Infecciones respiratorias en
pediatría
Dr Mario A GameroInfectólogo pediatra.
Uso inadecuado de antibióticos en infecciones respiratorias superiores.La mayoría de IRS son de etiología viral.Se describe 46 % de uso no adecuado de
antibióticos en niños y un 52% en adultos.(MBE)
El inapropiado uso en infecciones respiratorias ha producido la emergencia de resistencia del neumococo.
Niños menores de 2 años tienen mayormente etiología viral (60-80%)
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Infecciones respiratorias frecuentes en pediatría
Faringitis
Otitis media
Sinusitis
No invasivas Invasivas.
Neumonías
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Otitis media en pediatría.Es el diagnostico primario mas frecuente en
preescolares (20 % de consultas ambulatorias).
Ocurren mayormente entre 6 – 11 meses.Alrededor de 1 año al menos el 60 % de
niños han tenido un episodio de otitis media.
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Agentes productores de otitis media.
Virales Bacterianas
VSR
Parainfluenza
Rinovirus
Adenovirus
Estreptococo neumoniae
60 % resistencia a penicilina
H. Influenzae
35 % resistencia a penicilina
Branhamela Catarralis
> 90 % de resistencia a penicilinas.
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B-lactamicos Cefde3gen Macrolidos TMT-S 3 o mas drogas
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Factores de riesgo para bacterias resistentes.Menores de 2 años.
Niños en guarderías.
Otitis media crónica con efusión.
Uso previo de antibioticos.
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Diagnostico de otitis media.Opacificacion * óAbultamiento * de
membrana timpánica.
Efusión del oído medio.
Movilidad nula ó disminuida * de membrana timpánica
+ Al menos uno de los siguientes:
FiebreOtalgiaIrritabildadOtorrea LetargiaVomito oDiarrea
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* Hallazgos que dan el 100% de predictividad de otitis media.
Recomendaciones de consenso para el tratamiento de OMA (AAP, y 2004) AAMF
Amoxacilina se recomienda para niños menores de 6 meses como primer escoge.
Para niños de 6-12 meses en quienes el diagnostico es incierto, observación es una opción a menos que tenga enfermedad severa.
Para niños > de 2 años, observación es una buena opción (si no hay enfermedad severa) o amoxacilina como primera línea de tratamiento.
Contenido.
Recomendaciones de consenso para el tratamiento de OMA (AAP, y 2004) AAMF
Si no se puede observar en 72 hrs : iniciar amoxacilina.
Si no hay mejoría en 72 hrs : iniciar amoxa-clavulánico 90 mgr/Kg/dia y 6.4 mg/Kg/día de clavulanato cada 8
hrs. Cefdinir y cepodoxima se recomiendan cuando hay
alergia a penicilina, si esta es severa : azitromicina o claritromicina.
Si falla el tratamiento con antibioticos alternos: ceftriaxona c/dia # 3, o timpanocentesis y cultivo de efusión de OM
Amoxacilina ( 80-90 mg/Kg/dia cada 8 hrs.) por 10 dias en < de 2 años y por 5 dias en mayores
Serotipos de S. pneumoniae en Costa Rica
110 Muestras de EOM y 207 de NF / OF (2002-2005) Edad Media: 15 meses (rango: 3 – 47m) Pacientes < 24 meses: 65 %
Arguedas A et al. ISPPD 2006
EOM
Vacuna heptavalente del neumococo.
Reducción de cirugías por un 25 %(tubos de
timpanostomia.)
Disminución de OMRecurrente por un 10 %
Disminución de OMA por un 6 %
Vacuna heptavalente del neumococo y otitis media aguda.
] Eskola J., Kilpi T., Palmu A., et al: Efficacy of a pneumococcal conjugate vaccine against acute otitis media. N Engl J Med 344. 403-409.2001; Abstract
Fireman B., Black S.B., Shinefield H.R., et al: Impact of the pneumococcal conjugate vaccine on otitis media. Pediatr Infect Dis J 22. 10-16.2003;
Faringitis
Causas virales productoras de faringitis mas frecuentes.
Germen Patología asociada.Rinovirus Catarro comúnCoronavirus Catarro comúnAdenovirus Fiebre faringoconjuntival
Herpes simplex 1 y 2 Faringitis gingivoestomatitisParainfluenza Catarro, crupCoxsackie A Herpangina, síndrome mano, pie
boca.Ebstein barr Faringitis, rash, esplenomegalia.CMV Mononucleosis likeVIH Infección primaria por VIH.
Otros : clamidias y micoplasmas.Modified from Bisno AL. Pharyngitis. In: Mandell GL, Dolan R, Bennett JE, 2006.
Faringitis viral por coxsackie A
•Disfagia
•Tos
•Catarro
•Eritema faringeo
•Exantema vesicular
•Puede presentar el síndrome mano, pie boca.
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Faringitis y VIH•SINDROME RETROVIRAL AGUDO. Paciente VIH
•Fiebre (100%)
•F .Am. no supurativa.(50-70%)
•Disfagia
•Adenopatías (40-70 %)
•Rash (40-50%)
•Mialgias
•Artralgias
•Ulceras muco cutáneas.(10-20%)
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Sindrome agudo retroviral.(faringitis por VIH)
Fiebre en el 100 % de pacientesEl 50-90 % de pacientes desarrollan el síndrome.El 50-70 % de pacientes presentan faringitis no
exudativa.Se encuentran adenopatías en el 40-70 %.Rash en el 50-70 % de pacientes.Ulceras orales en el 10-20 % de pacientes.
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Faringitis por virus Ebstein Barr
FiebreFaringoamigdalitis 80-90 %.RashAdenitis cervical Esplenomegalia 50 % Hepatomegalia 10-15 %
M. Infec. S A. VIHInicioExudado Presente Raro Rash Raro (antib) 40-50 %Ulceras Ausentes 10-20 %Diarrea Rara Común
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Infecciones bacterianas productoras de faringitis.
Estreptococo grupo A Faringitis, amigdalitis, escarlatina
Estreptococo grupo C y G Faringitis, amigdalitis
Anaerobios Angina de Vincent
N gonorrea Faringitis, amigdalitis
Corinebacterium difteria Difteria
Arcanobacterium hemoliticum Faringitis, rash escarlatiniforme
Yersinia enterocolitica Faringitis, enterocolitis
Yersinia pestis Plaga
Francisela tularensis Tularemia forma oro faríngea
Germen Patología asociada.
Modified from Bisno AL. Pharyngitis. In: Mandell GL, Dolan R, Bennett JE, 2006.
Faringitis por estreptococo grupo A. Arcanobacterium Hemoliticum?,Estreptococo grupo C, G ?
Faringitis por anaerobios.(Angina de Ludwig) y Sindrome de Lemierre.
Que hay de nuevo en la etiología de la faringitis?Faringitis por Str. Grupo A aun es la única indicación principal del manejo con antibióticos.Para faringitis producida por Difteria, Gonorrea, VIH, anaerobios, es urgente el uso de antibióticos y pueden salvar la vida del paciente.El tratamiento de Arcanobacterium y estreptococos b-hemolíticos no grupo A , no esta aun definido.La etiología viral debe sospecharse en niños con rinorrea, disfonía, diarrea, conjuntivitis o estomatitis anterior
Presentación clínica de faringoamigdalitis aguda estreptocócica. Hallazgos de EBHGA No sugestivos de EBHGA
Edad > de 3 años Edad < de 3 años.Dolor faringeo agudo Coriza
Disfagia RonqueraFiebre Tos
Cefalea Diarrea.Dolor abdominal
Eritema faringoamigdalino ConjuntivitisExudado faringoamigdalino Estomatitis anterior.Ptequias en paladar blando Lesiones ulcerativasÚvula roja y edematosaAdenitis cervical anterior
Rash escarlatiniforme
Síntomas
Signos
Dajani A, Taubert K, Ferrieri P, et al. Treatment of acute streptococcal pharyngitis and prevention of rheumatic fever: a statement for health
Infectious Disease Clinics of North America - Volume 21, Issue 2 (June 2007) - Copyright © 2007 W. B. Saunders Company - About This Journal
Importancia del tratamiento defaringitis aguda
Acorta el cuadro clínico.
Previene la fiebre reumática.
Previene complicaciones agudas.
Reduce transmisión en familias y colegios.
No evidencia que prevenga la glomerulonefritis aguda.
Penicilina sigue siendo la droga de elección.
Esquemas de tratamiento para la faringitis por EBHGA
Penicilina V 250 mg 2-3 v/d (niños) y 3-4 v/d o 500 2v/d (adultos)
Oral 10 días.
Mezclas de benzatinica 600.000, ò 1.2 millones y pen. procainica.
IM 1 dosis.
Alérgicos a penicilina.
Eritromicina, claritromicina, azitromicina. Oral 3-10 dias.Dosis de acuerdo a compuesto. Según antib.
Cefalosporinas de 1 generacion. Oral 10 dias.
Antibiótico Dosis Vía Duración.
Sinusitis Aguda :duración de síntomas es menor de 4 semanas. Crónica : síntomas persisten por mas de 12 semanas.
Criterios mayores.
• Dolor facial / presion.• Obstruccion nasal• Descarga nasal• Pus nasal.• Hiposmia / anosmia.Criterios menores • Fiebre• Halitosis• Fatiga.• Dolor dental.
Dental painAdapted from Lanza DC. Diagnosis of chronic rhinosinusitis. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 2004;193:11
Criterios de sinusitis crónica 2 mayores o 1 mayor y 2 menores.
Tratamiento de sinusitis aguda en niños.Antibiotico Dosis Recomendaciones.Amoxacilina 45 mg /Kg /día
en 2 Por 14 dias
Enfermedad media a moderada, no en guarderías. No tratado con antibióticos recientemente (<4 sem).
Amoxacilina Amox/ clavulanico
90 mg /Kg /diaPor 14 dias
Falla con esquema anterior, cuadro moderado a severo, tratado con antibióticos, ha estado en guardería.
Cefdinircefuroxima
Drogas alternativas para alérgicos a B-lactamicos
Azitro y claritromicina
Anafilaxis por B-lactamicos.
Neumonía mito o realidad??
Que es infección respiratoria baja?
Se define como :
Fiebre
Sintomas respiratorios agudos,
Evidencia radiológica de infiltrados
parenquimatosos
Neumonia en niños.
Causa estimada de 1.9 millones de muertes en el
mundo en niños menores de 5 años
La incidencia de neumonía en N. America y Europa
es aproximadamente de 36 por 1000 cada año.
Noventa por ciento de las muertes ocurre en paises
en desarrollo, de ellas el 50% en Africa.
Alta morbilidad aún en paises desarrollados.
Pediatr Clin N Am 56 (2009) 135–156
Etiología de neumonías de acuerdo a edad.
Neonatos Los mas comunes son Estr. grupo B, Enterobacterias gram negativas,
cytomegalovirus, Ureaplasma urealyticum, Listeria monocytogenes, y C
trachomatis.
Menos comunes son S pneumoniae, group D streptococcus, y anaerobios
Lactantes Mas comunes : virus SR, parainfluenza viruses, influenza viruses,
adenovirus, metapneumovirus, S pneumoniae, H influenzae, M pneumoniae, y Mycobacterium tuberculosis.
Menos comunes : Bordetella pertussis y Pneumocystis jiroveci.
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Preescolares Comunes: VSR, parainfluenza viruses, influenza viruses, adenovirus,
metapneumovirus,H1N1 S pneumoniae, H influenzae, M pneumoniae, y M tuberculosis. Menos comun es C pneumoniae Escolares Mas comunes: M pneumoniae, C pneumoniae, S pneumonia, M tuberculosis, y
respiratory viruses. Poca frecuencia de neumonia : Viruses: Coronavirus, Varicella-zoster, Epstein-Barr, Mumps Atypical organisms: Chlamydia psittaci, Coxiella Burnetti Bacteria: Klebsiella pneumoniae, Legionella, Streptococcus pyogenes, Brucella abortus Fungi: Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis
Etiología de neumonias de acuerdo a edad.
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Principales causas de Muertes por Enfermedades Principales causas de Muertes por Enfermedades Infecciosas, 2000 (estimados)Infecciosas, 2000 (estimados)
Mue
rtes
(m
illon
es)
< 5 años de edad
> 5 años de edad
0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
Neumonía SIDA Diarrea TB MalariaSarampión
3.5
2.7
2.2
1.7
1.1 0.9
Fuente: WHO
S. pneumoniae:~1.6 millones muertes,
incluyen ~800,000 muertes en niños
Latinoamérica Mortalidad Infantil (<5 Años de Edad)
Mortalidad de niños
<5 años de edad en las Américas:
>400.000/año1
~60.000/año mueren a causa de
infecciones respiratorias agudas1
1. Fuchs SC, et al. Paediatr Respir Rev. 2005;6:83-87.2. The World Health Report 2005. Disponible en: http://www.who.int/whr/2005/annex/annexes3-4_en.pdf. Fecha de acceso 28 de Noviembre 2007.
*Causas neonatales: infección severa, tétanos neonatal, asfixia, diarrea, nacimiento prematuro, anomalías congénitas, otras IRA=Infección respiratoria aguda
Causas de Mortalidad en Niños <5 Años de Edad2
Sólo para uso interno
Epidemiología de neumonía.Incidencia anual en menores de 5 años es de 30-45 casos por 1000.Mayores de 5 años es de 15-22 casos por 1000.En países en desarrollo constituyen mas del 95% de las neumonías en el mundo.Aproximadamente 150 millones de casos nuevos de neumonía acontecen en el mundo.Mortalidad en niños < de 2 años :4 % y en mayores el 2 %
Como sospecha una neumonía??Criterios de OMS.
Debe tomarse en cuenta principalmente la taquipnea. Edad Resp/min
< 2 meses 60
2m-12 meses > 50
1- 5años > 40
Que severidad tiene la neumonia??
No neumonía Tos sin retracciones ni taquipnea
Neumonía leve No retracciones intercostales pero
sostenida taquipnea
Neumonía grave Retracciones intercostales sin cianosis
y capaz de beber
Neumonía muy grave Cianosis central e inhabilidad de
beber,PO2 menor de 90,Sepsis
Diagnostico Cuadro clínico
World Health Organization
Mortalidad de acuerdo a clasificación de neumonías.
Clasificación
Neumonía leve
Severa neumonía
Muy severa neumonía
No de casos 15/1037 52/1740 56/296
Mortalidad 1.5% 3.5 % 19 %
Pepin et al Trans R Soc Trop Med Hyg. 2001;95:410–417
Predictores de cultivo positivo en neumonías.
Fiebre mayor de 38 gradosDeshidratación Aleteo nasalEgofoníaQuejido Disminución en la entrada de aire.
Lancet Infect Dis2004; 4: 144–54
Fisiopatologìa del neumococo.
MultiplicaciónFallo de fagocitosisDaño tisularInflamaciónProducción de sustancias nocivas.
oOtitis oSinusitisoNeumonía consolidativa
Adhesinas
Neumonia con necrosis y/o derrameMeningitis BacteremiaSepticemia
Mucosas Invasivas
Proteina A
Síndrome intersticial . Posible etiologìa 3 sem-3 meses (afebril) Virus Cl tracomatis Bordetella pertussis
> de 5 años: Neumococo (febril) Micoplasma Neumonia Cl Neumoniae Cl psitacci
Síndrome consolidativoPosible
etiologìaNeumococo.
(en paises vacunados contra H Influenzae)
H.Influenzae (en paises sin vacuna contra H influenzae)
Neumonía afebril: M.Neumoniae Cl Neumoniae
Síndrome de derrame
Posible etiología:
Neumococo
Hinfluenzae
S. Aureus. Afebril :
Tuberculosis
Mneumoniae
Síndrome necrosis pulmonar Posible
etiología: Neumococo. H.Influenzae S.Aureus
Neumonía afebril: Tuberculosis Gram(-) y/o micosis
en inmunosuprimidos
TRATAMIENTO DE NEUMONIA BACTERIANA EN PEDIATRÍA
Neumonia consolidativa : Penicilina sódica.
Neumonia con necrosis o derrame : oxacilina +
cloranfenicol ó Cefalosporina de 3 generacion.
Neumonía febril
Neumonía afebril
Eritromicina.
Criterios de ingreso de pacientes con neumonía
Apariencia séptica Hipoxia < del 92 % con aire ambiente.Moderado o severo distress respiratorioInhabilidad de tolerar vía oralFactores socialesEnfermedades subyacentesNeonatos con neumonía febril.
Indicaciones de tratamiento I.V. de neumonías en niños.
Son indicados en:
Severos casos de neumonia para el niño que no tolera la via oral
Apropiados antibioticos a administrar intravenoso incluye benzil penicilina, acido amoxa-clavulánico, una cefalosporina de 2 o 3 generación, y añadir un macrolido en caso de sospechar una neumonía atipica.
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Neumonías y resistencia de Neumococo
La resistencia del neumococo ha sido documentada hasta un 40%
of isolates,mayores en España, Francia, y Estados Unidos.
Considerar uso de cefalosporina de 3 generación oVancomicina si
se sospecha resistencia clínica o coando la resistencia es en
sospechada en un paciente inmunosuprimido igual si es H
Influenza resistente.
Si el agente responsible es Estafilococo: utilizar penicilinas
penicilinasas resistentes o Vancomicina.
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Tratamiento de neumonias
Un estudio comparando la eficacia de co-trimoxazol con amoxacilina para neumonia no severa, y examinando la asociación con in vitro suceptibilidad de cotrimoxazol,no se encontró diferencia entre cotrimoxazol y amoxacilina a pesar de la alta resitencia in vitro a co-trimoxazol.
Otros 3 estudios compararon cotrimoxazol con cloranfenicol; 64 con penicilina procainica el dia 1 seguido por 5 dias de ampicilina oral;65 y con penicilina procaínica o penicilina benzatinica G en combinación con penicilina procaínica G no encontrando diferencia en su eficacia .
Lancet 1998;352(9124):270–4.
Manejo integrado del niño enfermo.
El programa integra :Asistencia alimentaria Actualización de inmunizaciones Provision de profilaxis de vitamina A.Los tres componentes son : Mejorar la salud de los trabajadores,
mejorar el sistema de salud, and mejorando su casa y las prácticas de la comunidad.
Prevención de neumonías bacterianas.
Específicas:Vacunas anti H Influenza y Neumococo
Inespecíficas : medio ambiente, nutrición,y factores
socioeconomicos.(nivel alto de evidencia).
ESTRATEGIA :WHO programa manejo integrado de
niños enfermos (MINE), intervenciones nutricionales
e inmunización.
GRACIAS