Chiodini I et al. ,Clinical Endocrinology 2009: 70, 208–213
D. Hadjidakis et al. Clinical Endocrinology 2003:58 72–77
J Clin Endocrinol Metab 2004
Chiodini I et al, J Clin Endocrinol Metab 2004
Premenopa
usalPostmenopa
usal
3/7 11/14
•p<0.001 vs controls, *p<0.05 vs SH- (group Pre);
§ p<0.01 vs controls, ^p<0.005 vs SH- (group Post)
VERTEBRAL FRACTURES IN FEMALE PATIENTS WITH ADRENAL
INCIDENTALOMAS: ROLE OF GONADAL STATUS
Cross-ctrl 8/24 - --8/2432 (32/0)Torlontano 1999
24/18
25/13
0/19
17/7
8/19 ?/?
SH-/SH+
--8/1624 (24/0)Longitud.Chiodini 2001
-
-
-
US
N
-
DXA
Fem
N
N
DXA
LS
--0/4242 (42/0)CrossHadjidakis 2003
--(38/0)38 (0/38)Cross-ctrlChiodini 2002
--(19/0)19 (11/8)Cross-ctrlTauchmanova 2001
--18/9Cross-ctrlOsella 2001
Cross-ctrlRossi 2000
FxQCTEug./
Hypog.
N
(F/M)
DesignAuthor
49/21 ---21/4970 (70/0)Cross-ctrlChiodini 2004
N
?/? ?/? ?/? N N - - -
21/2 5/1823 (23/0)Cross/ctrlFrancucci 2002 N N -- -
BONE INVOLVEMENT IN ADRENAL INCIDENTALOMAS
SH: Subclinical Hypercortisolism, DXA: Dual X-ray Absorptiometry; QCT: Quantitative Computed
Tomography; US: Ultrasound; FX: vertebral fractures
VALUTAZIONE DEL TURNOVER OSSEO E DELLE FRATTURE VERTEBRALI
IN PAZIENTI CON MASSE SURRENALICHE SCOPERTE
INCIDENTALMENTE
• La MXA ha mostrato la presenza in 15 INC di fratture vertebrali (2
osteoporotici, 9 osteopenici e 4 con densitometria normale)
• INC presentavano valori di 25 OH vit. D più bassi e di PTH più alti rispetto al gruppo di controllo
Letizia et al Rec. Progr. Med. 2004
CASI TOTALI 280
• 110 Maschi (40%), 170 Femmine (60%)
• Età media 59 anni
• 9 (3%) pazienti diagnosi in corso di stadiazione dimelanoma
• 39 (14%) pazienti in corso di stadiazione di patologianeoplastica
• 232 (83%) pazienti in corso di esami diagnostici perpatologia non surrenalica (es. dolori addominali)
Incidentalomi surrenalici
Casistica del nostro centro
Incidentalomi surrenalici
Localizzazione della massa
Incidentalomi surrenalici
Prevalenza di alterazioni cardiometaboliche
Almeno 2 test alterati dell’asse HPA:
• UFC
• Non soppressione del PC al DXM test (>2 mcg/dl)
• ACTH
• Elevato rapporto PC ore 24/8
• Ridotta risposta dell’ACTH al CRH
SINDROME DI CUSHING “sub-clinica”
Study Group on Adrenal Tumors of the Italian Society of Endocrinology, J.C.E.M. 2000; (2) 85: 637-644
• Nella nostra casistica l’incidenza della sindrome di Cushing sub clinica era del 3%
• In tutti casi è stata effettuata la rimozione chirurgica della massa con risoluzione del quadro clinico e delle alterazioni di laboratorio
Incidentalomi surrenalici
Diagnosi istologica in 75 (27%) pazienti operati
40
15
10 95,5 5 5
3 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5
%
Su un totale di 139 MOC (DEXA) effettuate 33
pazienti sono risultati osteoporotici, 56 pazienti
osteopenici
CASISTICA 68 PAZIENTI NON OPERATI
Follow-up medio 37.2 mesi (range 8-120)
79%
8%
2%3%
5%3%
Non secernente
Cushing
Aldosteronoma
Androgeni
Bilaterale
Aumento volume
* Non si sono osservate modificazioni del diametro delle masse (TC/RM)
*
Incidentalomi surrenalici
Prevalenza di alterazioni cardiometaboliche e dell’osso
Follow up
66
7
1618
47
7
26
76
1316
18
60
10
31
0
10
20
30
40
50
60
70
80
I visita
Follow up
%
Incidentalomi surrenalici
Prevalenza del fenomeno dipping (ABPM 24 h)
Follow up
63%
55%
37%
45%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
PRE POST
DIPPER
NON DIPPER
Take home messages
1. Il follow-up deve comprendere valutazione clinica ed
ormonale (annualmente per quattro anni) ed un esame
radiologico TC/RM (annualmente per quattro anni)
2. Il follow up è raccomandato per la possibilità di crescita
porgressiva delle lesioni o per l’evoluzione verso forme
con ipersecrezione
Take home messages
1. I pazienti portatori di masse surrenaliche presentano
alterazioni cardiometaboliche che ne aumentano il rischio
cardiovascolare
2. Quindi è necessario durante il follow up effettuare esami
di laboratorio e strumentali a più ampio spettro
(ecocardiogramma, ecocolor Doppler TSA e
monitoraggio pressorio delle 24 h) rispetto alla
valutazione ormonale e le tecniche di immagine
CENTRO IPERTENSIONI SECONDARIE DI NATURA ENDOCRINA
RINGRAZIAMENTI
Prof. C. Letizia
Dott.S.Sciomer
Dott. L.Petramala
Dott. C.Marinelli
Dott.ssa L. Zinnamosca
Dott.ssa V. Serra
Prof. G. De Toma
Dott. G. Cavallaro
Dott. A. Polistena
Dott.ssa U. Basile
Dip Scienze Cliniche Dip Chirurgia “P.Valdoni”
Prof. C.Catalano
Prof. R.Massa
Dott. I. Carbone
Dip Radiognastica