INFEZIONI VULVO
VAGINALI
Dott. Antonio CaninoU.O. Ostetricia e GinecologiaAzienda Ospedaliera Niguarda Cà Granda
mail: [email protected]
www.antoniocanino.it
DEFINIZIONE VULVO -
VAGINITE
Stato infiammatorio della mucosa vulvare e/o vaginale dovuta ad aggressione di specifico microrganismo o più agenti patogeni
Le vulvovaginiti costituiscono la patologia ginecologica più frequente nella popolazione femminile, in costante ascesa
Prima causa di visita ginecologica
Spesa sanitaria notevole per la paziente
Disagio fisico, psicologico, relazionale, sessuale, riproduttivo
Elevato numero di recidive e insuccessi terapeutici
Mercato farmaceutico
Forma farmaceutica
utilizzata
ultimi 12 mesi mobili
(mat 10-2010),
valorizzazione:
euro prezzo al pubblico
% di scostamento vs
stesso periodo anno
precedente
% quota di
mercato
TTA CREMA VAG 18.367.789 -0,3% 26,0%
TLS SUPPOSTE VAG. 17.877.309 2,0% 25,3%
TGA LIQUIDO VAG 14.864.522 0,3% 21,1%
AAA COMPRESSE 7.341.556 2,2% 10,4%
TEP POLV.DOSI.VAG 3.703.777 159,6% 5,2%
TYT SCHIUMA VAG 2.389.559 -5,9% 3,4%
TAA COMPRESSE VAG 2.039.817 2,7% 2,9%
TCA CAPSULE VAG 1.722.870 -12,3% 2,4%
TVP GEL/G-C.DS.VAG 790.708 -41,5% 1,1%
TGN VAGINALI L-D 642.222 -18,4% 0,9%
DGB GOCCE 354.175 -2,5% 0,5%
TSA POMATA,UNG.VAG 250.379 6,9% 0,4%
THT SCHIUMA C/ VAG 94.600 -4,7% 0,1%
ABA CONFETTI 73.568 -8,1% 0,1%
ACA CAPSULE 53.626 132,0% 0,1%
FMA FIALE NORMALI 8.797 -1,1% 0,0%
FMC FIALE E.V. 1.333 14,6% 0,0%
totale mercato ginecologia 70.576.607 2,6% 100,0%
Mercato farmaceutico
17.877,3
14.864,5
7.341,6
3.703,8
2.389,6
2.039,8
1.722,9
790,7
642,2
354,2
250,4
94,6
73,6
53,6
8,8
1,3
0 2.000 4.000 6.000 8.000 10.000 12.000 14.000 16.000 18.000 20.000
TLS SUPPOSTE VAG.
TGA LIQUIDO VAG
AAA COMPRESSE
TEP POLV.DOSI.VAG
TYT SCHIUMA VAG
TAA COMPRESSE VAG
TCA CAPSULE VAG
TVP GEL/G-C.DS.VAG
TGN VAGINALI L-D
DGB GOCCE
TSA POMATA,UNG.VAG
THT SCHIUMA C/ VAG
ABA CONFETTI
ACA CAPSULE
FMA FIALE NORMALI
FMC FIALE E.V.
Thousands
Mercato farmaceutico
L’80% L’80% delle patologie (vaginite,
vulvovaginite, candica ecc.) passano
attraverso la prescrizione del ginecologo,
il 14.5% dal medico generico
Il restante 5.4% trattasi di specialisti
(diabetologo, pediatra, urologo,
dermatologo)
patologie (vaginite, vulvovaginite, candica
ecc.) passano attraverso la prescrizione)
prescrizioni per Vulvov,vaginite,
candida ecc....
Prescrizioni (RX)
MAT/9/2010
quota di
mercato%
totale1.160.979,208 100,0
GINECOLOGO 928.835,602 80,0
MEDICO GENERICO 168.882,929 14,5
Total Others (4) pediatra, urologo, dermat,diab. 63.260,678 5,4
ECOLOGIA VAGINALE definizioni
ECOLOGIA: Studio dei rapporti che gli organismi viventi intrattengono con l’ambiente e tra di loro
ECOSISTEMA Insieme di organismi in equilibrio dinamico con l’ambiente e tra di loro
BIOTA Organismo endogeno che vive in ecosistema
MICRORGANISMO ESOGENO Microrganismo che può
Invadere l’ecosistema ed entrare in competizione con i bioti
MICROECOLOGIA Sinonimo di ecologia ma riferito ai microrganismi e ai loro ambienti
ECOLOGIA VAGINALE Definizioni
FLORA VAGINALE Complesso dei bioti che colonizzano l’habitat vaginale
HABITAT o NICCHIA ECOLOGICA
Porzione di spazio delimitata da strutture determinate, la quale ospita un ecosistema
FLORA VAGINALE
In relazione a:
Caratteristiche biologiche del tessuto colonizzato
Capacità di questo di fornire sostanze nutritizie necessarie per biochimismo e crescita microbica
Caratteristiche biofisiche dell’ambiente
Caratteristiche dei bioti
Reazione immunitaria dell’ospite
NICCHIA VAGINALE
Biologia
INFLUENZA DEGLI ESTROGENI SU EPITELIO
SQUAMOSO VAGINALE
CARATTERISTICHE ISTOLOGICHE DEI TESSUTI
CARATTERISTICHE MUCO VAGINALE
BIOFISICA
NICCHIA VAGINALE
Influenza degli estrogeni
Quantità e qualità microflora dipendono da
stimolazione estrogenica e relative
modificazioni epiteliali
Stimolazione estrogenica favorisce
proliferazione cellulare, secrezione
glicogeno, produzione di acido lattico che
diminuisce il PH vaginale (4 – 4.5)
NICCHIA VAGINALE
Estrogeno-dipendenza dei tessuti
PH basso favorisce crescita di Lattobacilli acidofili
(acidophilus, casei, fermentum,cellobiosus, crispatus, gasseri)
Lattobacilli acidofili producono acido lattico, acido acetico,
perossido di idrogeno, bacteriocine, lactocine
Stimolano azione dei neutrofili
Interferiscono con aderenza batterica cellule epiteliali
Il ruolo del pH vaginale
pH < 4.5
Inibizione crescita batteri anaerobi
Inattivazione
enzimi batterici
(sialidasi)
Riduzione infettività
Chlamydia
Migliore
adesione
lattobacilli
Riduzione infettività
Trichomonas
Fattori che possono
alterare il pH vaginale
Concentrazioni ridotte di estrogeni
Muco cervicale
Sangue mestruale
Sperma
Gravidanza
Terapie antibiotiche locali e sistemiche
Immunocompromissione
I rapporti qualitativi e quantitativi
dei microrganismi residenti
variano in funzione dell’età
e soprattutto dell’attività ormonale della donna
Neonatale
Prepubere
Fertile
Menopausale
Età EstrogeniEtà Epitelio Glicogeno pH Microbiota
+ + +
+
+ + + +
+
+
+ +
-
-
4 - 5
7
3,5 - 4
7
Lattobacilli
Coliformi
Lattobacilli
Coliformi
Stratificazione dell’epitelio vaginale
NICCHIA VAGINALE
Istologia
Pareti della nicchia vaginale costituite in
maggior parte da epitelio squamoso
pluristratificato non cheratinizzante
glicogenato
In parte minore da epitelio muciparo
ectopico cervicale
Tra i due epiteli è presente una zona di
trasformazione di ampiezza variabile
NICCHIA VAGINALE
Fluido vaginale
Prodotto organico costituito da:
Trasudato plasmatico (vagina non ha ghiandole)
Muco cervicale Liquido endometriale, tubarico e
peritonealeCellule di differente origine (cervicale,
vaginale, ematica, endometriale, tubarica, peritoneale)
NICCHIA VAGINALE
Muco cervicale
Ostacola colonizzazione microbica meccanicamente (viscosità), trasportando macrofagi, granulociti, immunoglobuline, sostanze battericide
Fornisce sostanze nutritizie ai bioti vaginali (glicogeno, glucosio, proteine, vitamine, ferro)
NICCHIA VAGINALE Biofisica
Basso PH (4 – 4,5)
Basso potenziale di ossido-riduzione (anaerobi 10 volte gli aerobi)
Temperatura costante
Umidità
NICCHIA VAGINALE
Definizioni Bioti
SIMBIONTE trae beneficio dall’ospite e restituisce il
favore (lattobacillo acidofilo)
COMMENSALE trae beneficio dall’ospite ma non
restituisce il favore né lo danneggia (spore fungine)
OPPORTUNISTA commensale che potenzialmente
può diventare patogeno (trichomonas)
PATOGENO fa solo danni
NICCHIA VAGINALE
Bioti
VIRUS
MICETI
BATTERI
PROTOZOI
NICCHIA VAGINALE
Caratteristiche flora vaginale
COMPLESSA
RELATIVAMENTE STABILE
SCARSA VIRULENZA
INTERRELAZIONI MICRORGANISMI TRA LORO ED
OSPITE
TENDE ALL’EQUILIBRIO
NICCHIA VAGINALE
flora vaginale - complessità
AEROBI GRAM-POSITIVI
Corinebacterio
Gardnerella vaginalis
Staphylococcus epidermidis
Staphylococcus aureus
Streptococco
AEROBI GRAM-NEGATIVI
Escherichia Coli
Klebsiella
ANAEROBI GRAM-POSITIVI
Lactobacillo
Bifidobacterio
Clostridio
Eubacterium
Propionibacterium
Peptococco
Peptostreptococco
ANAEROBI GRAM-NEGATIVI
Bacteroides
Veilonella
NICCHIA VAGINALE
Flora vaginale - stabilità
Dimostrata da 3 serie di fenomeni
Fluttuazioni transitorie dopo ciclo mestruale
Difficoltà di altre specie di invadere nicchia
già colonizzata
Ritorno rapido a condizioni di partenza in
risposta a diverse azioni (coito, irrigazioni
vaginali, terapie etc.)
NICCHIA VAGINALE
Flora Vaginale – scarsa virulenza
Correlata con le qualità di difesa
dell’ospite
Può modificarsi dopo interventi che
interessano vagina o cervice
NICCHIA VAGINALE
Flora vaginale – interrelazione
microrganismi
• AGONISMO e ANTAGONISMO TRA
DIFFERENTI SPECIE
• CAPACITA’ ADESIVE AI TESSUTI
• CAPACITA’ DI ELABORARE TOSSINE
NICCHIA VAGINALE
fattori influenzanti ecosistema
Età
Contraccettivi Dismetabolismi
Antibiotici, Ormoni
Rapporti e abitudini sessuali
Gravidanza
Immunodepressione
Biancheria sintetica
Assorbenti interni, salvaslip
Abitudini igieniche non corrette
Fumo, stress Alimentazione
NICCHIA VAGINALE
risposta immunitaria
IMMUNITA’ INNATA O ASPECIFICA
Integrità mucosa
Desquamazione mucosa
Fluire del muco
Prodotti batteriotossici (acido lattico, mucine, batteriocine, H2O2, lisozima)
Saturazione siti di adesione epiteliale
NICCHIA VAGINALE
risposta immunitaria
IMMUNITA’ ACQUISITA INDOTTA
Tessuti vaginali in grado di sintetizzare IgA e IgE (plasmacellule, eosinofili, mastociti)
Muco cervicale contenente IgG e IgM di origine plasmatica
Cellule di Langherans nella lamina propria della parete vaginale (presentano antigeni esogeni ai linfociti T)
Granulociti neutrofili meno presenti
Discreta quantità di linfociti
VAGINITI ALLERGICHE
EPISODI ACUTI DA IPERSENSIBILITA’
IMMEDIATA
REAZIONI RITARDATE DA CONTATTO
VAGINITI ALLERGICHE
agenti eziologici
COSMETICI: saponi, deodoranti, carta
igienica profumata
CONTRACCETTIVI DI BARRIERA: creme
spermicide, lubrificanti, condom
FARMACI: lavande, ovuli, candelette,
creme
VAGINITI ALLERGICHE
ipersensibilità immediata
Base anatomica risiede nei canali intercellulari
dell’epitelio squamoso e negli elementi mobili
della lamina propria (linfociti, mastociti,
macrofagi, granulociti basali)
Antigene raggiunge IgE presenti su superficie dei
mastociti e basofili
Liberazione di istamina con azione locale
Azione dei macrofagi con liberazione di
prostaglandine E2
Aumento dei granulociti eosinofili
PRINCIPALI VULVO-VAGINITI
MICOTICA
TRICHOMONAS
CHLAMYDIA
GONOCOCCICA
VAGINOSI BATTERICA
VAGINITE AEROBIA
VAGINOSI CITOLITICA
VIRALE
PATOGENESI
J. D. Sobel, “Vulvovaginal candidiasis,” The Lancet, 2007.
85-95% Candida albicans
10-20% Torulopsis glabrata
Rare Candida parapsilosisCandida tropicalisCandida krusei
MICROBIOLOGICAMENTE IDENTIFICABILI, MA …
INDISTINGUIBILI DAL PUNTO DI VISTA CLINICO
Candidosi Non complicata 1. Non recidive
2. Risponde bene alla terapia locale a breve termine
3. Soggetti sani non in gravidanza
4. Eradicazione 90% dei casi
Complicata1. Non risponde alle terapie antimicotiche classiche
2. Necessari trattamenti lunghi e intensivi
3. Pazienti complessi (diabetici, immunodepressi, gravide)
4. Più di quattro episodi all’anno
CANDIDOSI
Lieviti (cellule rotondeggianti o
blastospore)
Pseudoife (insieme di lieviti concatenati)
Pseudomicelio (forma filamentosa)
Ife (pseudomiceli concatenati)
CANDIDOSI – condizioni
predisponenti
Gravidanza
Immunocompromissione
Diabete, Obesità, sindrome metabolica
Contraccettivi orali contenenti estradiolo
Cortisone, antibiotici, radio e chemio terapia
Abiti e biancheria intima aderente
Stress psico-fisico
Debilitazione
CANDIDOSI
Fattori di virulenza
Capacità di aderire alle cellule epiteliali(adesine)
Assunzione forma filamentosa (Ife)
Produzione di fattori tossici
La patogenicità della candida ècorrelata alla sua capacita di trasformarela blastospora in ife mediante quelcomplesso fenomeno che si chiama“switching”
SWITCHING
J Berman and PE Sudbery.. Nature Review 2002 - M Whiteway and C Bachewich.. Annu. Rev. Microbiol. 2007 - P Sudbery et al. TRENDS in Microbiology 2004 -S. Jones et al.. J Clin Microbiol 1994
La SWITCHING fenotipico della Candida, indotto da modifiche dell’ecosistema è
correlato con la trasformazione patogenetica della Candida da commensale a causa
di vulvovaginite
SWITCHING
J Berman and PE Sudbery.. Nature Review 2002
Differenti fenotipi di Candida generano differenti morfologie di
colonie
LO SWITCHING
Ting-Li Han et al. Fungal Genetics and Biology 2011J. Bermann. Current Opinion in Microbiol 2006J Berman and PE Sudbery.. Nature Review 2002
Principali fattori sperimentali che
favoriscono lo Switching in vitro
Densità cellulare (> 106 CFU/ml)
Temperatura (30-37°C)
PH (4.0 -6.5)
Metabolismo zuccheri e lipidi
Un processo complesso e ancora
non completamente noto
Lo SWITCHING in vitro:Nelle condizioni sperimentali di 37°C e pH 7,0, in appropriato terreno di coltura, 106 CFU/ml di Candida albicans passano dalla forma di lievito a quella di pseudoifa e/o ifa in circa 60 minuti
IFA
SWITCHING!
PM Furneri et al. GIMMOC 2011
Il Ruolo dei Lattobacilli
CANDIDOSI – sintomi e segni
Prurito e bruciore vulvare e vaginale esacerbato dai rapporti e in periodo premestruale
Disuria, stranguria, pollachiuria, dispareunia
Leucorrea a “latte cagliato”
Uretrite
Piccole ragadi e fissurazioni vulvari
CANDIDOSI - Diagnosi
Lettura a fresco su vetrino umido
(fisiologica)
Lettura a fresco con aggiunta KOH
Strisci colorati (gram, papanicolau)
Colture (Nickerson, Sabouraud)
PH (permane acido)
Whiff-test (negativo)
CANDIDOSI - Terapia
Azolici per bocca (fluconazolo, itraconazolo) Azolici per via topica (clotrimazolo, econazolo
miconazolo,fenticonazolo,tioconazolo, fluconazolo)
Azolici per via topica monodose (isoconazolo)
Associazione metronidazolo/clotrimazolo 5/1
Antisettici (acido borico)
Acidificanti vaginali
Fermenti lattici
Violetto di genziana
Nistatina
L’ASSOCIAZIONE
METRONIDAZOLO / CLOTRIMAZOLO (5:1)
NELLA TERAPIA DELLE
VULVOVAGINITI (VVC) , VAGINOSI (VB)
INFEZIONI MISTE E
CANDIDOSI RICORRENTI (VVR)
METRONIDAZOLO/CLOTRIMAZOLO : AZIONE ANTIMICOTICA
PM Furneri et al. Giorn. It. Ost. Gin. 2008
Elevata azione antimicotica contro
Le principali specie di Candida
attività in vitro superiore all’econazolo
METRONIDAZOLO/CLOTRIMAZOLO :
AZIONE ANTIBATTERICA – NEUTRALITA’ VERSO BIOTA
Azione antibatterica verso G. Vaginalis
E neutralità verso il microbiota vaginale
PM Furneri et al. Giorn. It. Ost. Gin. 2008
RisultatiIl metronidazolo-clotrimazolo (1:5) inibisce lo sviluppo dello SWITCHING di Candida albicans, a partire dalla concentrazione 64/320 ug/ml non osservando alcuna variazione morfologica né dopo 60 minuti ne dopo 24 ore!
NESSUNA COMPARSA DI PSEUDO IFE O IFE
METRONIDAZOLO/CLOTRIMAZOLO :
AZIONE ANTI – SWITCHING
PM Furneri et al. GIMMOC 2011
L’associazione metronidazolo/clotrimazolo (5:1) si è dimostrata
efficace nella terapia delle candidosi (VVC) e delle vaginosi
batteriche (BV).
La neutralità dell’associazione metronidazolo/clotrimazolo (5:1)
verso il microbiota vaginale e la combinazione dei due
chemioterapici ne favorisce l’efficacia anche nel trattamento
delle infezioni miste.
La capacità dell’associazione metronidazolo/clotrimazolo (5:1)
di inibire lo “switching” fenotipico di Candida albicans fa di
questa associazione farmacologica il candidato ideale al
trattamento delle Candidosi ricorrenti (RVC)
E.Arisi. Curr Obst Gyn 2005
Trichomonas vaginalisCARATTERISTICHE
Protozoo unicellulare, flagellato (4 flagelli in
posizione anteriore-1 posteriore), mobile
Molti tratti in comune con Entamoeba Histolitica e Giardia lamblia
Anaerobio
Forma piriforme con dimensioni 7-25 micron
Endoparassita urogenitale
VULVOVAGINITE DA
TRICHOMONAS
Prevalente trasmissione sessuale
MST tra le più diffuse al mondo
Concomitante con altre MST
In Italia incidenza in diminuzione
Localizzazioni anatomiche di
Trichomonas vaginalis nella donna
Vulva
Vagina
Ghiandole di Bartolino, Skene
Vescica
Uretra
Localizzazioni anatomiche di
Trichomonas vaginalis nell’uomo
Uretra
Prostata
Epididimo
Vescichette seminali
Aspetti clinici nel maschio
Asintomatica
Sintomatica (acuta, subacuta, cronica)
Recidivante
Complicata (balanopostite, prostatite,
epididimite, vescicolite, uretrite)
Mista (neisseria)
TRICHOMONIASI
Sintomi e segni
Vulvite e vaginite, eritema ed edema
Cervicite “a fragola” all’esame con lo speculum, colpite maculare con l’esame colposcopico
Leucorrea verdastra, schiumosa e maleodorante
Prurito intenso, dispareunia, perdite ematiche post-coitali
Crescita e patogenicità del protozoo aumentano in corrispondenza delle mestruazioni
Colpite Maculare
Colpite maculare (schiller)
Modalità di infezione
Rapporto sessuale
Infezione connatale attraverso il canale del parto
Biancheria intima, accappatoi, asciugamani
Strumenti diagnostici privi di asepsi
Bagni pubblici: il protozoo sopravvive per 30’ in acqua tiepida, per 6 ore in bagno salino tiepido e per 24 ore sulla bachelite dei copri-water
Fattori che influenzano
l’infezione
Tossina ad effetto citopatico e citolitico
Degenerazione e desquamazione dell’epitelio vaginale
Innalzamento del pH vaginale
Immunocompromissione
Concomitanti lesioni vaginali o cervicali, neoplasie
Alterazione dello stato psicologico
Prevalenza (%) di trichomoniasi nell’area
milanese
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
%
1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002
Prevalenza (%) di trichomoniasi nella
donna in funzione dell’età
0
5
10
15
20
25
30
35
10 20 30 40 50
anni
%
TRICHOMONIASI IN GRAVIDANZA
Aumentata incidenza di rottura prematura
delle membrane con basso peso alla nascita
Scarsi dati sull’innocuità del Metronidazolo in
gravidanza
Metronidazolo non è indicato nel I trimestre
Consigliabile dosaggio di 2gr/os/singola dose
Evitare alti dosaggi terapeutici durante
l’allattamento al seno.
TRICHOMONIASI - Diagnosi
Colture (non semplici)
Immunoistochimica
Pap Test
Osservazione a fresco su vetrino umido
Osservazione a fresco su vetrino colorato
(pap, giemsa)
Diagnostica di laboratorio
METODO SENSIBILITA’
Coltura 88%
A fresco 52-77%
Citologico (Pap-test) 54-77%
Giemsa 47%
Violetto di genziana (0,1%) 47%
Acridin-orange (1:30000) 71%
Immunoenzimatico 85%
Altri metodi diagnostici
Enzyme Immunoessai (EIA)
ELISA: sensibilità 77%
Ibridazione DNA probe: sensibilità 80-90%
Immunocromatografia a flusso laterale (su
nitrocellulosa) sensibilità: 70%
PCR: sensibilità 95-100%
TRICHOMONIASI - terapia
Metronidazolo per bocca
Metronidazolo topico (ovuli, candelette, gel)
Clotrimazolo/metronidazolo per via topica
Acidificazione vagina
Terapia sistematica del partner anche se
asintomatico
Chemioterapici attivi
Metronidazolo: 2 gr/ os/ singola dose
Tinidazolo: 2 gr/ os/ singola dose
• Efficacia terapeutica 82-88% che arriva al 95% se si
tratta il partner contemporaneamente.
Metronidazolo: 400/500 mg/ os/ 2/ die/ 7 giorni
Tinidazolo: 500 mg/ os/ 2 die/ 5 giorni
In alternativa
Precauzioni
Terapia orale raccomandata per trichomoniasiprimaria
Solo in caso di persistenza, associare terapia topica vaginale per 3-5 giorni
Se non responsiva, ripetere la terapia dopo 7 giorni
Evitare l’assunzione di alcolici sino a 24 ore dopo l’ultima dose terapeutica
Terapia combinata con partner
GONORREA Causata da Gonococco (diplococco gram-,
intracellulare, aerobio)
Incubazione da 1 a 4 giorni
Può essere asintomatica (70% nella donna)
Concomitante ad altre MST
Non genera immunità
Secrezioni purulente, eritema, edema, facile
sanguinamento
GONORREA
Nel maschio interessa uretra, prostata, vescicole seminali, epididimo, canale anale e faringe
Nella femmina interessa uretra, vagina, cervice, ghiandole Bartolino, salpingi, pelvi (PID), canale anale e faringe
Nel 75% si associa ad uretrite
In casi rari interessa articolazioni, endocardio, congiuntiva, cute, meningi
GONORREA IN
GRAVIDANZA
Più frequente rottura prematura delle
membrane, parto prematuro, corio-
amniosite e aborto settico
Il neonato può presentare interessamento
oftalmico e gonorrea orofaringea
contratte durante il passaggio nel canale
del parto
GONORREA – Diagnosi e
terapia
Microscopia a fresco e dopo colorazione con
Gram o blu di metilene
Terreni di coltura
Penicilline
Cefalosporine
Tetracicline e macrolidi
Ciprofloxacina
CHLAMYDIA TRACHOMATIS
Inclusioni citoplasmatiche
CHLAMYDIA TRACHOMATIS
Causata da Chlamydia, battere a parassitismo intracellulare obbligato
Alcuni sierotipi causano Tracoma e Linfogranuloma venereo
Diffusione esclusiva per via sessuale
MST a maggior prevalenza nei paesi occidentali
Incubazione da 1 a 3 settimane
CHLAMYDIA TRACHOMATIS
Paucisintomatica
Associata con frequenza a gonorrea
Nel maschio interessa uretra, epididimo, prostata, canale anale, faringe e congiuntiva
Nella donna interessa uretra, cervice, salpingi, pelvi (PID), congiuntiva, faringe
Può dare sterilità secondaria
SINTOMATOLOGIA
CLAMYDIA NELLA DONNA
Uretrite
Cervicite
Proctite
Disuria
Secrezione cervico-vaginale
Sanguinamento post-coitale o
intermestruale
Dolore pelvico
Dispareunia
CHLAMYDIA TRACHOMATIS
Diagnosi e terapia
Coltura
Metodi immunochimici
Amplificazione genica (DNA)
Macrolidi
Tetracicline
Eritromicina
Chlamydia trachomatisterapia
Infezioni non complicate
1. Doxiciclina 100 mg 2v/die x 14 giorni
2. Azitromicina 500 mg x 2/die singola dose
Se resistenza
1. Eritromicina 500 mg x 4v/die x 7 giorni
2. Ofloxacina 200 mg x2v/die x 7 giorni
In Gravidanza
1. Eritromicina 500 mg x 4v/die x 7 giorni
2. Azitromicina 500 mg x 2die in singola dose
VAGINOSI BATTERICA
INFEZONE POLIMICROBICA
SPECIE INTERESSATE SONO PREVALENTEMENTE ANAEROBIE (Gardnerella, Haemophilus Vaginalis, Mobiluncus,Bacteroides, Peptostreptococco, Eubacterium, Mycoplasma)
RIDUZIONE DELLE SPECIE LATTOBACILLARI PRODUTTRICI DI PEROSSIDO DI IDROGENO
REAZIONE LEUCOCITARIA MINIMA O ASSENTE
VAGINOSI BATTERICA
Eziologia non bene chiarita
Patogeni estranei all’ecosistema i quali invadono la vagina dall’esterno in conseguenza di declino della flora lattobacillare endogena, oppure disturbo interno all’ecosistema cui segue virulentazione commensali esistenti?
Dubbio che la malattia sia a prevalente trasmissione sessuale
Infezione vaginale più frequente in età fertile
VAGINOSI BATTERICA
Sintomi e segni
Asintomatica nella metà dei casi
Perdite vaginali abbondanti, omogenee,
grigiastre, raramente schiumose
Modico prurito, edema, eritema
Caratteristico odore di pesce avariato
(amine da metabolismo anaerobi)
Vaginosi batterica e
gravidanza
Aborto settico
Rottura prematura delle membrane
Aumentata incidenza parto prematuro
Endometriti post-cesareo
VAGINOSI BATTERICA
Diagnosi
QUATTRO CRITERI DI AMSEL
Perdita vaginale omogenea
Ph > 4.5
Sniff test positivo (KOH 10% in gocce)
Ricerca “clue cells” a fresco o con
colorazione di Papanicolau o Gram (in
almeno 20/100 cellule epiteliali)
“ Fishy odor” test
Emulsionare la secrezione vaginale
con una soluzione di KOH al 10%
Positivo: sviluppo del caratteristico
odore di pesce
Esame microscopico a fresco
Stemperare il tampone in soluzione fisiologica sterile
Porre 2 gocce su un vetrino
M.O. a 40X
VAGINOSI BATTERICA
Diagnosi – Ricerca Clue Cells
Si ricercano sul preparato a fresco/fissato
Lattobacilli (diminuiti)
Granulociti (non in quantità eccessiva)
Clue Cells (cellule epiteliali con aspetto
granuloso e ricoperte da Gardnerelle,
Bacteroidi e Mobiluncus)
Clue cell
> 20% = vaginosi batterica
NUGENT’S CRITERIA
MORFOTIPI
Bacilli gram positivi (Lattobacillus)
Coccobacilli gram variabili o gramnegativi (G.vaginalis e Bacteroides)
Bacilli ricurvi gram variabili (Mobiluncus)
NUGENT’S CRITERIA
Assegnato punteggio (score) ad ogni morfotipo evidenziato in base al numero medio di unità presenti per campo microscopico
Si osservano cinque campi microscopici
Strisci normali (0 – 3)
Strisci intermedi (4 – 6)
Strisci patologici (7 – 10)
Diagnostica di Laboratorio
vaginosi batteriche
Morfologica comparativa della flora
vaginale
Microbiologia colturale
Biologia Molecolare
Ruolo del laboratorio
di Microbiologia
Isolamento e identificazione dei
microrganismi presenti
Valutazione del ruolo eziologico
Saggi di sensibilità in vitro agli antimicrobici
Informazioni necessarie
al Laboratorio
Età
Sintomatologia
Gravidanza
Interruzioni di gravidanza
Contraccettivi
Farmaci assunti nell’ultimo mese
pH vaginale
“Fishy odor” test
Esame microscopico a fresco
Trasporto e conservazione dei
campioni
Utilizzare terreni di trasporto idonei
per le differenti ricerche
Inviare al laboratorio di riferimento
nel più breve tempo possibile
• Diamine
• Proline aminopeptidasi (Pip Activity test Card)
• pH & trimethylamine (FemExam test card)
• Sialidasi (BVBlue Test)
• Acido Acetico (Osmetech Microbial Analyzer-OMA-array
• sensor)
• DNA probe per G.vaginalis (Affirm VP III)
Test Rapidi- vaginosi
batterica
Biologia molecolare
Per singoli microrganismi:
PCR:
Mycoplasma
G. vaginalis
Lattobacilli
Ibridizzazione DNA:
Gardnerella, Prevotella,
Bacteroides, Mobiluncus
VAGINOSI BATTERICA
Terapia - metronidazolo
Metronidazolo sistemico (20% ceppi anaerobi resistenti)
30% casi effetti collaterali se per os (cefalea, disturbi gastrointestinali, eruzioni cutanee, sapore metallico, vertigini, urine scure, effetti disulfiram-simili se assunzione alcool)
Maggiore tolleranza per via topica (metronidazolo-clotrimazolo)
VAGINOSI BATTERICA
posologia metronidazolo
500 mg per os 2 volte al giorno per 7
giorni
2 grammi in dose singola
Gel topico vaginale, 1 volta al giorno per
una settimana
Metronidazolo/clotrimazolo candeletta
vaginale alla sera per 10 giorni
VAGINOSI BATTERICA
terapia - clindamicina Somministrabile per os e per via locale
Efficace nei casi non sensibili a
metronidazolo
Utilizzabile in gravidanza
Scarsi effetti collaterali
300 mg per os due volte al giorno per 7
5 cc crema vaginale 2% una volta al
giorno per 7 giorni
Ovulo vaginale 2.5 grammi per 3 giorni
VAGINOSI BATTERICHE
terapia
AMOXICILLINA + ACIDO CLAVULANICO
ERITROMICINA, DOXICICLINA,
MECLOCICLINA
ANTISETTICI VAGINALI (IODIO POVIDONE,
CLOREXIDINA, BENZIDAMINA)
VAGINITE AEROBIA (VED Sindrome da alterazione Ecosistema
Vaginale)
10% vaginiti, spesso misconosciuta
Scarsità di lattobacilli
Aumento flora batterica aerobia
intestinale (E. Coli, Streptococco faecalis,
Streptococco agalactiae, Stafilococco
aureo, enterococco faecalis)
Aumento granulociti
Diagnosi microscopica
VAGINITE AEROBIA
Whiff test negativo
Ph elevato
Essudato bianco grigiastro, spesso
maleodorante (non pesce avariato)
Bruciore, eritema, dispareunia di lieve
entità
Abbondanza cellule parabasali allo
striscio
VAGINITE AEROBIA terapia
Non bene codificata
Metronidazolo e azolici poco efficaci
Cloramfenicolo, tetraciclina e
clindamicina azione intermedia
Kanamicina per via topica antibiotico di
scelta con scarsa azione sui lattobacilli
VAGINOSI CITOLITICA
Proliferazione incontrollata di lattobacilli
Basso PH
Citolisi massiva epiteliale con liberazione
prodotti irritanti
Bruciore, eritema
Leucorrea pastosa, bianca, inodore
Utili lavande con bicarbonato di sodio
Metronidazolo-ClotrimazoloRAZIONALE DELLA COMBINAZIONE
Terapeuticamente attivi su ampio spettro patogeni
Sinergicamente attivi
Minimizzare resistenze spontanee
Prevenire superinfezioni da Candida Albicans o
Trichomonas
Rispetto flora lattobacillare
Possibile utilizzo in gravidanza e prima di interventi ginecologici (DTC, isterectomia vaginale).
Consigliato il trattamento del partner
Metronidazolo-ClotrimazoloRAZIONALE DELLA COMBINAZIONE
Metronidazolo ottima attività
antiprotozoaria, buona verso gli anaerobi,
nulla verso gli aerobi
Clotrimazolo ha buona attività
antimicotica, agisce verso aerobi, azione
nulla sugli anaerobi
Metronidazolo-Clotrimazoloazione additiva ed efficace
Trichomonas
Candida
Gram + e Gram - anaerobi
Gardnerella Vaginalis
Toxoplasma
Grazie dell’ascolto !!