7/25/2019 kuesioner debby.doc
1/3
KUESIONER
IDENTITAS ANAK
Nama anak :..
Usia anak :..tahun..bulan
Jenis kelamin : L / P
Berat badan bulan lalu:
Berat badan sekaramg :
IDENTITAS IBU
Nama ibu :.
Usia Ibu :............tahun
Pendidikan terakhir ibu :
a. SD c. SM /SM!
b. SMP d. Sar"anaIbu Beker"a :a. #a b. $idak
Penghasilan %er bulan di keluarga :
a. & '((.(((b. '((.((()*.(((.(((
c. + *.(((.(((
PELAYANAN KESEHATAN
%akah %ernah menda%at %en,uluhan tentang kesehatan balita-
a. #a b. $idak
%akah %etugas Ps,andu selalu melakukan %engecekan data setia% selesai %enimbangan-
58
7/25/2019 kuesioner debby.doc
2/3
a. #a b.tidak
PENGETAHUAN
%akah ibu mengerti %s,andu-
a. #a b. $idak
%akah ibu tahu kegiatan di Ps,andu selain Imunisasi-
a. #a b. $idak
%akah ibu tahu ka%an di adakann,a %s,andu-
a. #a b. $idak
%akah ibu tahu a%a itu !MS-
a. #a b. $idak
%akah ibu tahu kegunaan !MS-
a. #a b. $idak
SIKAP
%a ibu selalu ingin tahu %enambahan BB balita anda setia% bulann,a -
a. #a b. $idak
%akah %enting setia% bulann,a balita anda ditimbang-
a. #a b. $idak
PERILAKU
%akah ibu rutin membaa balita ke Ps,andu -
a. #a b. $idak
%akah !MS untuk selalu dibaa setia% datang ke Ps,andu-
59
7/25/2019 kuesioner debby.doc
3/3
a. #a b. $idak
%akah ibu akan selalu men"adalkan balita ibu ke Ps,andu-
a. #a b. $idak
60