Intoxicações comunsem Clínica Médica
Viviane I. C. CustodioCCI-HCFMRP-USP
01/06/2010
Epidemiologia• CCI - HCRP 2009: 1273 casos
• 979 casos intoxicação em adultos (77%):• picadas por animais peçonhentos: 243
– HCRP: 146– Outros serviços: 97
• tentativas de suicídio: 319– ♀: 59,5%; 15 – 29 anos: 49,8%– HCRP: 109– Outros serviços: 210
Atendimentos 2009:
• Atendimentos adultos HCRP: • Tempo médio de internação: • Agrotóxicos: 6,78 dias• Medicamentos: 6,25 dias • Raticidas: 2 dias• Domissanitários: 8,25 dias
Carbamatos, Organofosforados
• Intencional, acidental, ocupacional. Vias.• Ação: Inibe Colinesterase: enzima
responsável pela degradação da acetilcolina: Síndrome colinérgica:
• miose, sudorese, broncoespasmo, ↓FC, ↓PA ATROPINA DA: 1,8 - 3 mg.
• Dobrar dose a cada 3 – 5 min.
Dúvida Diagnóstica: atropina 0,6–1 mg:FC > 20 - 25 bpm e rubor cutâneo:
sem síndrome colinérgica
ATROPINIZAÇÃO
• Ausculta normal• PAS > 80 mmHg• Axilas secas• FC > 80 bpm• Pupilas não puntiformes
• Manutenção: 10 – 20% DA• Se DA > 30 mg: doses menores
(geralmente 3 – 5 mg/h)
ATROPINIZAÇÃO
• Armadilha:• Taquicardia não é contra-indicação de
atropina;• balanço nicotínico e muscarínico,
pneumonia, hipovolemia, hipóxia, agitação, abstinência alcoólica.
Infusão de atropina
• Recorrência dos sintomas muscarínicos: bolus de Atropina e aumentar taxa de infusão.
Infusão de atropina
• Intoxicação: agitação, confusão, rubor facial, retenção urinária, hipertermia, ↓RHA, ↑ FC:
• 3 sintomas: suspender infusão.• Revisão do paciente a cada 30 min.• Remissão dos sintomas: reiniciar
atropina 70 – 80% da dose anterior.• Observar surgimento de sintomas
colinérgicos.
Praguicidas:Carbamatos, Organofosforados
• Diagnóstico laboratorial:• ↓ colinesterase (gravidez, hepatite,
tuberculose, TEP, distrofia muscular, infecções agudas, pos-operatórios, uremia, ICC, policitemias, artrite reumatoide, hipoproteinemia)
• meia-vida.
Praguicidas:Carbamatos, Organofosforados
• Resumindo: Tratamento • Medidas iniciais / descontaminação;• Atropina;• Controle hidro-eletrolítico;• Diazepan: espasmos musculares,
convulsões, hipertermia, agitação;– 10 mg lento, repetir até 30 – 40 mg/dia
• Pralidoxima: organofosforados
Diazepínicos• Síndrome depressora SNC• Laboratório: urina (qualitativo)
Depresão respiratória, super-sedação
Benzodiazepínicos
DZP+ADT;
Anticonvulsivantes;Hidrato de cloral;
Cocaína
Flumazenil
Flumazenil
ArritmiasArritmiasConvulsõesConvulsões
Intoxicações medicamentosas
• Antidepressivos tricíclicos: efeito anticolinérgico, alfa-bloqueador, inibição da recaptação de serotonina, norepinefrina e dopamina, bloqueio canais sódio e potássio, depressão respiratória e de SNC.
• Diagnóstico: falso-positivos;• Tratamento: Suporte, LG, CA 1 dose
Intoxicações medicamentosas
• Carvão Ativado Múltiplas Doses: Intoxicações agudas x crônicas – 0,5 a 1g/kg 4/4h (diluir a 10% em água ou suco)– Fenobarbital (Esquema de Briggs:
Mudança de pH da urina ) está em desuso.
– Carbamazepina;– Dapsona;– Aminofilina;– Quinina– Difenilhidantoína, AAS, ácido valproico.
Intoxicações por PARACETAMOL
• PARACETAMOL: Quadro clínico• Inicial: náuseas, vômitos e dor
abdominal. • A partir do 2º dia: Hepatomegalia. • 3º - 5º dias: Icterícia, encefalopatia e
insuficiência renal.
Intoxicação por PARACETAMOL
• DIAGNÓSTICO:• História: Ingestão superior a 7,5 gramas
(casos descritos de intoxicação com 5 g).• NOMOGRAMA: 4 horas da ingestão e
repetir nova dosagem 4 horas após instituição da terapia com n-acetilcisteína (NAC).
• Monitorizar diariamente os níveis séricos de acetaminofen.
Nomograma de Rumack-Matthew
Intoxicação por PARACETAMOL
• TRATAMENTO:• Carvão ativado: dose única, precoce, benéfico.• NAC x CA: evitar uso concomitante• NAC: tem melhor efeito se instituída nas
primeiras 24 horas da intoxicação. • Oral: iniciar nas primeiras 8-10 horas de
ingestão: 140 mg/kg DA. DM: 70mg/kg 4/4h, 72h (controverso: trabalhos mais recentes duração do tratamento individualizado: suspensão quando queda dos níveis do nomograma < 10 e normalização de TGO e TGP).
Intoxicação por Rodenticidas
• Cumarínicos: Compostos sólidos, coloridos, granulados, iscas, tabletes, blocos parafinados (Denatônio);
• Carbamatos: chumbinho, líquidos.
Fotos: Afrânio Gomes Pinto JúniorFotos: Afrânio Gomes Pinto Júnior
Rodenticidas Cumarínicos
Coagulopatia:• brodifacum: 1 to 2 mg; • difenacum: 25 mg; • bromadiolone: 100 to 250 mg
Bromadiolone 0,005%. Envelope: 25 gramas: 1,25 mg por envelope
KLERAT®: concentração 0,005% de Brodifacum = 0,05 mg por grama.
BLOCO PARAFINADO de cor azul escura, com 20 gramas (= 1 mg de brodifacum) ou mini-bloco de 5 gramas (= 0,25 mg de brodifacum).
RATAK® iscas de cor verde, concentração 0,001% de brodifacum = 0,01 mg por grama, envelopes de 75 gramas ( = 0,75 mg de brodifacum).
Rodenticidas Cumarínicos
• Estudo retrospectivo em 10733 casos de ingestão aguda de brodifacum, não intencional em crianças < 7 anos, sem mortes ou efeitos colaterais importantes.
• Estudo retrospectivo CCI - Ribeirão Preto de 1995 – 2010: 900 casos adultos e crianças: nenhum caso de sangramento relacionado ao uso de raticidas cumarínicos.
Rodenticidas Cumarínicos
• Doses tóxicas superiores às ingeridas habitualmente;
• TP: alteração tardia (> 48h);• Não necessidade de Vitamina K
“profilática”;• Vitamina K: INR > 4.
Obrigada!Perguntas...
Dosis sola facit venenum
• Paracelsus (1493-1541):• Todo medicamento é
potencialmente um veneno: o que distingue um medicamento de um veneno é tão somente a dose.