INTERPRETATION D’UNE INTERPRETATION D’UNE MESURE DE PAPOMESURE DE PAPO
Boris JUNGBoris JUNGDES Anesthésie - DES Anesthésie -
réanimation réanimation CHU MontpellierCHU Montpellier
Enquête de pratique au cours de 3 congrèsEnquête de pratique au cours de 3 congrès OAP, HTA, cardiomyopathie hypertrophique traité à OAP, HTA, cardiomyopathie hypertrophique traité à
domicile par TNT, furosémide, Dobutamine adressé domicile par TNT, furosémide, Dobutamine adressé en ICUen ICU
560 réanimateurs confrontés aux experts560 réanimateurs confrontés aux experts Grande dispersion des réponses, avec 10-20% de Grande dispersion des réponses, avec 10-20% de
propositions délétères après pose d’un CAPpropositions délétères après pose d’un CAP
DéfinitionDéfinition PAPO et PCPPAPO et PCP Critères de validité Critères de validité PAPO et hyperinflation dynamiquePAPO et hyperinflation dynamique PAPO et valvulopathiePAPO et valvulopathie PAPO et œdème pulmonairePAPO et œdème pulmonaire PAPO et réponse au remplissagePAPO et réponse au remplissage PAPO et fonction myocardiquePAPO et fonction myocardique PAPO et SDRAPAPO et SDRA
DéfinitionDéfinition
La PAPO reflète la pression d’une veine La PAPO reflète la pression d’une veine pulmonaire proche de l’OG pulmonaire proche de l’OG ≈ PCP en ≈ PCP en l’absence d’anastomose artério-veineuse ou l’absence d’anastomose artério-veineuse ou d’issue de la circulation bronchique dans d’issue de la circulation bronchique dans les capillaires pulmonairesles capillaires pulmonaires
ex: SDRA: augmentation des RVP par oblitération vasculaire ex: SDRA: augmentation des RVP par oblitération vasculaire PCP PCP > PAPO et OAP avec fausse basse PAPO> PAPO et OAP avec fausse basse PAPO
PAPO et PAPO et PCPPCP
Il existe nécessairement un gradient entre PCP et PAPO, dépendant des RVP
Au moment de l’occlusion: Portion rapide de décroissance
correspondant à l’équilibration avec la pression des capillaires
Portion lente correspondant à la décharge du lit capillaire à travers les résistances pulmonaires
CRITERES DE VALIDITECRITERES DE VALIDITE
Transducteur de pression au niveau de Transducteur de pression au niveau de l’OG (surestimation de 1mmHg par 1,36 cm l’OG (surestimation de 1mmHg par 1,36 cm de décalage en-dessous de l’OG)de décalage en-dessous de l’OG)
Morphologie biphasique « a » et « v »Morphologie biphasique « a » et « v » PAPO mesurée < PAPd sauf en cas d’onde v PAPO mesurée < PAPd sauf en cas d’onde v
de régurgitation mitralede régurgitation mitrale CAP placé en zone III de WestCAP placé en zone III de West
a: contraction a: contraction auriculaireauriculaire
x: relaxation x: relaxation auriculaireauriculaire
c: fermeture valve avc: fermeture valve av v: remplissage passif v: remplissage passif
de l’ogde l’og y: vidange auriculairey: vidange auriculaire
CAP et zones de CAP et zones de WestWest
Zones non III: Palv > Pv, l’occlusion du ballonnet Zones non III: Palv > Pv, l’occlusion du ballonnet mesure Palvmesure Palv
Zone III, Pv > PalvZone III, Pv > Palv Les zones non III en ventilation mécanique se Les zones non III en ventilation mécanique se
situent en antérieur (intérêt d’une RXT de profil)situent en antérieur (intérêt d’une RXT de profil) Vérification:Vérification:
Extrémité du CAP est en-dessous de l’OG, PEEP < 15 Extrémité du CAP est en-dessous de l’OG, PEEP < 15 cmH2O cmH2O
en zone III en fonction de en zone III en fonction de Pit, Pit, PAP PAP ≈ ≈ PAPOPAPO En zone non III, En zone non III, PAPO / PAPO / PAP > 1.5, la PAP > 1.5, la PAPO suit la PAPO suit la
Palv Palv
PAPO et PAPO et Hyperinflation Hyperinflation
dynamiquedynamique
Préch ≈ PTDVGtm = PTDVG – PpéricardePréch ≈ PTDVGtm = PTDVG – Ppéricarde (Ppéricarde)ee ≈ 0(Ppéricarde)ee ≈ 0
Préch ≈ (PTDVG)ee Préch ≈ (PTDVG)ee Si PEEP>0, (Ppéricarde)ee > 0 et PAPO >PréchSi PEEP>0, (Ppéricarde)ee > 0 et PAPO >Préch PAPO déconnecté permet le retour à la CRF (si PAPO déconnecté permet le retour à la CRF (si
PEEP<10) et mesure nadir PAPOPEEP<10) et mesure nadir PAPO Mais chez le BPCO le poumon ne revient pas à la Mais chez le BPCO le poumon ne revient pas à la
CRF CRF surestimation de la PAPO surestimation de la PAPO
Evaluation de la PAPO chez les patients en hyperinflation Evaluation de la PAPO chez les patients en hyperinflation dynamiquedynamique
It = It = PAPO/ PAPO/ PAlvPAlv = = PAPO / (Pplat-PEEP tot) PAPO / (Pplat-PEEP tot)
PTDVGtm = PAPOee - PEEPtotPTDVGtm = PAPOee - PEEPtot[PAPOi-PAPOe][PAPOi-PAPOe]
Pplat – PEEP totPplat – PEEP tot
2 groupes avec ou sans hyperinflation dynamique, en ALI, 2 groupes avec ou sans hyperinflation dynamique, en ALI, SDRA ou OAP cardiogéniqueSDRA ou OAP cardiogénique
Comparaison des différentes méthodes décrites de mesure de Comparaison des différentes méthodes décrites de mesure de la PAPO (en ZEEP):la PAPO (en ZEEP):
- PAPO eePAPO ee
- nadir PAPOnadir PAPO
- PAPO tmPAPO tm
PEEPi = 0 PEEPi > 2cmH20
PAPOtm et nadir PAPO est < PAPOee chez les patients sans hyperinflation dynamique
PAPOtm est < nadir PAPO chez les patients en hyperinflation dynamique
La transmission de la Palv aux vaisseaux pulmonaires est évaluée par la variation des pressions PAPO et PAP selon la variation de la Palv (It)
PAPO ET PAPO ET VALVULOPATHIEVALVULOPATHIE
IM: grande onde v de régurgitation mitrale liée à la régurgitation mais surtout à la faible distensibilité de l’OG en phase aïgue
30% des IM (surtout chronique) n’entraînent pas d’onde v.
PAPO et PAPO et Œdème Œdème
PulmonairePulmonaire
PAPO > 18 : OAP cardiogénique; PAPO < 18 PAPO > 18 : OAP cardiogénique; PAPO < 18 : OAP lésionnel: OAP lésionnel
Œdème cardiogénique à basse PAPO lors Œdème cardiogénique à basse PAPO lors d’une augmentation transitoire de PAPO d’une augmentation transitoire de PAPO (arythmie, angor instable, élévation (arythmie, angor instable, élévation transitoire de la Pit, hémorragie cérébrale)transitoire de la Pit, hémorragie cérébrale)
PCP > PAPO en cas de maladie véno-PCP > PAPO en cas de maladie véno-occlusive, SDRA tardifocclusive, SDRA tardif
PAPO et PAPO et réponse au réponse au remplissageremplissage
Prédictibilité de la Prédictibilité de la réponse au remplissageréponse au remplissage
Relation curvilinéaire de la PAPO/ LVEDV variable selon les situations
Aucune variation de PAPO n’est corrélée avec LVEDV
LVEDV dépend de la pression péricardique (variant avec la Pit, les mouvements respiratoires) et de la compliance ventriculaire (ischémie, arythmie, dilatation ventriculaire)
PAPO et fonction PAPO et fonction myocardiquemyocardique
VE dépend de la précharge, Fc, Inotropisme VE dépend de la précharge, Fc, Inotropisme et de la post-chargeet de la post-charge
PAPO n’est pas corrélée à la préchargePAPO n’est pas corrélée à la précharge PAPO n’est pas corrélée à la performance PAPO n’est pas corrélée à la performance
myocardique en dehors des patients à cœur myocardique en dehors des patients à cœur droit normaldroit normal
Définition: PAPO < 18 mmHg Définition: PAPO < 18 mmHg (P.Squara, ICM 1998) (P.Squara, ICM 1998) ; 586 ARDS, PAPO ; 586 ARDS, PAPO
moy = 11.7 +/- 4.5mmHg, 20 patients moy = 11.7 +/- 4.5mmHg, 20 patients avaient PAPO > 18 mmHg quelque soit le avaient PAPO > 18 mmHg quelque soit le niveau de PEEPniveau de PEEP
PAPO PAPO ET ET
SDRASDRA
Le SDRA est une situation où il existe un gradient PCP-Le SDRA est une situation où il existe un gradient PCP-PAPOPAPO
9 patients, différents niveaux de PEEP et comparant SDRA 9 patients, différents niveaux de PEEP et comparant SDRA précoce et tardif, mesure de la PAPOee et PCP par méthode précoce et tardif, mesure de la PAPOee et PCP par méthode visuelle et mathématiquevisuelle et mathématique
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