T.C
SAĞLIK BAKANLIĞI
OKMEYDANI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON KLİNİĞİ
KLİNİK ŞEFİ: DOÇ. DR. AYSEL ALTAN
İNTRATEKAL UYGULANAN DÜŞÜK DOZ BUPİVAKAİN-FENTANİL KOMBİNASYONUYLA
YÜKSEK DOZ BUPİVAKAİN’İN KARDİYAK OUTPUT ÜZERİNE ETKİLERİNİN
KARŞILAŞTIRILMASI
Dr. Sefa GÖKDEN
UZMANLIK TEZİ
İSTANBUL- 2009
T.C
SAĞLIK BAKANLIĞI
OKMEYDANI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON KLİNİĞİ
KLİNİK ŞEFİ: DOÇ. DR.AYSEL ALTAN
İNTRATEKAL UYGULANAN DÜŞÜK DOZ BUPİVAKAİN-FENTANİL KOMBİNASYONUYLA
YÜKSEK DOZ BUPİVAKAİN’İN KARDİYAK OUTPUT ÜZERİNE ETKİLERİNİN
KARŞILAŞTIRILMASI
Dr.Sefa GÖKDEN
UZMANLIK TEZİ
TEZ DANIŞMANI
Doç.Dr.Aysel ALTAN
İSTANBUL- 2009
I
İÇİNDEKİLER
ÖZET…………………………….………………………..…..…..……II
SUMMARY……………………….……..…………...…………….….III
GİRİŞ……………………………………….…...……………………...1
GEREÇ VE YÖNTEM…………………………….……….………...32
BULGULAR……………………………………………….………….34
TARTIŞMA…………………….……………..……………………….39 SONUÇ………………………………………………………………..44
KAYNAKLAR…………...………………………………..…………...45
TEŞEKKÜR.……………………………………….………….………54
ÖZGEÇMİŞ…………………………………………………………...55
II
ÖZET
Amaç: Spinal anestezi uygulamasında kullanılan düşük doz bupivakain,
yüksek dozda kullanılan bupivakainle karşılaştırıldığında daha az
hipotansiyona neden olabilir. Bizim bu çalışmadaki amacımız, spinal
anestezide düşük doz bupivakain ve fentanil verilmesinin CO üzerine olan
etkilerini araştırmaktır.
Gereç ve Yöntem: Elektif cerrahi geçirecek olan yaşları 18-65 arasında
değişen altmış hasta randomize olarak iki gruba ayrıldı. Spinal anestezi,
Grup I’deki hastalara ( düşük doz grubu) 7.5 mg bupivakain ve 10 µg fentanil,
Grup II’deki hastalara sadece 12.5 mg bupivakain ile uygulandı.
Spinal anestezi uygulanmasından 1 dk. önce ve uyguladıktan sonraki
2.,10. ve 30. dk.larda noninvaziv yöntemle CO, ortalama arter basıncı (OAB),
sistolik arter basıncı (SAB), diyastolik arter basıncı (DAB) ve kalp hızı (KH)
ölçüldü.
Bulgular: Spinal anestezi bütün hastalarda başarı ile uygulandı. Demografik
özellikler ve başlangıç değerleri ( CO, OAB, DAB, SAB ve KH) açısından iki
grup arasında fark bulunamadı.
Spinal anesteziden sonraki 2. ve 30. dakikalardaki CO ölçümleri
yüksek doz grubuyla karşılaştırıldığında düşük doz grubunda istatiksel olarak
anlamlı derecede yüksekti(p=0.001). Ek olarak başlangıç değerleriyle
karşılaştırıldığında, CO değerler düşük doz grubunda 2. dakikada yüksekken,
yüksek doz grubunda 10. ve 30. dk.larda düşük olarak ölçüldü. Sonuç olarak;
düşük doz bupivakaine eklenen 10 µg fentanille yükek doz bupivakainle
yapılan spinal anesteziye oranla CO’ta daha başarılı bir stabilizasyon
sağlandı.
Sonuç: Elde ettiğimiz sonuçlar gösterdi ki, 7.5 mg düşük doz bupivakainle
beraber 10 µg fentanil uygulanması başarılı bir spinal anestezi sağlarken,
yüksek doz bupivakain uygulanan gruba göre daha stabil bir CO elde
etmemizi sağlamıştır. Ayrıca düşük doz bupivakain uygulanan grupta yüksek
doz uygulanan grupla karşılaştırıldığında kalp atım hızı ve diyastolik arter
basıncı değerleri anlamlı oranda yüksek bulunmuştur(p=0.001).
Anahtar Kelimeler:spinal anestezi,kardiyak output, bupivakain
III
SUMMARY
Aim: Spinal injection of small-dose (SD) bupivacaine decreases the
likelihood of hypotension compared with large-dose (LD) bupivacaine. We
assumed that a SD of bupivacaine plus fentanyl could also prevent the
decrease in cardiac output (CO).
Materials and Methods:Sixty patients aged 18-65 years old who underwent
elective surgery were randomized into two groups. Patients in group-I(SD
Group) received spinal anesthesia with 7.5 mg of bupivacaine and 10μg
fentanyl, patients in group-II(LD Group), received 12.5 mg bupivacaine.
CO (USCOM 1A-MPU50-107), noninvasive MAP, systolic blood
pressure (SBP), diastolic blood pressure (DBP), and heart rate (HR), were
measured at 1 min before of spinal block and 2, 10, and 30 min after the
intrathecal injection. Sensory level was also assessed at 30 min.
Results:Spinal anaesthesia was successful in all patients. The two groups
were similar with respect to age, sex, ASA physical status, weight, and
height. No statistically significant differences were found between the groups
with respect to baseline values of CO, SBP, MAP, DBP, and HR.
CO was higher in the SD group when compared with the LD group
from 2 min to 30 min after spinal anesthesia. Moreover, CO increased at 2
min in the SD group and decreased at 10. and 30. min in the LD group
compared with baseline value. In conclusion, SD bupivacaine and 10 µg
fentanyl provides successful anesthesia and gives better CO stability than
LD.
Conclusion:These results demonstrate that the spinal injection of SD (7.5
mg) bupivacaine plus 10 µg of fentanyl provides successful anesthesia and
gives better CO stability than LD (12.5 mg) bupivacaine. The hemodynamic
stability in the SD group is also reflected in the significantly higher values in
HR and DBP observed after SD compared with LD bupivacaine.
Key Words: spinal anesthesia, cardiac output, bupivacaine
1
GİRİŞ
Spinal anestezi sırasında sık görülen yan etkilerden biri de
hipotansiyondur(1). Bu etki, özellikle çeĢitli vital organlara gerekli olan kan
akımı ve fizyolojik kan rezervi azalmıĢ olan yaĢlı hastalarda oldukça
önemlidir(2). Bu yan etkinin önlenebilmesi için i.v. kristalloid uygulanması ve
vazopressör verilmesi gibi çeĢitli yöntemler denenmiĢtir ancak hızla yüksek
miktarlarda sıvı uygulanması kardiyak rezervi sınırlı olan hastalarda oldukça
tehlikelidir ve efedrin gibi vazoaktif ajanların kullanılması önemli kardiyak yan
etkilere( hipertansiyon veya taĢikardi) neden olabilir(2,3,4,5).
Ben David ve arkadaĢları(6), 7.5 mg gibi düĢük bir dozda bupivakainle
beraber fentanil uygulanmasının günübirlik cerrahi de anestezi kalitesi
açısından oldukça baĢarılı olduğunu göstermiĢlerdir.
DüĢük doz bupivakainin (<10 mg) derlenme süresi ve motor blok
üzerine olan etkileri de birçok çalıĢmada gösterilmiĢtir(6,7). Kısa süreli ve
elektif cerrahi uygulamalarda kullanılabilen düĢük doz bupivakainin klinik
etkileri birçok kez araĢtırılmıĢtır(6,8). Ancak yaptığımız literatür taramasında
düĢük doz bupivakain ile beraber fentanil uygulanmasının kardiyak output
üzerine etkilerinin incelendiği bir çalıĢmaya rastlayamadık.
DüĢük doz bupivakain uygulanmasının ayrıca uzamıĢ detrusor blokaj,
idrar çıkarmada güçlük ve hastanede kalıĢ süresinde uzama üzerine de
yararlı etkileri vardır(5,6,7).
Ben-David ve arkadaĢları(6), düĢük doz bupivakainle günübirlik cerrahi
uygulanan 50 hasta üzerinde yaptıkları bir çalıĢmada hastaların ortalama
arter basınçlarında baĢlangıç değerlerine göre anlamlı değiĢim olmadığını
göstermiĢlerdir. Ben-David ve arkadaĢlarının buldukları sonuçların ilginç bir
yönü de bu 50 hastanın çoğunun spinal hipotansiyon geliĢme riski olan
hastalar olmasıydı.
Kamenik ve arkadaĢları(9), non-invaziv impedans kardiyografi metodu
kullanarak yaptıkları çalıĢmada 15 mg bupivakain ile kardiyak outputta
istatistiksel açıdan anlamlı düĢüĢ saptamıĢlardır. Ancak düĢük doz
bupivakainin kardiyak output üzerine etkilerine ait geniĢ çalıĢmalar
bulunmamaktadır. Bizim hipotezimiz düĢük doz bupivakainle beraber
2
kullanılan fentanilin baĢarılı bir anestezi sağlarken, kardiyak output üzerine
de minimal etki göstereceğidir. Bu nedenle biz bu çalıĢmada kardiyak output
açısından düĢük doz bupivakainle fentanil kombinasyonunu, yüksek doz
bupivakainle karĢılaĢtırmayı amaçladık.
ÇalıĢmamızda, CO ölçümü için non-invaziv bir CO ölçme aleti olan
USCOM ultrasonik ölçüm cihazını kullandık. USCOM kullanarak non-invaziv
aort akımının ölçülmesiyle CO hesaplanmasının birçok avantajı vardır(10,11).
Bu sistemde, arka arkaya alınan trifazik sistolik akım paternlerinden en iyi
ölçüm sağlanan üç tanesinin ortalaması alınmaktadır ve bu oldukça güvenli
bir yöntemdir(12,13).
3
GENEL BİLGİLER
Spinal Anestezi
Spinal anestezi beyin omurilik sıvısı içine enjekte edilen lokal
anestezik solüsyon ile sinir iletiminin geçici olarak durdurulmasıdır.
Günümüzde en sık kullanılan rejional anestezi tekniklerinden biridir(14).
Vertebral kolon; 7‟si servikal, 12‟si torakal, 5‟i lumbal, 5‟i sakral ve 4‟u
koksigeal olmak üzere 33 vertebradan oluĢur. Yanlarda vertebra arkusları
üzerindeki çentiklerin birleĢmesi ile meydana gelen intervertebral foramenler
spinal sinirlerin vertebral kanalı terk etmesine olanak verirken, arkada
laminalar arasında oluĢan ve üçgen biçiminde olup, gövdenin öne fleksiyonu
ile eĢkenar dörtgen biçimini alan interlaminal foramenler iğnenin epidural
veya subaraknoid aralığa ulaĢmasına olanak verir. Spinoz çıkıntılar, servikal
ve lumbal bölgelerde horizontale yakın bir pozisyonda iken, torasik bölgede,
özellikle Th4-9 hizasında, dikeye varacak Ģekilde eğimlidirler. Üstteki
vertebranın spinoz çıkıntısının ucu, bir alttaki vertebranın cismi hizasında
bulunur. Bu durum lokalizasyon ve iğneye verilmesi gereken eğim
bakımından önemlidir(ġekil 1).
Şekil 1. Vertebral kolon
4
Vertebral kolonun bütünlüğünü sağlayan ve spinal kordun
korunmasına yardımcı olan ligamentler aynı zamanda iĢlem sırasında
iğnenin geçtiği katların bir kısmını oluĢturur (ġekil 2). Bu ligamentler önden
arkaya doğru ;
1- Supraspinöz ligament: C7-S5 arasında spinöz çıkıntıların uçlarını
birleĢtiren kuvvetli bir fibröz kordondur.YaĢlılarda kalsifiye olup orta
hattan giriĢi zorlaĢtırabilir.
2-- Ġnterspinöz ligament
3-Ligamentum flavum: Vertebra arkuslarını birleĢtiren, sağlam, kalın,
sarı, fibröz bantlardan oluĢur. En kalını lumbal bölgededir.
Geçilmesiyle direnç kaybı hissedilir.
4-Posterior longitudinal ligament
5- Anterior longitudinal ligament
Şekil 2. Spinal kanalın bağları
Omurilik, beyni saran katların devamı olan üç zarla çevrilidir (ġekil 3).
1- Spinal dura: Biri, vertebral kanalı döĢeyen periostal tabaka,
diğeri de spinal kordu koruyucu bir kılıf Ģeklinde saran iç tabaka
olmak üzere iki katlıdır. Bu iki tabaka, üstte foramen magnum
hizasında birleĢip kemiğe sıkıca yapıĢırken, altta S2 vertebra
5
hizasında sonlanır. Böylelikle spinal ve epidural aralık da
burada son bulmuĢ olur.
2- Araknoid: Duranın iç tabakasıyla sıkıca temasta olup onun
gibi S2 vertebra hizasında sonlanan ince ve damarsız bir
membrandır. Ġkisinin arasında ince bir lenf tabakası içeren
potansiyel bir subdural aralık mevcuttur. Pratikte spinal düzeyde
subdural aralık ve subdural enjeksiyondan söz etmek zordur.
Ancak bazen spinal veya epidural anestezi uygulamaları
esnasında istenmeden bu aralığa girilebilir. Bu durumda tek
taraflı, yamalı ya da beklenmedik derecede yüksek anestezi
geliĢebilir.
3- Pia mater: Ġnce vasküler bir yapıdır. Spinal korda sıkıca
yapıĢıktır. Araknoid ile piamater arasındaki aralık, subaraknoid
mesafe olup, içinde bu iki tabakayı birleĢtiren trabeküller, spinal
sinirler ve BOS bulunur. S2 vertebra hizasında sonlanır.
Şekil 3. Omuriliğin zarları
Ön ve arka köklerin birleĢmesinden oluĢan 31 çift spinal sinir
mevcuttur. Üst kısımlarda, vertebral kanalı kendi hizalarında terkederlerken,
aĢağıda kendi intervertebral foramenlerine ulaĢmak üzere giderek artan,
6
eğimli bir yol izlerler. Medulla spinalis eriĢkinde L1 vertebra hizasında
sonlanır. Bu seviyeden sonra spinal sinirler kauda equina olarak devam
ederler(ġekil 4).
Şekil 4. Medulla spinalisin sonlanması
Spinal kord bir anterior ve iki posterior arterden kanlanır. Venler ise
vertebral kanalın içinde ve dıĢında medulla spinalis boyunca uzanarak
karmaĢık pleksuslar oluĢturur ve intervertebral venlere direne olurlar.
Vertebral kanalı terkeden sinirlerin derideki yayılım alanları dermatomları
belirler (ġekil 5)(15). Dermatomlar anestezi düzeyinin ve komplikasyonların
değerlendirilebilmesi acısından çok önemlidir.
7
Şekil 5. Dermatomlar
Bazı dermatomlar Ģu Ģekilde belirtilir;
C8 dermatomu : Küçük parmak
L1 dermatomu : Ġnguinal bölge
T1-2 dermatomu : Kol ve önkolun iç yüzü
S1-4 dermatomu : Perine
T4 dermatomu : Meme baĢı hizası
T6-7 dermatomu : Ksifoid hizası
8
Spinal anestezide BOS içine enjekte edilen lokal anestezik ilacın bir
kısmı sinir dokusu tarafından alınır ve damar içine absorbe olarak ortamdan
uzaklaĢtırılır. Ġlacın diğer bir kısmı ise yoğunluk farkı nedeniyle duradan
diffüze olarak epidural aralığa geçer. BOS içindeki lokal anestezik maddenin
yoğunluğu, enjeksiyon yerinden uzaklaĢtıkça azalır.
Sinir dokusu tarafından alınma; ilacın BOS içindeki yoğunluğuna ve
yağ içeriğine, sinir dokusunun lokal anestezik ile temas eden yüzeyinin
geniĢliğine ve dokunun kanlanma düzeyine bağlıdır. Subaraknoid aralıktaki
lokal anestezik, spinal kordun yüzeysel katlarını da etkiler, ancak asıl etkisi
spinal kordu terkeden sinir kökleri ve dorsal kök ganglionları üzerinedir.
Spinal Anestezide Nöral Blokaj Düzeni:
a- Sempatik blok ile periferik vazodilatasyon ve cilt ısısı yükselmesi
b- Ağrı ve ısı duyusu kaybı
c- Derin duyu kaybı
d- Dokunma ve basınç duyusu kaybı
e- Motor paralizi Ģeklindedir. Bu düzenin nedeni; ince C liflerinin
duyusal liflerden, bunların da motor liflerden daha kolay bloke olmasıdır.
Buna bağlı olarak otonom blok düzeyi duyusal bloktan 2-3 segment yukarıda,
motor blok düzeyi ise duyusal bloktan 2-3 segment daha aĢağıda olur(16).
Anestezinin süresi lokal anestezik ilacın sinirleri terk etme hızına
bağlıdır. Ġlacın önemli bir miktarı BOS içinde yayılıp venöz akımla ortamdan
uzaklaĢtırılırken, az bir kısmı lenfatikler yoluyla direne olur. Damardan zengin
piamater burada en önemli rolü oynar. Lokal anestezik madde içine
vazokonstriktör ajanların eklenmesi bu bölgedeki damarlara çok fazla etki
etmediğinden, anestezi süresini ancak % 10 dolayında uzatır. Spinal
anestezinin temel amacı, duyusal ve motor blok oluĢturmak olup, birlikte
geliĢen sempatik denervasyon, genellikle sistemik değiĢikliklere neden olan
bir yan etki gibi görülür(17).
Spinal Anestezinin Sistemlere Etkileri
1-Kardiyovasküler Sisteme Etkileri: Sempatik blokajın en önemli etkisi
kardiyovasküler sistemde oluĢan değiĢikliklerdir. Görülen en önemli
komplikasyon hipotansiyondur. Sempatik denervasyon bölgesindeki arter ve
9
arterioller dilate olmakta, total periferik direnç, dolayısıyla arteriyel basınç
düĢmektedir. Kan basıncındaki bu düĢme, sempatik liflerin etkilenmediği
alanlarda kompansatuar vazokonstrüksiyon geliĢmesi nedeniyle, sempatik
denervasyonun derecesi ile orantılı değildir. Total spinal blokta bile normal
kiĢilerde arter ve arteriollerin otonom tonusu nedeniyle total periferik
dirençteki azalma % 12 - 14 oranında kalır. Hipotansiyon oluĢumunda
arteriyel dilatasyon yanında venöz dolaĢımdaki değiĢiklikler de önemlidir. Ven
ve venüllerde de arter ve arteriollerdeki kadar tonus kaybı söz konusudur.
Ancak denerve olan venler tonuslarını koruyamadıklarından maksimum
derecede dilate olurlar. Venöz kapasite artıĢı ve kanın buralarda sekestre
olması sonucunda venöz dönüĢ azalır, kardiyak output ve kan basıncı düĢer.
Preganglioner sempatik lifler, Th1 - L2 segmentlerinden kaynaklanırlar.
Bu nedenle L2 segmentinin altında kalan bloklarda kardiyovasküler etkiler
minimal düzeyde oluĢur. Bu segmentin üstüne çıkan bloklarda ise sempatik
denervasyonun derecesi artar. Th1 - Th3‟e ulaĢan blok tam sempatik
denervasyon ile sonuçlanır. Preganglioner kardiyoakseleratör Th1-Th4
liflerinin blokajı ve venöz dönüĢteki azalma sonucu sağ kalp basıncı düĢer,
gerilme reseptörleri aracılığıyla bradikardi geliĢir. Kan basıncı değerinin
kontrol değerin % 25‟i kadar düĢmesi halinde hipotansiyon tedavi edilmelidir.
Spinal anestezi planlanan hastada volüm açığı varsa hipotansiyon daha
belirgin Ģekilde ortaya çıkar. Bu nedenle hastalara iĢlem öncesinde
intravenöz sıvı verilmesi önemlidir. Hipotansiyon geliĢen hastada intravenöz
sıvı verilmesi hızlandırılır, hastanın ayakları kaldırılır, oksijen verilir.
Bradikardi geliĢmiĢ ise atropin 0.5 mg intravenöz (iv) uygulanır.
Hipotansiyonun devam etmesi halinde alfa ve beta mimetik etkili bir
vazopressör olan efedrin 5-10 mg i.v. uygulanabilir(18).
2-Solunum Sistemine Etkileri: Oda havasında spontan soluyan
hastalarda spinal anestezi sırasında arteriyel kan gazları değiĢmez. Ġstirahat
soluk hacmi, maksimum inspiratuar hacim ve maksimal inspiryumda oluĢan
negatif intraplevral basınç etkilenmeden kalır. Diyafragmanın
innervasyonunun C4 segmentinden çıkan spinal sinirlerle sağlanmasından
dolayı, bloğun yükselerek interkostal kasları etkilemesi solunum
10
parametrelerinde önemli bir değiĢikliğe neden olmaz. Ancak yüksek seviyeli
torakal spinal anestezide maksimum soluma kapasitesi, maksimum
ekspiratuar hacim ve zorlu ekspirasyonda maksimum intraplevral basınçlar
anlamlı derecede azalır. Zorlu ekspirasyonda rol oynayan kaslar, özellikle de
anterior abdominal kaslar, yüksek seviyeli torakal spinal anestezide paraliziye
uğradıklarından ekshalasyonun pulmoner mekaniği bozulur. Motor blok
seviyesi sensoryal blok seviyesinden genelde daha aĢağıda olduğundan orta
seviyeli servikal sensoryal anestezide bile frenik sinir etkilenmez. Total spinal
anestezi sonucu geliĢen frenik sinir paralizisine bağlı solunum arresti oldukça
nadirdir.
3-Karaciğer Üzerine Etkileri: Spinal anestezide, arteriyel kan
basıncındaki azalmaya paralel olarak hepatik kan akımı da azalır. Bu azalma
sistemik arteriyel ve hepatik venöz oksijen içeriğindeki farkın artıĢına neden
olur. Karaciğer fonksiyonları normal olan hastalar ile önceden bilinen
karaciğer hastalığı olanlar arasında, spinal veya genel anestezi uygulamaları
sonrası hepatik disfonksiyon geliĢme sıklığı aynıdır. Spinal anestezinin bu
hastalarda avantaj ya da dezavantajları henüz kanıtlanamamıĢtır. Bununla
beraber, preoperatif dönemde karaciğer fonksiyon bozukluğu olan
hastalarda, uygun vakalarda, genel anestezi yerine spinal anestezinin tercih
edilmesi önerilir.
4-Böbrekler Üzerine Etkileri: Spinal anestezi sırasında ortalama arter
basıncı 50 mm/Hg‟nın altına düĢene kadar renal kan akımı korunur. 50
mm/Hg‟nın altına düĢmesi durumunda ise renal kan akımı ve idrar çıkıĢında
geçici azalmalar olur. Ciddi ve uzun hipotansif periyodlar görülse bile,
postoperatif dönemde kan basıncının normale dönmesi ile renal fonksiyonlar
düzelir.
5-Hormonal ve Metabolik Yanıt Üzerine Etkiler: Spinal anestezi, genel
anestezide gözlenmeyecek Ģekilde, operasyon sahasından çıkan nosiseptif
uyarılara karĢı oluĢan hormonal ve metabolik yanıtları bloke eder. Ancak bu
etki geçicidir. Spinal anestezinin etkilerinin ortadan kalkmasından sonra aynı
operasyonu genel veya spinal anestezi altında geçiren hastaların metabolik
ve hormonal cevapları birbirinden ayırt edilemez.
11
6-Sindirim Sistemine Etkileri: Th5-L1 düzeyinde sempatik blokaj
sonucu, parasempatik tonus hakimiyeti ön plana çıkar ve buna bağlı olarak
ince barsaklarda kontraksiyon ve sfinkterlerde gevĢeme olur. Bu etki, karın
duvarının gevĢemesi ile birlikte iyi cerrahi koĢullar sağlar.
7-Mesane Fonksiyonlarına Etkisi: Spinal anestezide S2-S4
dermatomlarının blokajı sonucu mesane tonusu kaybolur, iĢeme refleksi
inhibe olur ve idrar retansiyonu meydana gelebilir(19).
Spinal Anestezinin Komplikasyonları
1-Yetersiz Spinal Anestezi: Spinal anestezinin cerrahiye yetecek
analjezik etkisi olmaması ile karakteristiktir.
2-Yüksek Spinal Anestezi: Yüksek servikal veya torasik spinal
anestezide, önemli derecede hipotansiyon, bradikardi ve solunum
yetmezliği geliĢebilir. Hipotansiyon devam ederse medüller solunum
merkezlerinin hipoperfüzyonu nedeniyle apne izlenebilir. Tedavisinde
solunum ve dolaĢım desteği gerekebilir.
3-BaĢ Ağrısı: Hastaların çoğunda spinal anesteziyi izleyen 1-2 gün
içinde ortaya çıkmaktadır. Ġğnenin durayı deldiği yerden BOS kaçağı
olmakta ve bu miktar 20 ml‟yi geçtiğinde baĢ ağrısı geliĢmektedir. BOS
basıncının düĢmesi sonucu, beynin sıvı yastığından yoksun kaldığı ve
ağrıya duyarlı yapıların gerilerek baĢ ağrısına neden olduğu kabul
edilmektedir. BaĢ ağrısının geliĢmesinde; iğnenin kalınlığı, hastanın
cinsiyeti (kadın), yaĢı (genç) ve erken mobilize edilmesi etkili
faktörlerdir. Ağrı, sıklıkla frontal bölgede, daha az olarak da oksipital
bölgede görülür. Nadiren yaygın olabilir, zonklayıcı karakterdedir,
bulantı ve kusma eĢlik edebilir.
4-Sırt Ağrısı: Enjeksiyon esnasında lokal doku irritasyonu, hiperemi ve
kaslarda refleks spazm görülebilir. Sonuç olarak hastalarda 10 - 14
gün sürebilen sırt ağrısı Ģikayeti olabilir.
5-Nörolojik Komplikasyonlar: Ciddi ve kalıcı nörolojik hasar son derece
nadir olup, iskemi, direkt travma veya kullanılan ilaçların kimyasal
etkilerinden kaynaklanır. Steril koĢullara özen gösterilmesi, nörolojik
belirtileri olan sistemik hastalıklarda spinal anestezi uygulanmaması,
12
toksisitesi yüksek ilaç ve yoğunluklardan kaçınılması ile bu olasılık en
aza indirilebilir. Spinal kordda iskeminin baĢlıca nedeni
hipotansiyondur. Aorta kros klemp konması, vasküler cerrahi gibi
iĢlemler iskemi olasılığını arttırır. Enjeksiyon sırasında bir sinir
kökünün travmatize olması da nörolojik hasara neden olabilir. Nörolojik
komplikasyonların en önemlisi kronik adeziv araknoidittir. Erken veya
geç dönemde görülebilir. En sık medulla spinalisin lumbosakral bölgesi
etkilenmekte; perianal duyuda azalma, alt ekstremite motor
fonksiyonlarında bozukluk, barsak ve mesane fonksiyonlarında azalma
ile kendini belli etmektedir. Bazı hastalarda geçici nörolojik
semptomlara rastlanabilir. Duyusal ve motor kayıp olmaksızın
bacaklara yayılan bel ağrısı ile karakterizedir. Bloğun çözülmesinden
sonra görülür; genellikle birkaç gün içinde spontan olarak geçer.
Etyolojisi tam olarak aydınlatılamamıĢtır.
6-Bulantı ve Kusma: Serebral hipoksi, hipotansiyon veya cerrahi iĢlem
sırasında organ çekilmesine bağlı olarak geliĢir.
7-Enfeksiyon: Sterilizasyon koĢullarına dikkat edilmediğinde oluĢabilen
ciddi bir komplikasyondur.
8-Kauda Equina Sendromu: Mesane ve anal sfinkter kontrolünün
kaybı, perianal duyu kaybı, alt ekstremitede duyu veya motor kayıp ile
karakterize, uzamıĢ veya kalıcı nörolojik defisit olarak tanımlanır.
9-Üriner Retansiyon: S2 - S4 dermatomlarının blokajı sonucu mesane
tonusu kaybolur, iĢeme refleksi inhibe olur ve idrar retansiyonu
meydana gelebilir.
10-Sistemik Toksisite: Yüksek dozda kullanılan lokal anestezikler
SSS‟ni (nöbet ve bilinç kaybı) ve kardiyovasküler sistemi
(hipotansiyon, aritmiler, kardiyovasküler kollaps) etkileyerek sistemik
toksisiteye neden olabilirler.
11-Spinal hematom: 1/220.000 oranında görülür. Koagülasyon
bozukluğu olan hastalar risk grubundadır (20,21,22).
13
Spinal Anestezi Teknikleri
1-Orta hattan yaklaĢım: Spinal iğne iki spinöz çıkıntı arasından
kraniyale doğru (spinal çıkıntıların doğrultusuna uygun) yön verilerek ilerletilir
(ġekil 6).
2-Paramedian veya lateral giriĢim: ġiddetli artrit, kifoskolyoz, geçirilmiĢ
lomber vertebra cerrahisi olgularında belirlenen spinal çıkıntının 2 cm
lateralinden girilir. Spinal iğneye orta hatla 10 - 15 derecelik acı yapacak
Ģekilde pozisyon verilir. Paraspinöz kas geçilir. Ġğne 4 - 6 cm daha ilerletilir,
ligamentum flavum ve dura geçilerek spinal kanala girilir(ġekil 6).
3-Taylor tekniği veya lumbosakral teknik: En geniĢ interlaminer aralık
olan L5 düzeyinde spinal anestezi uygulaması için geliĢtirilmiĢ bir yöntemdir.
Hasta lateral dekubitus pozisyonuna alınır. 12 cm‟lik spinal iğne ile spina
iliaca posterior süperior‟un en alt noktasının 1 cm medial ve 1 cm
kaudalinden girilir. Ġğne 55°‟lik açı ile medial ve kraniale doğru
ilerletilir(23,24).
Şekil 6. Spinal anestezi yaklaĢımları
14
Bunlardan en sık kullanılan orta hattan yaklaĢım tekniğidir. Hastaya
pozisyon verildikten sonra merkezden perifere doğru enjeksiyon yeri
temizlenir ve bölge steril delikli bir yeĢille sınırlandırılır. Boyama
solüsyonunun subaraknoidal aralığa geçmesini önlemek için bölge steriliteye
dikkat edilerek silinir. Spinal anestezinin uygulanması için her iki krista iliaca
posterior superioru birleĢtiren çizgisel hat kullanılır. Bu hat ya L4 un spinoz
çıkıntısına ya da L4- L5 arasına tekabül eder. Lomber ponksiyon genellikle L2-
L3 veya L3-L4 vertebral aralıktan yapılır. GiriĢ bölgesine intrakutan ve
subkutan lokal anestezik yapılır ve bir sure beklenir(22).
Spinal iğne; cilt, cilt altı, ligamentum supraspinalis ve ligamentum
interspinalis hissedilerek geçilir. Ligamentum flavumda hissedilen bir dirençle
karĢılaĢılır ve bu tabaka geçilerek epidural aralığa girilmiĢ olur. BOS un
serbest akıĢı kontrol edilir. BOS un renksiz berrak olması önemlidir. Berrak
değilse örnek alınarak iĢlemden vazgeçilir. BOS geldiği görüldükten sonra
lokal anestezik ajan spinal aralığa yavaĢ olarak verilir ve spinal iğne geri
çekilerek spinal enjeksiyon tamamlanır. Kullanılan solüsyonun hipo-izo-
hiperbarik olmasına göre hastaya pozisyon verilir spinal anestezinin etkinliği
ve seviyesi Bromage skalası ve pin prick testi (hastaya sivri uçlu bir iğne
batırarak duyusal blok seviyesini ölçme) ile bakılır. Yeterli seviyeye
ulaĢtığında uygun pozisyon verilerek operasyona baĢlanır(23,24).
Orta hattan yaklaĢım sırasında geçilen tabakalar(23):
· Cilt
· Cilt altı
· Ligamentum supraspinalis
· Ligamentum interspinalis
· Ligamentum flavum
· Dura mater
· Araknoid mater
Paramedian yaklaĢım sırasında geçilen tabakalar(23):
· Cilt
· Cilt altı
· Paravertebral kaslar
15
· Ligamentum flavum
· Dura mater
· Araknoid mater
Spinal Anestezi Düzeyini Etkileyen Faktörler
1-Hastaya ait özellikler: YaĢ, boy, vücut ağırlığı, cinsiyet, vertebral
kolonun anatomik özellikleri, pozisyon, karın içi basınç
2- Enjeksiyon yeri
3- Ġğne ucunun yönü
4- Enjeksiyon hızı
5- BOS‟a ait özellikler
6- Lokal anestezik solüsyonuna ait özellikler: Kullanılan ilacın tipi,
dansitesi, özgül ağırlığı, dozu, konsantrasyonu
7- Vazokonstriktör veya opioid eklenmesi(25).
Spinal Anestezi Endikasyonları
1- Alt ekstremite operasyonları
2- Obstetrik cerrahi
3- Rektal cerrahi
4- Ürolojik cerrahi
5- Pediatrik cerrahi
6- Pelvik cerrahi
7- Alt batın cerrahisi(26,27,28).
Spinal Anestezi Kontrendikasyonları
Mutlak:
1- Hastanın kabul etmemesi
2- Sepsis
3- Bakteriyemi
4- Enjeksiyon bölgesinde lokalize enfeksiyon
5- Ağır hipovolemi
6- Koagülopati, antikoagülan tedavi
7- Ġntrakraniyal basınç artıĢı
8- Lokal anesteziklere karĢı allerji öyküsü.
16
Rölatif:
1- Periferik nöropati
2- DüĢük doz heparin kullanımı
3- Psikiyatrik bozukluklar
4- Aspirin ve diğer antitrombositer ilaçlar
5- Demyelinizan santral sinir sistemi hastalıkları
6- Bazı kalp hastalıkları (idiyopatik hipertrofik subaortik stenoz,
aort stenozu)
7- Fizyolojik veya emosyonel labilite
8- Koopere olmayan hasta
9- Uzun sürecek ya da süresi belli olmayan cerrahi giriĢim
10-Cerrahi ekibin istememesi(29).
Spinal Anestezi Uygulaması Esnasında Kullanılan Lokal Anestezik
Ajana Opioid Eklenmesinin Avantajları
A- Tek baĢına lokal anestezik kullanımına göre:
1- Duyusal ve motor blokaj yapmadan, selektif segmental
analjezi sağlaması
2- Otonom blok yapmaması (preload, kardiyak output, periferik
vasküler rezistans değiĢikliği yaratmaması)
3- TaĢifilaksi görülmemesi
4- Etkilerin naloksan ile antagonize edilebilmesi
B- Sistemik opioid kullanımına göre:
1- Analjezik güçte anlamlı artıĢ
2- 24 saatlik opioid doz gereksiniminde anlamlı düĢüĢ
3- Daha az santral sinir sistemi depresyonu
4- Daha az bağımlılık ve kötüye kullanım(30).
Lokal Anestezikler
Lokal anestezikler, sinir lifleri boyunca impuls iletimini geçici olarak
bloke eden ilaçlardır. Tüm sinirleri bloke ettikleri için etkileri sadece istenilen
duyunun kaybı ile sınırlı kalmaz. Lokal anestezikler, membran Na
17
kanallarının açılmasını engelleyerek hücre içine Na akımını durdururlar. Buna
bağlı olarak sinir lifleri ve diğer uyarılabilir hücrelerde(31,32,33,34);
· Depolarizasyon hızını yavaĢlatırlar.
· Aksiyon potansiyelinin amplitüdünü azaltır ve kaldırırlar.
· Eksitasyon eĢiğini yükseltirler.
· Refrakter periyotu uzatırlar.
· Ġmpuls iletim hızını düĢürürler ve iletimi tam bloke ederler.
· Ġletimin güvenlik faktörünü azaltırlar.
Sinir lifleri A, B, C olmak üzere üç gruba ayrılırlar. A grubu lifler
myelinli somatik, B grubu lifler myelinli preganglionik, C grubu lifler ise
myelinsiz postganglionik liflerdir(16). Ġnce lifler kalınlardan, myelinsiz lifler
myelinlilerden daha çabuk etkilenirler. Ağrı lifleri ilk önce bloke olur, bunu
diğer duyuların (soğuk, sıcak, dokunma ve derin basınc duyusu) kaybı izler,
en son ise motor fonksiyonlar kaybolur(Tablo 1)(35).
Lokal anestezikler, genellikle bir benzen halkasından yapılmıĢ lipofilik
grupla, bu gruptan ester veya amid bağı içeren bir ara zincir ile ayrılmıĢ
hidrofobik gruptan oluĢmaktadır. Fizyolojik pH‟da genellikle zayıf bazik
maddelerdir. Lokal anesteziklerin güçleri, lipid çözünürlükleri ve lokal
anesteziğin hidrofobik ortama penetrasyon yeteneği ile ilgilidir(31).
Cm; sinir liflerinde iletimi durduracak minimum lokal anestezik
konsantrasyonudur.
Sınıf Aksiyon Myelin Çap Cm
Aα Motor Var ++++ ++++
Aβ Hafif dokunma, basınç, ağrı Var +++ +++
γ Kas duyusu
(propriosepsiyon)
Var +++ ++
δ Ağrı, ısı Var ++ +
B Preganglioner sempatik lifler Var ++ +
C Ağrı, basınç Yok + +++
Tablo 1. Sinir Liflerinin Sınıflandırılması
.
Göreceli etkinlik olarak kabul edilen bu değere; sinir lifinin tipi ve
myelinizasyon derecesi ile, ortamın pH‟sı (asidik pH bloğu antagonize eder)
18
ve elektrolit konsantrasyonları (hipokalemi ve hiperkalsemi bloğu antagonize
eder) gibi faktörler etki eder(18,19). Lokal anestezikler, uygulama yerinden
absorbe olup, kan düzeyleri yeterince yükseldiğinde çeĢitli organ sistemlerini
etkilerler. BaĢlıca sistemik etkilerini santral sinir sisteminde gösterirler. DüĢük
konsantrasyonlarda sedasyon, görsel ve iĢitsel bozukluklar, huzursuzluk,
sersemlik ve anksiyeteye neden olurlarken, yüksek konsantrasyonlarda ise
nistagmus, titreme, konvülziyon, solunum ve kardiyak depresyon
oluĢturabilirler(36,37).
Lokal Anestezik İlaçların Etki Yeri ve Mekanizması
Lokal anesteziklerin etki yeri spinal sinirlerin ön ve arka kökleridir. Blok
sırasıyla aĢağıdaki gibi tutulur(38,39,40,41,42):
· Preganglioner sempatik lifler
· Isı duyusu (sıcak ve soğuk)
· Ağrı duyusu
· Dokunma duyusu
· Derinlik duyusu
· Motor duyusu
· Eklem pozisyon duyusu
· Vibrasyon duyusu
Seviyesi en yüksek olan sempatik bloktur. Sempatik bloğun iki
segment altında sensoriyal blok, sensoriyal bloğun iki segment altında ise
motor blok geliĢir(18). Spinal anestezinin temel amacı, sensoriyal ve motor
blok oluĢturmak olup, birlikte geliĢen sempatik denervasyon, genellikle
sistemik değiĢikliklere neden olan bir yan etki gibi görülür(43).
Lokal anestezik ajanın dozunu etkileyen faktörler Ģunlardır(31,37):
1. Ajanın özelliğine
2. Cerrahi giriĢim tipine
3. Cerrahi giriĢim suresine
4. Hastaya ait özellikler
· Obesite (intraabdominal basın artar, epidural venöz
pleksus geniĢler, epidural ve subaraknoidal aralık daralır.)
· Gebelik
19
· YaĢ (spinal ve epidural alanın kompliyansı azalır,
epidural ve subaraknoidal alan daralır.)
· Boy
Bupivakain
Amid yapıda lokal anestezik ajandır. Latent zamanı kısa, etkisi uzun
bir ajandır. Piperidin halkası üzerine butil grubu eklenmiĢtir. Kimyasal yapısı;
L-n Butyl-Piperidin 2 carboxyl acid-2-6 dimethyllanilid-Hydrochroli‟dir
Şekil 7. Bupivakainin kimyasal yapısı
Etkisi en uzun lokal anesteziklerden biridir(3-5 saat). Lidokainden 3-4
kat daha etkili fakat toksisitesi 4 kat daha fazladır. Kısa etki sureli lokal
anestezik ajanlara oranla daha lipofiliktir(37). Plazma klirensi 0.58 lt/dk,
eliminasyon yarılanma süresi 2.7 saat ve hepatik ekskresyon oranı 0.40‟tır.
BaĢta α1 - asit glikoprotein olmak üzere plazma proteinlerine % 96 oranında
bağlanır. Plesantayı kolaylıkla geçer. Plazma proteinlerine bağlanma oranı
anneye göre fetüste daha düĢüktür. Piyasada HCI tuzu olarak bulunur. Spinal
anestezide 0,5-0,75% konsantrasyonda ve 0,2-0,3 mg/kg dan kullanılır.
Spinal anestezi amacıyla kullanımda ise anestezik etkinlik 3-4 dk içinde
baĢlamakta ve 3,5-4 saat devam etmektedir(13,25,26). Bupivakain uzun
etkisine karĢın, motor blok yapıcı etkisinden daha fazla olarak duyusal blok
meydana getirmektedir. Bu özelliğinden dolayı doğum analjezisi ve
postoperatif analjezide popüler bir ajan haline gelmiĢtir. Bupivakain,
intravenöz rejyonel anestezi(RĠVA), presakral ve paraservikal bloklar için
uygun değildir(41,44).
Solüsyon pH‟ı 4.5 - 6.5 olup, pKa‟sı 7.7‟dir. Fizyolojik pH‟da % 33
oranında iyonize olmayan baz Ģeklindedir. Karaciğerde glukuronid
konjugasyonu ile metabolize olur. Yarı ömrü, eriĢkinde 9 saat, fetüste ise 8
20
saattir(45). Bupivakainin toksik doz konsantrasyonu 4-5 μg/ml dir. Total dozu
2-2.5 mg/kg ı geçmemelidir. Maksimum önerilen doz; eriĢkin hasta için 200
mg dır, eğer adrenalin eklenirse 250 mg‟ı geçmemelidir. Tekrarlanan dozlar
ilk dozun yarısı veya ¼‟ü kadar tekrarlanabilir, fakat 24 saatte maksimum 400
mg‟ı geçmemelidir(37,44,46). Sistemik toksik etkisi KVS ve SSS üzerine
olmaktadır(47).
Bupivakain ile oluĢan SSS toksisitesinde baĢlangıçta serebral
korteksteki inhibitör yollar ve sonra tüm sistemler deprese olduğundan
belirtiler önce stimülasyon daha sonra depresyonla karakterizedir. Kortikal
uyarılma ile heyecan, huzursuzluk, baĢ ağrısı, baĢ dönmesi, kulaklarda
uğultu, nistagmus, ağız çevresinde ve dilde uyuĢma, titreme ve kas
seyirmeleri daha sonra da konvülziyon geliĢir. Medullar merkezlerin
uyarılmasıyla arter kan basıncı ve kalp atım hızında artma, solunum
sayısında artma ve ritminde değiĢiklik, bulantı, kusma görülür. Depresyon
belirtileri olarak da oryantasyon bozukluğu, sedasyon, bilinç kaybı, arteryel
kan basıncında düĢme, kalp atım hızında azalma veya durma ve apne
geliĢir(41,47,48).
Bupivakain toksisitesinin tedavisi oldukça zordur, toksisite özellikle
asidoz ve hipoksi ile ağırlaĢır. Toksisite nedeniyle meydana gelen
kardiyovasküler arrest, resüsitasyona çok dirençlidir(41,47,48).
Resüsitasyondaki bu zorluk ve mortalitenin yüksek olması bupivakainin
proteinlere yüksek oranda bağlanmasına ve yüksek lipid çözünürlüğü nedeni
ile ajanın kalpteki iletim sisteminde birikerek refrakter re-entry aritmilere
neden olmasına bağlanmıĢtır(49).
Bupivakainin R ve S olmak üzere iki izomeri bulunur. R izomeri, S
izomerine oranla A-V iletim zamanını belirgin Ģekilde uzatır. Bupivakainin
kardiyak etkilerinin, kalsiyum kanalları ve intrasellüler kalsiyum akımı ile
negatif etkileĢmesine ve mitokondrilerde ATP sentezi üzerine olan olumsuz
etkilerine bağlı olduğu bulunmuĢtur. Ayrıca bupivakainin miyokard
kontraksiyon gücünü azaltması, depolarizasyon hızını ve aksiyon potansiyel
amplitüdünü düĢürmesi de kardiyak depresan etkiye katkıda bulunur. Bir
seferde uygulanabilecek maksimum doz 200 mg olup, 1/200.000
21
konsantrasyonda adrenalin eklendiğinde bu miktar 250 mg‟a çıkarılabilir. Doz
tekrarı 3 saatten önce yapılmamalıdır. Günlük maksimun doz ise 600 - 800
mg‟ı geçmemelidir(9 mg/kg/gün)(44,45,50).
Kardiyotoksisitesi, muhtemelen hem direkt hem indirekt kardiyak
etkileri sonucudur. Direkt etkisini, kardiyak debide azalma, hipotansiyon,
kardiyak arreste yol açabilecek ventriküler taĢikardi, bradikardi ve kalp bloğu
göstergesi olan EKG değiĢikliklerini de içeren kardiyotoksisite oluĢturur.
Ġndirekt etkisi, sempatik kardiyak innervasyonun blokajını ve diğer SSS ile
ilgili mekanizmaları içerebilir. Miyokardiyal Na+ kanallarının blokajı da
kardiyotoksisiteye neden olabilir. Yüksek dozda hızla verildiğinde veya ven
içine yanlıĢlıkla enjeksiyon yapıldığında; önce A-V ileti yavaĢlar. EKG ve
QRS kompleksinde geniĢleme, hipotansiyon, bradikardi geliĢebilir ve oldukça
sık olarak ventriküler taĢikardi, ventriküler fibrilasyon sonrası asistoli
görülebilir. Bupivakain ile oluĢan kardiyotoksisite resusitasyona kolay cevap
vermemektedir. Asidoz, hipoksemi ve hiperkapni bupivakainin
kardiyotoksisitesini potansiyelize eder(41,47,48).
Opioid Analjezikler
"Opioid", "Narkotik analjezik", "Narkotik anestezik" terimleri spesifik
olarak opioid reseptörlerine bağlanarak opioid agonist etki gösteren ilaçları
tanımlamak için kullanılır(51,52,53). Opioidler doğal, sentetik ve yarı sentetik
olmak üzere 3 grupta incelenir(54,55). Opioidlerin etki Ģekline göre
sınıflaması Tablo 2‟de gösterilmiĢtir.
22
Agonist Antagonist Agonist-
Antagonist
Doğal Opioidler
Morfin, Kodein
Naloksan,
Naltreksen
Pentazosin,
Nalbufin,
Butorfanol,
Siklazosin,
Buprenorfin,
Meptazinol,
Dezosin,
Propriam,
Nalorfin.
Sentetik Opioidler
Mepridin, Metadon, Fentanil,
Sufentanil, Alfentanil, Tilidin,
Fenoperidin, Anilerdin,
Dekstromoramid
Yarı Sentetik Opioidler
Hidromorfon, Oksikodon, Eroin,
Oksimorfon, Rasemorfon
Tablo 2. Opioidlerin etki Ģekline göre sınıflandırılması
Opiodlerin etki mekanizmaları
Opioidlerin 5 tip reseptörü vardır:
1) Mü (μ) reseptörü: Supraspinal analjezi, solunum depresyonu,
öfori ve fiziksel bağımlılıktan sorumludur.
2)Kappa (к) reseptörü: Spinal analjezi, myozis ve sedasyondan
sorumludur.
3)Sigma (ζ) reseptörü: Disfori ve halüsinasyondan sorumludur.
Ayrıca solunum ve vazomotor merkezi stimüle eder.
4)Delta (δ) reseptörleri: Motor etkiler ve idrar retansiyonunda
rolü olduğu düĢünülmektedir.
5)Epsilon (ε) reseptörleri: Hormonal etkilerden sorumlu
tutulmaktadır(51,52).
Kardiyovasküler sistem üzerine etkileri
Histamin salınması, sempatik tonusta azalma, vagal uyarı ve miyokard
depresyonu sonucu hemodinamik etkiler ortaya çıkar. Doza bağımlı olarak
medulladaki vagus çekirdeklerini uyarır ve bradikardiye neden olur, bu
atropinle bloke edilebilir. Bradikardi, venöz dilatasyon ve azalmıĢ sempatik
reflekse bağlı olarak arter kan basıncı sıklıkla düĢer. Koroner arter
23
hastalarında ve miyokard infarktüsü geçirmiĢ hastalarda oksijen tüketimini,
sol ventrikül diyastol sonu basıncını ve dolayısıyla kalbin iĢini azaltır(51,52).
Solunum sistemi üzerine etkileri
Mü (μ) reseptör agonisti olan opioidler doza bağımlı olarak solunumda
depresyona neden olurlar. Bu etki opioidin solunum merkezi üzerindeki direkt
depresan etkisine bağlıdır. Opioidler, solunum merkezinin karbondioksit‟e
cevap verme yeteneğini azaltırlar, bunun sonucu olarak da apneik eĢik ve
istirahat end-tidal karbondioksit seviyesini arttırırlar. Opioidler, hipoksiye karĢı
solunumsal cevabı da düĢürürler. Yüksek doz narkotikler spontan solunumu
total olarak bloke eder. Bunu bilinç kaybı oluĢturmaksızın yapabilirler. Bu
hastalar sözlü emirlere sıklıkla cevap verir ve istenirse
soluyabilirler(52,53,54).
Nörofizyolojik etkileri
Genel anestezikler doza bağlı olarak merkezi sinir sisteminde yaygın
bir depresyon oluĢtururlar, opioid analjezikler ise daha selektif bir etki
gösterirler. Opioidler merkezi sinir sisteminde yaygın bir depresyondan çok,
merkezi sinir sistemine gelen afferent iletimi bloke ederek anestezi oluĢturur.
Opioidler, genellikle serebral metabolik hızı, serebral kan akımını ve
intrakraniyal basıncı azaltırlar(53,54,55).
Kas rijiditesi
Opioidler kas tonusunu arttırarak ciddi rijiditeye neden olabilirler. Bu
rijidite torasik ve abdominal kas tonusundaki progresif artmayla
karakterizedir. Hızlı veya bolus enjeksiyon, yüksek doz ve ileri yaĢ kas
rijiditesi olasılığını arttırır. Rijiditenin nedeni tam olarak açıklanamamıĢtır,
ancak kaudat çekirdekte dopamin yapımında artma olabileceği belirtilmiĢtir.
Kas gevĢeticileri ile azaltılır ya da önlenebilir olması kas liflerinde direkt
etkiyle oluĢmadığını göstermektedir. Genelde ilk bulgusu el bileğinde
fleksiyondur(53,54).
Böbrek üzerine etkileri
Morfin, plazma ADH ve renin salgısını arttırarak idrar çıkıĢını azaltır.
Fentanil, sufentanil ve alfentanil‟de bu etki görülmez. Tüm opioidler
24
genitoüriner sistem düz kaslarında kasılmaya neden olarak, detrusor kası ve
sfinkter tonusunun artmasıyla idrar retansiyonuna neden olabilirler(51,52,53).
Gastrointestinal sistem üzerine etkileri
Opioidler, kemoreseptör trigger zonu stimüle ederek emetik etki
gösterirler. Gastrointestinal sistem (mide, pankreas ve barsaklar) salgılarını,
mide ve barsak motilitesini azaltır, hem sistik kanal hem de oddi sfinkterinin
tonusunu arttırarak safra boĢalmasını güçleĢtirirler. Safra yollarındaki basınç
artıĢı naloksan ile kolayca antagonize edilir(54).
Antitussif etki
Öksürük refleksinin inhibisyonu sekresyon birikimi ve atelektaziye yol
açabilir(54).
Myozis
Bütün opioidler pupillalarda konstrüksiyona neden olurlar. Bu etkilerine
karĢı hiçbir zaman tolerans geliĢmez ve opioid zehirlenmesinin en iyi
belirtisidir(54,55).
Fiziksel ve psişik bağımlılık
Tekrarlanan dozlarda kullanıldığında fiziksel bağımlılık geliĢebilir,
ilacın ani kesilmesi veya antagonistinin verilmesi yoksunluk sendromuna
neden olabilir. Opioidlere karĢı Ģiddetli ilaç alma tutkusu ile karakterize
psikolojik bağımlılık da geliĢebilir(51,52).
Tolerans
Opioidlerin analjezi, solunum depresyonu ve sedasyon etkilerine karĢı
hızla tolerans geliĢir. Myozis etkisine karĢı ise tolerans geliĢmez(54).
Kontrendikasyonları(51,52)
1) Tam agonist bir opioid‟in agonist-antagonist özellikteki opioid ile
birlikte kullanılması
2) Kafa travmaları
3) KOAH ve Status astmatikus
4) Hipovolemi
5) Karaciğer yetmezliği
6) Endokrin yetmezlikler
7) MAO inhibitörü alanlar
25
8) Akut kolesistit, Prostat hipertrofisi, Glokom
9) Gebelik
Fentanil
Fenilpiperidinin sentetik bir derivesi olan fentanilin kimyasal ismi N (1-
fentanil- 4-piperidil) propionanilid‟dir (ġekil 8). Tedavi edici indeksi yüksektir.
Morfinden 100-300 kez daha güçlüdür ve yan etkileri daha azdır(55,56).
Şekil 8. Fentanilin kimyasal yapısı
Etkisi 30-60 saniye içinde baĢlar ve 30 dakika sürer. Maksimum
analjezik etki düzeyi 3-6 dakika içinde sağlanır. Solunum depresyonu en
fazla 5-15 dakika arasında görülür. Tekrarlayan uygulamalarda ise
eliminasyon yarı ömrü uzayacağından derlenme süresi gecikir(2,15).
Fentanil, yağda çözünürlüğü oldukça yüksek bir ilaç olduğundan kan-beyin
bariyerini hızla geçebilir (morfinden 156 kat fazla), dolayısıyla etki baĢlama
süresi kısadır, ancak adipoz dokuda ve iskelet kası gibi inaktif dokularda
büyük miktarlarda birikmesi yavaĢ salınım etkisi yapar. Bu durum fentanil‟in
eliminasyon yarı ömrünün 2- 4 saat olmasına yol açar. Dağılım hacmi 3-6
lt/kg, klirensi 10-20 ml/kg/dak.‟dır. Aynı özelliği plasenta bariyerinin hızla
geçilmesini sağlar. Tekrarlayan ve uzun sureli uygulamalarda inaktif dokular
doymuĢ olduğundan etki süresi uzar(57).
Fentanil, plazma proteinlerine % 80 oranında bağlanır ve
akciğerlerden ilk geçiĢ eliminasyonuna uğrar. Fentanil, hem albumine (% 50),
hem de alfa ve beta globulinlere bağlanır. Plazma proteinlerine bağlanma
miktarı kan pH değerine bağlıdır. Fizyolojik pH‟da, pKa‟sı yüksek olduğundan
26
çoğunlukla iyonize Ģekilde bulunur. Alkalozda noniyonize formu artar.
Eliminasyon yarı ömrü albumin düzeyinin, hepatik kan akımının ve
mikrozomal enzim aktivitesinin azalmasıyla artar.
Fentanil, esas olarak karaciğerde N-dealkilasyon ve hidroksilasyona
uğrayarak metabolize olur. Primer metaboliti norfentanil‟dir. Solunum
depresyonuna yol açan en düĢük plazma konsantrasyonu 1 ng/ml iken, 1,5-2
ng/ml konsantrasyonunda iyi postoperatif analjezi sağlar.
Kardiyovasküler sisteme etkileri
Fentanil, analjezik ve anestezik dozlarda, zayıf sol ventrikül fonksiyonu
olan hastalarda bile hipotansiyona nadiren neden olur ve genellikle vagal
stimülasyona bağlı bradikardi sonucu oluĢur. Miyokard kontraktilitesinde çok
az ya da hiç değiĢiklik oluĢturmaz. Tüm hemodinamik parametreler (kalp hızı,
kan basıncı, kardiyak output, sistemik ve pulmoner vasküler rezistans,
pulmoner wedge basıncı vb.) fentanil ile anestezi indüksiyonu sırasında
değiĢmeden kalır. Fentanil, atrioventriküler düğüm iletimini yavaĢlatır. R-R
intervalini, atrioventriküler düğüm refrakter periyodunu ve purkinje lifi aksiyon
potansiyel süresini uzatır(52,58).
Solunum sistemi üzerine etkileri
Fentanil, eĢit dozdaki dolantin ve morfinden çok daha çabuk ve daha
kısa süreli bir solunum depresyonu oluĢturur. YaĢlı hastalar opioidlerin
solunum depresan etkilerine daha hassastır. Fentanilden sonra hipokapnik
ventilasyon (hiperventilasyon) postoperatif solunum depresyonunu uzatır ve
arttırır; bunun nedeni kardiyak output ve karaciğer kan akımının azalması
nedeniyle karaciğerden atılımın azalmasıdır. Fentanilin histamin salıcı etkisi,
bulantı, kusma yapıcı etkisi, bronkokonstrüksiyon ve solunum yolu
salgılarında artıĢ etkisi morfinden daha azdır, bu nedenle astmatik veya
bronkospastik hastada en iyi opioid analjezik ve anesteziktir (51,52,58).
Santral sinir sistemi üzerine etkileri
Fentanil, serebral kan akımı ve serebral metabolizmayı düĢürür bu
nedenle intrakraniyal basıncı yüksek olan hastalarda kafa içi basıncını
düĢürmek için uygun bir ajandır.
27
Fentanil, düĢük dozda (1-2 μgr/kg) analjezi sağlamak için, 2-10 μgr/kg
dozda entübasyon sırasında veya cerrahi uyaranlara karĢı oluĢan
hemodinamik yanıtı önlemek için inhalasyon anestezikleriyle birlikte, 50-100
μgr/kg gibi yüksek dozda ise tek baĢına genel anestezi sağlamak için
kullanılır(55,59,60).
Kardiyak Output
Kardiyak output (CO), her bir ventrikülün bir dakikada pompaladığı kan
miktarıdır. Genellikle sol ventrikülün pompaladığı kan miktarı ölçülür ve CO
sol ventrikül fonksiyonunun bir göstergesi olarak kabul edilir. Kalp atım
hızıyla (KAH) atım hacminin (AH) çarpımına eĢittir.
CO = KAH x AH
Atım hacmi (stroke volume) her bir ventriküler kasılmada (her bir kalp
atımında) pompalanan kan miktarıdır ve diyastol sonu hacim (doluĢ hacmi)
ile sistol sonu hacim (boĢalma hacmi) arasındaki farka eĢittir.
Kalp her bir atımda (atım hacmi) yaklaĢık 75 ml kan pompalar ve
dakikada da yaklaĢık 70 atım yapar. Bu durumda CO ;
70 x 0.075 = 5.25 L‟dir.
Yani kalp 1 dakikada 5.25 litre, bir saatte 315 litre, bir günde 7560 litre,
bir yılda ise 2759000 litre kan pompalar. Fakat kalp egzersiz ve stresli
durumlarda bundan çok daha fazla miktarlarda kan pompalayabilir, buna da
“kardiyak rezerv” denir. Kardiyak rezerv, kalbin kan pompalama
potansiyelinin bir ölçüsüyken, “kardiyak output” yapılan gerçek iĢtir.
KAH ve AH‟den herhangi birisinin veya ikisi birden değiĢmesiyle CO
değiĢebilmektedir. HR ve SV ise kiĢinin içinde bulunduğu fizyolojik duruma
bağlıdır.
28
Şekil 9. Kardiyak outputun düzenlenmesi
Normal KAH, SA nodda oluĢan potansiyeller tarafından düzenlenir. SA
nod dolayısıyla da KAH otonom sinir sisteminin ve bazı hormonların kontrolü
altındadır. Sempatik stimülasyon KAH‟nı artırırken parasempatik uyarılma
yavaĢlatır. KAH 50/dk.nın altına düĢtüğü veya 150/dk.nın üzerine çıktığı
durumlarda CO azalmaya baĢlar (ġekil 10). Az da olsa kan ısısı, pH, iyon
konsantrasyonları, hormonlar, sinirlilik, ağrı, egzersiz, ateĢ gibi otonomik
kontrolün dıĢındaki faktörlerin de KAH üzerine etkileri vardır. KAH‟na etkili
diğer faktörler;
1) YaĢ ve cinsiyet: YaĢla giderek azalır. Doğumda 130, yetiĢkinde 70-80,
kadında erkekten 5-10 atım/dakika daha yüksek.
2) Postür: Yatar pozisyonda ve uykuda en düĢük, dik pozisyona geçiĢte
artar.
3) Fiziksel Aktivite/egzersiz: Egzersizin baĢlangıcından hemen önce veya
egzersiz baĢlar baĢlamaz artar.
Atım hacmi ise 3 ana faktöre bağlı olarak değiĢir;
1) Sistolün baĢlangıcında ventrikülün içerdiği kan miktarı (diyastol sonu
volüm)
2) Ventriküllerin kasılma gücü (sistol sonu volüm)
3) Ortalama aortik basınç.
Cardiac Output
Stroke Volume Heart Rate
End-Diastolic
Volume
Plasma
Epinephrine
Sympathetic
Stimulation
29
Şekil 10. Kardiyak output ve kalp atım hızı iliĢkisi
Bu durumda; Atım Hacmi= diyastol sonu hacim - sistol sonu hacim,
formülüne göre ventrikülün her bir kontraksiyon öncesi ve sonrası hacminin
değiĢtirilmesi ile AH ve dolayısıyla da CO değiĢtirilebilir.
AH, kasılma gücünün artırılması veya azaltılmasıyla da değiĢtirilebilir.
Kasılma gücündeki değiĢiklikler 2 ana fizyolojik faktör ile gerçekleĢtirilir;
1-Diyastol sonu volümün değiĢtirilmesi,
2-Ventriküllerin sempatik uyarılmasının değiĢtirilmesi.
Kalp kası liflerinin dinlenim uzunlukları ile kasılma gücü arasında bir
iliĢki vardır. Bu iliĢki, ilk olarak 1895 yılında O.Z. Frank ve daha sonra da
E.H.Starling tarafından ölçülmüĢtür. Frank ve Starling diyastol sonu volümü
belirleyen ana faktörün kalbe dönen kan miktarı olduğunu bulmuĢlardır ve bu
olay günümüzde de Frank- Starling kanunu ya da Frank-Starling kalp yasası
olarak bilinmektedir. Kısaca Frank-Starling yasası; Fizyolojik sınırlar
içerisinde diyastol esnasında kalp ne kadar kanla dolarsa (kalbe ne kadar
gelirse), sistolde de o oranda fazla miktarda kan pompalanır.
Frank-Starling yasasının altında yatan temel mekanizma kalp kası
liflerinin gerildiklerinde kasılma güçlerini artırmaları yatmaktadır (örneğin
lastiğin gerildikten sonra bırakılması gibi). Kalbe venöz dönüĢteki herhangi bir
artıĢ diyastol sonu hacmi artırır, bu artıĢ ventrikülleri geniĢletir, kalp kası
liflerini gerer, atım hacmini sonuçta da CO‟ u artırır (ġekil 11).
30
Şekil 11. Frank-Starling eğrisi
Ayrıca sempatik uyarılmanın artması ventrikül kasının kasılma gücünü
artırır, böylece ventriküller sistolde daha fazla kan fırlatırlar ve sistol sonu
volüm azalır. Normalde her bir sistolde ventrikül içeriğinin % 40‟ı ventrikülde
kalır. Egzersiz gibi sempatik uyarılmanın arttığı durumlarda ventriküllerin
kasılma gücü artar ve daha fazla kan fırlatılır, sonuçta ventrikülde kalan kan
miktarı azalır.
Venöz dönüĢü ve basıncı etkileyen faktörler aynı zamanda diyastol
sonu volüm ve atım hacmi üzerine de direkt etkilidirler. Venöz dönüĢü 4
faktör etkiler;
1- Bacak venlerinin refleks vazokonstrüksiyonu
2- Ġskelet kaslarının pompalayıcı etkisi
3- Venöz kapaklar
4- Solunum pompası
Venler, arterlerden daha fazla geniĢleme kapasitesine sahip olduklarından,
gerektiğinde kan deposu gibi iĢlev görebilirler. Venöz kan depoları ven
duvarındaki düz kasların kasılmasıyla aktif olarak mobilize edilebilir. Alt
ekstremitedeki büyük venlerde bulunan kapaklar kanın tek yönde akıĢını
sağlarlar. Sempatik uyarılma venlerde bu tür bir daralmaya (venöz tonus) yol
açar, bu da venöz basıncı ve dolayısıyla da diyastol sonu volümü artırır.
31
Ġskelet kası kasılmalarının oluĢturduğu ritmik basınçlar da venlerdeki
kanı kalbe doğru iter, iskelet kaslarının bu etkisi “iskelet kası pompası” olarak
bilinir.
Venöz dönüĢ, “solunum pompası” olarak isimlendirilen mekanizma
aracılığıyla da solunum döngüsü esnasında solunum olaylarından etkilenir.
Ġnspirasyon esnasında göğüs boĢluğu basıncındaki düĢme, karın içi
basıncındaki yükselme venöz basıncı artırarak kanı abdominal bölgeden
kalbe doğru yönlendirir.
Sistemik dolaĢımda kan akımına karsı oluĢan direnç total periferik
direnç olarak ta adlandırılır. Periferik direnç damar uzunluğu ve kanın
viskozitesiyle iliĢkili olmakla birlikte direncin belirlenmesinde en önemli rolü
damar çapı oynar. Çünkü direnç yarıçapın dördüncü kuvveti ile ters
orantılıdır. Damar çapı arttıkça (vazodilatasyon) direnç düĢer basınç ve akım
artar(61,62).
Damar uzunluğu (l) x Kanın viskositesi
R =
Damar yarı çapı (r)4
32
GEREÇ VE YÖNEM
Hastanemiz etik kurulu onayı alındıktan sonra, yaĢları 18-65 arasında
değiĢen, elektif cerrahi yapılacak ASA I-II olan 60 hasta çalıĢmamıza dahil
edildi.
Hastaların preoperatif değerlendirilmesi esnasında onamları alınarak,
uygulamak istediğimiz anestezi yöntemi hakkında bilgi verildi. Rejyonel
anestezi uygulamasının kontrendike olduğu hastalar (hastanın istememesi,
kanama bozukluğu veya lokal enfeksiyon), lokal anesteziklere veya
opioidlere allerji öyküsü olanlar, periferik veya otonom nöropatisi olanlar,
anormal protrombin zamanı olan (INR>1,5) hastalar ve kardiyak output
ve/veya hemodinamik yanıtı etkileyen ilaç kullanan hastalar çalıĢma dıĢı
bırakıldı. Hastalar tüm gece boyunca aç bırakıldı ancak operasyondan 6 saat
öncesine kadar oral sıvı almalarına izin verildi. Ameliyathaneye alınan tüm
hastalara Datex Ohmeda S/5 anestezi cihazı monitörü kullanılarak EKG,
pulse oksimetre ve noninvaziv kan basıncı monitorizasyonu uygulandı.
Hastalar randomize olarak 80 mg/dl glukozmonohidrat içeren
bupivakainden (% 0.5 Marcain® flakon, Astra Zeneca, Ġsveç) 7.5 mg
bupivakain + 10 µg fentanil (Fentanyl ® citrate ampul, Abbott ) uygulanacak
olan düĢük doz grubu (Grup I, n=30) ve 80 mg/dl glukozmonohidrat içeren
bupivakainden 12.5 mg bupivakain uygulanacak olan yüksek doz grubu
(Grup II, n=30) olmak üzere 2 gruba ayrıldı.
Operasyon odasında oturur pozisyona getirilen hastaya aseptik teknik
kullanarak,25 G spinal iğneyle L4-5 vertebralar arasından medyan (orta
hattan) yaklaĢımla intratekal aralığa girilip, grup I‟e bupivakain ve fentanil
aynı enjektöre çekilerek, grup II‟ye ise sadece bupivakain 30 saniye
içerisinde enjekte edilerek 10 sn içerisinde hasta sırtüstü yatar pozisyona
getirildi .
Hastaların enjeksiyon öncesinde (bazal değer,T0) , enjeksiyon
sonrasındaki 2.(T1), 10.(T2) ve 30.(T3) dakikalarda kalp atım hızları, sistolik,
diyastolik, ortalama arter basınçları ve ultrasonik yöntem kullanılarak
(USCOM 1A-MPU50-107) kardiyak outputları ölçülerek kaydedildi.
33
Duyusal blok seviyesi “pin-prick” testiyle, motor blok seviyesi ise
Bromage skalası (0=motor blok yok, 1=kalça, 2=kalça+diz, 3=kalça+diz+ayak
ekleminde motor blok) kullanılarak iĢlemi takip eden 20 dakika boyunca 5
dakikada bir olacak Ģekilde kaydedildi. Sistolik kan basıncının 100 mm/Hg‟nın
altına düĢmesi veya baĢlangıç değerinin % 20‟si oranında azalması
hipotansiyon, kalp atım hızının dakikada 55 atımın altında olması bradikardi
olarak kabul edildi. Solunum sayısının dakikada 8‟in altına düĢmesi ve/veya
SpO2‟nin 95‟in altında olması solunum depresyonu olarak kabul edilerek
maskeyle destek sağlandı. Olgulara hipotansiyon için 5 mg efedrin ve
bradikardi için 0.5 mg atropin i.v.uygulandı. Tüm hastalar postoperatif
derlenme odasında 30 dakika boyunca izlenerek yan etkiler kaydedildi.
ÇalıĢmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analiz
için SPSS ( Statistic Package for Social Sciences) for Windows 15. 0
programı kullanıldı. ÇalıĢma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel
metodların (Ortalama, Standart sapma) yanı sıra niceliksel verilerin
karĢılaĢtırılmasında normal dağılım gösteren parametrelerin gruplar arası
karĢılaĢtırmalarında T-test ve farklılığa neden olan grubun tespitinde Mann-
Whitney U testi kullanıldı. Niteliksel verilerin karĢılaĢtırılmasında ise Ki-Kare
testi kullanıldı. Sonuçlar % 95‟lik güven aralığında, anlamlılık p<0,05
düzeyinde değerlendirildi.
Bromage Skalası
Skor Açıklama
0 Motor blok yok, hasta ayağını ve dizini tam olarak fleksiyona getirebilir.
1 Sadece dizini ve ayaklarını hareket ettirebilir, bacağını düz olarak kaldıramaz.
2 Dizini bükemez, sadece ayağını oynatabilir.
3 Ayak eklemi ve baĢ parmağını oynatamaz, tam paralizi vardır.
Tablo 3. Bromage Skalası
34
BULGULAR
Hastaların Demografik Özellikleri
Grup I Grup II p
Cinsiyet (E/K) 16/14 17/13 0.912
Yaş (yıl) 54.4 ± 11.0 50.4 ± 15.7 0.873
Boy (cm) 168.4 ± 5.9 171.9 ± 6.9 0.775
Kilo (kg) 74.0 ± 6.3 73.3 ± 7.6 0.307
ASA (I/II) 17/13 14/16 0.984
Tablo 4. Demografik veriler
Hastaların demografik verileri kıyaslandığında anlamlı farklılık
saptanmamıĢtır. Buna göre üç grup arasında yaĢ, cinsiyet, kilo ve ASA
değerleri arasında anlamlı bir farklılık bulunmamıĢtır (Tablo 4).
Grupların Sistolik Arteryel Basınçlar (SAB) Açısından Karşılaştırılması
Gruplar arası SAB verileri değerlendirildiğinde, istatistiksel
yönden anlamlı değiĢimler saptanmadı (Tablo 5, ġekil 12).
Grup I Grup II p
T0 140.6 ± 12.8 138.6.0±15.3 0.579
T1 135.7 ± 15.5 134.4 ± 19.5 0.772
T2 134.6 ± 16.2 133.3±17.9 0.763
T3 130.9 ± 12.5 128.7±16.7 0.609
Tablo 5. Sistolik arteryel basınç ölçümleri
35
Şekil 12. Gruplara göre sistolik arteryel ölçümleri grafiği
Grupların Diyastolik Arteryel Basınçları (DAB) Açısından
Karşılaştırılması
Gruplar arası DAB verileri değerlendirildiğinde her iki grupta da
baĢlangıç değerlerine göre düĢüĢ olmasına rağmen, yüksek doz grubunda
30. dakikada saptanan DAB değeri düĢük doz grubuna oranla istatiksel
açıdan anlamlı oranda düĢük bulundu (Tablo 6, ġekil 13).
Grup I Grup II p
T0 84.4±15.0 88.1 ±16.1 0.443
T1 80.9 ± 13.7 82.1 ±9.8 0.716
T2 77.8 ± 1.8 78.6 ±12.1 0.780
T3 80.9 ± 13.8 75.4 ± 14.1 0.013*
Tablo 6. Diyastolik arteryel basınç ölçümleri
36
Şekil 13. Gruplara göre diyastolik arteryel basınç ölçümleri grafiği
Grupların Ortalama Arteryel Basınç (OAB) Açısından Karşılaştırılması
Gruplar arası OAB verileri değerlendirildiğinde, istatistiksel yönden
anlamlı değiĢimler saptanmadı (Tablo 7, ġekil 14).
Grup P Grup T p
T0 98.6 ± 12.0 100 ± 8.6 0.723
T1 95.3 ± 15.4 95.4 ± 11.7 0.985
T2 88.6 ± 11.0 84.4 ± 10.2 0.245
T3 87.3 ± 13.2 84.4 ± 10.6 0.360
Tablo 7. Ortalama arteryel basınç ölçümleri
Şekil 14. Gruplara göre ortalama arteryel basınç ölçümleri grafiği
37
Grupların Kalp Tepe Atım Hızı (KAH) Açısından Karşılaştırılması
Gruplar arası KAH verileri değerlendirildiğinde yüksek doz grubunda
10. ve 30. dakikalarda saptanan KAH değerler düĢük doz grubuna oranla
istatiksel açıdan düĢük bulundu (ġekil 15, Tablo 8).
Grup I Grup II p
T0 84.2 ±16,0 84.4 ± 14.4 0.963
T1 80.4 ± 15.0 84.3± 17.7 0.398
T2 84.3 ± 11.1 79.4± 14.5 0.014*
T3 83.2 ± 16.6 75.9 ± 16.1 0.007*
Tablo 8. Kalp atım hızı ölçümleri
Şekil 15. Gruplara göre kalp tepe atımı hızı ölçümleri grafiği
Grupların Kardiyak Output Açısından Karşılaştırılması
Gruplar arası CO verileri değerlendirildiğinde, CO verileri tüm ölçüm
zamanlarında düĢük doz grubunda daha yüksekti ancak sadece 2.
dakikadaki(T1) yükseklik istatistiksel yönden anlamlıydı (p=0.001)(Tablo 9,
ġekil 16).
Grup I Grup II p
T0 3.5±0.2 3.3±0.1 0.288
T1 3.1±0.4 2.6±0.2 0.001*
T2 3.2±0.3 2.9±0.5 0.375
T3 2.9±0.1 2.8±0.3 0.246
Tablo 9. Kardiyak output ölçümleri
38
Şekil 16. Gruplara göre kardiyak output ölçümleri grafiği
39
TARTIŞMA
Rejyonal anestezi tekniklerinden biri olan spinal anestezinin uygulama
alanları giderek geniĢlemekte, günübirlik cerrahide bile kullanım alanı
bulmaktadır. Spinal anestezi sırasında hastanın bilincinin açık olması ve
spontan solunumunun devam etmesi önemli avantajlarıdır.
Bupivakain, amid yapıda, uzun etkili bir lokal anestezik ajandır.
Bupivakainin kardiyak sodyum kanallarından yavaĢ ayrılması kardiyak iletide
gecikmeye ve ventrikül kontraktilitesinde azalmaya neden olur. Sonuçta
depolarizasyon gecikir, aberan ventrikül iletilerinin ve ektopik atımların
oluĢumu kolaylaĢır. Ayrıca bupivakain, yüksek lipofilik özelliği ile myelinli
motor liflere büyük oranda penetre olarak daha yoğun motor blok oluĢumuna
neden olur(44,45).
Spinal anestezinin oluĢturduğu sempatik bloğa bağlı kardiyovasküler
etki sonucu istenmeyen hipotansiyonla karĢılaĢılmaktadır(63,64,65) ve bu
oran bir çalıĢmada % 33 olarak verilmektedir(66). Bu durum özellikle yüksek
koroner hastalık insidansına sahip ileri yaĢ grubunda sekonder iskemi riski
yaratmaktadır(67). Bu nedenle hipotansiyondan korunmak için kullanılan LA
dozu azaltılmıĢ, ancak bu kez de hedeflenen duyusal bloğa ulaĢılamamıĢtır.
Bu sorun nedeniyle LA ajana opioid eklenip sinerjistik analjezi sağlanarak
minimal hemodinamik etkilenme ile hedeflenen duyusal bloğa ulaĢılmaya
çalıĢılmaktadır(68,69).
YaĢam kalitesinin artıĢı ile birlikte yaĢlı ve kronik rahatsızlıklara sahip
popülasyonun dünya nüfusununa oranı hızla artmaktadır. (70). YaĢlı ve kritik
hastalarda spinal anestezi uygulamaları, operasyon sırasında ve sonrasında
genel anesteziye göre kognitif fonksiyonların korunması, intraoperatif
kanama miktarının azalması, postoperatif tromboemboli riskinin az görülmesi
ve postoperatif etkin analjezinin sağlanması gibi bazı avantajlar sağlamasına
rağmen hipotansiyon, bradikardi ve geç mobilizasyon gibi dezavantajları da
beraberinde getirebilir (71,72,73,74).
40
Spinal anestezi sırasında, subaraknoid aralığa verilen lokal
anesteziğin sefale doğru yayılması ile birlikte preganglionik sempatik liflerde
blokaj olması, kardiyovasküler yan etkilere yol açabilir(75,76,77).
Hipotansiyon, damar düz kasını innerve eden sempatik liflerde blokaj
sonucu arteriyel ve venöz dilatasyona bağlı kanın periferde göllenmesi ile
oluĢur(72,78). Sempatik zincir, torasik ve lomber medulladan çıkar. Arteryel
ve venöz damar tonusunu sağlayan sinirler Th5 ve L1 segmentleri arasından
gelir. Sempatik blokaj sırasında lokal mediyatörler nedeniyle arter tonusu
kısmen korunur, fakat venöz tonus kaybolur. Kan venlerde birikir, kalbe gelen
kan azalır ve hipotansiyon gözlenir. Th8 düzeyindeki blok gibi kısmi
sempatektomide blok düzeyinin kranyalinden gelen sempatik lifler
vazokonstrüksiyonu ve fizyolojik kompansasyonu sağlarlar(79,80). Blok
seviyesi Th14 seviyesine ulaĢtığında ise kardiyak akselaratör lifler etkilenerek
kalp hızında azalma görülebilir(79). Bazı çalıĢmalarda yaĢ arttıkça spinal
anestezi ile hipotansiyon geliĢme riskinin artabileceği bildirilse de(71,72,73)
son yıllarda kardiyak rezervleri iyi olan ve yandaĢ hastalığı olmayan ileri yaĢ
hastalarında spinal anestezinin rahatlıkla kullanılabileceği ve hipotansiyon
geliĢiminin yaĢla direkt ilgili olmadığı gösterilmiĢtir(81,82). Ancak yaĢlılarda
ve diyabet, hipertansiyon, koroner arter hastalığı gibi kronik hastalıkları
olanlarda spinal anestezi sırasında hipotansiyon geliĢme riski artabilir(83).
Spinal teknikler, etkilerinin hızlı baĢlaması sebebi ile analjezi kalitesini
ve baĢarı oranını artırmaktadır;ancak bu hızlı baĢlayan etkinin diğer rejyonal
yöntemlere göre daha fazla yan etki oluĢturduğu da düĢünülmektedir. Bu
noktada istenilen ideal Ģartları oluĢturacak ilaç kombinasyonlarının bulunması
ihtiyacı doğmaktadır. Ġntratekal lokal anesteziklere opioid eklenmesi
peroperatif analjezi kalitesini artırmak için son yıllarda kullanımı giderek artan
bir yöntemdir. Opioidler özellikle sezaryen operasyonlarında anne ve
yenidoğana yönelik potansiyel yan etkiler sebebiyle optimal Ģekilde
kullanılmalıdır. Ġntratekal fentanil 10-25 μg arasında dozlarda bupivakaine ek
olarak birçok çalıĢmada kullanılmıĢtır(7,15,84,85).
Bilindiği gibi, fentanil kısa etkili lipofilik bir opioiddir ve 6.25 μg ve
üzerindeki dozlarda eklendiğinde analjezik etkinliği artırmaktadır(85). Nitekim
41
Seewal ve arkadaĢları(84), 60 obstetrik dıĢı olguda yaptıkları araĢtırma
sonucunda, % 0.5 bupivakaine eklenen 10 μg fentanilin analjezi süre ve
kalitesini artırdığını, bu dozun üzerindeki fentanil dozlarının ise bir üstünlüğü
olmadığını rapor etmiĢlerdir. Bununla birlikte Choi ve arkadaĢları(86), en
uygun anestezi düzeyi sağlayan LA dozunun 12 mg hiperbarik bupivakain
olduğunu belirtmiĢler, 10 μg fentanil eklenmesiyle bupivakain dozunun 8
mg'a düĢürülebileceği rapor etmiĢlerdir. Gürkan ve arkadaĢları(87)
artroskopik giriĢimlerde 6 mg bupivakaine ekledikleri 50 μg morfin ve 25 μg
fentanili karĢılaĢtırdıkları çalıĢmalarında kontrol grubuna göre gerek morfin
gerekse fentanilli gruplarda idrar retansiyonu ve kaĢıntı gibi yan etkilerin daha
fazla olduğunu bildirmiĢlerdir. Bu nedenle bu çalıĢmada, fentanilin analjezik
etkinliği gösterilen 10 μg‟lık dozu seçilmiĢtir.
Sıddık-Sayyid ve arkadaĢları(88), hiperbarik bupivakaine ilave edilen
12.5 μg fentanil ile aynı doz fentanilin intravenöz uygulanmasını
karĢılaĢtırdıkları çalıĢmada intratekal uygulanan grupta ek doz gereksinimi
olmazken intravenöz grupta ek doza gereksinimi olduğunu bildirmiĢlerdir. Bu
bulgu da intratekal opioid uygulamanın intravenöz uygulamaya tercih
edilmesini desteklemektedir.
Martyr ve arkadaĢları(63), 22 G spinal iğneyle uyguladıkları 7.5 mg
hiperbarik bupivakaine eklenen 20 μg fentanil ve 12.5 mg hiperbarik
bupivakain gruplarını karĢılaĢtırmıĢlar ve her iki grupta da hipotansiyon
insidansını %59.5 olarak bildirmiĢlerdir. Kamenik ve arkadaĢları(9), SA
planlanan her hastanın hipotansiyondan korunmak için bir kristaloid sıvı
almasını gerekli görmekte, eğer buna rağmen hipotansiyon oluĢursa, en
muhtemel neden olarak sistemik vasküler rezistanstaki düĢme olduğundan
bir vazopressör ajan önermektedirler. Bununla birlikte bilindiği gibi gerek sıvı
tedavisinin gerekse vazopressör tedavinin potansiyel zararlı etkileri vardır.
Örneğin hipotansiyonun efedrinle tedavisi kalp atım hızını artırır ve iskemik
kalp hastalığı varlığında zararlı sonuçlara yol açabilir. ÇalıĢmamızda
hiperbarik bupivakain grubunda tek bir olgu hariç hipotansiyon kaydedilmedi.
Bu olgu,önerildiği Ģekilde verilen kolloid ile kısa sürede normotansif hale
gelmiĢtir.Bu nedenle vazopressör kullanılmamıĢtır(89,90).
42
Spinal anestezi uygulamalarında lokal anestezik ajanların düĢük
dozlarda kullanılması kardiyak yan etkilerin önlenmesi açısından etkili bir
yaklaĢımdır. Ancak spinal anestezide düĢük doz lokal anestezik kullanılması
kardiyak yan etkileri önlerken yetersiz anestezi düzeyine neden olabilir. Bu
yetersizlikten dolayı bazı araĢtırmacılar spinal anestezi uygulamalarında lokal
anesteziklere lipofilik opioidlerin eklenmesini önermektedir(7,59).
DüĢük doz grubuyla karĢılaĢtırıldığında, yüksek doz grubunda, KAH ve
DAB‟da istatistiksel olarak daha düĢük değerler elde ettik ancak her iki grupta
da sadece 2 hastada ciddi hipotansiyon geliĢti. Bulduğumuz bu sonuçlar
daha önce bu konuda yapılmıĢ çalıĢmalarda elde edilen verilerle
uyumluydu(60,63).
Spinal anestezi öncesi kristalloid sıvı uygulamasının hipotansiyonu
önlemede etkili olduğu gösterilmiĢse de adrenarjik agonistlerin (efedrin gibi)
sıvı uygulamaları ile birlikte daha faydalı olabileceği son yayınlarda
bildirilmiĢtir(91,92). Sıvı uygulamaları santral venöz basınçta ve kardiyak
indekste düzelme sağlarken bu düzelmeyi kan basıncındaki düĢüĢlerde o
kadar kolay sağlayamayabilir. Çünkü sistemik vasküler rezistanstaki düĢüĢler
sıvı verilmesine dirençlidir(91,92). Kliniğimizde standart olarak, ortalama arter
basıncı, baĢlangıç değerinin %30‟undan fazla düĢtüğünde, hastalara
öncelikle hızlı kristalloid infüzyonu (15-20 ml/kg/saat) yapılmaktadır. Bizim
uygulamalarımızda hipotansiyonu aĢırı görmememizin temelinde bu
uygulamanın yattığını düĢünmekteyiz.
Adrenerjik agonistler, blok seviyesinin üzerinde vazokontriksör yanıtı
arttırarak hipotansiyonu önleyebilir(92). Kristalloidlerle hipotansiyonun
düzelmemesi durumunda ise 5-10 mg intravenöz efedrin verilebilir.
ÇalıĢmamızda seçilen olgularda spinal anestezi öncesi ve sonrasında
uygulanan sıvı miktarı ile efedrin kullanımı arasında anlamlı farklılık yoktu.
ÇalıĢmamızda elde ettiğimiz CO değerleri, düĢük doz grubuyla
karĢılaĢtırıldığında yüksek doz grubunda özellikle 2. ve 10. dakikalarda
anlamlı derecede düĢüktü(p=0.001).
Spinal anestezi uygulanması sırasında 4 mg bupivakainle beraber 10
µg fentanil verilmesinin, sadece 10 mg bupivakain verilmesine nazaran çok
43
daha yüksek oranda hipotansiyona yol açtığı gösterilmiĢtir(65). Biz de
çalıĢmamızda düĢük doz grubundaki hastalara ifade edilen çalıĢmadakinden
daha yüksek dozda (7.5 mg) bupivakain vermemize rağmen daha az
hipotansiyonla karĢılaĢtık. Ancak burada kritik olan nokta Ben-David ve
arkadaĢlarının(65) yaptıkları bu çalıĢmada 4 mg bupivakain verilen grupta
anestezik yeterliliğe ulaĢamamıĢ olmasıdır. Bu nedenle biz bupivakain
dozunu ayarlarken bunu göz önüne aldık ve düĢük doz grubundaki hastalara
7.5 mg bupivakainle beraber fentanil uygulamayı uygun gördük.
Jaishri ve arkadaĢları(93), spinal anestezi sırasında 8 mg bupivakain
ve 12.5 µg fentanil verdikleri hastaları, 12.5 mg bupivakain verilen hastalarla
karĢılaĢtırmıĢlar ve sonuçta düĢük doz bupivakainle beraber fentanil
verilmesinin yüksek doz bupivakain verilmesine oranla daha az hipotansiyon
görülmesini baĢarıyla sağladığını göstermiĢlerdir.
Fernandez ve arkadaĢları(94), spinal anestezi ile kalça ve diz cerrahisi
geçiren 76-83 yaĢları arasında 40 hasta üzerinde yaptıkları çalıĢmada bir
gruba 12.5 mg bupivakain diğer bir gruba ise 12.5 mg bupivakainle beraber
25 µg fentanil uygulamıĢlar ve sonuçta fentanil grubunda kaĢıntı ve oksijen
desatürasyonu gibi yan etkilerin daha fazla görüldüğünü ancak hemodinamik
değiĢiklikler ve postoperatif ağrının önlenmesi açısından bu grubun daha
baĢarılı olduğunu bulmuĢlardır. Bizim çalıĢmamızda fentanil grubunda bu tür
yan etkilere rastlamadık. Yan etkiler açısından çalıĢmalar arasındaki bu
farklılığı bizim çalıĢmamızda daha düĢük doz lokal anestezik ve opioid
kullanmamıza ve çalıĢma grubumuzun daha genç yaĢlara sahip hastalardan
oluĢmasına bağladık. Rawal ve arkadaĢları(95), yaptıkları çalıĢmada 25
µg‟dan daha düĢük dozlarda intratekal fentanil uygulamasının özellikle
respiratuar depresyon ve kaĢıntı gibi komplikasyonlara neden olmayacağını
belirtmiĢlerdir. Liu arkadaĢları(96) ise 20 µg‟dan daha düĢük dozlarda
intratekal fentanil uygulanmasının postoperatif kaĢıntıyı önlemede baĢarılı
olduğunu bulmuĢlardı.
44
SONUÇ
Sonuç olarak; bizim çalıĢmamız göstermiĢtir ki, yüksek dozda
bupivakain uygulanmasıyla CO‟ta önemli düĢüler görülebilirken düĢük doz
bupivakainle beraber bir opioidin intratekal olarak uygulanmasıyla CO‟ta
stabilizasyon ve kardiyovasküler yan etkilerde azalma görülmektedir.
Daha önceden yapılan birçok çalıĢmada olduğu gibi bizim çalıĢmamızı
da sınırlayan bazı özellikler vardı. Bunlardan ilki çalıĢmaya dahil ettiğimiz
hasta sayısının kısıtlı olmasıydı. Ancak çalıĢma sırasında hemodinamik
değiĢiklikleri yakından ve sürekli takip etmemiz ve bu alanda daha geniĢ
hasta gruplarıyla yapılan çalıĢmalarda elde edilen sonuçlara benzer
sonuçlarla karĢılaĢmamız da bu açıdan belirli bir standardı tutturduğumuzu
göstermektedir..
45
KAYNAKLAR
1.Tarkkila PJ, Kaukinen S. Complications during spinal anesthesia: a
prospective study. Reg Anesth 1991;16:101– 6.
2.Lim HH, Ho KM, Choi WY, et al. The use of intravenous atropine after a
saline infusion in the prevention of spinal anesthesia-induced hypotension in
elderly patients. Anesth Analg 2000;91:1203– 6.
3.McCrae AF, Wildsmith JAW. Prevention and treatment of hypotension
during central neural block. Br J Anaesth 1993;70:677–80.
4.Buggy D, Higgins P, Moran C, et al. Prevention of spinal anesthesia-
induced hypotension in the elderly: comparison between preanesthetic
administration of crystalloids, colloids and no prehydration. Anesth Analg
1997;84:106 –10.
5.Critchley LAH, Stuart JC, Conway F, Short TG. Hypotension during
subarachnoid anaesthesia: haemodynamic effects of ephedrine. Br J
Anaesth 1995;74:373– 8.
6.Ben-David B, Levin H, Salomon E, et al. Spinal bupivacaine in ambulatory
surgery: the effect of saline dilution. Anesth Analg 1996;83:716 –20.
7.Ben-David B, Frankel R, Arzumonov T, et al. Minidose bupivacaine-
fentanyl spinal anesthesia for surgical repair of hip fracture in the aged.
Anesthesiology 2000;92:6 –10.
8.Liu SS, Ware PD, Allen HW, et al. Dose-response characteristics of spinal
bupivacaine in volunteers: clinical implications for ambulatory anesthesia.
Anesthesiology 1996;85:729 –36.
9.Kamenik M, Paver-Erzen V. The effects of lactated ringer‟s solution
infusion on cardiac output changes after spinal anesthesia. Anesth Analg
2001;92:710–4.
10.Phillips RA, Hood SG, Jacobson BM, Lichtenthal PR, Burstow DJ, West
MJ, May CN. Measurement of CO by flow probe, USCOM and PAC in
conscious sheep at rest and after dobutamine. (Abstract) ANZICS ASM,
October 21st 2005
11.Lester A Critchley, Zhi Y Peng, Benny S Fok, Jules Flach, Simon C Wong,
Anna Lee, Robert A Phillips. Testing the reliability of a new Ultrasonic
46
Cardiac Output Monitor, the USCOM, using aortic flow probes in
anaesthetized dogs. Anesth Analg 2005;100:748-53
12.Michard F, Boussat S, Chemla D, Anguel N, Mercat A, Lecarpentier Y,
Richard C, Pinsky
M, Teboul JL. Relation between respiratory changes in arterial pulse
pressure and fluid responsiveness in septic patients with acute circulatory
failure. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:134-138.
13.Quinones MA, et al. Recommendations for the quantification of Doppler
echocardiography: A report from the Doppler quantification task force of the
Nomenclature and Standards Committee of the American Society of
Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2002;15:167-184
14.Erdine S., Rejyonel Anestezi, Nobel Matbaacılık, Ġstanbul, 2005, sf 159.
15.Butterworth J. Physiology of spinal anesthesia: what are the implications
for management? Reg Anesth Pain Med 1998;23: 370–3.
16.Ezekiel Mark R., Anesteziyoloji El Kitabı, Nobel Matbaacılık, Ġstanbul,
2006, sf 179.
17.Esener Z., Klinik Anestezi, 2. Baskı, Logos Yayıncılık, Ġstanbul, 1997, sf
482.
18.Esener Z., Klinik Anestezi, 2. Baskı, Logos Yayıncılık, Ġstanbul, 1997, sf
486 - 487.
19.Erdine S., Rejyonel Anestezi, Nobel Matbaacılık, Ġstanbul, 2005, sf 177 -
178.
20.Erdine S., Rejyonel Anestezi, Nobel Matbaacılık, Ġstanbul, 2005, sf 180 -
183.
21.Esener Z., Klinik Anestezi, 2. Baskı, Logos Yayıncılık, Ġstanbul, 1997, sf
488 - 489.
22.Ezekiel Mark R., Anesteziyoloji El Kitabı, Nobel Matbaacılık, 2006, sf 183
- 184.
23.Morgan G.A., Maged S.M., Clinical Anesthesiology, Appleton Lange, Los
Angeles, 2002, sf 222 – 223.
24.Erdine S., Rejyonel Anestezi, Nobel Matbaacılık, Ġstanbul, 2005, sf 170 -
172.
47
25.Erdine S., Rejyonel Anestezi, Nobel Matbaacılık, Ġstanbul, 2005, sf 165
26.Erdine S., Rejyonel Anestezi, Nobel Matbaacılık, Ġstanbul, 2005, sf 178 -
179.
27. Larousse E, Asehnoune K, Dartayet B, et al. The hemodynamic effects of
pediatric caudal anesthesia assessed by esophageal Doppler. Anesth Analg
2002;94:1165– 8.
28. Rout CC, Rocke DA, Levin J, et al. A reevaluation of the role of crystalloid
preload in the prevention of hypotension associated with spinal anesthesia
for elective cesarean section. Anesthesiology 1993; 79: 262–269.
29.Morgan G.A., Maged S.M., Clinical Anesthesiology, Appleton Lange, Los
Angeles, 2002, sf 220.
30.Yücelmer A. PCA Yayıncılık, Ġstanbul 1998, sf 101 - 103.
31.World Federation of Societies of Anaesthesiologist WWW implementation
by the NDA Web Team, Oxford. http: //www.nda.ox.ac.uk/wfsa/html/u03/u03
htm≠anat, 2006
32.Kayaalp O.S., Tıbbi Farmakoloji, 5. Baskı, Feryal Matbaacılık, Ankara,
1990, sf 1691.
33.Veering B, Strichartz GR. Local anesthetic in: Brown D. L .Regional
Anesthesia anda Analgesia. Philadelphia: 1996: 188-207
34.Mather LE, Huang YF, Veering B, et al. Systemic and Regional
Pharmacokinetics of Levobupivakaine and Bupivacaine Enantiomers in
Sheep Anesth and Analy. 86: 805-11, 1998
35.Prof.Dr. Dokmeci Ġsmet, Farmakoloji, Acar Matbaacılık, Ġstanbul, 1992, sf
472 - 75.
36.Ezzekial Mark R. Anesteziyoloji el kitabı, Nobel matbaacılık, Ġstanbul,
2006,sf 179
37. J.M. Tuckley. The Pharmacology of Local Anaesthetic Agents. Ġssue 4
(1994) Article 7 : Page 1 of 3.
38.Elie M, Jeffrey D, David G. Thomas M. Hemodynamic assessment of local
anesthetic administration by laser Doppler flowmetry. Oral Surgery, Oral
Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, & Endodontics. 91(5):526-530,
May 2001.
48
39.Colins V: Principles of Anesthesiology, Cilt 2, Lea & Ferbiger, Philadelpia,
1993, p 1445-
1497, 1498-1512
40.Morrison SG, Dominguez JJ, Frascarola P, et al. A comparison of the
electrocardiographic cardiotoxic effets of racemic bupivacaine,
levobupivacaine, and ropivacaine in anesthetized swine. Anesth and Analg
90: 1308-14, 2000
41.Kayhan Z: Lokal/Bolgesel anestezi yontemleri: Klinik Anestezi. Ġkinci
baskı. Logos Yayıncılık, Ġstanbul 1997, sf 270-273
42.Karfalı G, Kahveci F, Yılmazlar A, Bilgin H, YavaĢcaoğlu B. Lokal
Anestezikler, Anestezide Temel Konular. Nobel Tıp Kitabevleri, Ġstanbul.
2003, sf 117-119
43.Wikipedia the free encyclopedia. http://en.wikipedia.org/wiki/vert. 2006
44.De Jong RH: Local anasthetic pharmacology:Regional Anesthesia and
Analgesia. 1th edition. Brown DL (ed) WB Saunders. Philadelphia, 1996, p-
124-142
45.Crews JC, Foreman AS, Weller RS, et al. Onset, duration, and dose
tolerability of levobupivacaine 0.5 % for axillary brachial plexus neural
blockade (abstract). Anesthesiology 89 (3A) Suppl.: A894, 1998
46.Howe JB: Local anesthetics: in Anesthetic Pyssiology and Pharmacology.
McCaughey W,
Clarke RJS, Fee JPH, Wallace WFM (eds) Churchill Livingstone. New York.
1997, p: 83-100.
47.Collins VJ: Lokal anesthetics: Principles of Anesthesiology. 3th. Edition.
Collins VJ (ed) Lea &Febiger, Philadelphia 1993, p:1232-1281
48.Tucker GT, Mather LE: Properties, absrbbtion and disposition of local
anesthetic agents: Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Management
of Pain. 3 th edition. Cousins MJ. Bridenbaugh PO (eds) Lippincott-Raven,
Philadelphia 1998. p: 55-95
49.Goktuna S. Tek taraflı inguinal herni operasyonlarında Ġntratekal 0.5%
Hiperbarik bupivakain ile 0.5% Hiperbarik Bupivakain -Morfin Kombinasyonu
49
Uygulamalarının Hemodinamik Stabilite, Duyusal ve Motor Blok ve
Postoperatif Analjezisi Acısından KarĢılaĢtırılması. Uzmanlık Tezi. 2006
50.Denson DD, Behbehani NM, Gregg RV. Enantiomer-spesific effects of an
intravenously administered arrhythmonegic dose of bupivacaine on neurons
of the nucreus tractus solitarius and the cardiovascular system in the
anesthetized rat. REG anesth 17: 311-6, 1992.
51.Kayaalp O.: Narkotik(Opioid) Analjezikler. Tıbbi Farmakoloji. Altıncı baskı,
1992 cilt 2;1987-2030
52.Erdine S.: Opioid Analjezikler. Ağrı 2000. 494-509
53.Miller RD: Anaesthesia 5th edition. Churcill Livingstone NY 2000; Vol.
1,273-77
54.Morgan GE, Mikhail MS.: Nonvolatil Anesthetic Agents. Clinical
Anaesthesiology 2 th edition Apletton& Lange, Stamford,1996;137-41
55.Stoelting RK.: Opioid Agonist And Antagonist. Pharmacology & Physiolgy
in Anesthetic Practice 3 th edition, Lippincot-Raven,Philadelphia 1999;77-111
56.Sear JW.: Recent advances and developments in the clinical use of iv
opioids during the peroperative period. Br.J.Anesth. 1998;81:38-50
57.Collins VJ.: Ġntravenoz Anesthesia; Narcotic and Neuroleptic Agents.
Principles of Anesthesia; 3 th edition, Lea-
Febirger,Philedelphia,1993;Vol.1,Second 26:701-734
58.Derbyshire DR., Chimelewski A., Fell D., Vater M., Achola K., Smith G.:
Plazma catecolamine responses to tracheal intubation. Br.J.Anesthesia
55:855-59,1993
59.Tejwani GA, Rattan AK, McDonald JS. Role of spinal opioid receptor in
the antinociceptive interactions between intrathecal morphine and
bupivacaine. Anesth Analg 1992;74:726 –34.
60.Hartmann B, Junger A, Klasen J, et al. The incidence and risk factors for
hypotension after spinal anesthesia induction: an analysis with automated
data collection. Anesth Analg 2002;94:1521–9.
50
61. Clive V. Greenway et W. Wayne Lautt. Blood volume, the venous system,
preload, and cardiac output . Revue canadienne de physiologie et
pharmacologie. Volume 64, numéro 4, avril 1986
62. Frederick W,Peter S. The Effect of Cardiac Output on Arterial Blood
Oxygenation. Anesthesiology: June 1980 - Volume 52 - Issue 6 - ppg 496-
503
63.Martyr JW, Clark MX. Hypotension in elderly patients undergooing spinal
anaesthesia for repair of fractured neck of femur. A comparison of two
different spinal solutions. Anaesth Intensive Care 2001;29:501-5.
64.Critchley LA. Hypotension, subarachnoid block and elderly patient.
Anaesthesia 1996;51:1139-43.
65.R. Jackson, J. A. Reid and J. Thorburn . Volume preloading is not
essential to prevent spinal-induced hypotension at Caesarean section. British
Journal of Anaesthesia, Vol 75, Issue 3 262-265.
66.Carpenter RL, Caplan RA, Brown DL, Stephenson C, Wu R. Incidence
and risk factors for side effects of spinal anesthesia. Anesthesiology
1992;76:906-16.
67.Juelsgaard P, Sand NP, Felsby S, Dalsgaard J, Jakobsen KB, Brink O, et
al. Perioperative myocardial ischaemia in patients undergoing surgery for
fractured hip randomized to incremental spinal, single-dose spinal or general
anaesthesia. Eur J Anaesthesiol 1998;15:656-
63.
68.Maves TJ, Gebhart GF. Antinociceptive synergy between intrathecal
morphine and lidocaine during visceral and somatic nociception in the rat.
Anesthesiology 1992;76: 91-9.
69.Tejwani GA, Rattan AK, McDonald JS. Role of spinal opioid receptors in
the antinociceptive interactions between intrathecal morphine and
bupivacaine. Anesth Analg 1992;74:726-34.
70.A Cross National Perspective. In: ed(s). Abrams WB, Beers MH, Berkow
R. The Merck Manual of Geriatrics, Whitehouse Station, N.J. Merck
Research Laboratories, 1996.
51
71.Critchley LA: Hypotension, subarachnoid block and the elderly patient.
Anaesthesia 1996; 51: 1139–43.
72.Rooke GA, Freund PR, Jacobson AF: Hemodynamic response and
change in organ blood volume during spinal anesthesia in elderly men with
cardiac disease. Anesth Analg 1997; 85:99–105.
73.Critchley LA, Stuart JC, Short TG, Gin T. Haemodynamic effects of
subarachnoid block in elderly patients. Br J Anaesth 1994;73:464–70.
74.Nishikawa K, Yamakage M, Omote K, Namiki A. Prophylactic IM
smalldose phenylephrine blunts spinal anesthesiainduced hypotensive
response during surgical repair of hip fracture in the elderly. Anesth Analg.
2002; 95: 751-756.
75.Beaupre LA, Jones CA, Saunders LD, Johnston DW, Buckingham J,
Majumdar SR. Best practices for elderly hip fracture patients. A systematic
overview of the evidence. J Gen Intern
Med. 2005; 20: 1019-1025.
76.Sheehan E, Neligan M, Murray P. Hip arthroplasty, changing trends in a
national tertiary referral centre. Ir J Med Sci. 2002;171: 135.
77. Klimscha W, Weinstabl C, Ilias W, Mayer N, Kashanipour A, Schneider B,
et al: Continuous spinal anesthesia with microcatheter and low-dose
bupivacaine decreases the hemodynamic effects of centroneuraxis blocks in
elderly patients. Anesth Analg 1993; 77:275-80.
78.Kelly JD, McCoy D, Rosenbaum SH, Brull SJ. Haemodynamic changes
induced by hyperbaric bupivacaine during lateraldecubitus or supine spinal
anaesthesia. Eur J Anaesthesiol. 2005; 22:717-722.
79.Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ, Larson CP. Regional
Anesthesia&Pain Management, Clinical Anesthesiology. 3rd edition. Los
Angeles: The McGrawHill Companies; 2002, pp: 253-344.
80.McCrae AF, Wildsmith JAW. Prevention and treatment of hypotension
during central neural block. Br J Anaesth 1993; 70:672-676.
81.Hartmann B, Junger A, Klasen J, Benson M, Jost A, Banzhaf A,
Hempelmann G. The incidence and risk factors for hypotension after spinal
52
anesthesia induction: an analysis with automated data collection. Anesth
Analg. 2002; 94:1521-1529.
82.Warner MA, Saletel RA, Schroeder DR, Warner DO, Offord KP, Gray DT.
Outcomes of anesthesia and surgery in people 100 years of age and older. J
Am Geriatr Soc. 1998 ; 46:988-
993.
83.Rooke GA, Robinson BJ. Cardiovascular and autonomic nervous system
aging. Problems in Anesthesia. 1997; 9:482-497.
84. Seewal R, Shende D, Kashvap L, Mohan V. Effect of addition of various
doses of fentanyl intrathecally to 0.5% hyperbaric bupivacaine on
perioperative analgesia and subarachnoid- block characteristics in lower
abdominal surgery: a dose-response study. Reg Anesth Pain Med
2007;32:20-6.
85.Kitahata LM, Collins JG. Spinal action of narcotic analgesics.
Anesthesiology 1981;54:153-63.
86.Choi DH, Ahn HJ, Kim MH. Bupivacaine-sparing effect of fentanyl in
spinal anesthesia for cesarean delivery. Reg Anesth Pain Med 2000;25:240-
5.
87.Gurkan Y, Canatay H, Ozdamar D, Solak M, Toker K. Spinal anesthesia
for arthroscopic knee surgery. Acta Anaesthesiol Scand 2004;48:513-7.
88.Sıddık-Sayyid SM, Aouad MT, Jalbout MI, Zalaket MI, Berzina CE, Baraka
AS. Intrathecal versus intravenous fentanyl for supplementation of
subarachnoid block du ring cesarean delivery. Anesth Analg 2002;95: 209-
13.
89.Van Gessel EF, Forster A, Gamulin Z: Surgical repair of hip fractures
using continuous spinal anesthesia: comparison of hypobaric solutions of
tetracaine and bupivacaine. Anesth Analg 1989; 68:276-81.
90.Bernards CM. Epidural and Spinal Anesthesia. In: Barash PG, Cullen BF,
Stoelting RK (4th ed) Clinical Anesthesia. Lippincott Williams & Wilkins,
Philadelphia; 2001. p.689-713.
53
91.Sharma SK, Gajraj NM, Sidawi JE. Prevention of hypotension during
spinal anesthesia: a comparison of intravascular administration of hetastarch
versus lactated Ringer‟s solution. Anesth Analg 1997; 84: 111–114.
92.Jackson R, Reid JA, Thorburn J. Volume preloading is not essential to
prevent spinalinduced hypotension at caesarean section. Br J Anaesth 1995;
75: 262–265.
93. Bogra J, Arora N, Srivastava P. Synergistic effect of intrathecal fentanyl
and bupivacaine in spinal anesthesia for cesarean section. BMC
Anesthesiology 2005;17:253-60.
94.D.Fernandez-Galinski, M. Rue, V. Moral, C. Castells and Margarita M.
Puig. Spinal Anesthesia with Bupivacaine and Fentanyl in Geriatric Patients.
Anesth Analg 1996;83:537-41)
95.Rawal N, Mollefors K, Axelsson K, et al. An experimental study of
urodynamic effects of epidural morphine and of naloxone reversal. Anesth
Analg 1983;62:641-7.
96.Liu S, Chiu A, Carpenter R, et al. Fentanyl prolongs lidocaine spinal
anesthesia without prolonging recovery. Anesth Analg 1995;80:730–4.
54
TEŞEKKÜR
Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım,
bilimsel ve manevi desteğini gördüğüm, uzmanlık eğitimimin her aĢamasında
yetiĢmemde emeği geçen saygıdeğer hocam Sayın Doç. Dr. Aysel ALTAN ve
klinik Ģef yardımcısı Sayın Doç. Dr. Aygen TÜRKMEN „ e en derin minnet ve
teĢekkürlerimi sunarım.
Uzmanlık eğitimim boyunca yakınlıklarını ve desteklerini esirgemeyen
baĢasistanımız Uzm.Dr.Namigar TURGUT‟a, Uzm.Dr.Hülya KÜLTÜR‟e,
Uzm.Dr.AyĢegül BĠLEN‟e, Uzm.Dr.Fulya UĞURLU BATURAY‟a,
Uzm.Dr.AyĢın ERSOY‟a, Uzm.Dr.Çağlayan KÖKSAL‟a, Uzm.Dr.Zekeriya
ERVATAN‟a, Uzm.Dr.Anıl MARġAN‟a,
Birlikte çalıĢmaktan mutluluk duyduğum asistan arkadaĢlarıma,
Her zaman arkamda olan benim en iyi Ģekilde yetiĢmem için hiçbir
özveriden kaçınmayan anneme, babama ve tüm aileme,
TanıĢtığımız günden itibaren moral ve motivasyonumu daima
yükselten, her zaman bilgi ve deneyimlerini benimle paylaĢan, değerli
meslektaĢım, sevgili eĢim Uzm.Dr. Yasemin GÖKDEN‟e ve hayatımı anlamlı
kılan biricik kızım Defne‟ye teĢekkür ederim.
55
ÖZGEÇMİŞ
1968 yılı Sivas- Divriği doğumluyum.
1985 yılında Burhan Felek Lisesi‟nden, 1993 yılında Trakya Üniversitesi Tıp
Fakültesi‟nden mezun oldum.
1993-1996 yılları arasında Midyat Devlet Hastanesinde, 1996-2001 yılları
arasında Gökçeada Devlet Hastanesinde ve 2001-2005 yılları arasında ise
Kağıthane Sağlık Ocağın‟da pratisyen hekim olarak görev yaptım.
2005 yılında Sağlık Bakanlığı Okmeydanı Eğitim ve AraĢtırma Hastanesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği‟nde asistan olarak göreve baĢladım.
Halen S.B. Okmeydanı Eğitim ve AraĢtırma Hastanesi Anesteziyoloji ve
Reanimasyon Kliniği‟nde asistan olarak çalıĢmaktayım.
Evli ve 1 çocuk babasıyım.