BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Kanker kepala dan leher adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan berbagai tumor
ganas yang berasal dari saluran aero digestive atas. Kanker kepala dan leher meliputi kanker-
kanker yang tumbuh di bagian atasclavicula, kecuali kanker otak dan medulla spinalis.Kanker
kepala dan leher merupakan kanker berbahaya yang terjadi pada rongga hidung, sinus, rongga
mulut, faring, laring, kelenjar ludah, tiroid, dan kulit kepala dan leher Keganasan pada kepala
danleher merupakan keganasan pada membran mukosa dan jaringan pembentuk daerah kepala
dan leher, termasuk kulit.1
Secara histopatologi, lebih dari 90% kanker kepala dan leher adalah squamous cell
carcinomas, jenis lainnya adalahmucoepidermoid carcinoma,adenoid cystic carcinoma,
danadenocarcinoma.2
Setiap tahun ada sekitar 560.000 kasus kanker kepala dan leher yangdidiagnosis di
seluruh dunia dan 300.000 pasien meninggal setiap tahunnya.1 Di Indonesia, belum ada data
insidensikanker kepala dan leher yang akurat dan mencakup seluruh keganasan kepaladan leher.
Menurut Badan Registrasi Kanker Indonesia dibawah pengawasanDirektorat Jendral Kesehatan
Republik Indonesia, kanker kepala dan leher menempati urutan keempat dari sepuluh besar
keganasan pada pria dan wanita,serta urutan kedua dari sepuluh besar kanker tersering pada pria.
Di Indonesia, tidak ada data insidensi kanker kepala leher yang akurat danmencakup
seluruh keganasan kepala leher. Menurut Badan Registrasi Kanker Indonesia dibawah
pengawasan Direktorat Jendral Kesehatan Republik Indonesia,kanker kepala leher menempati
urutan keempat dari sepuluh besar keganasan pada pria dan wanita, serta urutan kedua dari
sepuluh besar tersering pada pria.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Kanker yang dikenal sebagai kanker kepala dan leher biasanya dimulai dalam sel-sel
skuamosa yang melapisi permukaan mukosa di dalam kepala dan leher (misalnya, di dalam
mulut, hidung, dan tenggorokan). Kanker sel skuamosa sering disebut sebagai karsinoma sel
skuamosa kepala dan leher. Kanker kepala dan leher juga dapat dimulai dalam kelenjar ludah,
tetapi kanker kelenjar ludah relatif jarang. Kelenjar ludah mengandung berbagai jenis sel yang
bisa menjadi kanker, sehingga ada banyak jenis kanker kelenjar ludah.3
Kanker kepala dan leher seterusnya dikategorikan berdasarkan daerah kepala atau leher
di mana kanker mulai terbentuk.
2.2 Etiologi dan Faktor Risiko
Merokok dan minum alkohol adalah faktor etiologi yang sering ditemukan pada kanker
kepala dan leher.Perokok berat beresiko 5 sampai 25 kali lebih tinggi dibandingkan dengan yang
bukan perokok.Alkohol dapat meningkatkan resiko terjadinya kanker.Seseorang dengan riwayat
merokok 40 bungkus per tahun dan minum alkohol 5 botol per hari dapat meningkatkan resiko
40 kali mengalami kanker.Efek langsung dari nikotin dan hidrokarbon polisiklik aromatik
dipertimbangkan bersifat karsinogenik. Merokok dan minum alkohol juga menyebabkan mutasi
dari gen supresor tumor p53.4
Faktor diet juga berpengaruh terhadap kejadian kanker.Kebiasaan makan makanan yang
mengandung nitrosamine meningkatkan resiko terjadinya karsinoma nasofaring (Shi et al,
2002).Human Papilloma Virus (HPV) dan Epstein Barr Virus (EBV) adalah virus yang erat
hubungannya dengan kejadian kanker, EBV berkaitan dengan karsinoma nasofaring dan HPV
berkaitan dengan karsinoma sel skuamosa kepala dan leher terutama pada orofaring dan laring,
dimana 25% dari seluruh karsinoma sel skuamosa terinfeksi virus HPV.4
2.3 Jenis kanker kepala dan leher
2.3.1 Kanker hidung dan sinus paranasal
Tumor hidung dan sinus paranasal jarang terjadi.Diperkirakan insidensi pertahun dari
tumor ini di Amerika serikat adalah kurang dari 1/100.000 orang.Beberapa factor lingkungan
dicurigai berperan dalam perkembangan tumor dalamregion sinonasal.Khususnya, tukang kayu,
tukang sepatu, dan furniture, memilikiresiko pekerjaan untuk berkembangnya adenokarsinoma
karna terhirupnya zatmutagen.Human papiloma virus (HPV) juga berhubungan dengan
perkembangankarsinoma sel pipih. Walaupun mekanisme molekularnya belum diketahui
pasiendengan HPV tipe 16 dan 18 memiliki resiko berkembangnya karsinoma.5
Ada beberapa tahap staging morfologi proses patologi menujuadenokarsinoma pada
kanker hidung, yaitu metaplasia dan dysplasia sebelumterjadinya karsinoma. Satu-satunya
keluhan adalah hidung terasa buntu sebelah,dan biasanya tidak ada rasa nyeri. Pada kaneker
sinus paranasal gejala awal yangdidapatkan adalah hidung mampet sebelah, atau keluar cairan,
perdarahan kecilatau tidak ada perdarahan, pada kanker sinus paranasal juga tidak didapatkan
rasanyeri, pertumbuhan lanjut kebawah dapat menyebabkan gigi graham lepas,sementara
pertumbuhan kearah lekuk mata dapat menyebabkan mata juling6
Klasifikasi karsinoma rongga hidung dan sinus paranasal berdasarkanhistopatologi
Carlson et al, 2011:
1. Karsinoma sel skuamosa
a. Keratinizing
b. Non keratinizing
2. Varian karsinoma sel skuamosa
a. Acatholiytic squamous cell carcinoma
b. Adenosquamous carcinoma
c. Basaloid squamous carcinoma
d. Papilary squamous cell carcinoma
e. Spindle cell squamous cell carcinoma
f. Verrocous carcinoma
3. Giant cell carcinoma
a. Lymphoephithelial carcinoma (non-nasopharingeal)
b. Sinonasal undifferentiated carcinoma.
2.3.2 Kanker rongga mulut
Karsinoma rongga mulut jarang terjadi.Diperkirakan kejadiannya 30%kanker ganas dari
kepala dan leher.Walaupun mayoritas kanker adalah karsinomasel skuamosa, sarcoma, dan umor
kelenjar air ludah minor tapi berbagai macam tumor dapat muncul pada rongga mulut. Di
amerika utara, faktor resiko yang paling sering dari perkembangan dari karsinoma rongga mulut
adalah merokok dankonsumsi alkohol, selain itu juga jeleknya kebersihan mulut dan iritasi
mekanik kronis juga dapat menyebabkan terjadinya karsinoma Lesi dapat menimbulkannyeri
lokal atau kesulitan menelan, tetapi banyak yang asimptomatik sehingga lesi yang terbiasa
dirasakan oleh lidah) diabaikan. akibatnya, banyak yang belumterdiagnosis sampai tahap yang
tiak dapat diobati.6
Tipe histopatologi dari kanker rongga mulut adalah squamous cell carsinoma,
adenocarsinoma, adenoid cyst carsinoma, ameloblastic carsinoma,adenolymphoma, mal. mixed
tumor, pleomorphic carsinoma, melanoma maligna,dan lymphoma maligna. Sebagian besar
(±90%) kanker rongga mulut berasal darimukosa yang berupa karsinoma epidermoid atau
karsinoma sel skuamosa dengandiferensiasi baik, tetapi dapat pula berdiferensiasinya sedang,
jelek, atauanaplastik. Bila gambaran patologis menunjukkan suatu rabdomiosarkoma,
fibrosarcoma, malignan fibrohistiocytoma atau tumor ganas jaringan lunak lainya6
2.3.3 Kanker nasofaring
Karsinoma nasofaring, kanker faring atas sangat jarang terjadi didunia barat, tetapi cukup
sering terjadi dikawasan Asia tenggara, termasuk Indonesia,Cina selatan, Afrika Utara, dan
Eropa Selatan. Banyak faktor penyebab yang penting.Selain infeksi virus Ebstein-Bar (Pencetus
penyakit Pfeifeer), juga berperan faktor genetik dan kebiasaan makan.Gejala pertamanya sering
tidak datang sering tidak datang dari tumor induknya yang tersembunyi tinggi di laring.Gejala
pertama baru muncul setelah pertumbuhan masuk dan perluasankelingkungan sekitar, misalnya
mata juling, kareana pertumbuhan masuk dan perluasan kejaringan sekitar (atap rongga
tenggorok).Disini terdapat saraf otak yang memasok otot mata, atau tuli satu telinga karena
tabung eustacius tertutup akibat tertekan, sehingga selaput gendang dilorong pendengar tidak lagi
dapat bergerak atau bengkak pada leher akibat metastasis dikelenjar limfa leher, nyeriyang hanya
dirasakan disatu telinga tanpa diketahui asalnya.6
Tiga varian histologik adalah karsinoma sel skuamosa keratinasi,karsinoma sel skuamosa
non keratinasi, dan karsinoma tidak berdiferensiasi.6
2.3.4 Kanker hipofaring
Karsinoma nasofaring jarang terjadi, jumlahnya kira-kira 4,3-7 % darikanker kepala dan
leher, dilaporkan insidensinya satu kasus per seratus ribu orang pertahun. Didunia, jumlahnya
bervariasi dengan rata-rata tertinggi ada di Prancissekitar 9,4/100000 orang pertahun. Pada laki-
laki ditemukan 75-90% kasus, dankebanyakan terjadi pada umur 60 sampai 70.6
Seperti tumor kepala dan leher lainnya, tumor di hipofaring juga lambatdalam
menimbulkan keluahan, banyak terjadi bahwa pada saat diagnosis, sudahada pertumbuhan masuk
kelingkungan sekitar atau bahkan sudah ada penyebaranke kelnjar limfa.Juga tidak jarang adanya
penyebaran hematogen.Keluhan yangmuncul adalah sulit menelan dan atau nyeri pada saat,
serak, napas bau, dan pembengkakan dikelenjar di leher (De jong, 2005).Secara Histopatologi,
lebih dari 90% karsinoma nasofaring adalahkarsinoma sel skuamosa, dengan differensiasi yang
jelek, yang lainnyaadenokarsinoma sebanyak 5%. Namun ada beberapa neoplasma lain
yangdilaporkan, yaitu,Hystiosytoma fibrosa ganas, liphosarcoma, sinovial sarcoma,dan mukosal
melanoma.6
2.3.5 Kanker laring
Karsinoma laring mencerminkan hanya sekitar 2% dari semua kanker.Tumor ini paling
sering terjadi pada usia setelah 40 tahun dan lebih seringterjadi pada laki-laki dari pada
perempuan. Pengaruh linkungan sangat penting sebagai penyebabnya, hampir semua kasus
terjadi pada perokok,sementara pajanan ke alkohol dan asbestos, mungkin juga berperan.6
Sekitar 95% karsinoma laring adalah lesi sel skuamosa tipikal. Meskipun jarang, dapat
terjadi adenokarsinoma yang mungkin berasal dari kelenjar mukosa.Tumor biasanya terbentuk
dipita suara (tumor glotis) pada 60% hingga 75%kasus, meskipun juga dapat diatas pita
suara(supraglotis, 25% hingga 40%) ataudibawah pita suara (subglotis, kurang dari 5%).6
Serak adalah gejala utama karsinoma laring, merupakan gejala paling dinitumor pita
suara. Hal ini merupakan akibat dari gangguan fungsi fonasi laring.Pada tumor ganas laring, pita
suara gagal berfungsi dengan baik disebabkan olehketidak teraturan pita suara, oklusi atau
penyempitan celah glotik, terserangnyaotot0otot vokalis, sendi dan ligamen krikoritenoid, dan
kadang-kadang menyerangsaraf (Robinet al , 2007).Pada pemeriksaan laring diamati dengan
cermin kecil dan sebuahlaringoskop yang sekaligus dapat mengambil suatu biopsi. Tindakan
initergantung atas letak tumor, dilaksanakan dibawah pembiusan setempat
ataunarkosis.Penyebaran kanker laring lebih lambat dari kanker lainnya termasuk nasofaring.6
Karsinoma sel skuamosa meliputi 95% samapi 98% dari semua tumor ganas laring.
Karsinoma sel skuamosa dibagi 3 tingkat diferensiasi:
a) Berdiferensiasi baik (grade 1)
b) berdiferensiasi sedang (grade 2)
c) berdiferensiasi buruk (grade 3) (Robinet al , 2007).
2.3.6 Kanker kelenjar liur
Sekitar 80% tumor kelenjar liur terjadi didalam kelenjar parotis dansebagian besar
sisanya dikelenjar submandibula. Angka kejadian anatara laki-lakidan perempuan adalah sama,
kanker kelenjar ludah banyak terjadi pada orang berusia lanjut, yaitu sekita 60 keatas.6
Tumor ini berbeda dari tumo-tumor sebelumnya karena mempunyai perjalanan penyakit
yang panjang, ditandai oleh kekambuhan lokal yang sering,dan kekembuhan dapat terjadi setelah
15 tahun (Liston SL, 1997).Secara histopatologis, gambaran yang bisa ditemukan pada
kanker kelenjar liur adalah karsinoma mukoepidermoid, karsinoma adenokistik, kanker sel asini,
adenokarsinoma, karsinoma sel clear,dankarsinoma sel skuamosa.6
2.3.7 Kanker tiroid
Karsinoma tiroid relatif jarang ditemukan di Amerika serikat danmerupakan penyebab
pada kurang dari 1% kematian akibat kanker.Pentingnyafaktor genetik digaris bawahi dengan
adanya kasus kanker tiroid dalam satukeluarga, selain itu pajanan ke radiasi pengion terutama
selama dua dekade pertama kehidupan, juga menjadi faktor terpenting terjadinya kanker tiroid.6
Ditemukan adanya predominasi perempuan pada pasien yang menderitakarsinoma
dewasa muda dan pertengahan, mungkin berkaitan dengan ekspresireseptor estrogen di epitel
tiroid neuplastik.Sebaliknya kasus yang timbul padaanak dan dewasa lanjut terdistribusi merata
pada laki-laki dan perempuan danterutama berkaitan dengan pengaruh eksogen.6
Subtipe utama karsinoma tiroid dan frekuensi relatifnya yang terbanyak yaitu karsinoma
papilar (75% hingga 85% kasus), karsinoma folikular (10%hingga 20% kasus), karsinoma
medular (5% kasus), dan yang terkecil karsinomaanasplatik (<5% kasus).6
2.4 Epidemiologi Molecular Dan Biologi Molekular1
Pola mutasi spesifik di dalam gen memberikan informasi yang penting tentang etiologi
kanker. Gen p53 dapat diinaktivasi oleh berbagai mutasi dan sering diinaktivasi pada kanker
manusia. Analisa pola gen p53 mutan pada 129 pasien HNSCC (head and neck squamous cell
carcinoma) menunjukkan bahwa insiden p53 mutan lebih banyak pada kelompok pasien yang
terpapar tembakau dan alcohol disbanding yang tidak terpapar. Ditemukan juga bahwa mutasi
CpG adalah jarang pada pasien perokok sigaret yang mutasi, sedangkan kebanyakkan mutasi
ditemukan pada non perokok dan non peminum. Mutasi C ke T pada CpG ini adalah penting
karena melalui metilasi dan deaminasi, akan menjadi tempat potensial untuk endogenous
mutasions. Data ini mendukung bahwa merokok menurunkan keseluruhan insiden kanker kepala
dan leher.
Kanker adalah penyakit genetikal kompleks yang berasal dari akumulasi berbagai
perubahan genetikal. Yang termasuk perubahan genetikal ini adalah aktivasi proto-onkogen dan
inaktivasi tumor suppressor gen. inaktivasi tumor suppressor gen membutuhkan inaktivasi semua
parental allel, umumnya dengan mutasi titik dan delesi kromosom. Model molecular seperti ini
merupakan paradigm untuk progresi berbagai solid tumor. Sejumlah kejadian genetikal,
epigenetic dan ekspresi gen telah diidentifikasi dalam progresi HNSCC.
Proto-onkogen dikenal sebagai activator gen selular pada bebrapa jenis neoplasma. Untuk
aktivasi onkogen seperti ras dengan mutasi titik atau amplifikasi juga memerlukan mekanisme
untuk aktivasi proto-onkogen locus. Penelitian definitive mendapatkan bahwa amplifikasi 11q13
berhubungan dengan amplifikasi proto-onkogen cyclin D1. Amplifikasi yang berhubungan
dengan peningkatan ekspresi gen D1 mengindikasikan kecenderungan progresi HNSCC. Peranan
cyclin D1 dalam progresi kanker saat ini sudah establish. Tumor suppressor gen, seperti Rb dan
p16 adalah regulator negative untuk cyclin D1 dan selalu diinaktivasi pada kanker. Pada kanker
kepala leher, p16 tampaknya merupakan sasaran mayor untuk diinaktivasi. Oleh karena itu
abnormal siklus melalui G1/S checkpoint ini mungkin merupakan perubahan genetikal yang
konsisten dalam mayoritas HNSCC. Walaupun diaktivasi p16 dan Rb adalah hampir selalu
eksklusif, amplifikasi cyclin D1 adalah tidak terikat dari diaktivasi p16 pada kanker kepala leher.
Amplifikasi 3q yang telah dikenal pada beberapa squamous cell carcinoma, juga terdapat
pada kanker kepala leher. Homolo p53 (p40/ p51/ p63) telah dikenal sebagai koloni yang
berlokasi di distal arm dari 3q. walaupun homolog terhadap p53, lokus genetikala ini ditemukan
mengalami amplifikasi dalam frekuensi tinggi pada karsinoma sel skuamous, dan amplifikasi ini
berkorelasi dengan peningkatan ekspresi pada RNA. P63 ini mungkin merupakan onkogen
sebenarnya dalam SCC. Penelitian menunjukkan bahwa p63 diamplifikasi dan over ekspresi
dalam HNSCC dan meningkatkan pertumbuhan onkogen in vitro.
Peningkatan moderate EGFR teridentifikasi dalam HNSCC, dan signal EGFR adalah
jalur kunci dalam tumorigenesis HNSCC. Pada beberapa jenis tumor, varian EGFR mempunyai
kontribusi dalam pertumbuhan kanker kepala leher dan resisten terhadap terapi dengan target
EGFR.
Tumor suppressor gen, secara umum diyakini bahwa hilangnya allel atau delesi
kromosomal adalah marker untuk inaktivasi tumor suppressor gene. Inaktivasi p53 merupakan
perubahan genetikal yang paling sering pada kanker yang menyerang manusia. Lebih dari 50%
dari semua HNSCC menunjukkan mutasi p53. Dari penelitian ditemukan bahwa mutasi p53
adalah marker prognostic independen dan predictor untuk hasil yang buruk pada reseksi tumor
primer.
Pada kanker kepala leher regio yang didelesi umumnya berlokasi pada kromosom 9q21-
22. Kehilangan kromosom 9q21 terjadi mayoritas tumor invasi dan juga terdapat pada frekuensi
tinggi dalam lesi dini, seperti dysplasia dan karsinoma in situ. Lebih lanjut, delesi homozygous
dalam regio ini adalah sering pada HNSCC dan merupakan perubahan genetic yang paling sering
ditemukan dalam semua neoplasma. Gen p16 terletak dalam region ini dan potensial untuk
menghambat cyclin D1/CDKN4 complex. Oleh karenanya p16 merupakan tumor suppressor gen
yang berubah dalam area delesi ini. Mutasi titik dari p16 adalah predisposisi untuk melanoma
familial dan hilangnya p16 tampaknya dibutuhkan untuk immortalisasi keratinosit. Homozygous
delesi dan metilasi dari region CpG dari p16 telah teridentifikasi ¼ dari kanker kepala leher.
Delesi lokus yang terbayak nomor dua tejadi pada kromosom 3p. kehilangan 3q21 dalam
HNSCC adalah sering pada lesi dini. Kromorom lain yang sering hilang adalah 17p sedangkan
kehilangan kromosom 10q jarang terjadi pada HNSCC.
2.5 Gejala Klinis1
Tanda dan gejala klinis tergantung lokasi spesifik tumor. Symptom yang paling sering
muncul adalah nyeri. Symptom lain yang mencurigakan kanker dari upper aerodigestive tract
adalah ulkus yang tidak sembuh, perdarahan, dispagia, odinopagia, otalgia, facial pain, masa di
leher atau lesi baru dalam rongga mulut. Simptom dapat juga akibat sekunder dari destruksi local
atau keterlibatan jaringan sekitar (saraf, jaringan lunak dan tulang). Tanda dan gejala diatas yang
tidak ada perbaikn dalam 2 minggu harus dievaluasi kemungkinan keganasan.
2.6 Diagnosis
Meskipun temuan klinis mungkin sangat membantu diagnosis SCC, pemeriksaan
histopatologi diperlukan untuk mengkonfirmasi diagnosis. Pemeriksaan histopatologi juga
berguna untuk penilaian untuk invasiperineural, diferensiasi tumor, dan kedalaman tumor, faktor
yang penting untuk staging tumor dan prognosis
Biopsi - Shave, punch, atau biopsy eksisi dapat digunakan untuk diagnosis. Apa pun
teknik biopsy ysngdipilih, untuklesi yang papular, nodular, ataumencurigakanuntuk SCC invasif,
biopsi yang memperpanjang setidaknya kedalam pertengahan dermis reticular lebih disukai
untuk memungkinkan evaluasi yang memadai dari penyakit invasif. Biopsi lebih dangkal dapat
dilakukan pada pasien dengan lesi yang sugestif SCC in situ.
SCC in situ (penyakit Bowen) didiagnosis ketika pemeriksaan histopatologi menunjukkan
dysplasia keratinocytic melibatkan ketebalan penuh epidermis tanpa infiltrasi sela tipikal ke
dalam dermis.Keratinosit pleomorphic dengan inti hyperchromatic dan banyak mitosis yang
hadir.Sering ada penebalan terkait epidermis (acanthosis), serta hyperkeratosis dan parakeratosis
dari stratum corneum. Berbeda dengan SCC in situ, actinic keratosis menunjukkan hanya
sebagian ketebalan epidermis displasia.
Invasif SCC - SCCs invasive memiliki keratinosit displastik melibatkan ketebalan penuh dari
epidermis yang menembus membran basal epidermis untuk melibatkan dermis atau jaringan
yang lebih dalam. SCC kulit baik dibedakan mengandung keratinosit atipikal yang sedikit
diperbesar dengan jumlah berlimpah sitoplasma. Keratinisasibiasanyahadir dalam diferensiasi
buruk SCC, keratinosit yang anaplastik dengan sedikit bukti untuk diferensia atau keratinisasi.
Beberapa mitosis sering terlihat. Kadang-kadang, asal keratinocytic dari sel-sel hanya dapat
ditentukan oleh imuno histokimianoda.
Beberapa varian histopatologi SCC invasive ada termasuk spindle sel SCC, acantholytic
(adenoid) SCC, sel jernih SCC, adenosquamous (musinpenghasil) SCC, desmoplastic SCC, dan
lain-lain.
Faktor-faktor yang sering membawa kita untuk melanjutkan dengan pemeriksaan radiologis
untuk penyakit nodal pada pasien dengan kulit SCC meliputi:
Tumor lebih besardari 2 cm
Tumor yang terletak dekat saraf besar di kepala atau leher
Dalam metastasis angkutan
Tumor menyerang struktur-struktur dalam (otot, tulang, tulangrawan)
Tanda-tanda atau gejala sistemik sugestif keterlibatan extracutaneous
Beberapa fitur berisiko tinggi
Temuan klinis atau histopatologis sugestif invasi perineural dari batang saraf besar (yaitu,
saraf dengan nama anatomi), seperti tanda-tanda atau gejala neurologis
Pilihan studi radiologis - Computed tomography (CT) sering digunakan untuk evaluasi status
limfonodi regional pada pasien dengan kulit SCC. Studi radiologis lain yang digunakan termasuk
magnetic resonance imaging (MRI) dan positron emission tomography (PET). Studi banding
tentang penggunaan modalitas ini untuk evaluasi untuk metastasis locoregional pada pasien
dengan kulit SCC masih kurang. Dengan demikian, banyak informasi yang digunakan untuk
memandu pemilihan studi didasarkan pada informasi dari studi pada kanker kepala dan leher dan
keganasan lainnya.
CT dan MRI - CT dan MRI adalah yang paling umum tes radiologis awal yang digunakan dalam
penilaian pasien dengan kulit SCC. Kedua CT dan MRI dapat mendeteksi metastasis kelenjar
getah bening.
Pencitraan Radiologis dengan CT atau MRI juga berguna untuk mengevaluasi sejauh mana
tumor untuk perencanaan praoperasi dan pementasan pada pasien dengan lesi yang besar atau
sangat invasif. CT lebih unggul MRI untuk evaluasi invasi dasar tengkorak, keterlibatan tulang
rawan, dan tulang erosi atau kerusakan, sementara MRI lebih berguna untuk mendeteksi invasi
perineural, memberikan kontras jaringan lunak, mendefinisikan pesawat jaringan, dan
mengidentifikasi tulang sumsumin filtrasi dalam ketiadaan kehancuran osseus signifikan.
CT lebih murah daripada MRI, dan dalam banyak pengaturan klinis, CT lebih mudah
dicapai.Sifat MRI melarang penggunaan pada pasien dengan perangkat ditanamkan
tertentu.Kontraindikasi untuk MRI ditinjau secara terpisah.
PET-Penggunaan tomografi emisi positron (PET) dalam pengaturan keganasan telah meningkat
dengan meningkatnya ketersediaan uji dan biaya pengujian menurun. Fungsi PET melalui
deteksi penyerapan dipercepat fluorodeoxyglucose intravena yang terjadi pada sel-sel
tumor.Sebuah fitur menguntungkan dari PET adalah kemampuannya untuk mendeteksi
metastasis di situs fibrosis, nekrosis, dan scar berkaitan dengan radioterapi, daerah-daerah yang
mungkin sulit untuk menilai dengan penelitian lain. Namun, hasil positif palsu yang umum
dengan PET karena deteksi insidentil metabolic aktif inflamasi, infeksi, atau lesi lainnya.
USG – Hasil studi yang menunjukkan bahwa USG-dipandu aspirasi jarum halus (FNA) mungkin
berguna untuk evaluasi kelenjar getah bening pada pasien dengan vulva SCC dan kanker kepala
danleher menimbulkan pertanyaan apakah prosedur mungkin nilai getah bening simpul
pengawasan pada pasien dengan kulit SCC. Dalam serangkaian 44 pasien dengan primary SCC
vulva, USG-dipandu FNA lebih sensitinf (80 vs 58 persen) dan spesifik (100 vs 75 persen)
dibanding CT untuk diagnosis metastasis kelenjar getah bening.
USG mengelakkan paparan rasiasi yang terkait dengan CT, tetapi utilitas dari prosedur ini dapat
dikompromikan oleh akurasi bergantung pada operator, kesulitan dalam mengikutil esi tertentu
dari waktu ke waktu, dan mengurangi kemampuan untukmen deteksi metastase kekelenjar
getahbening yang mendalam.Yang terakhir ini mungkin kurang mendapat perhatian pada kulit
SCC, yang biasanya bermetastasis kekelenjar getah bening dangkal, namun penelitian tambahan
diperlukan untuk menentukan peran USG dipandu-FNA untuk surveilans pada populasi ini.
Evaluasi untuk metastasis jauh - Paru-paru, hati, otak, dan tulang adalah situs yang paling sering
untuk metastasis jauh dari SCC kulit. Kami biasanya mengevaluasi metastasis jauh pada pasien
dengan lesi yang memiliki risiko sangat tinggi untuk metastasis, yang dikenal metastasis
locoregional, atau tanda-tanda atau gejala sugestif penyakit jauh.
CT, PET, dan PET-CT telah digunakan untuk pencitraan seluruh tubuh untuk evaluasi untuk
metastasis jauh.Kemanjuran komparatif studi ini untuk mendeteksi metastasis jauh belum
dievaluasi dalam kulit SCC. Data utilitas studi ini di kepala dan kanker leher tersedia secara
terpisah
Diagnosis Banding
Beberapa gangguan kulitl ainnya dapat menyerupai kulit SCC.
Actinic keratosis – dilemma yang paling umum diagnostic klinis melibatkan actinic
keratosis.Actinic keratosis yang kasar, bersisik, eritematosa makula yang berkembang pada kulit
rusak karena sinar matahari dan menunjukkan atypia keratinocytic pada pemeriksaan
histopatologi. Meskipun hanya sebagian kecildari 1 persen actinic keratosis berubah ke SCC,
sekitar 60 persen dari SCC timbul dari keratosis actinic.
Actinic keratosis sering ditemukan di dekat SCCs, dan dapat menyerupai SCC in situ atau awal
SCC.Kelembutan, perdarahan, dan substansi yang mendasari teraba menunjukkan kemungkinan
SCC, dan menunjukkan perlunya biopsi.
Gangguan lain - The berbatas tegas, scaling, plak merah muda SCC in situ dapat menyerupai
gangguan kulit inflamasi atau keganasan lain. Diagnosis diferensial sering mencakup:
eksim nummular
psorias
keratosis seboroik meradang
kutil virus
karsinomasel basal superfisial
melanoma amelanotic
penyakit Paget
Papulater definisi dengan baik-atau nodul baik dibedakan SCC dapat menyerupai:
Viral warts
prurigonodul
Merkel cell carcinoma
Karsinomasel basal
fibroxanthoma atypical
melanoma amelanotic
Cutaneous metastasis dari keganasan internal
Lesi granulomatosa atau verrucous mungkin meniru:
granuloma piogenik
Infeksi jamur mendalam atau mikobakteri.
Staging
Pada saat diagnosis, pasien dengan SCC harus diberikan pemeriksaan kulit seluruh tubuh yang
meliputi palpasi kelenjar getah bening regional untuk mengevaluasi SCC kulit tambahan dan
tanda-tanda klinis penyakit metastasis.
TERAPI NON-BEDAH
Pilihan non-bedahuntuk rawatan kulit skuamus karsinoma sel (SCC) adalah seperti berikut:
• Kemoterapi Topikal
• Topikal Pengubah Tindak Balas Imun
• Terapi Photodynamic (PDT)
• Terapi Sinar(Radioterapi)
• Kemoterapi Sistemik
• Immunosuppression
• Cryotherapy
SCC gred rendah dan luka-luka yang berbeza, seperti actinic keratosis, keratoacanthoma ,
dan penyakit Bowen (SCC di situ [ SCCIS ]), boleh diuruskan dengan terapi perubatan. Tiada
rawatan topikal tersedia untuk rawatan SCC ; penggunaan terapi topikal dan PDT secara
umumnya terhad kepada premalignant (iaitu, keratoses actinic ) dan dalam luka situ.
Terapi sinar adalah pilihan rawatan utama bagi pesakit dalam pembedahan yang tidak
boleh dilaksanakan dan merupakan terapi yg membantu bagi mereka dengan metastatik atau
berisiko tinggi kulit SCC.Dalam amalan semasa, kemoterapi sistemik digunakan semata-mata
untuk pesakit dengan penyakit metastatik. Walau bagaimanapun, baru, lebih disasarkan dadah,
seperti faktor pertumbuhan epidermis reseptor ( EGFR ) musuh (misalnya, Cetuximab ),
mempunyai profil yang menggalakkan kesan buruk dan menunggu ujian untuk menentukan sama
ada ia memberi manfaat dalam berisiko tinggi SCC.
TERAPI BEDAH
Pembedahan reseksi kekal merupakan standard baku untuk rawatan kanser kepala dan
leher. Pengurusan semua tetapi yang terawal metastasis leher disahkan adalah yang terbaik
dicapai dengan pembedahan .Penulisan laporan terapi radiasi untuk pesakit dengan N0 atau leher
N1 dan menyimpulkan bahawa radiasi atau pembedahan boleh merawat mereka sama-sama juga.
Kerana pesakit dengan kanser kepala dan leher sering mempunyai terapi radiasi sebelumnya ,
kepak mesti mempunyai bekalan darah yang mencukupi.
Teknik pembedahan SCC kulit kepala adalah seperti berikut:
• Electrodessication dan pengkuretan (ED & C) / pengkuretan dan electrosurgery -
Prosedur ini dianggap kurang berkesan untuk luka-luka berulang atau orang-orang yang
menyerang subcutis itu.
• Pemotongan , yang digambarkan sebagai berguna dalam tumor utama dan berulang ,
margin yang boleh disahkan oleh patologi
• Pembedahan Mohs micrographic , untuk tumor berulang dan luka-luka utama
memaparkan 1 atau lebih faktor yang dikaitkan dengan agresif biologi
• Laser pembedahan, yang boleh digunakan untuk pemotongan atau kemusnahan dan
mungkin mempunyai manfaat tambahan untuk memastikan hemostasis
TERAPI LAIN SCC KULIT KEPALA
Photosensitizers
Obat photosensitizing yang menumpukan dalam sel-sel kanser menjadi asas untuk terapi
photodynamic .Pengaktifan dadah dengan keputusan cahaya dalam kematian sel kanser. Laser
ablation photothermal boleh menjadi alternatif kepada pembedahan untuk rawatan paliatif kanser
kepala dan leher kerana akses yang tisu -membiarkan , kemungkinan rawatan berulang, dan bukti
eksperimen menunjukkan berulang lebih rendah pada margin tumor berbanding dengan
pembedahan. Gabungan terapi laser celahan dengan agen kemoterapi serantau yang diaktifkan
oleh cahaya atau haba sedang disiasat sebagai regimen terapi gabungan.
Terapi Imun
Pengambilan sel-sel imun dan pentadbiran stimulatory faktor imun untuk menambah
rawatan kanser melalui sambutan tuan rumah imun telah diperjuangkan tetapi mempunyai sedikit
kejayaan setakat dalam merawat kanser kepala dan leher. Rawatan sistemik immunoadjuvant
spesifik dengan faktor-faktor , seperti levamisole atau bacillus Calmette- Guerin ( BCG) , atau
rawatan yang disasarkan dengan suci atau faktor-faktor rekombinan , seperti Interferon atau
interleukin -2 ( IL- 2), tidak bertambah baik sama ada kadar tindak balas atau tempoh .
Keracunan teruk juga dikaitkan dengan penggunaan sistemik -faktor ini.
Terapi Gen
Terapi gen melibatkan pelbagai kenderaan penghantaran yang boleh memindahkan gen
terapi untuk sel-sel sasaran. Terapi gen boleh mengekod produk yang mendorong tindak balas
biologi , seperti arahan pengaktifan sistem imun dengan urutan interleukin dipindahkan. Kepala
dan leher kanser yang diketahui mempunyai tahap TP53mutations . Fungsi normal TP53 adalah
pengawal selia pertumbuhan sel. Kemasukan theTP53 gen ke dalam sel garisan pelbagai tumor
in vitro dan ke dalam model haiwan dalam vivo telah menyebabkan pertumbuhan sel ditindas
melalui kitaran penangkapan sel dan apoptosis. Kepala dan leher kanser boleh diakses untuk
terapi suntikan dan calon-calon yang baik untuk perbicaraan TP53 terapi gen.
Satu lagi bentuk penyampaian gen terapi adalah vektor adenovirus , yang menggunakan
virus genetik yang replikasi tidak cekap.
Prodrug terapi gen , juga dikenali sebagai bunuh diri terapi gen , direka untuk mendorong
pemilihan negatif sel-sel kanser. Dengan transducing sel-sel kanser dengan gen pengekodan
enzim yang metabolizes yang prodrug toksik ke dalam bentuk toksik , sel-sel kanser boleh
terpilih dibunuh.
KOMPLIKASI
Komplikasi utama berikutan rawatan karsinoma sel skuamus (SCC ) adalah berulang ,
yang biasanya berlaku dalam tempoh tahun pertama selepas pemotongan tetapi mungkin berlaku
lebih kemudian. Dalam kes-kes intraocular , serangan telah ditunjukkan dalam 2-8 %. Serangan
orbit telah dilaporkan dalam 12-16 % kes. Poor konjunktiva dan / atau pemulihan kornea boleh
berlaku , terutamanya jika Keratectomy agresif, sclerectomy , atau 100% permohonan etanol
telah dijalankan. Pembentukan Symblepharon adalah satu komplikasi pembedahan biasa
berikutan resection tumor dan pembinaan semula permukaan okular . Limbal kerosakan sel stem
boleh mengakibatkan pemotongan luka-luka besar.
Pembedahan untuk SCC boleh menyebabkan pendarahan , jangkitan, pembentukan
parut , kecacatan fizikal, dan kerosakan saraf. Penyingkiran luka mendalam invasif boleh
membawa kepada morbiditi yang besar, termasuk lumpuh dan sindrom kesakitan.
PROGNOSIS
Secara umum , kebanyakan pesakit dengan tumor peringkat awal tambang baik
(keseluruhan 5 -yr kadar survival > 90 %) apabila tumor dirawat secukupnya. Kebanyakan
pesakit hadir dengan tumor peringkat awal , dan prognosis adalah agak baik untuk luka-luka
yang benar-benar dibuang . Pelbagai kadar kematian telah dilaporkan , dengan beberapa kadar
setinggi 4-8 %. Dengan mematuhi dasar pemotongan lengkap semua luka-luka, kadar berulang
adalah 10 % atau kurang. Hasil daripada pesakit dengan maju peringkat kulit SCC adalah jauh
lebih teruk. Bagi pesakit dengan metastasis nodus limfa , kelangsungan hidup 5 tahun adalah
lebih rendah , dianggarkan 25-45 %. Siri yang paling besar dalam kesusasteraan telah
melaporkan risiko nod atau metastasis jauh untuk tumor utama untuk menjadi 2-6 %.
Bab III
LAPORAN KASUS
Identitas pasien
Nama : AS
Sex : Laki-laki
Usia : 74 tahun
Alamat : Jalan Udara LK II Kec. Brastagi
Pendidikan terakhir : tamat SLTP
Agama : Islam
Suku : Batak
Pekerjaan : Kepling Ling II
Status sosial ekonomi : Menengah
Status : Menikah
Keluhan Utama ; Borok di kepala
Hal ini dialami pasien lebih kurang 1 bulan yang lalu. Awalnya dijumpai benjolan di kepala
sebesar kacang lebih kurang 5 bulan yang lalu. Semakin lama benjolan tersebut pecah dan
menjadi borok. Pasien tidak mengeluhkan rasa nyeri atau panas pada kulit kepala. Borok tidak
dijumpai pada bagian lain tubuh pasien. Benjolan dileher juga dijumpai lebih kurang 1 bulan
yang lalu dan pembesarannya semakin cepat dalam 2 minggu terakhir ini. Pola makan pagi,
siang, dan malam biasanya pasien makan mie atau nasi dengan ikan atau daging, pasien tidak
suka makan sayur sayuran, dan biasanya minum air putih. Minum jamu-jamuan disangkal oleh
pasien. Penurunan nafsu makan dijumpai, dan penurunan berat badan dijumpai dalam 1 bulan ini
lebih kurang 8 kg. Aktivitas sehari-hari biasanya pasien pergi ke kantor, pulang ke rumah,
membersihkan selokan warga. Hal ini dilakukannya hampir setiap hari. Riwayat pekerjaan
sebelumnya supir pembawa truk. Riwayat merokok dan minum alkohol dijumpai namun pasien
sudah berhenti merokok dan minum alkohol sejak lebih kurang 20 tahun yang lalu. Riwayat
hipertensi, DM disangkal pasien. Riwayat sering memakai cat rambut dijumpai, riwayat
keluarga yang menderita sama seperti pasien tidak dijumpai.
Status Presens (28 September 2013, jam 07.15 WIB)
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 96x/i
Pernapasan : 24x/i
Suhu : 36,8°c
Visual Analogue Scale : 1
Karnofsky : 90%
Status Generalisata
Kepala: (lihat status lokalisata)
Mata: Konj palp inf anemis (-/-), sklera ikterik(-/-), Refleks Cahaya (+/+), Pupil isokor
Telinga : dalam batas normal
Hidung : dalam batas normal
Mulut : dalam batas normal
Leher ; Pembesaran KGB kiri(+), TVJ R-2 cm H2O
Thoraks :
Inspeksi : Simetris fusiformis, pernafasan torakoabdominal,
Palpalsi : Stem fremitus kiri < kanan; Ictus Cordis ICS V 1 cm medial midclavicularis
sinistra
Perkusi : beda di seluruh lapangan paru kiri; sonor di seluruh lapangan paru kanan; batas
jantung atas: ICS II; kiri: ICS V 1 cm midclaviclaris sinistra; kanan: ICS parasternalis sinistra
Auskultasi : SP: berkurangnya suara pernapasan pada lapangan paru kiri; suara pernapasan
vesikular pada lapangan paru kanan. ST: -
Abdomen
Inspeksi : simetris
Palpalsi : soepel, hepar/lien tidak teraba
Perkusi : timpani, batas paru hati ICS VI midclavicularis dextra
Auskultasi : peristaltik (+) normal
Ekstremitas
Superior : edema (-/-), sianosis (-/-), clubbing (-/-)
Inferior : edema (-/-), sianosis (-/-), clubbing (-/-)
Status lokalisata (kulit kepala dan kelenjar getah bening leher)
Inspeksi : Tampak borok di kulit kepala bagian temporoparietal kiri, juga dijumpai satu
benjolan kulit kepala berwarna kehitaman di kulit kepala bagian temporoparietal kiri
Palpasi : Benjolan berkonsistensi keras, permukaan rata, berbatas tegas, immobile, tidak ada
nyeri tekan, ukuran 2,0x3,5 cm. Borok nyeri tekan (+), eritema (+), darah (+), ukuran
5,5x8,9cm. Benjolan KGB konsistensi kenyal, permukaan rata, batas tegas, mobile,
tidak ada nyeri tekan, ukuran 4,5x 3,0 cm
Hasil Laboratorium
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
HGB 11,5 g% 12,6-17,4 g%
Ht 33,40 % 43-49 %
WBC 16,18 x 103/mm3 4,5-11 x 103/mm3
PLT 290 x 103/mm3 150-450 x 103/mm3
Foto Thoraks
tgl 12 september 2013 tgl 19 september 2013 tgl 28 september 2013
\
Hasil Patologi Anatomi:
Hasil histopatologi jaringan kulit kepala:
Keratinizing Squamous Cell Carcinoma
Hasil sitopatologi cairan pleura:
Suspicious of Malignancy
Penjajakan:
Darah lengkap
Faal Ginjal
Faal hati
KGD
Elektrolit
HST
USG hepar
Foto Toraks
EKG
Diagnosis Banding:
eksim nummular
psorias
keratosis seboroik meradang
kutil virus
karsinomasel basal superfisial
melanoma amelanotic
penyakit Paget
Diagnosis : Keratinizing squamous cell carsinoma o/t scalp T4bN1M1 + efusi pleura kiri
Penatalaksanaan:
Thorax drainage
Produksi cairan 200 cc/24 jam, warna merah.
Wide eksisi
Kemoterapi
DAFTAR PUSTAKA
1. American Cancer Society, 2010. Head and neck cancer backgrounder
2. Ridge J.A, et al. 2009. Head and neck squamous cell cancer and the human
papillomavirus: summary of a National Cancer Institute State of the Science
Meeting, November 9–10, 2008, Washington, D.C. Head and Neck; 31(11):1393–
1422.
3. National Cancer Institute, 2013. Head and Neck Cancer Fact Sheet.
4. Goldenberg D., 2004. Habitual risk factors for head and neck cancer.
Otolaryngology Head Neck Surg. 2004 Dec;131(6):986-93.
5. Chaboki, H., Wanna, G.B., Westreich, R., Kao, J. 2008. Carsinoma of the Nasal
cavity and Paranal sinus: Head and neck cancer Thime: New York.
6. Kumar V., Abbas A.K, Aster J.C. 2007 Robbins Basic Pathology. Elsevier
7.