INDICATIONS ACTUELLESINDICATIONS ACTUELLES
DE LA DE LA
CRANIECTOMIE DE CRANIECTOMIE DE DECOMPRESSIONDECOMPRESSION
Géraldine DESSERTAINE
Introduction
Technique ancienne, émergeante depuis quelques années
Principales indications :
- HTIC sévère (Définition ??)
- AVC malin
Traumatismes Craniens (1)Méthode décrite dès 1905 par Cushing (Surg Gynecol Obstet).
Etude européenne (24 centres) : 15% de craniectomie décompressive quand HTIC incontrolable (sans masse au scanner)
P Enblad ; Intensive Care Medecine 2004
Devenir (GOS) des oedèmes cérébraux majeurs (compression citernes) : Polin RS ; Neurosurgery 1997
Traumatismes Craniens (2)
Intérêt ?
Sur la PIC : Taylor A ; Child’s Nerv syst 2001
21,917,4
Traumatismes Craniens (3) Sur le pronostic (GOS) :
Nombreux cas rapportés avec un bon pronostic (GOS 4-5)
J Albanèse ; Critical Care Medecine 200340 patients, sur 5 ans
E Munch ; Neurosurgery 2000 : 45 patients, rétrospectif
Traumatismes Craniens (4)
Sur le scanner :
Traumatismes Craniens (5) A qui ?
Nombreuses études incluant des enfants et des adultes
Seule étude randomisée : A Taylor ; Child’s Nerv Syst 2001Effet bénéfique chez l’enfant
Polin RS ; Neurosurgery 1997Enfant > Adulte
Münch E ; Neurosurgery 2000Adulte < 50 ans +++
Traumatismes Craniens (6)
Quand ?Toutes les études = le plus précoce possible, dès le ttt médical maximal inefficace ( < 24h chez l’enfant ; < 48h chez l’adulte )
Münch E ; Neurosurgery 2000
Traumatismes Craniens (7)
Quelle chirurgie ?
Craniectomie bilatérale ou unilatérale, bitemporale, bifrontale…
Technique de Gaab : large hémicraniectomierégion fronto-temporo-parieto-occipitaleavec ouverture de la dure-mère et patch
Traumatismes Craniens (8)
Meier U ; Acta Neurochir 2000
Guidelines pour la CD :
- < 50ans si monotraumatisme- < 30ans si polytraumatisme
- PIC > 40 mmHg sous ttt medical maximal
- Chirurgie Iaire si hématome (HSD++) Chirurgie IIaire si HTIC , dans les 48 heures
Accidents Vasculaires Cérébraux (1)
Infarctus sylvien «malin» : 2-3% des AVC
Occlusion de l’ACM +/- ACA
Hémiplégie + Hémianopsie latérale homonyme+/- aphasie et déviation des yeuxDégradation neurologique en 2-5 jours
Signes TDM précoces
Mortalité = 80% malgré ttt médical optimal
Accidents Vasculaires Cérébraux (2)
Intérêt de la craniectomie de décompression ?? Engagement par œdème cérébral : hémicraniectomie large avec plastie de la dure-mère
Etude prospective non controlée63 patients mortalité 27%
Changement de protocole pendant l’étude : [A] = délai chirurgie 39h / [B] = délai 21h
[A] : Mortalité 34% (engagement 75%)[B] : Mortalité 16% (engagement 13%)
Rieke K ; Critical Care Medecine 1995 Schwab S ; Stroke 1998
Accidents Vasculaires Cérébraux (3)
Facteurs prédictifs : Gupta R ; Stroke 2004
- Age < 50 ans +++ : GOS 1-2-3 80% si > 50ans
32% si < 50ans
Etude sur patients > 55ans = résultats Holtkamp M ; J Neurol Neurosurg Psychiatry
2001
- Délai chirurgical ?+ = Schwab Cho DY ; Surg Neurol 2003 (délai < 6h)
Intérêt de la précocité du g par imagerie de diffusionvolume lésionnel dans les 14h > 145cm3 = prédictif de malignité
Oppenheim ; Stroke 2000
Accidents Vasculaires Cérébraux (4)
Enfant 11 ans ; AVC sylvien sur dysplasie carotidienneDégradation neurologique secondaire avec HTIC incontrolable
Accidents Vasculaires Cérébraux (4)
Infarctus cérébelleux :
Occlusion PICA
10-20% réaction oedémateuse avec compression
Craniectomie sous-occipitale
Chabriat H ; SRLF 2004
Encéphalites
Aucune étude randomisée
1er cas rapporté en 1976 : jeune homme atteint d’une encéphalite herpétique = effet bénéfique
10 cas cliniques : 17-45 ansÉtiologies = HSV et Mycoplasme pneumoniae
25% inconnue
Mortalité 0 Pas de déficit neurologique majeur
Taferner E ; Intensive Care Medecine 2001 Schwab S ; Neurology 1997
Conclusions
Technique de plus en plus utiliséeNombreux cas rapportés dans la littératurePas de réelle étude randomisée
Principales indications : - Traumatisme cranien avec HTIC incontrolable- AVC malin- Encéphalite avec HTIC incontrolable
Le plus précoce possibleSujet plutôt jeune
Cranioplastie ou remise du volet osseux : 6 semaines
Bibliographie
- Münch E ; Neurosurgery 2000 ; 47 (2) : 315-23- Polin RS ; Neurosurgery 1997 ; 41 (1) : 84-94- Enblad P ; Intensive Care Med Mar 2004 ; - Albanèse J ; Crit Care Med 2003 ; 31 (10) : 2535-38- Taylor A ; Child’s Nerv Syst 2001 ; 17 : 154-62- Meier U ; Acta Neurochir 2000 suppl ; 76 : 475-78- Rieke K ; Crit Care Med 1995 ; 23 (9) : 1576-87- Schwab S ; Stroke 1998 ; 29 : 1888-93- Gupta R ; Stroke 2004 ; 35 (2) : 539-43- Holtkamp M ; J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001 ; 70 : 226-28- Cho DY ; Surg Neurol 2003 ; 60 (3) : 227-32- Taferner E ; Intensive Care Med 2001 ; 27 : 1426-28- Schwab S ; Neurology 1997 ; 48 : 412-17