JANTUNG
PEMBULUH DARAH
VOLUME DARAH
JANTUNG
PEMBULUH
DARAH
VOLUME
DARAH
Cairan intra vaskuler
Cairan Interstitial
Aktifitas Syaraf
Simpatis - Parasimpatis
DISTRIBUSI CAIRAN TUBUH
Fisiologis......
SHOCK: inadequate perfusi organ
untuk memenuhi kebutuhan oksigen
jaringan
Sehingga jaringan akan mengalami hypoperfusi dan asidosis metabolik
Perfusion
Hypoperfusion
(Shock)
Adequate circulation of blood
throughout
body
Inadequate circulation of
blood to tissues and organs
Inadequate perfusion and oxygenation of cells leads to: Cellular dysfunction and damage
Organ dysfunction and damage
Syok adalah memburuknya perfusi pada organ-organ vital/jaringan akibat hipoksia jaringan
DO2 dan demand O2 tidak seimbang
Metabolisme anaerob ggn distribusi darah tingkat
mikroseluler
Kematian
Patofisiologi Syok
Kriteria Umum
BP, sistol<80 Oligori Asidosis Metabolik Perfusi jar jelek
DO2 turun
DO2 tergantung dari
CO CaO2
Saturasi O2 O2 terlarut
Didefinisikan menjadi
DO2: CO x{( Hb x 1,39 x %Sat O2) +( PaO2 x 0,003)}
Perubahan tingkat selular
SYOK
Maldistribusi Aliran Darah
DO2 Inadequate
Metabolisme aerob turun Metabolisme anaerob naik
Asam laktat naik dan produk ATP turun
• Cardiac Output = CO = volume darah yang dipompa jantung satu menit
• Stroke Volume = SV = volume darah yang dipompa jantung 1 x
• Heart rate = HR = denyut jantung per menit
CO = HR x SV
Fisiologis.........
• CO = HR x SV
• 5000 = 60 x 85 – bila SV turun, maka HR harus naik untuk kompensasi (1)
• 5000 = 100 x 50 – HR bisa naik 3x
– SV hanya bisa naik 20-30% Progresif (2)
(Bila Tidak ditangani) Anoksia jaringan Kerusakan Sel
meluas Ireversible (3)
Contoh kompensasi : pada keadaan hipovolemia (perdarahan,dehidrasi)
nadi meningkat untuk mempertahankan cardiac output
Patofisiologi...............
Hypovolemic: kehilangan volume darah
Cardiogenic: gangguan miokard
Obstructive: gangguan aliran darah masuk dan keluar jantung
Distributive: gangguan distribusi darah di perifer
Shoemaker,1992
Cardiac Output Venous Return
Perfusion
A V
VR setara CO
CO = frek x Stroke Volume
Sirkulasi / hemodinamik
normal
VR CO
4800 = 60 x 80 cc
Cardiac Output Venous Return
Perfusion
A V
VR turun, CO turun
CO = frek naik x Stroke Volume turun
Shock hypovolemic =
masalah pada volume darah
VR CO
perdarahan
4800 = 60 x 80 cc
4800 = 120 x 40 cc
Cardiac Output Venous Return
Perfusion
A V
VR turun (congestion) CO ikut turun
CO = frek naik x Stroke Volume turun
Shock obstructive =
masalah pada aliran darah
VR CO
Eddy Rahardjo/FKUnAir 17
Pneumotoraks tension
Udara masuk rongga pleura dan tidak bisa keluar lagi
Setiap nafas akan memasukkan tambahan udara lagi
Tekanan rongga dada mediastinum tergeser, VR dan CO
Terjadi distres nafas dan hipoksia
Pasien sudah diberi RL cukup tetapi masih shock: Obstructive Shock? (pneumothorax, tamponade jantung)
Relieve obstruction
◦ Pericardiocentesis
◦ Tube thoracostomy
◦ Treat pulmonary embolus
Temporary benefit from fluid or inotrope administration
Cardiac Output Venous Return
Perfusion
A V
VR normal > CO turun (congestion)
CO = frek naik x Stroke Volume turun
Shock cardiogenic =
masalah pada jantung infarct, myocarditis, Hypertensive Heart Disease dll
VR CO
Infark miokard ◦ infark luas, otot sehat tinggal sedikit, kontraksi tidak
sinkron
Miokarditis ◦ kontraksi lemah walau jantung membesar (dilatasi)
Gagal jantung akut ◦ kontraksi melemah walau jantung membesar (dilatasi)
Aritmia cepat (tachyarrhythmia) ◦ pengisian jantung terlalu sedikit (tidak cukup waktu)
Aritmia lambat (bradyarrhythmia) ◦ output terlalu sedikit (terlalu lambat denyutnya)
Treat arrhythmias
Diastolic dysfunction may require increased filling pressures
Vasodilators if not hypotensive
Inotrope administration
Vasopressor agent needed if hypotension present to raise aortic diastolic pressure
Consultation for mechanical assist device
Preload and afterload reduction to improve hypoxemia if blood pressure adequate
Cardiac Output Venous Return
Perfusion
A V
VR turun CO ikut turun
CO = frek naik x Stroke Volume turun
Shock distributive = masalah mal-distribusi aliran darah
sepsis dll
VR CO
Vaso
dilatasi Shunting or pooling
Sepsis ◦ shunting
darah by-pass a-v
jaringan tidak terima O2
◦ cap. Leak hipovolemia
intravaskuler
◦ kontraksi turun = gagal jantung
Anafilaksis ◦ pooling darah di
perifer karena vasodilatasi hebat
◦ VR turun CO turun
◦ bila tensi turun hebat, perfusi koroner turun, jantung iskemia akut cardiac arrest
Pasien sudah diberi RL cukup tetapi tensi masih 80/60, nadi 72,
fikirkan Neurogenic shock / Spinal shock (cedera tulang leher)
27
Shock resulting from inadequate peripheral resistance due to widespread vasodilation
Common causes ◦ Spinal cord injury
◦ Central nervous system injuries
No sympathetic response
28
Restore intravascular volume
Hypotension despite volume therapy
◦ Inotropes and/or vasopressors
Vasopressors for MAP < 60 mm Hg
Adjunctive interventions dependent on etiology
SHK 30 ®
32
GANGGUAN PERFUSI PERIFER
• Raba telapak tangan (Perfusi) – Hangat, Kering, Merah : NORMAL
– Dingin, Basah, Pucat : SHOCK
• Tekan - lepas ujung kuku / telapak tangan
(Cappilary Refill Time/ Waktu pengisian kapiler) – Merah kembali < 2 detik : NORMAL
– Merah kembali > 2 detik : SHOCK
– Bandingkan dengan tangan pemeriksa
Bandingkan
telapak tangan pasien
dengan telapak tangan kita
NADI MENINGKAT : raba nadi radialis * nadi < 100 : NORMAL / > 100 : SHOCK
TEKANAN DARAH MENURUN
* Sistolik > 100 : NORMAL / < 100 : SHOCK
Memperkirakan tekanan darah dari
perabaan nadi
◦ Nadi radialis teraba = sistolik 80
◦ Nadi brachialis teraba = sistolik 70
◦ Nadi carotis teraba = sistolik 60
Otak dan Jantung
Otak dan Jantung
Kulit, otot, ginjal, viscera
normal
Kulit, otot, ginjal, viscera
ischemia metab anaerobik / asidosis asam laktat
NORMAL
SHOCK
Selective
vasoconstriction
* GINJAL ◦ oliguria terjadi pada loss 15-20% EBV
◦ anuria pada > 30% EBV
* KORONER ◦ perubahan segmen ST (elevasi atau
depresi)
* OTAK
◦ gangguan kesadaran / coma atau gelisah
pada loss > 30% EBV
38
• Perfusi : – pucat - dingin - basah
– cap. refill time lambat (kuku, telapak)
• Nadi > 100
• Tekanan darah (<90) mmHg
Pengelolaan Fungsi Sirkulasi •Bebaskan jalan napas dan beri oksigen •Posisi shock, papan alas tungkai • Hentikan perdarahan, bebat tekan • Pasang infus : • Jarum, infus set, cairan • Tiang infus, plester
Airway Control, lindungi C-spine
Breathing Control, tambahkan Oxygen
Circulation, stop perdarahan
Posisi Shock
Infusi, isi volume yg hilang
Stop perdarahan
Airway Control,
protect C-spine
Breathing Control,
add Oxygen
1
2
1
1
2
ANGKAT
KEDUA
TUNGKAI
300 - 500 cc darah
dari kaki pindah ke
sirkulasi sentral
naik
SHOCK ????
Dopamine
◦ Low dose (2-3 g/kg/min) – mild inotrope plus renal effect
◦ Intermediate dose (4-10 g/kg/min) – inotropic effect
◦ High dose ( >10 g/kg/min) – vasoconstriction
◦ Chronotropic effect
SHK 44 ®
Dobutamine
◦ 5-20 g/kg/min
◦ Inotropic and variable chronotropic effects
◦ Decrease in systemic vascular resistance
SHK 45 ®
Norepinephrine
◦ 0.05 g/kg/min and titrate to effect
◦ Inotropic and vasopressor effects
◦ Potent vasopressor at high doses
SHK 46 ®
Epinephrine
◦ Both and actions for inotropic and vasopressor effects
◦ 0.1 g/kg/min and titrate
◦ Increases myocardial O2 consumption
SHK 47 ®
48
49
shock hipovolemik
perdarahan dehidrasi
blood loss estimation
fluid loss estimation
Pierce
30-40% >40% 3-5%
BB
5-8%
BB
8-10%
BB
%EBV
%BB EBV: 70cc/kgBB ml
trauma status
plasma
combustio
Rule 0f 9 Hitung
EBL
(% dari EBV)
< 15% 15-30%
50
Estimated Blood Loss - EBL
Jumlah darah yang hilang : Dapat ditaksir dengan melihat tanda klinis
yang ada ( dengan TRAUMA STATUS )
51
• Posisi shock • Pasang infus besar x 2 • Ambil sampel darah
– u/ darah donor dan periksa Hb
• Hentikan perdarahan • Beri infus cairan, 1000 ml
(20-40 cc/kgBB cepat
Airway ……Okay?
Breathing …Okay? +
Darah terus mengalir karena bebat tidak efektif
52
Tourniquet pilihan terakhir
53
• Tekan sumber perdarahan
• Tekankan jari pada arteria proksimal dari luka
• Bebat tekan pada seluruh ekstremitas yang luka
• Pasang tampon subfasia (gauze pack)
• Hindari tourniquet (tourniquet = usaha terakhir)
54
Perdarahan 20 cc / menit = 1200 cc / jam
Gunakan sarung tangan / lapis plastik
Menghentikan perdarahan prioritas utama
55
Bebat tekan
Gunakan 2 gulung kasa atau elastic / compression bandage
56
Bebat tekan mengurangi perdarahan
Fr. Femur tertutup 1.5-2 liter
Fr.Tibia tertutup 0.5 liter
Fr. Pelvis 3 liter
Hemothorax 2 liter
Fr. Iga (tiap satu) 150 ml
Luka sekepal tangan 500 ml
Bekuan darah sekepal 500 ml
HIPOVOLEMIA
-DEHIDRASI
(% x BB)
-PERDARAHAN
(% x EBV)
-LUKA BAKAR
(luasxBBx4)
+ SHOCK
ATASI SHOCK
GROJOK 20-40 CC/KG
10-20 MENIT (DEWASA)
30-60 MENIT (ANAK)
MASIH SHOCK ?
YA TIDAK GROJOK LAGI MEMBAIK
- SISA DEFISIT
-MAINTENANCE
DWS (40cc/kg//hr)
Holiday Segar:ANAK: 10kg I (100cc/kg/hr), 10kg II (50cc/kg/hr); 10kg III (20cc/kg/hr)
59
1). Vena cubiti, basilica
2). Vena jugularis ext
(posisi kepala-leher
tetap in-line)
3). Vena subclavia
4). Vena saphena magna ?
61
Jangan masukkan
Natrium bikarbonat
A- dijaga
B- Oksigen
C-pasang
infus
62
• Jalur sementara, setelah berhasil infus vena maka intra-osseus dicabut
• Infusi cairan dan obat-obat boleh masuk
• Yang tidak boleh masuk lewat intra-osseus – Natrium bicarbonat
– Transfusi ?
Cairan Kristaloid
Elektrolit (isotonik):NaCl 0,9 %, Ringer Lactate ,Ringer Asering(Assering)
PZ/NaCl RL Assering/RA
Cairan Koloid
Koloid Waktu paruh Intra Vaskuler Kekurangan
Dextran 40 3,5-4,5 jam Gagal ginjal, reaksi anafilaktik , Gangguan pembekuan darah (bila
pemberian >20 ml/kg/hari)
Dextran 70
6-8 jam sda
Gelofusine 2,5 jam Reaksi anafilaktik , Payah ginjal & gangguan
pembekuan darah tidak dijumpai
Hydroxyethyl starch (HES 6%)
3-24 jam gangguan sistim koagulasi (bila dosis >20
mL/kgBB/hari, reaksi anafilaktik jarang
Terapi Larutan Kristaloid
Keuntungan : 1. Murah dan mudah diberikan terhadap kekurangan cairan extracellular 2. Tidak ada peningkatan morbiditas dan mortalitas pada pemberian shock hypovolemik dan gangguan fungsi paru atau organ lainnya 3. Mempertahankan fungsi ginjal 4. Mempertahankan efisiensi myocardial • Non allergenik dan efek samping minimal
Kerugian : 1. Perlu volume lebih besar dibandingkan koloid 2. Menurunkan kadar serum protein 3. RL : rebound metabolik alkalosis di hepar 4. Menurunkan tekanan osmotik koloid 5. Menurunkan hematokrit : 60% Normal Saline yang diberikan utk pengganti shock secara bolus
Terapi Larutan Koloid Keuntungan : 1. Meningkatkan total protein dan albumin serum 2. Meningkatkan tekanan koloid osmotik 3. Kemampuan lebih besar meningkatkan volume plasma 4. Insiden edema paru lebih rendah
Kerugian :
1. Lebih mahal 2. Albumin dapat meningkatkan CVP, PCWP dan mengganggu oksigenasi 3. Memperpanjang gangguan fungsi ginjal 4. Menurunkan kadar ion calsium bebas dan efek inotropik 5. Dapat terjadi reaksi allergi-anafilaktik
69
Derajat Dehidrasi
Kriteria Pierce
Gejala ringan sedang berat
Defisit (3-5%BB) (6-8%BB) ( > 10%BB)
Turgor berkurang menurun sangat menurun
Lidah normal lunak kecil keriput
Mata normal cowong sangat cowong
Ubun-ubun normal cekung sangat cekung
Rasa haus + ++ +++
Nadi kecil lemah sangat kecil
Tensi tak terukur
Urine pekat anuria
Derajat Dehidrasi insterstitiil Sign
Kriteria Pierce plasma sign
Gejala ringan sedang berat
Defisit (3-5%BB) (6-8%BB) ( > 10%BB)
Turgor berkurang menurun sangat menurun
Lidah normal lunak kecil keriput
Mata normal cowong sangat cowong
Ubun-ubun normal cekung sangat cekung
Rasa haus + ++ +++
Nadi kecil lemah sangat kecil
ttb
Tensi tak terukur
Urine pekat anuria
TRAUMA STATUS dari Giesecke (1991) dan ACS (1993)
TERAPI CAIRAN
Haemorrhage severity according to
ACS/ATLS classification *)
Class I
(<15%)
Class II
(15-30%)
Class III
(30-40%)
Class IV
(>40%)
Blood loss (ml) <750 750 – 1,500 1,500 – 2,000 >2,000
Pulse rate (per minute) <100 >100 >120 >140
Blood pressure Normal Normal Decreased Decreased
Pulse pressure (mm Hg) Normal Decreased Decreased Decreased
Respiratory rate (per minute) 14 – 20 20 – 30 30 – 40 >40
Urine output (ml/hour) >30 20 – 30 5 – 15 Negligible
Central nervous system (mental
status)
Slightly
anxious
Mildly
anxious
Anxious
confused
Lethargic
American College of Surgeons ATLS Classification of Hemorrhage Severity (8) *) Values are estimated for a 70-kg adult. Table reprinted with permission from the American College of Surgeons ACS/ATLS, American College of Surgeons/Advanced Trauma Life Support.
71
Kepala dan leher 9 %
Ekstremitas atas 9 % x 2
Tubuh depan 18 %
Punggung 18 %
Ekstremitas bawah
- depan 18%
- belakang 18% Perineum 1 %
9
36
1
TOTAL : 11 x 9 % = 99 % + 1 % : 100 %
Luas Luka Bakar x BB x 4 Baxter
Increase O2 delivery
Optimize O2 content of blood
Improve cardiac output and blood pressure
Match systemic O2 needs with O2 delivery
Reverse/prevent organ hypoperfusion