Glykokalyx
/////////////////////////////////////////////
////////////////////////////////////////////// Pcap π cap
Pis πis
Revised Starling equation and the glycocalyx model of transvascular fluid exchange: an improved paradigm for prescribing intravenous fluid therapy. Woodcock TE, Woodcock TM. Br J Anaesth.2012 Mar;108(3):384-94.
Kontext-senzitivita tekutin
• objemový efekt koloidů 100% při normovolemii vs. 60% při hypervolemii
• větší objemový efekt krystaloidů během vasodilatace navozené spinální anestezií než při jejich podání předem
• pomalejší únik krystaloidů během vasodilatace navozené anestezií
• koloidy vs. krystaloidy objemový efekt cca 1:2
Woodcock TE, Woodcock TM. Revised Starling equation and the glycocalyx model of transvascular fluid exchange: an improved paradigm for prescribing intravenous fluid therapy. Br J Anaesth.2012 Mar;108(3):384-94. Epub 2012 Jan 29. Jacob M, Chappell D, Rehm M. Clinical update: perioperative fluid management. Lancet. 2007 Jun 16;369(9578):1984-6 Hahn RG. Volume kinetics for infusion fluids. Anesthesiology. 2010 Aug;113(2):470-81.
Mikrocirkulace • koncept „venular feedback“
– vasoaktivní metabolity přinášené postkapilární venulou difundují do arterioly příslušející danému okrsku (MVU – microvascular unit)
• koncept „conducted vasodilation“
– nenalezeny prekapilární svěrače, klíčová je dilatace terminální arterioly, pak lze další průtok zvýšit jen dilatací větších tepének proti proudu
– vasodilatační odpověď se šíří proti proudu podélně endotelem (a příčně buňkami hladkého svalu cévní stěny) přes gap junctions – bez účasti nervového řízení vasomotoriky
průtok arteriemi je regulován „odspoda nahoru“
Regulation of blood flow in the microcirculation: role of conducted vasodilation. Bagher P, Segal SS. Acta Physiol (Oxf). 2011 Jul;202(3):271-84. Regulation of blood flow in the microcirculation. Segal SS. Microcirculation. 2005 Jan-Feb;12(1):33-45.
Mikrocirkulace
Regulation of blood flow in the microcirculation: role of conducted vasodilation. Bagher P, Segal SS. Acta Physiol (Oxf). 2011 Jul;202(3):271-84. Re-thinking resuscitation: leaving blood pressure cosmetics behind and moving forward to permissive hypotension and a tissue perfusion-based approach. Dünser MW, Takala J, Brunauer A, Bakker J. Crit Care. 2013 Oct 8;17(5):326.
• limitace: naprostá většina prací na svalu
• „conducted vasodilation“ zhoršena v hypoxii, sepsi a s věkem – budoucí terapeutický cíl ??
• užití vazopresorů má nepředvídatelný efekt na mikrocirkulaci
• klíčové jsou elastické vlastnosti cévního řečiště a objem
• koncept „Mean Circulatory Filling Pressure“
– „the heart will pump as much blood, as is presented to it“
– byl by měřitelný po zastavení oběhu a vyrovnání tlaků, daný objemem, který rozepíná elastické části oběhu • STRESSED VOLUME – v klidu jen asi 30% objemu, přes 70% žilní
• UNSTRESSED VOLUME – mění se na „stressed“ při vasokonstrikci
• změna tonu žilního řečiště je významnou determinantou srdečního výdeje – tlakový spád mezi žílami a pravou síní je malý a compliance až 40x vyšší než u arterií
Bench-to-bedside review: An approach to hemodynamic monitoring - Guyton at the bedside. Magder S. Crit Care. 2012 Oct 29;16(5):236. Clinical review: Guyton – the role of mean circulatory filling pressure and right atrial pressure in controlling cardiac output. Hederson WR, et. al. Crit Care. 2010 ,14(6):236
Žilní návrat
Žilní návrat • žilní návrat je dán tlakovým rozdílem mezi MCFP a
tlakem v pravé síni, nikoli arteriálním tlakem
Bench-to-bedside review: An approach to hemodynamic monitoring - Guyton at the bedside. Magder S. Crit Care. 2012 Oct 29;16(5):236.
Stavba srdce
• „Helical Ventricular Myocardial Band“ - šroubovité uspořádání myokardu, dvě vrstvy s opačným otáčením šroubovice a sklonem cca 60° k ose srdce, změnou sklonu klesne EF (kolem 25% při 90°)
• rozdíly ve stavbě P a L komory – pravá nemá helix a její funkce je do značné míry daná septem
Ventricular structure-function relations in health and disease: Part I the normal heart. Buckberg GD, et al. Eur J Cardio Surg 2014:1 Right heart failure in the intensive care unit. Greyson CR. Curr Opin Crit Care. 2012;18(5):424
Interdependence komor • Bernheim 1910
Diastolická interdependence
• podíl na end-diastolickém tlaku druhé komory
• akcentuje se při změně objemu komor
• fyziologicky např. ortostatická reakce
Systolická interdependence
• efekt druhé komory cca 8-10 mmHg – relativně větší efekt vpravo, i více než 20% TKsys pravé komory je příspěvek levé
• i bez perikardu (vliv spíše na diastolickou) Ventricular structure-function relations in health and disease: Part I the normal heart. Buckberg GD, et al. Eur J Cardio Surg 2014:1 Right heart failure in the intensive care unit. Greyson CR. Curr Opin Crit Care. 2012;18(5):424
Interdependence komor
• výrazně závisí na rozměrech srdce
• pravá komora téměř bez isovolemické kontrakce
• velký význam při SS – selhávající LK má menší příspěvek
k systole PK, to zhorší plnění LK, vzniká bludný kruh
• efekt vasopresorů u plicní embolie – ↑ systémového afterloadu zvýší
příspěvek LK k systole PK
Ventricular structure-function relations in health and disease: Part I the normal heart. Buckberg GD, et al. Eur J Cardio Surg 2014:1 Ventricular Interdependence: Significant Left Ventricular Contributions to Right Ventricular Systolic Function. Santamoe WP, Dell‘Italia LJ. Prog Cardio Dis. 1998;40(4):289
Noradrenalin • ovlivnění arteriálního řečiště a systémové vaskulární
rezistence
• ovlivnění venózního kompartmentu a preloadu
Norepinephrine increases cardiac preload and reduces preload dependency assessed by passive leg raising in septic shock patients. Monnet X, et al. Crit Care Med. 2011; 39(4): 689
Effects of norepinephrine on static and dynamic preload indicators in experimental hemorrhagic shock. Nouira S, et al. Crit Care Med. 2005; 33(10): 2339
Noradrenalin v sepsi • podání noradrenalinu v sepsi je v porovnání s
dopaminem zatíženo nižší mortalitou i výskytem závažných arytmií
We recommend norepinephrine
as the first-choice vasopressor (IB)
Dopamine versus norepinephrine in the treatment of septic shock: A meta-analysis. De Backer D, et al. Crit Care Med. 2012; 40(3): 725
Vasopressin/Terlipressin • pacienti v těžkém šoku mají zřejmě sníženou hladinu
vasopressinu (relativně k TK)
• kombinovaný účinek, který neslábne v acidóze • stimulace V1a receptorů
• inhibice iNOS
• inhibice ATP senzitivních K+ kanálů
• obnovení senzitivity adrenergních receptorů
• zvýšení sekrece kortikotropin releasing hormonu (CRH)
• arytmie, ischemie střeva….
• terlipressin
• delší poločas (360 min vs. 20 min u vasopressinu)
• o něco větší V1:V2 selektivita (2,2:1 vs 1:1)
Vasopressin/Terlipressin v sepsi • podání vasopressinu/terlipressinu nemělo vliv na
mortalitu kriticky nemocných v sepsi
• vasopressin není doporučen jako vasopresor první volby v sepsi
• může být přidán k noradrenalinu
• nejasné dávkování
• terlipressin 1,3 µg/kg/h, vasopressin 0,03 IU/min
• bolusově??
• kombinace s kortikoidy??
Vasopressin for treatment of vasodilatory shock: an ESICM systematic review and meta-analysis. Polito A, et al. Intensive Care Med. 2012; 38:9
Inotropika • zvýšení hladiny Ca2+ intracelulárně
– kalcium
– digoxin
– β-mimetika, inhibitory PDE, glukagon
• zvýšení citlivosti kontraktilního systému na Ca2+
– levosimendan
– (omecamtiv mecarbil)
• nežádoucí účinky: arytmie, fokální nekrózy, apoptóza
• ↑ spotřeba O2
– β-mimetika nejvíce, levosimendan velmi málo
• užití inotropik asociováno s vyšší nemocniční mortalitou Inotropes. Trinh j, Palmer K. Anest Int Care Med 2012;13(10): 492 Inotropes. Francis G, et al. J Am Col Cardiology 2014;63(20):2699
Inotropika - levosimendan • zvyšuje citlivost Troponinu C na Ca2+, čímž zvyšuje
systolickou interakci mezi aktinem a myosinem
• váže se jen v přítomnosti Ca2+ – nezhorší lusitropii
• otevírá mitochondriální K+ kanály – protektivní??
• relaxuje hladké svaly – vasodilatace
• méně arytmií, ale závažnější hypotenze než dobutamin
• REVIVE II – nezlepšuje 90-denní mortalitu
• SURVIVE – nezlepšuje 180-denní mortalitu
Inotropes. Trinh j, Palmer K. Anest Int Care Med 2012;13(10): 492 Inotropes. Francis G, et al. J Am Col Cardiology 2014;63(20):2699