Infezioni della cute: Definizioni ed end point Dr Carlo Tascini
I Divisione Malattie Infettive Ospedale Cotugno
Napoli
Il sottoscritto Carlo Tascini ai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell’Accordo Stato-Regione del 5 novembre 2009, dichiara che negli ultimi due anni ha avuto rapporti diretti di finanziamento con i seguenti soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario: - Merck - Pfizer - Astellas - Angelini - Gilead - Novartis
2010: definizione FDA di ABSSSI
• Acute bacterial skin and skin structures infection
• Vale per gli studi clinici
• Non contempla decubiti
• Fascite necrotizzante
• Piede diabetico
Le infezioni della cute e tessuti molli
• Definizioni • ABSSSI
• Fascite necrotizzante
• Piede diabetico
• Ulcere da decubito
• Outcome
• Non si possono fare studi controllati contro placebo per la superiorità oramai stabilita della terapia antibiotica
• Review della letteratura prima degli anni 50
Fasciti necrotizzanti
FN non riconosciuta alla prima visita al PS
• 15 pazienti studiati da Bisno et al. e facenti riferimento alla National Necrotizing Fasciitis Foundation (www.nnff.org) o per motivi medico-legali
• 14 casi da Streptococco beta-emolitico di gruppo A (GAS) ed 1 caso da Streptococco beta-emolitico di gruppo B
• 13 avevano dolore intenso, 8 nausea, vomito e diarrea, 7 sintomi tipo influenza
• Le diagnosi sbagliate furono: in 6 casi strappo muscolare, 3 influenza, 2 gastroenterite, 1 emorroidi, 1 gotta, 1 ustione di I grado ed 1 varicella (in effetti aveva la varicella con sovrapposta la fascite)
FN non riconosciuta alla prima visita al PS
• Almeno 6 pazienti avevano ricevuto FANS a
domicilio e 10 pazienti al PS, 1 ha ricevuto una
dose di steroidi
• I FANS possono ridurre la risposta infiammatoria*,
la temperatura ed i sintomi sistemici possono essere
meno evidenti
*Stevens DL. Could NSAID enhance the progression of bacterial infections in toxic shock syndrome? CID 1995;21:977-980.
Mortalità 53%
Diagnosi di laboratorio della NF
Fascite necrotizzante
• Terapia chirurgica
• Non perdere tempo per esami strumentali
• Per convincere chirurgo:RMN
Fasciotomia con ampio debridement
Fascite nel neutropenico
• Congiuntivite e poi fascite palpebrale
• da P. aeruginosa
Fascite della palpebra sinistra
FN nei tossicodipendenti: C. albicans
Piede diabetico infetto
I diabetologici preferiscono la Texas University classification
Piede diabetico infetto
Si definisce piede diabetico infetto la
sindrome clinica caratterizzata dai segni
locali di infiammazione accompagnati o
meno dai segni sistemici di sepsi, che si
manifestino distalmente ai malleoli in un
soggetto affetto da diabete mellito.
[Lipsky B. et al – Diabetes Care - 2014]
…cifre del problema
4% di tutti i soggetti affetti da DM
7%/anno dei soggetti con pregresso DF
[Lipsky B. et al – Diabetes Care - 2014]
[Uckay I. et al – Diab Ob and Metab - 2014]
60% delle amputazioni agli arti inferiori
Giudizio clinico
0,55 Valore predittivo positivo
0,45 Valore predittivo negativo
[Newman. et al – JAMA - 1991]
[Prompers L. et al – Diabetic Medicine - 2008]
La gestione del piede diabetico infetto risulta spesso molto differente nei diversi centri. Le linee guida disponibili risultano troppo generiche e mancanti di indicazioni specifiche.
[Lipsky B. et al – Diabetologia – 2010]
Esame obiettivo locale
[Lipsky B. et al – CID – 2012]
Rossore
Edema
Calore
Dolore o dolorabilità
Secrezione purulenta
Secrezione non purulenta
Tessuto di granulazione friabile
Sottominature
Lesione maleodorante
Segni primari Segni secondari
Fattori suggestivi
[Lavery LA. et al – Diabetes Care – 2006]
Probe to bone test positivo: osteomielite
Lesione presente da almeno 30 giorni
Storia di DFU o pregresse amputazioni
Lesione ulcerativa traumatica
Presenza di arteriopatia periferica
Presenza di neuropatia somatica
Presenza di insufficienza renale cronica
“In un soggetto con diabete e piede diabetico, la lesione ulcerativa dovrebbe essere considerata segno di una malattia multiorgano, e dovrebbe essere messo in atto un meccanismo di gestione e terapia che consideri tutto l’organismo”
[Apelqvist J – Diabetes Metab Res Rev - 2008]
Obiettivi dell’analisi
[Schaper N. et al – Curr Diab Rep – 2003]
Estensione locale e sistemica dell’infezione
Patogenesi della lesione
Microbiologia della lesione
Presenza di fattori contribuenti biomeccanici, vascolari e neurologici
Esami ematochimici
[Lipsky B. et al – CID – 2012]
Equilibrio metabolico e acido-base
Leucocitosi
Marker infiammatori
Procalcitonina
[Lipsky B. et al – Int Wound J – 2007]
Il rialzo dei marker infiammatori, laddove si manifesti, si associa generalmente ad un evoluzione significativamente peggiore delle lesioni locali.
[Jeandrot A. et al – Diabetologia – 2008]
Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4
Perfusione Polsi palpabili ABPI 0.9 – 1.1
TcP02 >60 mmHg
Claudicatio ABPI 0.5 – 0.9 TcP02 30-60
mmHg
Ankle pressure < 50 mmHg TcP02 < 30
mmHg
---
Estensione Area lesione in
cm2 Area lesione in
cm2 Area lesione in
cm2 Area lesione in
cm2
Profondità Ulcera
superficiale a tutto spessore
Ulcera profonda fino a fascia,
muscolo e tendini
Ulcera profonda fino a osso o articolazione
---
Infezione Non infezione Infezione ai txt
superficiali Eritema < 2 cm
Infezione ai txt profondi
Eritema > 2 cm
Infezione con segni sistemici
Sensibilità Non perdita sensibilità protettiva
Perdità sensibilità protettiva
VPT > 25 volt
--- ---
Classificazione PEDIS
[Lipsky B. et al – CID – 2012]
1
1:2
2
1:
4
3
1:
8
4
1:16
5
1:32
6
1:64
7
1:12
8
8
1:25
6
9
1:51
2
10
1:1024
11
1:2048
12
1:4096
B
C
A
D
.. Serum bacteriostatic/bactericidal activity of dalbavancin against a strain of MSSA isolated from a patient with a
diabetic foot infection
1a dose Dalbavancin 750 mg (IRA)
inoculum
2x105
< 20
CFU/well
Line A, day 1, linezolid 600mgx2
Line B, day 1, 30 minutes
after dalbavancin 750 MG
(picco)
clear A1-A2-A3
all clear until B12
.. Serum bacteriostatic/bactericidal activity of dalbavancin against a strain of MSSA isolated from a patient with diabetic foot infection
1a dose Dalbavancin 750 mg (IRA)
inoculum
2x105
< 20
CFU
A
1
A
2
A
3
A
1 A
2
A
3
SBA≥1:2
1:2 1:4
1:8
linezolid 600x2
for each subculture 5
CFU (subcultured a
quarter of well 50 μl of
volume/200 μl
for growth of all three
subcultures
.. Serum bacteriostatic/bactericidal activity of dalbavancin against a strain of MSSA isolated from a patient with diabetic foot infection
1a dose Dalbavancin 750 mg (IRA)
inoculum
2x105
< 20
CFU
A
1
A
2
A
3
B
1 B
2
B
4
SBA1:8
1:2 1:4
1:8
positive growth only in B4 > 20 CFU
dalbavancin 750 mg
B
3
1:16
B
1
B
2
B
3
B
4
Ulcere da decubito
Conclusioni
• Definizione ABSSSI: utile per classificare le lesioni e stabilire se si raggiunge la cura
• Fascite necrotizzante: utile la diagnosi precoce per evitare disastri
• Piede diabetico: omogeneizzare la diagnosi ed il trattamento medico e chirurgico
• Ulcera da decubito infette: diagnosi difficile in pazienti fragili