Código: MIS-4-1-3-FR07 VERSIÓN 02Código: MIS-4-1-3-FR07 VERSIÓN 02
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE TRABAJO
PEDRO EASTMAN MOLINA SANABRIA
Ing. Industrial Especialista en Seguridad y Prevención
de Riesgos Laborales
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E
INCIDENTES DE TRABAJO
PEDRO EASTMAN MOLINA SANABRIAGESTIÓN EN RIESGOS PROFESIONALES GRP LTDA.
NO HAY ACCIDENTE, POR
DESGRACIADO QUE SEA..…… DEL QUE
LOS HOMBRES HÁBILES NO OBTENGAN
PROVECHO
(Francois de la Rochefoucauld)
1
PIRAMIDE DE LA ACCIDENTALIDAD
10
30
600
MUERTE
LESIONES GRAVES
LESIONES MENORES
INCI DENTES
ACTOS INSEGUROS Y
CONDICIONES INSEGURAS
??????????
FACTORES PERSONALES
FACTORES DE TRABAJO
POSIBLES FALLAS EN EL SG-SST
¿SG-SST HECHO PARA
LOS AUDITORES O PARA LA
PROTECCIÓN DE LA
SALUD DE LOS TRABAJADORES?
ASPECTOS A TENER EN CUENTA ANTES DE APLICAR UNA METODOLOGÍA DE ANÁLISIS DE CAUSAS
EL ANÁLISIS SERÁ TAN BUENO O TAN MALO COMO LA INFORMACIÓN QUE SE RECOPILÓ.
SI ENTRA BASURA – SALE BASURA
SI EL PROCEDIMIENTO PARA LARECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN SEAPLICA CORRECTAMENTE SECONTARA CON INFORMACIÓNAMPLIA Y SUFICIENTE.
RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN
1.- ¿Quién es el accidentado?
Edad del Accidentado
Tiempo en la Empresa
Tiempo en el Cargo
Actividades desarrolladas en las
ultimas 72 horas
Capacitaciones Recibidas
Competencias según Hoja de Vida
Historial en la empresa
RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN
2- ¿Dónde ocurrió el accidente? Estudio del sitio del accidente,
Estudio de equipos y/o materiales involucrados
Sitio exacto donde ocurrió el accidenteDescripción clara del sitio (RegistrosFotográficos)Planos del área cuando ocurrió elaccidenteCámaras de seguridadRegistros Monitoreo satelitalEquipo involucradosRegistro de Inspección de los equiposRegistros de Mantenimiento.Identificar fallas en el equipo almomento del accidente
3- ¿Cuándo ocurrió el accidente?
RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN
Hora exacta
Fecha
Construir la línea de tiempo
de las ultimas 24 horas que
preceden al accidente
RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN
4 - ¿Cómo ocurrió el accidente?
Ubicar la posición que la persona teniaantes del accidente y en la que quedodespués del mismo
Movimientos o acciones realizadasantes y durante el accidente
Reconstrucción de los hechos si lascondiciones operativas y de seguridad lopermiten
ACTOS INSEGUROSCONDICIONES INSEGURAS
RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓNENTREVISTAS A TESTIGOS
5 - ¿Quiénes fueron los testigos del accidente?
Entrevista a los testigos y al lesionado
Busque un lugar cómodo que le de
tranquilidad al entrevistado
Preséntese de manera amable y cordial
Explicar a los trabajadores el propósito de
la investigación.
No buscar culpables ni generar acciones
sancionatorias sobre las personas
El Objetivo es Identificar las Causas.
No interrumpa a la persona cuando este
haciendo el relato.
• Identificar las causas BÁSICAS e INMEDIATAS para eliminarlas
• Lograr una mayor participación y motivación del trabajador a través de su discusión
OBJETIVO INVESTIGACIÓN
RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN
• Identificar las causas BÁSICAS e INMEDIATAS para eliminarlas
• Lograr una mayor participación y motivación del trabajador a través de su discusión
OBJETIVO INVESTIGACIÓN
No tome notas escritas para evitar el nerviosismo
Haga pausas para tomar nota y preguntar
Si el trabajador lo permite por escrito se pueden
gravar las versiones.
No ponga la versión propia o de algún otro
testigo en la boca de la persona entrevistada.
Verifique las notas tomadas leyéndoselas al
entrevistado .
No desarrolle entrevistas grupales
RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN
6- Qué documentación debo revisar?
Procedimientos de Seguridad, si existen,
registros de su socialización en especial
sobre las personas involucradas.
Capacitación y entrenamiento recibido
por el trabajador
Competencias del trabajador para
desarrollar esa tarea.
Programas y fichas de mantenimiento.
Hojas de seguridad de sustancias
químicas si las hubo.
Listas pre-operacionales.
ASPECTOS A TENER EN CUENTA ANTES DE APLICA LA METODOLOGÍA
AL ELABORAR LA DESCRIPCIÓNDEL ACCIDENTE SE DEBE EVITARLEVANTAR HIPÓTESISPRELIMINARES YA QUE ALCONSTRUIR EL ÁRBOL DECAUSAS SE PUEDE INCURRIR ENEL ERROR DE TRATAR,RECHAZAR O CONFIRMAR LAHIPÓTESIS.
ANÁLISIS DE CAUSASCONSIDERACIONES PREVIAS
DIFICULTADES PARA LA APLICACIÓN DE LAS METODOLOGÍAS CUANDO NO EXISTEN TESTIGOS
Cuando existen testigos quepermitan identificar conclaridad lo que sucedió justoantes del accidente, es muyfácil construir arboles lógicosy secuenciales.
Cuando NO existen testigos las metodologías no se podrán aplicar normalmente.
ANÁLISIS DE CAUSASCONSIDERACIONES PREVIAS
APLICACIÓN DE LA METODOLOGÍA CUANDO NO EXISTEN TESTIGOS
Como resultado del análisis de toda la información recolectada el equipoinvestigador debe plantear una o varias HIPÓTESIS en cuanto a cualespudieron ser las causas inmediatas es decir Actos Inseguros y condicionesInseguras o como se desarrollaron los hechos que llevaron al accidente.
PARTIENDO DE ESTO SEAPLICA LA METODOLOGÍAUSADA NORMALMENTE
Se recomienda incluir en el informe de investigaciónuna anotación en la cual se manifieste que las causasidentificadas no pueden darse como hecho cierto, yaque están basadas en hipótesis.
ASPECTOS A TENER EN CUENTA ANTES DE APLICA LA METODOLOGÍA
LOS ANTECEDENTES Y EXPERIENCIA PUEDEN ESTORBAR A UN BUEN ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ.
LA EXPERIENCIA DE ALGUNOS DE LOS INTEGRANTES DEL EQUIPO INVESTIGADOR
PUEDE ATRAVESARSE EN EL CAMINO DE UN BUEN ANÁLISIS DE CAUSAS
METODOLOGÍA ÁRBOL DE CAUSAS
LOS PASOS DE LA METODOLOGÍA NO SE PUEDEN OMITIR
SI SE OMITE UNO DE LOS PASOS EN CUALQUIERA DE LOS ANÁLISIS REALIZADOS SE
PODRÍAN ROMPER SECUENCIAS DE HECHOS IMPORTANTES QUE
IMPLICARÍA DEJAR CAUSAS BÁSICAS SIN IDENTIFICAR
ASPECTOS A TENER EN CUENTA ANTES DE APLICA LA METODOLOGÍA
SE DEBE ENTENDER CLARAMENTE QUÉ SUCEDIÓ ANTES DE ENTENDER POR QUÉ
SUCEDIÓ.
CUANDO SE EMPIEZA A PREGUNTAR “¿POR QUÉ?”
SE SALTA A CONCLUSIONES Y HACE CAER A LAS CAUSAS QUE SON MÁS
OBVIAS
METODOLOGÍA ÁRBOL DE CAUSASJUEGO DE PREGUNTAS Y RESPUESTAS
REGLAS DE JUEGO
• ES DIFERENTE PREGUNTAR …….¿POR QUE? QUEPREGUNTAR …….. QUE TUVO QUE SUCEDER PARA?.
• CADA VEZ QUE SE FORMULE UNA NUEVA PREGUNTAPÍDALE AL EQUIPO QUE MENTALMENTE BORRE LADISCUSIÓN Y EL ANÁLISIS YA TERMINADO Y PÍDALE QUE SECONCENTRE SOLO EN LA NUEVA PREGUNTA.
• REPITA LA PREGUNTA VARIAS VECES ANTES DE ACEPTARRESPUESTAS.
• COMPRUEBE LAS RESPUESTAS ASUMIENDO QUE LA CAUSAIDENTIFICADA SE CORRIGE. SI UNA VEZ CORREGIDA LA CAUSAEL EVENTO SIGUE OCURRIENDO LA RESPUESTA ANALIZADANO PERTENECE A LA PREGUNTA FORMULADA.
JUEGO DE PREGUNTAS Y RESPUESTASREGLAS DE JUEGO
METODOLOGÍA ÁRBOL DE CAUSAS
SITUACIONES GRAFICAS DE UN ÁRBOL DE CAUSAS
Permiten saber si el árbol se está construyendo adecuadamente y nos permiten saber cuando un hecho está o no está
relacionado con otro.
Permiten determinar si alguno de los antecedentes identificados,
pertenece o no al análisis que se está haciendo
METODOLOGÍA ÁRBOL DE CAUSAS
SITUACIONES GRAFICAS DE UN ÁRBOL DE CAUSAS
1. Primera situación (CADENAS)
El hecho (x) tiene un sólo antecedente (y) y su relación es tal que el hecho (x) no se produciría si el hecho (y) no se hubiera previamente producido.(X) e (Y) se dice que constituyen una CADENA y esta relación se representa gráficamente del siguiente modo:
Ejm: Agua Piso Mojado
METODOLOGÍA ÁRBOL DE CAUSAS
SITUACIONES GRAFICAS DE UN ÁRBOL DE CAUSAS
2. Segunda situación (CONJUNCIÓN)
El hecho (X) no se produciría si el hecho (Y) no se hubiese previamenteproducido, pero la sola producción del hecho (Y) no es suficiente para laproducción del hecho (X), sino que para que el hecho (X) se produzca esnecesario que además del hecho (Y) se produzca el hecho (Z). Es decir los dosdeben estar presentes
(Y) = Atmosfera inflamable(X) = Conato de incendio
(Z) = Foco de ignición
METODOLOGÍA ÁRBOL DE CAUSAS
SITUACIONES GRAFICAS DE UN ÁRBOL DE CAUSAS
3. Tercera situación (DISYUNCIÓN)
Varios hechos (x1), (X2) tienen un único hecho antecedente (Y) y su relación que ni el hecho (X1), ni el hecho (X2) se producirían si previamente no se produjera el hecho (y).
(X1) y (X2) son hechos independientes no estando directamente relacionados entre sí, es decir, para que se produzca (X1) no es preciso que se produzca (X2) y a la inversa.
(X1)= Paro accidental del equipo
(Y)=Defecto circuitoeléctrico
(X2)= Chispa
METODOLOGÍA ÁRBOL DE CAUSAS
PASO A PASO PARA LA CONSTRUCCIÓN DEL ÁRBOL
El árbol se construye de arriba hacia abajo partiendo del suceso último esdecir el daño, lesión o perdida, ésta solamente debe describir las lesioneso lo daños resultados del accidente
METODOLOGÍA ÁRBOL DE CAUSAS
Descripción del accidente
El accidente sobrevino en un taller de reparación de vehículos.
El accidentado estaba cambiando el aceite del motor de un camión. Al dejar de fluir
el mismo por el orificio de vaciado del carter, apartó fuera del camión la lata de
recogida de aceite que estaba en el suelo, para proceder a colocar la tuerca que
tapona el orificio del carter y rellenar con aceite nuevo.
Por la parte trasera del camión otro operario, completamente ajeno a la operación
de cambio de aceite, estaba puliendo con una pulidora portátil una soldadura que
había realizado anteriormente para reparar una plancha de la caja del camión.
Las partículas metálicas incandescentes proyectadas por la pulidora fueron a caer
sobre el aceite de la lata en la que además del aceite, quedaban residuos de
gasolina, ya que esta misma lata había sido utilizada poco antes en la reparación del
tanque de gasolina de un coche, para recoger la gasolina que pudiera derramarse. El
contenido de la lata se inflamó rápidamente.
Caso práctico de aplicación (1pag de 2)
PASO A PASO PARA LA CONSTRUCCIÓN DEL ÁRBOL
METODOLOGÍA ÁRBOL DE CAUSAS
Al ver el fuego, el operario que estaba más próximo a la lata intentó apagarlo con el píe
ya que el fuego apenas estaba iniciando y por que no encontró un extintor cerca ya que
el que existía estaba al otro lado del taller junto a la puerta de entrada, justo en el lado
opuesto al que se estaba produciendo el incendio. Las llamas le prendieron en las botas
del pantalón.
Al ver la situación, Los otros operarios del taller NO usaron el extintor existente para
apagarlas llamas del pantalón por desconocer si el agente extintor podía ser tóxico para
las personas y acabaron con el fuego arrancando violentamente la ropa de trabajo del
cuerpo del accidentado y una vez atendido éste, apagaron el fuego que se había
extendido por el taller al volcar la lata, mediante el extintor del taller y otros dos extintores
que habían acercado los operarios de otra empresa vecina.
El incendio produjo quemaduras de 2º y 3º grados en ambas piernas del trabajador
accidentado. Al revisar el SG-SST de la empresa, no se identificaron estándares para el
manejo de sustancias químicas, ni procedimientos de trabajo seguro, tampoco cuentan
con permisos de trabajo para tareas criticas, ni con actividades de formación.
Caso práctico de aplicación (2 pag. de 2)
METODOLOGÍA ÁRBOL DE CAUSAS
PASO A PASO PARA LA CONSTRUCCIÓN DEL ÁRBOL
QUEMADURAS DE SEGUNDO Y TERCER GRADO EN PIERNAS DEL
TRABAJADOR
1ER PASO
PERDIDA
METODOLOGÍA ÁRBOL DE CAUSAS
METODOLOGÍAPASO A PASO PARA LA CONSTRUCCIÓN DEL ÁRBOL
2DO PASO
AGENTE Y MECANISMO
Como se produce la lesión en los trabajadores y como el trabajador entro en contacto con lo que lo lesiona
Pregunta ¿Qué tuvo que ocurrir para que el trabajador sufriera quemaduras en sus piernas ?
Respuesta: Qué tuviera fuego en sus pantalones
AGENTE: FUEGOMECANISMO: CONTACTO CON FUEGO . COD 63 CONTACTO CON SUSTANCIAS U OBJETOS ARDIENTES
PASO A PASO PARA LA CONSTRUCCIÓN DEL ÁRBOL
PERDIDA
AGENTE MECANISMO
QUEMADURAS DE 2DO Y 3ER GRADO EN SUS PIERNAS
ENTRAR EN CONTACTO CON FUEGO EN LOS PANTALONES
3ER PASO
IDENTIFICACIÓN DE CAUSAS INMEDIATASARMAR CADENAS CAUSALES
APLICAR JUEGO DE PREGUNTAS
¿Que tuvo que ocurrir para que estos hechos se produjeran?
¿Tuvo que ocurrir alguna otra cosa?¿Fue preciso que ocurriera algo más?
PROBAR LAS RESPUESTAS
Aplicando las Situaciones Graficas del ÁrbolCADENAS, DISYUNCIONES CONJUNCIONES
METODOLOGÍA ÁRBOL DE CAUSAS
Ej.: Retomando le ejemplo la pregunta seria….
¿Qué tuvo que ocurrir para que EL TRABAJADOR TUVIERA FUEGOEN SUS PANTALONES?
Rta: Que se hubiera producido un conato de incendio.
¿Tuvo que ocurrir alguna otra cosa?
Rta: Que intentara apagar el fuego con los pies (Acto Inseguro)
¿Fue Necesario que ocurriera algo más?
Rta: Que no se apagaran las llamas de pantalón con el extintor.Rta: Que cayeran chispas sobre la mezcla inflamable
METODOLOGÍA ÁRBOL DE CAUSAS
4to pasoPROBAR LAS RESPUESTAS
Si alguno de estos tres hechos no está presente, el evento analizado
ya no puede ocurrir.
Para probar el árbol, lo que se debe hacer es ir eliminando o quitando
cada uno de los elementos (Y, Z y W) y si en alguno de los cambios el
evento analizado X sigue ocurriendo, ese elemento que se quito no
pertenece a este análisis.
METODOLOGÍA ÁRBOL DE CAUSAS
METODOLOGÍA ÁRBOL DE CAUSAS
Si NO se produce el conato de incendio el trabajador sigue teniendo fuego en suspantalones ???…. NO ya no existiría el fuego, luego este hecho o respuesta SIpertenece al análisis.
METODOLOGÍA ÁRBOL DE CAUSAS
Ya sabemos que existe un conato de incendio …..Ahora si el trabajador NO INTENTAAPAGAR EL FUEGO CON LOS PIES sigue entrando en contacto con el fuego de suspantalones ???? NO …… SUS PANTALONES NO SE INCENDIARÍAN …..luego este hecho orespuesta SI pertenece a este análisis.
Ya sabemos que existe un conato de incendio …..Ahora si NO caen chispas sobre lamezcla inflamable el trabajador sigue entrando en contacto con el fuego de suspantalones ???? SI …… ya existe el conato …..luego este hecho o respuesta NOpertenece a este análisis.
METODOLOGÍA ÁRBOL DE CAUSAS
METODOLOGÍA ÁRBOL DE CAUSAS
Ya sabemos que existe un conato de incendio ….. Que intento apagar el fuego conlos pies, pero LOS COMPAÑEROS RÁPIDAMENTE APAGAN LAS LLAMAS CON ELEXTINTOR … el trabajador sigue entrando en contacto con el fuego de sus pantalones???? NO …… SERIA CONTROLADO ANTES DE GENERAR LESIONES …..luego este hecho
o respuesta SI pertenece a este análisis.
METODOLOGÍA ÁRBOL DE CAUSAS
Ya sabemos que existe un conato de incendio ….. Que intento apagar el fuego con lospies, que sus compañeros no apagaron le fuego … ahora ….. Si no caen chispas sobre lamezcla …….. el trabajador sigue entrando en contacto con el fuego de sus pantalones
???? SI …… luego este hecho o respuesta NO pertenece a este análisis.
METODOLOGÍALos elementos que no pertenecen al análisis no se deben eliminar inmediatamente,
simplemente se sacan de este análisis se dejan a un lado ya que es posible que
encajen en un análisis posterior, si al finalizar el árbol aun no encajan pueden
suceder dos cosas:
•Es posible que no se haya identificado claramente un actoinseguro o condición insegura. El equipo debe revisar queacto o condición no se identifico y que permitan encajar elelemento sobrante.
•El elemento no tiene nada que ver con la causalidad delaccidente, razón por la cual no encaja en ningún análisis, esposible que se haya identificado en la recolección de lainformación pero no tiene nada que ver con el accidente,en este caso se elimina.
METODOLOGÍA ÁRBOL DE CAUSAS
RESULTADO LUEGO DE LA PRUEBA
SE CONTINUA CON EL JUEGO DE PREGUNTAS, RESPUESTAS Y PRUEBA PERO
ABORDANDO POR SEPARADO CADA UNA DE LAS RAMAS IDENTIFICADAS
QUEMADURAS DE 2DO Y 3ER GRADO EN SUS PIERNAS
CONTACTO CON FUEGO EN LOS PANTALONES
QUE NO APAGARAN LAS LLAMAS DEL PANTALON CON EL EXTINTOR
EXISTENTE
QUE INTENTARA APAGAR EL FUEGO CON LOS PÍES
QUE SE PRODUZCA UN CONATO DE INCENDIO
EXISTE UNA MEZCLA INFLAMABLE (ACEITE-
GASOLINA
CAEN CHISPAS SOBRE LA MEZCLA INFLAMBLE
SE UTILIZA EL MISMO RECIPIENTE PARA
RECOGER TODOS LOS RESIDUOS
NO SE CUENTA CON ESTANDARES PARA EL
MANEJO DE SUSTANCIAS QUIMICAS PELIGROSAS
INFLAMABLES
SE REALIZAN OPERACIONES DE PULIDO EN LA MISMA
AREA AL MISMO TIEMPO QUE SE CAMBIA EL ACEITE
NO SE CUENTA CON PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO PARA TRABAJOS EN CALIENTE
NO SE CUENTA CON PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO
SEGURO PARA LABORES RUTINARIAS
COMO EL FUEGO ESTABA APENAS INICIANDO EL
PENSO QUE CON LOS PIES LO PODIA APAGAR
NO ENCONTRO UN EXTINTOR CERCA
AUSENCIA DE ACTIVIDADES DE CAPACITACION EN
CONTROL DE INCENDIOS
AUSENCIA DE IDENTIFICACION DE
PELIGROS Y DEFINICION DE CONTROLES
ACTO INSEGURO
CONDICIÓN INSEGURA
CAUSAS BÁSICAS
Código: MIS-4-1-3-FR07 VERSIÓN 02Código: MIS-4-1-3-FR07 VERSIÓN 02
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ARBOL DE CAUSAS
Firma
M ETODOLOGIAMULTIPLES LESIONES: AMPUTACION BRAZO
IZQUIERDO, DEDOS MANO DERECHA FRACTURA,
MEZCLADORA ATRAPA AL TRABAJADOR CON LAS ASPAS DE LA MEZCLADORA
EL TRABAJADOR ACCIDENTADO NO
DESENERGIZA LA MAQUINA ANTES DE INICIAR LA LIMPIEZA
SUS FUNCIONES Y RESPONSABILIDADES NO ERAN LA
OPERACION DE LA MAQUINA
LOS BOTONES O COMANDOS NO TENIAN LA
IDENTIFICACION QUEINDICARA BOTON (APAGAR)
Y BOTON (ENCENDER), AMBOS BOTONES ESTAN CERCA UNO DEL OTRO.
EL COMPAÑERO EQUIVOCADAMENTE ACCIONA EL BOTON
DE ENCENDIDO DE LA MEZCLADORA
EL TRABAJADOR ACCIDENTADO DA LA
ORDEN A UN COMPAÑERO QUE
BAJE EL VALDE.
NO HAY UN PROCEDIMIENTOQUE STABLEZCA QUE LA MAQUINA SE DEBA DES-
ENERGIZAR EN ACTIVIDADES DE MANTENIMIENTO O
LIMPIEZA
EL TRABAJADOR NO IDENTIFICA LOS PELIGROS Y ENERGIAS PELIGROSAS PRESENTES EN
LA ACTIVIDAD QUE ESTA DESARROLLANDO
ESTE TRABAJADOR
NO CONOCE LA OPERACION DE
LA MAQUINA
EL TRABAJADOR PIERDE EL EQUILIBRIO Y CAE DENTRO DE LA MEZCLADORA
EL TRABAJADOR ACCIDENTADO ESTABA UBICADO EN LA ORILLA DE LA MEZCLADORA CON UNO DE SUS
PIES APOYADO EN LAS ASPAS
LA MEZCLADORA SE PONE EN MOVIMIENTO REPENTINAMENTE
LA GUARDA DE LA MEZCLADORA SE HABIA RETIRADO PARA HACER LA LIMPIEZA DE LA
MAQUINA
EL TRABAJADOR DEBE LIMPIAR EL INTERIOR DE LA
MEZCLADORA Y LAS ALETAS CON UNA BARILLA
UNO DE LOS COMPAÑEROS PONE EN FUNCIONAMIENTO LA
MEZCLADORA
LA MEZCLADORA ESTABA ENERGIZADA
AUSENCIA DE SEÑALIZACIÓN
DE LOS MANDOS O CONTROLES
DE LAS MAQUINAS
EL TRABAJADOR VE A SU COMPAÑERO CERCA Y LE DA LA
ORDEN DE OPERAR LA MAQUINA
AUSENCIA DE PROCEDIMIENTOS
DE TRABAJO SEGURO EN ACTIVIDADES RUTINARIAS
AUSENCIA DE PROCEDIMIENTOS
DE BLOQUEO Y ETIQUETADO DE
ENERGIAS PELIGROSAS EN ACTIVIDADES DE
LIMPIEZA Y MANTENIMIENTO
DESARROLLOINADECUADO DE
LAS NORMAS PARA INVENTARIO Y
EVALUACION DE LAS EXPOSICIONES
Y NECESIDADES
ASIGNACION DE LAS FUNCIONES Y RESPONSABILIDADES POCO CLARAS
INGENIERIAINADECUADA