LAPORAN KASUS KELOMPOK
BLOK KEDOKTERAN KELUARGA
Disusun oleh:
1. Muhammad Yusuf Mustofa 207.121.0017
2. Nanda Citra Ayu 207.121.0019
3. Ana Faridatun Ni’amah 207.121.0021
4. Winda Trisnawati Utami 207.121.0023
5. Kurrotun Ayni Bakrun 207.121.0024
6. Habib Zahar Zaki Muttaqin 207.121.0025
7. Hariyanto Pramono 207.121.0026
8. Deavy Zeisa Putri Arisandy 207.121.0027
9. Akbar Fathoni Harve 207.121.0028
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER
UNVERSITAS ISLAM MALANG
2011
A. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. K
Umur : 56 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : PNS (Penyuluh Pertanian di Batu – Malang)
Pendidikan : - S1di Universitas Swasta di Tulung Agung
- D3di Universitas Brawijaya Malang
Agama : Islam
Alamat : - Alamat Kos : Ds.Klempok RT4 Singosari
- Alamat Asal : Tulung Agung
Status Perkawinan : Menikah (1 istri dan 2 anak)
Suku : Jawa
Tanggal Periksa : 5 Mei 2011
ISTRI :
Nama : Ny. N
Umur : 50 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah dengan Tn. K
Suku : Jawa
ANAK I :
Meninggal pada usia 30 tahun karena gagal ginjal
ANAK II
Nama : Nn. D
Umur : 30 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS di Batu - Malang
Pendidikan : S1 di Universitas Brawijaya Malang
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Menikah
Suku : Jawa
B. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama :
Pusing dan kepala terasa berat
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pusing dan kepala terasa berat dirasakan sejak 1 hari ini, mual ringan sejak 2 hari
yang lalu, lengan kiri bagian atas nyeri spontan bila di angkat, ibu jari kiri terasa
kesemutan.
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat Penyakit Serupa : Sering pusing
Riwayat Mondok : Tidak pernah opname tetapi pernah ke
dokter spesialis syaraf ditemukan adanya penyempitan di daerah servikal
5-6 5 tahun yang lalu, pasien ikut fisioterapi sejan 2 bulan ini di RSSA.
Riwayat Gout : Asam urat tinggi (lab : 9,1) 1 bulan yll
Minum Allopurinol 1x100mg.
Riwayat Sakit Gula : Tidak ada
Riwayat Penyakit Jantung : Tidak ada
Riwayat Hipertensi : Pernah tetapi tidak rutin kontrol
Riwayat Sakit Kejang : Tidak pernah
Riwayat Alergi Obat : Tidak ada
Riwayat Alergi Makanan : Tidak ada
4. Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat keluarga dengan penyakit serupa :
-Ayah dan Ibu : Meninggal karena usia tua
-Ayah dan Ibu Mertua : Meninggal (Stroke)
-Istri : Stroke sejak 3 tahun yang lalu
Riwayat Hipertensi : Istri hipertensi dan menderita stroke
Riwayat Sakit Gula : Tidak ada
Riwayat Jantung : Tidak ada
Riwayat Ginjal : Anak pertama meninggal karena gagal
ginjal
5. Riwayat Kebiasaan :
Riwayat Merokok : Tidak merokok
Riwayat Minum Alkohol : Tidak pernah
Riwayat Olahraga : Jarang olahraga
Riwayat Pengisisan Waktu Luang : Selama 5 hari ini pasien terus
bekerja melakukan penyuluhan dan pelatihan di lapangan, sering begadang di
depan laptop, istirahat kurang, sejak 2 hari ini pasien belum tidur. Pasien
termasuk aktif ikut kegiatan di masyarakat, jarang ada waktu luang.
6. Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien bekerja sebagai PNS dan aktif ikut kegiatan di masyarakat, termasuk
ekonomi cukup, pasien hanya tinggal dengan istri, anak sudah bekerja sebagai PNS.
selama pelatihan (1 minggu) di malang pasien tinggal dirumah kos.
7. Riwayat gizi :
Kesan gizi cukup, sehari-hari pasien makan 3x sehari: nasi, lauk pauk dan sayur,
kadang-kadang makan buah.
C. ANAMNESIS SISTEM
1. Kulit :
Berwarna sawo matang, tidak pucat, tidak ada gatal, tidak kering maupun
mengelupas.
2. Kepala :
Pusing dan sakit kepala, rambut kepala tidak rontok, tidak ada luka maupun benjolan.
3. Mata :
Pandangan mata normal, penglihatan tidak kabur, pasien menggunakan kacamata.
4. Hidung :
Tidak tersumbat dan tidak mimisan
5. Telinga :
Pendengaran baik, tidak berdengung dan tidak ada cairan yang keluar.
6. Mulut :
Tidak ada sariawan dan tidak kering
7. Tenggorokan :
Tidak ada sakit menelan, dan tidak serak
8. Pernafasan :
Tidak ada sesak, maupun batuk
9. Kardiovaskuler :
Tidak ada nyeri dada dan tidak berdebar-debar
10. Gastrointestinal :
Ada mual tetapi tidak sampai muntah, tidak ada diare, nafsu makan normal, tidak ada
nyeri perut, BAB 2x/hari.
11. Genitourinaria :
BAK 3x/hari, kencing malam hari 1x/hari, warna dan jumlah dalam batas normal.
12. Neurologik :
Tidak ada kejang, tidak lumpuh maupun rasa tebal pada kaki, tetapi kesemutan
dirasakan pada ibu jari kiri.
13. Psikiatri :
Emosi stabil, tidak mudah marah
14. Muskuloskeletal :
tidak ada kaku sendi, tetapi ada nyeri otot lengan kiri bagian atas
15. Ekstremitas :
Atas kanan : Tidak ada bengkak, tidak sakit, tidak ada luka
Atas kiri : Tidak ada bengkak maupun luka tetapi ada nyeri
Bawah kanan : Tidak ada bengkak, tidak sakit, tidak ada luka
Bawah kiri : Tidak ada bengkak, tidak sakit, tidak ada luka
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
2. Kesadaran : Compos mentis, GCS: 4,5,6
3. Tanda Vital :
BB : 64 kg
TB : 168 cm
BMI : 22,7
Tensi : 210/120
Nadi : 76x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36 C
4. Kulit :
Berwarna sawo matang, tidak pucat, tidak ada gatal, tidak kering maupun
mengelupas.
5. Kepala :
Bentuk kepala normal, rambut kepala tidak rontok, tidak ada luka maupun benjolan
6. Mata :
Pasien menggunakan kaca mata, Anemi -/-, Ikterik -/-, pupil isokor, refleks cahaya
+/+.
7. Hidung :
Tidak ada deformitas, mukosan intake tidak ada hiperemi, tidak ada sekret, tidak ada
obstruksi.
8. Mulut :
Tidak bau mulut, tidak ada stomatitis, gigi normal, kelainan lidah tidak ada
9. Telinga :
Tidak ada sekret, tidak ada serumen, tidak ada benda asing, membran timpani intake,
pendengaran normal.
10. Tenggorokan :
Simetris, tidak ada pembesaran kel.tiroid
11. Leher :
Tidak ada kaku, JVP normal, tidak ada pembesaran KGB
12. Thoraks :
Paru-paru :
Inspeksi : Bentuk simetris, pernafasan thorakoabdominal, tidak ada retraksi
Palpasi : Tidak ada krepitasi, simetris
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler, tidak ada wheezing, tidak ada ronkhi
Jantung :
Inspeksi : Iktus Cordis ICS 5 (Palpable)
Palpasi : Iktus Cordis ICS 5 (palpable)
Perkusi : Batas jantung kiri : MCL, kanan : Sternum, atas : ICS 2, bawah :
ICS 5
Auskultasi : S1-S2 : normal, tidak ada S3, Tidak ada Murmur
13. Abdomen :
Inspeksi : Tidak ada distensi, tidak ada massa maupun jaringan parut,
simetris
Auskultasi : Bising usus normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : Shuffle, tidak ada asites, tidak ada defen muskuler, tidak ada
pembesaran hepar maupun lien, tidak ada pulsasi abnormal.
14. Sistem Collumna Vertebralis :
tidak ada skoliosis, lordosis maupun kifosis, tidak ada luka maupun benjolan
15. Pemeriksaan Neurologik
Fungsi Vegetatif : Normal
Fungsi Sensorik : Parestesi digiti 1 manus sinistra
Fungsi Motorik : Myalgia antebrachii sinistra
16. Pemeriksaan Psikiatrik
Penampilan : Wajah lesu, pakaian terkancing tetapi tidak dimasukkan
Afek : Normal/sesuai
Psikomotor : Normal, tidak ada peningkatan maupun penurunan
Proses berfikir :
o Bentuk : Realistik
o Isi : Tidak ada halusinasi, tidak ada waham
o Arus : Normal, koheren
Insight : Normal
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tidak dilakukan, Planning diagnosa : DL/UL/GDS/GDP/LFT/RFT, ECG
Working Diagnosis :
Kedaruratan Hipertensi
Fibromialgia Antebrachii Sinistra
Parestesi Digiti 1 Manus Sinistra
Suspect Gout Arthritis
PENATALAKSANAAN DI RS
Medikamentosa :
Oksigen 3L/Menit
Nifedipin 5mg/sublingual
Observasi UGD, Bed Rest Rujuk
Non-Medikamentosa :
Kurangi faktor pemicu, seperti stress kerja berlebih
Istirahat yang cukup
Pengaturan olahraga
Pengaturan pola makan (Diet) : Kurangi garam Na, hindari makan kacang-
kacangan, jeroan, makanan cepat saji, dan gorengan (makanan tinggi
lemak/kolesterol)
Langsung dibawa ke dokter jika sakit/keluhan semakin parah
IDENTIFIKASI FUNGSI-FUNGSI KELUARGA
FUNGSI HOLISTIK
1. Fungsi Biologis :
Tn.K didiagnosa Kegawatdaruratan hipertensi disertai Fibromialgia, parestesi, dan
suspect gout artritis
Istri (Ny.N) menderita stroke sejak 3 tahun ini
2. Fungsi Psikologis :
Tidak ada masalah dalam keluarga maupun masyarakat
Didapatkan masalah pada stres pekerjaan
3. Fungsi Sosial :
Hubungan dengan masyarakat baik dan Tn.K aktif mengikuti kegiatan di
masyarakat.
FUNGSI FISIOLOGIS
APGAR Terhadap Keluarga Tn.K Ny.N Anak II
(Nn.D)
A Saya puas bahwa saya dapat kembali ke keluarga saya
bila saya menghadapi masalah
1 1 2
P Saya puas dengan cara keluarga saya membahas dan
membagi masalah dengan saya
1 1 1
G Saya puas dengan cara keluarga saya menerima dan
mendukung keinginan saya untuk melakukan kegiatan
baru atau arah hidup yang baru
1 1 2
A Saya puas dengan cara keluarga saya
mengekspresikan kasih sayangnya dan merespon
emosi saya seperti kemarahan, perhatian dll
1 1 2
R Saya puas dengan cara keluarga saya dan saya 1 1 1
membagi waktu bersama-sama
5 5 8
APGAR Score : 5+5+8 = 18/3= 6 Fungsi fisiologis keluarga cukup
Keterangan :
0 Jarang/Tidak
1 Kadang-kadang
2 Sering/Selalu
FUNGSI PATOLOGIS
Sumber Patologis Keterangan
Social Tn.K aktif mengikuti kegiatan di masyarakat -
Culture Dalam kesehariannya Tn.K dan keluarga menggunakan bahasa
jawa
-
Religious Tn.K dan keluarga rajin beribadah dan Tn,K biasa mengikuti
kegiatan keagamaan di desa nya
-
Economic Tn.K bekerja sebagai PNS, Istri wiraswasta, dan anak bekerja
sebagai PNS
-
Educational Tn.K lulusan S1 dan D3, Istri Lulusan SMA, Anak Lulusan S1 -
Medical Tn.K datang ke dokter/dokter spesialis jika sakit, Tn.K
menjalani fisioterapi sejak 2 bulan ini
-
SCREEM score Fungsi Patologis keluarga Tn.K tidak ditemukan adanya masalah
POLA INTERAKSI KELUARGA
Hubungan antara Tn.K dengan keluarga baik
GENOGRAM KELUARGA Tn.K
Bentuk Keluarga : Nuclear Family
Tn.K Ny.N
Anak I :
Tn.G
Anak II :
Nn.D
Meninggal
Tn.K 56 th Ny.
N 50 th
Tn.G 33 th Nn.
D 30 th
Tn.K :
Kedaruratan Hipertensi
Fibromialgia Antebrachii Sinistra
Parestesi Digiti 1 Manus Sinistra
Suspect Gout Arthritis
IDENTIFIKASI FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN
A. IDENTIFIKASI FAKTOR PERILAKU DAN NON PERILAKU KELUARGA
Keterangan :
Tn.K :
Kedaruratan Hipertensi
Fibromialgia
Antebrachii Sinistra
Parestesi Digiti 1
Manus Sinistra
Suspect Gout Arthritis
Ny.N :
Stroke
Pemahaman :
Keluarga cukup memahami penyakit penderita
Sikap :
Keluarga sudah peduli dengan penyakit penderita
Tindakan :
Keluarga mengantarkan penderita berobat
Lingkungan :
Aktif kegiatan masyarakat, tetapi
banyak stres pekerjaan
Keturunan :
Ada keturunan hipertensi dan stroke
Pelayanan Kesehatan:
Jika sakit Tn.K berobat ke dokter/spesialis/ RS
Faktor Perilaku
Faktor Non perilaku
B. IDENTIFIKASI LINGKUNGAN RUMAH
Lingkungan Luar Rumah (Fungsi Outdoor) :
o Tinggal di desa
o Rumah ukuran 8x10m
o Memiliki pagar dan pekarangan
o Jarak dengan tetangga tidak berdempetan
o Sumber air dari pompa
Lingkungan Dalam Rumah (Fungsi Indoor) :
o Terdapat 7 ruangan :
3 kamar tidur
1 ruang tamu, 1 ruang keluarga
1 dapur
1 kamar mandi
o Ventilasi dan pencahayaan cukup
o Lantai keramik
o Dinding dari tembok, atap dari genting
DENAH RUMAH 10 m
8 m
Dapur
Ruang Keluarga Ruang Tamu
Kamar Tidur IKamar Tidur II
Kamar Tidur III
Kamar Mandi
Pekarangan
DAFTAR MASALAH
Tn.K
MASALAH MEDIS
Pusing dan kepala terasa berat
dirasakan sejak 1 hari ini, mual
ringan sejak 2 hari yang lalu,
lengan kiri bagian atas nyeri
spontan bila di angkat, ibu jari
kiri terasa kesemutan.
Periksa ke dokter spesialis
syaraf Terdapat penyempitan
vertebra servikal 5-6 (5 tahun
yll)
Di diagnosis:
o Kedaruratan Hipertensi
o Fibromialgia Antebrachii
Sinistra
o Parestesi Digiti 1 Manus
Sinistra
o Suspect Gout Arthritis
MASALAH NON MEDIS
Sudah 5 hari melakukan pelatihan di Malang (nge-kos) meninggalkan istri dirumah
Istirahat kurang
Stress pekerjaan tinggi
Fungsi fgisiologis keluarga cukup tetapi fungsi patologis tidak ada masalah
Recommended