KOAH’ta Eşlik Eden Hastalıkların Multidisipliner Takip ve Tedavisi
Prof Dr Tunçalp DemirCerrahpaşa Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD
GOLD Updated-07
KOAH
Yaş ve Hastalıklar Yaşlılıkla birlikte hücrelerde oluşan hasar
artıyor. Bu da yaşla birlikte kronik hastalıkların
görülme sıklığını artırıyor. 65 yaş üstü popülasyonun yaklaşık
%50’sinde en az 3 kronik hastalık bulunuyor. En sık,
%30 kardiyovasküler sistem hastalıkları %13 kanserler %7 kronik solunum sistemi hastalıkları (KOAH)
Mannino DM, ERJ 2006
Yaş ve GOLD Evresi
Halen sigara içen Bırakmış Hiç içmemiş
AB
D T
oplu
mu
(%)
Evre 1
Evre 2
Evre 3-4
KOAH’ta EŞLİK EDEN HASTALIKLARKardiyovasküler Sistem HastalıklarıPulmoner HipertansiyonSağ Kalp Yetmezliği, KorpulmonaleVasküler Hastalıklar
-Koroner Arter Hastalıkları
-Serebrovasküler Hastalıklar
-Periferik Vasküler HastalıklarSistemik Hipertansiyon
Beslenme Bozuklukları, Kaşeksi
Kas-İskelet SistemiKas DisfonksiyonuOsteoporoz
Kanser
DiğerUyku BozukluklarıCinsel BozukluklarDiabetDepresyon, anksiyeteAnemiPeptik ülserGlokom
Ölüm Nedenleri
Mannino et al. Thorax 2003
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Ağır KOAH
Orta Derece KOAH
Restriktif AkcHastalıkları
Normal Akciğer
KOAH KVS Akc Ca Pnömoni/İnf Diğer
KOMORBİDİTE NEDENLERİ
KOAH’a yol açan nedenlerle ilişkiliSigaraGenetik faktörler
Doğrudan KOAH’la ilişkiliDoku hipoksisi (reoksijenasyon?, pH?, CO2?) İnaktivite (Egzersiz dispnesine bağlı)Pulmoner inflamasyon/inflamatuar hücrelerin
akciğerde aktive olması KOAH’la doğrudan ilişkili olmayan
Agusti,2005
KOAH’ta SİSTEMİK İNFLAMASYON
(İnflamasyon)Sistemik Hastalık
Gan 2004
CRP
Gan 2004
Fibrinojen
Gan 2004
TNF-
Gan 2004
KOAH Evreleri ile İnflamatuar Belirteçler Arasındaki İlişki
Franciosi , Pulm Pharmacol Ther 2006
KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR
KV- Hastalıklara Bağlı Hastaneye Yatış ve Mortalite
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
109 % 96 % 88 % 80 % 63 %
Ortalama FEV1
NHANES 1; N=1,861
KV
H’t
an H
asta
ne
ye y
atış
yad
a m
ort
alit
e iç
in R
RKOAH-KVH ilişkisi
SİGARA-OBEZİTE
İnsülin RezistansıOksidatif StresSitokinler ve İnflamatuar Belirteçler
Endotel Disfonksiyonu
KARDİYOVASKÜLER HASTALIK
Paul M Ridker, Circulation 2003
Bazal CRP düzeyi ve KV-Risk
Sigara - Kalp Hastalıkları İlişkisi
Fabbri, 2008
Kardiyovasküler Sistem Hastalıkları
Pulmoner Hipertansiyon Sağ kalp Yetmezliği, Korpulmonale Vasküler Hastalıklar
-Koroner Arter Hastalıkları
-Serebrovasküler Hastalıklar
-Periferik Vasküler Hastalıklar Sistemik Hipertansiyon
Pulmoner Hipertansiyon
Ağır KOAH’ta hipoksi ve solunumsal asidoza bağlı olarak pulmoner vazokonstrüksiyon ve pulmoner hipertansiyon gelişir.
Tanı:
AKG
PA grafi
EKG
Sağ kalp kateterizasyonu Tedavi:
USOT
Vazodilatörlerin yeri ?
Sağ Kalp Yetmezliği, Korpulmonale
Uzun süren pulmoner hipertansiyon sonucu sağ kalp yetmezliği ve korpulmonale gelişir
Tanı: FM bulguları PA grafi EKG
Tedavi: Oksijen Diüretik Dijital, β-bloker ?
Koroner Arter Hastalıkları
Tüm kardiyak ölümlerin yaklaşık %50’si koroner arter hastalıklarına bağlı.
Sigara ve obezite en önemli risk faktörü. Özellikle sistemik inflamasyonla ilişkili!
Sevenoaks, 2006
Koroner Arter Hastalıkları-2
Tanı: Semptomlar EKG Eforlu EKG Perfüzyon sintigrafisi Anjio
Tedavi: Hipoksinin düzeltilmesi Aspirin Nitratlar Kalsiyum kanal
blokerleri β-bloker (selektif) Stent By-pass
İKS Dozu ve Mİ ilişkisi
Sistemik Hipertansiyon
Erişkinlerin yaklaşık %30-37’sinde mevcut.
KOAH’ta toplum ortalamasının üstünde değil.
Her hastada mutlak TA takibi yapılmalı.
Tedavi Diüretikler ACE inh, Kalsiyum kanal
blokerleri β-bloker (?)
Malnütrisyon, Kaşeksi
KOAH’ta kilo kaybı ve malnütrisyon oldukça yaygındır (%50).
Hastalığın progresyonu ile birlikte kilo kaybı artmaktadır.
Keenan J, 2007
Özellikle FFM bakılmalıdır.
KOAH’ta Kaşeksi ve Sürvi
Wagner ERJ,2008
Wagner ERJ,2008
Kaşeksi-----TNF- FFM --------CRP, LBP, IL-8, sTNF-R55 REE----------TNF- Diet alımı -----sICAM-1
AGN Augusti, Eur Respir Mon 2003
KOAH’ta İnflamasyon ve Enerji KOAH’ta İnflamasyon ve Enerji DengesiDengesi
TNF-, IL-8 Hipoksi
LEPTİN
İştah azalmasıKaşeksi
Kilo Kaybı ve Solunum Yetmezliği
Wagner ERJ,2008
İskelet Kas Disfonksiyonu
Hareketsizlik en önemli neden.
Yetersiz beslenme. Sistemik KS’lere bağlı
miyopati.
Keenan J, 2007
KOAH’ta fizik egzersiz ile TNF-’ın artığı gösterilmiştir.
Fizik egzersiz ve oksidatif stres TNF- yı arttırır.
TNF- kas kaybına yol açar.
Fabbri, 2008
Sevenoaks, 2006
KOAH’ta Osteoporoz
Sin et al, Am J Med 2003
Odds ratio
Normal 1.0Hafif obstrüksiyon 1.3Orta derece obstrüksiyon 2.1Ağır obstrüksiyon 2.4
Havayolu obstrüksiyonu yaş, VKİ ve tedaviden (KS dahil) bağımsız olarak osteoporoz riskini arttırmaktadır.
Osteoporoz
Postmenopozal osteoporozun artmış TNF- ve IL-6 ile ilgili olduğu gösterilmiştir.
KOAH’ta bulunan osteopeni dolaşımdaki atmış TNF- ile ilişkilidir.
Artmış TNF- makrofajların osteoklastlara dönüşümünü stimule eder.
Fabbri,2008
Tedavi: Erken tanı DEXA Egzersiz Kalsiyum 120-1500mg/gün, D
vit 400 IU Sistemik KS den uzak dur Bifosfonatlar Kalsitonin Testesteron ?
KOAH ve Akciğer Kanseri
Mannino DM, 2003
İKS-Akciğer Kanseri İlişkisi
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
1.2
No ICS <1.2mg/d ≥1.2 mg/d
RR
of
Lu
ng
Can
cer
İKS ve Akciğer Kanseri Riski
Parimon et al AJRCCM 2007
Triamcinolone equivalent
↓61%; P<0.05
KANSER MORTALİTESİ
Uzun süreli inhaler kortikosteroid kullanımının akciğer kanseri oluşumunu yaklaşık %45 azalttığı gösterilmiştir.
ISSEC
10
12
14
16
18
20
22
24
26
Budesonide 800 bid Placebo
% c
ell
s p
os
itiv
e f
or
BC
L2
Ex
pre
ss
ion
BaselineBaseline
6 ay sonra6 ay sonra
İKS’ler Sigara İçenlerin Havayollarında Onkojen Ekspiresyonunu Engelliyor.
Lam S, Clin Cancer Res 2004
Hct değerleri ile sürvi ilişkisi
Hct
Diabet Fibrinojen, lökosit ve düşük albumin düzeyleri,
tip 2 diabet gelişimi ile ilgili bulunmuştur. Tip 2 diabetli hastalarda da TNF-, IL-6 ve
CRP düzeylerinin arttığı gösterilmiştir. Yine diabet diğer faktörlerden bağımsız olarak
azalmış solunum fonksiyonları ile ilişkilidir ve obezite ile birlikte hastalığın ağırlığının şiddetlenmesine yol açmaktadır.
Fabbri, ERJ 2008
KOAH- Peptik Ülser Mortalitesi
Chest 2008-in press)
Peptik Ülser
KOAH’lılarda peptik ülser daha sık görülmektedir.
Son çalışmalarda KOAH’lılarda Helicobacter seropozitifliğinin arttığı gösterilmiştir.
Roussos, Respir Med 2005
H.pylori’nin aktive ettiği kronik inflamatuar meditörlerin KOAH gelişimini kolaylaştırabileceği ileri sürülmüştür.
Sevenoaks, Respir Research 2006
Sevenoaks, 2006
Uyku Bozuklukları
Uyku kalitesini etkileyen faktörler Hipoksi Beta-2 agonist
kullanımı Öksürük Dispne Noktüri OSAS
Hipoksinin düzeltilmesi
Öksürük ve dispnenin düzeltilmesi
Varsa OSAS tedavisi
Cinsel bozukluklar
KOAH’lıların yaklaşık 1/3’ünde libido kaybı ve erektil disfonksiyon gösterilmiştir.
Fletcher EC, 1982
Yine testesteronun azalmış olduğu bilinmektedir
Tedavi:
Hipoksinin düzeltilmesi.
KE yoksa Sildenafil kullanılabilir.
KRONİK SİSTEMİK İNFLAMATUAR SENDROM > 40 yaş > 10 paket-yıl sigara KOAH’la uyumlu semptom ve SFT Kronik kalp yetmezliği Metabolik sendrom Artmış CRP
*Tanı için en az 3’ünün mevcut olması
Fabbri, Lancet 2007
Fabbri, ERJ 2008
Sonuç
Sistemik İnflamasyon
Sigaranın Bırakılması
Hipoksinin Düzeltilmesi
KOAH’ın TEDAVİSİ!!!!!!!!Antiinflamatuar Tedavi (İKS)