A stroke formái–
elkülönités csak CT-vel !!!
Agyi infarktus 80% Vérzés 20% ischemia 80% állományvérzés 10-15%
2
Subarachnoidalis vérzés 2-4%
8 559
férfi
nő
10 380
Agyi keringészavar (stroke)
okozta halál 2000-ben
10 880
részleges
v. teljes
végtag
amputatio!!
US Census Bureau, 2004.
Taylor TN et al. Stroke 1998; 29: 322 (P 120): Abstract.
Idősődő társadalom
• A 300 millió
amerikaiból
• 2040-ben 70 millió
idősebb lesz mint
65 éves
Európa Parlament
2003 június 19.
„A stroke (szélütés), a
megelőzhető
katasztrófa”
A közös európai cselekvés
szükségessége
Minél magasabb a vérnyomás,
annál nagyobb a szélütés veszélye
70 80 90 100 110
4.0
2.0
1.0
0.5
0.25
Diastoles vérnyomás
A str
oke v
eszély
e
Law et al. Health Technol Assess 2003;7:1–106
9
Subarachnoidalis vérzés
10-20/100 000 lakos
•Hirtelen igen erős fejfájás
•Hányinger, fénykerülés
•Testi erőfeszítés alatt,
•de NEM MINDIG!
•Tarkókötöttség sokszor
•Néha bénulás nincs, csak ha
vérzés az állományba tör
A CT nem mindig pozitiv!! Lp!
Az aneurysma lehet multiplex
Vasospasmus 4-7 napon
3 H therápia Netter 1986
Változások/BLS stand.ph.care_edu
ABCDE–megközelítés
Airway — Légút
Breathing — Légzés
Circulation — Keringés
Disability — ~(KIR) Funkciózavar
Exposure — ~Áttekintés
nvironment — Környezet
vents — Előzmények
valuation — Elemzés
Stroke felismerése: 3. jellemző
• Nem találja a szavakat, beszéde
megváltozik
13 Neurológia Klinika, Debrecen
15
MINÉL hamarabb, annál jobb!
„Az idő agy”
• 700 km idegrost óránként
• 2 millió neuron/percenként
Neurológia Klinika, Debrecen
Betegutak: az első észlelő
Stroke-ra utaló tünetek illetve figyelmeztető
jelek észlelésekor a mentők haladéktalan
értesítése.
Az alapellátás
bevonása az ellátásba felesleges
időveszteséggel jár!
Akut szélütésben
• a tünetek kialakulása után minél
hamarabb!! (időablak 3-4.5 óra)
• Meg kell kezdeni a vénás vérrögoldást
• DE CSAK ELŐZETES CT UTÁN!
Neurológia Klinika, Debrecen 18
Felismerik-e
a stroke-t
Kórházi utak
Stroke Unit
Jól
szervezett
transzfer
Stroke ellátás sikere függ a stroke lánctól
Labor
Akut stroke kezelés
éber
Légzés-keringés rendben
CT
aluszékony
légzés-keringés
instabil
Sürgősségi O. CT
Stroke osztály
vérrögoldás?
09, mg /kg t-PA
iv.
72 óra
monit.
Vérny.
EKG
O2 sat.
reha
Alvadékoldó kezelés ellenjavallt:
• tudatzavar
• nagyon enyhe tünetek
• néhány héten belül műtéte volt
• tumoros beteg
• A BÉNULÁS IDŐPONTJA BIZONYTALAN!!!
21 Neurológia Klinika, Debrecen
A szállitás során
• Pulsoximetria
• EKG
• vércukor? Strip
• (ha lehetséges mérés)
• RR 5-10 percenként
• Tudatváltozás? paresis?
• Ha stabil→direkt a CT-be
Szállítás: értesítés!
Alvadékoldó kezelés szükségessége: a
legközelebbi, thrombolysisre felkészült
osztályra szállítandó
Vércukorszint
• Meg kell mérni!
• Hipoglikémia (< 2,7 mmol/l) azonnal
korrigálandó
– Máskülönben cukortartalmú oldat tilos!
• NE OKOZZUNK HIPERGLIKÉMIÁT
• Először mindkét karon, a továbbiakban a
magasabb érték oldalán
Ha azonnali
vérnyomáscsökkentés
szükséges:
• Ha lizálni akarunk, az RR legyen <185/110Hgmm
• α- és/vagy β-receptor-blokkolókkal (pl. urapidil, metoprolol), szoros monitorozás (1-2 percenkénti RR-mérés) mellett
Stroke: diagnózis
Vérből
•vérkép
•cukor, ionok
•véralvadás
•Zsirok
•Immunológia
Sziv
Fukcionális •BP monitoring
•EKG
•Holter EKG
Morfológia •TTE
•TEE
ultrahang
Carotis, vertebr- •ultrahang
•CT AG
•MRA
•DSA
Agyi képalkotás
•CT •MRI
•Diff. WI •ultrahang
•Érfestés •SPECT, PET
27 Neurológia Klinika, Debrecen
(Lancet 2004; 363: 768-74)
min
Ra
tio
of
su
cc
es
s
2,0
2,5
3,0
3,5
4,0
1,5
1,0
0,5
0 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360
4 9 21 45
Number needed to treat
(2 in 60‘)
60’ 2!!
Az idő múlásával egyre csökken
az eredményesen lizáltak száma
Thrombus lokalizáció és annak valószínűsége
hogy a Vérrögoldás sikeres lesz.
Alexandrov , J Int. Medicine 267; 209–219 2010.
• Mechanical
Embolus
Removal in
Cerebral
Ischemia
MERCI 8 órán belül szóbajön hasonló eszközökkel együtt.
Stroke
osztály
Idegsebészet
lysis
Op.
Isch/ICH
CT!!!
CT+AG!!
Neu. Status
labs
80%
A stroke betegek potenciális
betegútja
Bizonyos esetekben a térfoglaló kisagyi ISCHEMIA, ill. malignus media occlusio (6o év alatt) és vérzés (kisagyi, lobáris)
Is igényelhet idegsebészeti beavatkozást.
Nem specifikus teendők akut
stroke-ban • RR és EKG monitorizálás
• Vérnyomást ne csökkentsük 220/110 Hgmm-ig
• Pulsoximetria, oxigén maszk, ha hypoxiás
• Normoglycemia
• Rugalmas fásli ill. LMWH vagy heparin, mobil.
• Nyelésellenőrzés sz.e. gyomorszonda
• Lázcsökkentés
• Görcs esetén antiepilept.
• antibiotikum
Képalkotás, lizis
• CT elég, habár a mai MRI mószerek
jobbak mint a CT, de drágák
• Ne csak CT de extra-intracranialis
angio is!!!
• Sze. Perfúziós CT
Hitek, tévhitek
• Korai ischemiás jel kizár?NEM
• Hyperdenz a. cer. media-jel kizár?NEM
• Antikoagulálás kizár?NEM kivéve INR≥1.7
• Epilepszia kizár?NEM
• Iv. 0.9 mg/kg max. 90 mg, 10%bolus t-PA
• Új vénás időablak:4.5 óra,KIVÉVE: – Idős 80 év
– Nagykiterjedésű infarktus
– Korábbi stroke és diabetes kombinációja
– Súlyos neurol. Tünetek
• Ha a. cer. media occlusio látható az ia. Lizis is szóbajön de ekkor is iv.-vel ajánlott kezdeni
Az akut stroke beteg kórházi
kezelésének legfontosabb
aspektusai
• Ha nem lesz thrombolysis, 100 mg
aszpirin adható CT nélkül is
• nyelészavar gyakori és veszélyes
(gyakran rosszabb folyadékra)
• 2-4 liter oxigén adható rutinszerűen, az
oxigén-szaturáció > 95%
• Rutinszerű dehydrálás, rutinszerű LMWH
vagy heparin NE!
Basilaris occlusioban Intraarterialis vagy iv. thrombolysis akár 12 óráig,
ha a. basilaris occlusios beteg állapota rosszabbodik
Intraarterialis lysis ACM occlusioban 6 óráig opció de
lehetőleg iv. kezdeni
Iv. thrombolysis 3 óra -új időablak 4.5 óra t-PA-val,
de az utóbbi nem mindenkire érvényes
Teendők a stroke kialakulása után eltelt idő függvényében
100 mg aszpirin, ha vérrögoldás nem jön szóba
2-4 lit/perc oxigén
RR-t nem csökkenteni 220 Hgmm-ig!
idő
Mechanikus eszközzel (pl. MERCI) nagyér occlusioban 8 óráig
•dohányzik:
20%
•túlsúlyos 26% ! (előtte:20%)
•magasvér-
nyomásos: 50%
6 hónappal egy súlyos érbetegség után
még mindig
Nem halálos koronária-
események után 70-80%
Normális életvitelre képes betegek
aránya
Stroke után 10%
40 Neurológia Klinika, Debrecen
Hogyan csökkentsük 1/3-al a
stroke-ot 30 000 stroke
Ha a lusták fele mozogni kezd
27 500 stroke
44 Neurológia Klinika, Debrecen
Hogyan csökkentsük 1/3-al a
stroke-ot 30 000 stroke
Ha a dohányzók fele abbahagyná
25 500 stroke
45 Neurológia Klinika, Debrecen
Hogyan csökkentsük 1/3-al a
stroke-ot 30 000 stroke
Ha a szivritmuszavar felét kezelnénk
23 500 stroke
46 Neurológia Klinika, Debrecen
Hogyan csökkentsük 1/3-al a
stroke-ot 30 000 stroke
Ha a magasvérnyomás felét kezelnénk
20 000 stroke
47 Neurológia Klinika, Debrecen
Másodlagos stroke preventio 1. Vérlemezkegátlás
• asp+DP jobb>aspirin mono • clopidogrel • triflusal
2. Antihipertenziv • ACE gátló+diureticum • pl.perindopril+indapamide
3. Statin 4. PF vagy kardiogén
emboliaforrás→ antikoagulálás INR 2-3
5. Carotis stenosis esetén CEA 2 héten beül
70-99% stenosis
TIA és minor stroke után
1. Vérlemezkegátlás
• Aspirin + dipyridamol 1 stroke-ot ment
meg 100 kezelt betegből 1 év alatt.
• Aspirin + Clopidogrel ne komb!
• Aspirin dózisa nem emelendő ha ujabb
stroke
• Más AP-re való váltás sem igazolt
• Post menopausalis hormonkezelés ne!
2. Vérnyomás
• A stroke rizikó ↑115 Hgmm fölött
• ↓ 10/5 Hgmm BP rizikó ↓ 30-40% stroke
• Mennyi? – 120/80 vagy ↓
• Mivel? – diuretikum egyedül vagy +ACE
gátló
Kiemelendő 2.
• Statin ha ≥LDL 2.6 mmol/l vagy atherosclerosis jelei
• cél: LDL < 1.8 mmol/l
• Niacin vagy gemfibrosil ha alacsony HDL-C
Pitvarfibrilláló post-stroke beteg
• Aspirint kapjon ha Antikoguláció nem jön
szóba
• Clopidogrelt + aspirint ne kombináljuk
rutinszerűen!
Másodlagos stroke preventio 1. Vérlemezkegátlás
• asp+DP jobb>aspirin mono • clopidogrel • triflusal
2. Antihipertenziv • ACE gátló+diureticum • pl.perindopril+indapamide
3. Statin 4. PF vagy kardiogén
emboliaforrás→ antikoagulálás INR 2-3
5. 70-99% carotis stenosis esetén TIA és minor stroke után CEA 2 héten belül
Extracranialis vertebrobasilaris
keringészavar (isch. stroke) 20%-a
• AP, statin, rizikómód. minden tünetes vertebralis
stenosis-ban
• Stent vagy endareterctomia mérlegelhető ha
tünetes lesz minden gyógyszer ellenére
Endarterectomia vs. Stent
• Az eddigi összehasonlító vizsgálatok a
carotis endarterectomiát részesitik
előnybe a stenttel szemben a kedvezőbb
perioperatív szövődmények és a
hosszútávú kimenetel szempontjából is
• stent, ha
– Sebészileg nehéz
– Restenosis
– Irradiació utáni stenosis
– Súlyos cardiorespiratoricus állapot
Ki gondozza a post-stroke
beteget? – 50 évnél fiatalabb, egészséges érrendszer
feltehetőleg véralvadási zavar (pl. dohány+fogamzásgátló) v. kardiogén stroke beteg (billentyűhibás), aki tünetmentesre javul.:belgyógyász-kardiológus, évente neurológus
– Arteriosclerotikus stroke több társult betegséggel, több érbeteg kp. súlyos tünetekkel gyógyult, de járóképes, hullámzó neurol . állapotú (pl.spasztikus/aphasiás):neurológus, évente belgyógyász-kardiol.
– A stroke után ágybanfekvő otthoni beteg:házirovos, évente neurológus
Állományvérzés
• A stroke 10-15%
• HT előzmény gyakori 30-40% akut halálozás
• teljes jólét során
• általában drasztikus tünetek (de nem mindig!),
súlyos bénulás, mélyülő tudatzavar, magas
kezdeti RR
• Ischemia vagy vérzés? Csak CT vagy MRI-vel!!!
• Gyakoriság:
putamen>thalamus>lebeny>cerebellum
Görcs agyvérzésben
• Ha görcs→antiepileptikum
• Folyamatos EEG monitorizálás
valószinűleg indikált ha aluszékonyabb
mint az ICH indokolná
• Ha EEG görcsjel antiepileptikum
Intracran nyomás monitorizálás
agyvérzésben
• ICP monitorizálás, ha
– Ha Glasgow Coma Scale<8 és
– transtentorialis herniatio
– vagy hydroceph.
• Centr. Perf. Nyomás legyen 50-70 Hgmm
• Kamra drainage (hydrocephalus)
szóbajön ha tudatzavara mélyül
Műtét agyvérzésben
• Bizonytalan hatásossága/vizsgálandó
• Szóbajön 30-40 ml-nél nagyobb lobaris
vérzésben, ha rosszabbodik
• Szóbajön kisagyi vérzésben ha
rosszabbodik
• Vizsgálják, hasznos-e
– minim. inváziv vérrög eltáv. (stereotact- vagy
endoscoppl, lysissel vagy anélkül)
Új vérzés rizikója nő, ha
• lobáris
• idős
• egyidejű antikoaguláció
• apolipoprotein E allel
• mikrovérzések MRI-n