KONSEPDIAGNOSA KEPERAWATANPROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UMM 2010/2011
DIAGNOSIS KEPERAWATAN A nursing diagnosis is "a clinical judgment about
individual, family, or community responses to actual or potential health problems/life processes. Nursing diagnoses provide the basis for selection of nursing interventions to achieve outcomes for which the nurse is accountable" (NANDA, 1992 p. 5).
Diagnosis Keperawatan merupakan keputusan klinik tentang responindividu, keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan aktual atau potensial, dimana berdasarkan pendidikan danpengalamannya, perawat secara akontabilitas dapat mengidentifikasi danmemberikan intervensi secara pasti untuk menjaga, menurunkan,membatasi, mencegah dan merubah status kesehatan klien.
3
Keuntungan Penggunaan label diagnosa dalam asuhan keperawatan NANDA
Memberikan bahasa yang umum bagi perawat ;
Meningkatkan identifikasi tujuan yang tepat;
Memberi informasi yang tajam; Dapat menciptakan standar untuk
praktik keperawatan ; Memberi dasar peningkatan kualitas;
DIAGNOSIS NANDA
NANDA : North American for Nursing Diagnosis Association.
Diagnosis versi NANDA yg sekarang disusun sesuai dengan Taksonomi.
Rumusan diagnosa NANDA yg skrg sdh sampai pada Taksonomi II.
Taksonomi II
Tersusun dlm bentuk multi axial. Tujuan : fleksibel & mudah utk dirubah
dan dimodifikasi. Terdiri dari 7 axis :
a. Axis 1 : Konsep diagnosis
b. Axis 2 : Waktu
Taksonomi II
c. Axis 3 : Unit Perawatan
d. Axis 4 : Usia
e. Axis 5 : Status Kesehatan
f. Axis 6 : Diskripsi
g. Axis 7 : Topologi
Analisa Data Menentukan Diagnosa
Validasi data. Pokta biopsikososiospiritual. Bandingkan dengan standar. Buat kesimpulan tentang kesenjangan /
masalah keperawatan.
8
Masalah Analisa Data Ketidakmampuan mengorganisir data. Kehilangan data. Data tidak relevan. Duplikasi. Mispersepsi. Tidak lengkap. Interpretasi data yang keliru. Kegagalan pengambilan data dasar.
9
Dalam penyusunan diagnosis keperawatan yang tepat dibutuhkan pengetahuan
dan keterampilan diantaranya : Kemampuan dalam memahami
beberapa masalah keperawatan› Faktor yang menyebabkan masalah› Batasan karakteristiknya› Beberapa ukuran normal dari masalah
tersebut serta kemampuan dalam memahami mekanisme penanganan masalah
Berpikir kritis dan membuat kesimpulan dari masalah
KOMPONEN DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Rumusan diagnosis keperawatan mengandung tiga komponen utama, yaitu :
1. Problem (P); Tujuan : menjelaskan status kesehatan klien atau masalah kesehatan klien secara jelas dan sesingkat mungkin.
2. Etiologi (E/penyebab); Unsur-unsur dalam identifikasi etiologi :A.Patofisiologi penyakitB.SituasionalC.Medikasi (berhubungan dengan program
pengobatan/perawatan)D.Maturasional
3. Sign & symptom (S/tanda & gejala), adalah ciri, tanda atau gejala, yang merupakan informasi yang diperlukan untuk merumuskan diagnosis keperawatan
PERSYARATAN PENYUSUNAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Perumusan harus jelas dan singkat dari respon klien terhadap situasi atau keadaan yang dihadapi
2. Spesifik dan akurat (pasti)3. Dapat merupakan pernyataan dari
penyebab4. Memberikan arahan pada asuhan
keperawatan5. Dapat dilaksanakan oleh perawat6. Mencerminan keadaan kesehatan klien.
HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN DALAM MENENTUKAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Berorientasi kepada klien, keluarga dan masyarakat
2. Bersifat aktual atau potensial3. Dapat diatasi dengan intervensi
keperawatan4. Menyatakan masalah kesehatan
individu, keluarga dan masyarakat, serta faktor faktor penyebab timbulnya masalah tersebu
PROSES PENYUSUNAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Klasifikasi & Analisis Data 2. Mengindentifikasi masalah klien
a. Menentukan kelebihan klienb. Menentukan masalah klienc. Menentukan masalah yang pernah dialami oleh kliend. Penentuan keputusan
- Tidak ada masalah- Masalah kemungkinan (possible problem)- Masalah aktual, resiko, atau sindrom
3. Memvalidasi diagnosis keperawatan 4. Menyusun diagnosis keperawatan sesuai dengan
prioritasnya
Contoh :1. S = .......... O = ..........2. Interpretasinya.
(masalah)3. Validasi / double checking.
Agar masalah tidak keliru, akurat dx, tidak semua data divalidasi.
4. Penyusunan diagnosisnya.
15
SUBJEYEKTIF Suster sejak tadi malam pinggang saya sakit
OBYEKTIF Gerakan melindungi Tingkah laku berhati-hati Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau,
menyeringai) Tingkah laku distraksi (jalan-jalan, menemui orang lain, aktivitas berulang-
ulang) Respon autonom (diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan pola
nafas, nadi dan dilatasi pupil) Tingkah laku ekspresif (gelisah, marah, menangis, merintih, waspada,
napas panjang, iritabel) Berfokus pada diri sendiri Muka topeng Fokus menyempit (penurunan persepsi pada waktu, kerusakan proses
berfikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Perubahan nafsu makan dan minum
Faktor yang berhubungan : Agen injury (fisik, biologis, psikologis)
PERBEDAAN DIAGNOSA KEPERAWATAN DGN DIAGNOSA MEDIS
Diagnosis Medis Pengobatan. Orientasi keadaan
patologis. Statis. Tindakan medis
sebagian dilimpahkan pada perawat.
17
Diagnosis Keperawatan
Respon klien. KDM. Dinamis respon
pasien. Fungsi mandiri
perawat.
KATEGORI DIAGNOSIS KEPERAWATAN1. Aktual 2. Resiko 3. Kemungkinan 4. Sejahtera5. Sindrom
18
1. Aktual Keadaan klinis yang telah divalidasi melalui batasan
karakteristik mayor yang diidentifikasi.Label
Deskripsi definisi dx dan batasan karakteristik. Perubahan, disfungsi, kerusakan, kekurangan, tidak efektif.
Definisi Kejelasan arti dari dx keperawatan.
Batasan karakteristik Mayor dan minor.
Faktor yang berhubungan P = patofisiologis (biologis, psikologis) S = situasi (lingkungan, personal) M = maturasional (kedewasaan, ketergantungan pada orang
lain) M = medication (berhubungan dengan tindakan medikasi /
keperawatan)
Format penulisan = PES (problem, eteologi, symptom)
19
2. Resiko - Mengganti istilah potensial. - Resiko terhadap / resiko tinggi. - Validasi dengan faktor resiko
yang memperlihatkan keadaan dimana kerentanan meningkat.
Format = PETidak menggunakan batasan karakteristik.
20
3. Kemungkinan Masih perlu data tambahan dengan
harapan masih diperlukan untuk memastikan adanya tanda adanya faktor resiko.
4. Sejahtera/Welness Ketentuan klinis mengenai individu
kelompok, masyarakat alam transisi dari tingkat kesehatan tertentu ke tingkat kesehatan yang lebih baik.
Adanya sesuatu yang menyenangkan pada tingkat yang lebih tinggi.
21
5. Sindrom Sekelompok diagnosis aktual atau
resiko muncul karena situasi tertentu.
Sindrom disuse = infeksi, trombosis, aktifis, kerusakan jaringan, tidak berdaya.
22
Contoh – contoh :1. Aktual
Intoleransi aktifitas b/d tirah baring yang lama.2. Resiko
Resiko penularan infeksi b/d kurang pengetahuan tentang resiko penularan.
3. KemungkinanKemungkinan gangguan konsep diri b/d kehilangan peran tanggung jawab.
4. SejahteraPerilaku mencari bantuan kesehatan b/d kurang pengetahuan tentang peran sebagai orangtua.
5. SindromSindrom disuse b/d tindakan pembedahan.
23
Perawat bertanggung jawab gugat atas 2 diagnostik klinik :Dx. keperawatan
keputusan mandiri nangani cegah Pantau hypoksemiaUnsur penulisanAktual dan resiko dx keperawatan
Masalah kolaboratif
Pantau label : PK hemoragie
24
1. Problem - masalah kesehatan klien, pernyataan singkat,
jelas. - rujuk pada Nanda. - biasanya didahului oleh modifikasi yang
mengikuti : - perubahan - penurunan - kekurangan - gangguan - ketidakefektifan - disfungsi - kelebihan - kerusakan - peningkatan
25
2. Penyebab masalah Faktor yang mendukung masalah / respon klien. Merupakan sasaran langsung intervensi
keperawatan. Penulisan meliputi unsur (patofisiologi biopsiko,
situasional / lingkup personal, medication / akibat tindakan, maturasi / anak – remaja – orangtua – kedewasaan).
Patofisiologi = px trauma, tidak dapat beraktifitas sehari-hari yang mengganggu KDM bisa sekunder terhadap dx medis.
Situasi = kurangng pengertian, isolasi sosial, person (berat badan), lingkungan (cuaca).
Medication = operasi, tindakan lain, pmx dx. Maturasi = ketergantungan keluarga, kurangnya
sensori, anak, remaja, orangtua.
26
POHON MASALAH Merupakan cara mendapatkan
semua permasalahan yang ada pada pasien. Permasalahan tersebut berasal dari pokok permasalahan utama, hubungan sebab akibat dari tiap pernyataan masalah, eteologi dari eteologi.
27
28
GAGAL GINJAL KRONIS
GFR dan RBF Menurun Cepat
Dalam DarahUreum dan Kreatinin
meningkatProduksi dan masa hidup
SDM menurun
Sindrom UremikKelainan volume cairan & elektrolit
Ketidak-seimbangan asam basaRetensi metabolic nitrogen
Defisiensi sekresi ginjal BiokimiawiAsidosis metabolic
Ketidak-seimbangan kaliumKetidak-seimbangan natrium
Hipermag-nesemiaAzotemia
Hiperuri-kemiaRespirasiKusmaul
Paru-paru uremikPneuminitis
CONTOH POHON MASALAH
29
PENURUNAN CURAH JANTUNG
Kardiovasular
Kardiomegali
Hipertensi
Payah jantung
Perubahan warna kulitKulit kering bersisik
Integumen
Pigmen urin
SSP
Muskulos-keletal Mudah
fraktur
Neuro-muskular
Kalsium menurun
Kejang-kejang
Ketajaman mental menurun
ApatisInsomiaGelisahKoma
RESIKO KERUSAKAN INTEGRITAS
KULIT
RESIKO CIDERA
30
Retensi Na+ & H2O
Edema
Perdarahan saluran cerna
Gastrointestinal AnorexiaMual, muntahTerasa logam dalam mulutNafas berbau ammoniastomatitis
DiareDehidrasi
BUN meningkat cepat
KELEBIHAN VOL. CAIRAN
NUTRISI (-) DR KEBUTUHAN
Menentukan Prioritas
Menentukan Prioritas berdasarkan Hirarki maslow/ FAKHA
Fisiologis = respirasi, suhu, nutrisi, nyeri, cairan, perawatan kulit, mobilitas dan eleminasi ABC : Airway, Breating, Circulation
Aman dan keselamatan = lingkungan, perlindungan, pakaian, bebas infeksi, bebas takut.
Kasih sayang = sex, HAM. Harga diri = mendapat respek dari
keluarga, perasaan menghargai diri sendiri. Aktualisasi = kepuasan.
32
MENCEGAH KESALAHAN DALAM MEMBUAT DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Tidak menggunakan istilah medis. Ex : mastektomi b d kanker
2. Jangan merumuskan diagnosis keperawatan sebagai suatu intervensi keperawatan Ex : Menggunakan pispot sesering mungkin b d dorongan
ingin berkemih
3. Jangan menggunakan istilah yang tidak jelas. Gunakan istilah / pernyataan yang lebih spesifik. Ex : Tidak efektifnya bersihan jalan nafas b d kesulitan
bernafas
4. Jangan menulis diagnosis keperawatan yang mengulangi instruksi dokter Ex : Instruksi untuk puasa
CATATAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN TIDAK
BOLEH MENAMAKAN ULANG DIAGNOSIS MEDIS.
FOKUS PRAKTEK PERAWAT DI TINGKAT RESPON BUKAN DI TINGKAT SITUASI.
PERNYATAAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN TIDAK BOLEH DIHUBUNGKAN DENGAN DX MEDIS, TETAPI BISA DENGAN ................... SEKUNDER TERHADAP ..................
34
35