La gestione del paziente in La gestione del paziente in fase severafase severa
Massimo CadeloMassimo CadeloU.O. Geriatria U.O. Geriatria ASL 10 FirenzeASL 10 Firenze
LE DEMENZE: UN UPDATELE DEMENZE: UN UPDATEFirenze 9 Febbraio 2008Firenze 9 Febbraio 2008
EpidemiologiaEpidemiologia
Il 26% dei dementi è affetto in forma Il 26% dei dementi è affetto in forma severasevera
Il 20-40 % circa dei residenti in Il 20-40 % circa dei residenti in istituzioni (soprattutto RSA) è affetto istituzioni (soprattutto RSA) è affetto da demenza severada demenza severa
Definizione di Demenza SeveraDefinizione di Demenza Severa
La demenza è da considerare moderata-severa in La demenza è da considerare moderata-severa in presenza di un deterioramento cognitivo presenza di un deterioramento cognitivo importante, tale da compromettere le attività di importante, tale da compromettere le attività di base della vita quotidiana (ADL):base della vita quotidiana (ADL):
lavarsilavarsi vestirsivestirsi utilizzare i servizi igieniciutilizzare i servizi igienici deambularedeambulare mantenere la continenzamantenere la continenza alimentarsialimentarsi
(Vallas e al., 2005)(Vallas e al., 2005)
CDRCDR GDSGDS MMSEMMSE AutonomiaAutonomia AnniAnni
0-0.50-0.5
assente o assente o dubbiadubbia
1-21-2 26-3026-30 Completa per Completa per ADL e IADLADL e IADL
2-32-3
1 1
lievelieve3-43-4 18-2518-25 Autonomia per Autonomia per
ADLADL
Vita Vita indipendente indipendente con minimo con minimo aiutoaiuto
2-32-3
2 2
moderatamoderata55 10-1710-17 SupervisioneSupervisione 22
33
severasevera6-76-7 0-90-9 Dipendenza Dipendenza
completacompleta2-32-3
Modificato da Gauthier e al., 2002
Stadi della Malattia di AlzheimerStadi della Malattia di Alzheimer
Demenza terminaleDemenza terminale
Incapacità totale di comunicare, Incapacità totale di comunicare, anche in modo non verbaleanche in modo non verbale
AllettamentoAllettamento IncontinenzaIncontinenza Alimentazione passiva, talora Alimentazione passiva, talora
artificialeartificiale Talora stato vegetativoTalora stato vegetativo
Modificato da Bianchetti e al., 2000
Obiettivi di trattamento nella Obiettivi di trattamento nella demenza severademenza severa
Trattamento del deficit cognitivoTrattamento del deficit cognitivo Trattamento dei disturbi psichici eTrattamento dei disturbi psichici e comportamentali comportamentali Mantenimento della mobilitàMantenimento della mobilità Prevenzione e trattamento delle Prevenzione e trattamento delle
complicanze somatichecomplicanze somatiche Intervento sulla comorbilitàIntervento sulla comorbilità Educazione e sostegno al caregiverEducazione e sostegno al caregiver Offerta di servizi assistenziali e socialiOfferta di servizi assistenziali e sociali
Terapia farmacologica dei Terapia farmacologica dei disturbi cognitivi: alcune disturbi cognitivi: alcune
domandedomande I farmaci in uso corrente sono indicati I farmaci in uso corrente sono indicati
anche nella demenza avanzata?anche nella demenza avanzata?
E’ corretto sospendere la terapia E’ corretto sospendere la terapia farmacologica con la progressione farmacologica con la progressione avanzata della malattia?avanzata della malattia?
Uso dei farmaci nella demenza avanzataUso dei farmaci nella demenza avanzata
Black e alBlack e al
20072007DonepezilDonepezil
34334324 24 settimanesettimane
RCTRCT
Beneficio alla CIBIC-plus Beneficio alla CIBIC-plus (impressione globale di (impressione globale di cambiamento) e nel dominio cambiamento) e nel dominio cognitivocognitivo
Winblad e Winblad e al 2006al 2006
DonepezilDonepezil
2482486 mesi6 mesi
RCTRCTBeneficio nei domini cognitivo e Beneficio nei domini cognitivo e funzionalefunzionale
Feldman e Feldman e al 2003al 2003
DonepezilDonepezil
290 290 24 24 settimanesettimane
RCTRCT
Beneficio alla CIBIC-plus e nei domini Beneficio alla CIBIC-plus e nei domini cognitivo, funzionale, cognitivo, funzionale, comportamentalecomportamentale
Tariot e alTariot e al
20042004Memantina Memantina + + DonepezilDonepezil
403403
24 24 settimanesettimane
RCTRCT
Beneficio nei domini cognitivo e Beneficio nei domini cognitivo e funzionalefunzionale
Reisberg e Reisberg e alal
20032003
MemantinaMemantina
252*252*28 28 settimanesettimane
RCTRCT
Beneficio alla CIBIC-plus e nel Beneficio alla CIBIC-plus e nel dominio funzionaledominio funzionale
Wilkinson e Wilkinson e alal
20022002
GalantaminGalantaminaa
6 mesi6 mesi Beneficio nei domini cognitivo, Beneficio nei domini cognitivo, funzionale e comportamentalefunzionale e comportamentale
Aupperle e Aupperle e alal
20042004
RivastigmiRivastigminana
72**72**
52 52 settimanesettimane
OLOL
Beneficio nei domini Beneficio nei domini comportamentale, cognitivo e alla comportamentale, cognitivo e alla CIBIC-plusCIBIC-plus
La sospensione dei farmaci nella demenza di La sospensione dei farmaci nella demenza di grado lieve-moderatogrado lieve-moderato
Holmes e alHolmes e al
20042004DonepezilDonepezil
96 96 Peggioramento Peggioramento cognitivo e dei cognitivo e dei sintomi sintomi neuropsichiatricneuropsichiatrici dopo 6 i dopo 6 settimanesettimane
Rogers e alRogers e al
19981998DonepezilDonepezil
300 300 Perdita del Perdita del miglioramento miglioramento cognitivo dopo cognitivo dopo 6 settimane6 settimane
Linee-guida per la terapia farmacologica Linee-guida per la terapia farmacologica nella nella
demenza severademenza severa
Associazione Italiana di Psicogeriatria(Caltagirone e al, 2005)
MMSE < 10
continuare trattamento con IAChE nei pazienti che avevano comunque avuto beneficio riprendere trattamento se c’è peggioramento con la sospensione
Consensus Statement on Dementia of Alzheimer’s type in the Severe Stage (Vellas e al, 2005)
MMSE < 10
nei pazienti mai trattati non iniziare farmaci nei pazienti già in trattamenmto con IAChE aggiungere memantina o considerare memantina da sola
Disturbi psichici e Disturbi psichici e comportamentali. comportamentali.
Elevata frequenzaElevata frequenza
Molto disturbantiMolto disturbantiModerata frequenzaModerata frequenza
Moderatamente Moderatamente disturbantidisturbanti
Bassa frequenzaBassa frequenza
Lievemente Lievemente disturbantidisturbanti
Disturbi psichiciDisturbi psichiciDeliriDeliri
AllucinazioniAllucinazioni
DepressioneDepressione
AnsiaAnsia
Alterazioni del ritmo Alterazioni del ritmo sonno-vegliasonno-veglia
Disturbi psichiciDisturbi psichiciFalse identificazioniFalse identificazioni
Disturbi Disturbi
comportamentalicomportamentaliAggressività fisicaAggressività fisica
VagabondaggioVagabondaggio
Irrequietezza motoriaIrrequietezza motoria
Disturbi Disturbi
comportamentalicomportamentaliAgitazioneAgitazione
Comportamento Comportamento inappropriato o inappropriato o disinibizionedisinibizione
Vocalizzazione persistenteVocalizzazione persistente
Disturbi Disturbi comportamentalicomportamentaliPiantoPianto
ImprecazioniImprecazioni
Mancanza di iniziativaMancanza di iniziativa
Domande ripetitiveDomande ripetitive
Modificata da Lonergan e al., 2001
Disturbi psichici e Disturbi psichici e comportamentali. Interventocomportamentali. Intervento
Identificazione fattori scatenanti
Fattori fisiciFattori iatrogeniFattori relazionaliFattori ambientaliCorrezione
Psicofarmaci
presenti assenti
Disturbo risolto Disturbo non risolto
La mobilitàLa mobilità
L’attività fisica regolare:L’attività fisica regolare: conserva le abilità motorieconserva le abilità motorie migliora il ciclo sonno-vegliamigliora il ciclo sonno-veglia stimola l’appetitostimola l’appetito favorisce la socializzazione (attività di favorisce la socializzazione (attività di
gruppo)gruppo) può ridurre i disturbi comportamentali può ridurre i disturbi comportamentali
(in particolare l’agitazione)(in particolare l’agitazione)
Prevenzione delle Prevenzione delle complicanzecomplicanze
CaduteCadute
Piaghe da decubitoPiaghe da decubito
MalnutrizioneMalnutrizione
IncontinenzaIncontinenza
Cadute: fattori Cadute: fattori predisponentipredisponenti
Deficit neuromuscolari intrinseci alla Deficit neuromuscolari intrinseci alla malattiamalattia
Deficit sensoriali (vista e udito)Deficit sensoriali (vista e udito) Deficit dell’esplorazione spazialeDeficit dell’esplorazione spaziale Deficit gnosici (agnosia visiva in particolare)Deficit gnosici (agnosia visiva in particolare) ComorbilitàComorbilità FarmaciFarmaci Ambiente inadeguatoAmbiente inadeguato
Cadute: prevenzioneCadute: prevenzione
Valutazione del rischio: Scala di Valutazione del rischio: Scala di TinettiTinetti
Attività motoria personalizzataAttività motoria personalizzata Correzione dei deficit sensorialiCorrezione dei deficit sensoriali Trattamento delle patologie Trattamento delle patologie
associate (anche i problemi associate (anche i problemi podologici !)podologici !)
Controllo periodico dei farmaciControllo periodico dei farmaci Adeguamento dell’ambienteAdeguamento dell’ambiente
Ulcere da pressione: fattori Ulcere da pressione: fattori predisponentipredisponenti
ImmobilitàImmobilità
IncontinenzaIncontinenza
MalnutrizioneMalnutrizione
Deficit di sensibilità tattile e dolorifica Deficit di sensibilità tattile e dolorifica (soprattutto nelle fasi terminali)(soprattutto nelle fasi terminali)
Ulcere da pressione: prevenzioneUlcere da pressione: prevenzione
Nutrizione adeguataNutrizione adeguata
Prevenzione incontinenza e igiene Prevenzione incontinenza e igiene adeguata se non possibile la continenzaadeguata se non possibile la continenza
Mobilizzazione periodicaMobilizzazione periodica
Presidi antidecubitoPresidi antidecubito
La malnutrizione è un La malnutrizione è un corollario obbligato della corollario obbligato della
demenza?demenza?
è frequenteè frequente correla con la sopravvivenzacorrela con la sopravvivenza la capacità di alimentarsi la capacità di alimentarsi
autonomamente è l’ultima funzione autonomamente è l’ultima funzione ad essere perdutaad essere perduta
Fabbisogno nutrizionaleFabbisogno nutrizionale
Fabbisogno energetico Fabbisogno energetico Uomo >75 anni 2000 calorie/dìUomo >75 anni 2000 calorie/dì Donna > 75 anni 1500 calorie/dìDonna > 75 anni 1500 calorie/dì In entrambi i sessi aggiungere 600 In entrambi i sessi aggiungere 600
calorie se fisicamente attivicalorie se fisicamente attivi Fabbisogno di liquidi: 1 ml/caloriaFabbisogno di liquidi: 1 ml/caloria Fabbisogno di proteine: 1g/Kg peso Fabbisogno di proteine: 1g/Kg peso
corporeocorporeo
Perché il paziente non si Perché il paziente non si alimenta?alimenta?
Patologie anoressizzantiPatologie anoressizzanti FarmaciFarmaci Fattori “locali”: cavo orale (igiene, patologie, Fattori “locali”: cavo orale (igiene, patologie,
protesi)protesi) Deficit gnosici (non riconosce il cibo, non riconosce Deficit gnosici (non riconosce il cibo, non riconosce
gli oggetti sul tavolo)gli oggetti sul tavolo) Deficit prassici (non utilizza correttamente le Deficit prassici (non utilizza correttamente le
posate, non programma la successione dei gesti posate, non programma la successione dei gesti necessari, disprassia della fase orale della necessari, disprassia della fase orale della deglutzione) deglutzione)
Disturbi psico-comportamentali Disturbi psico-comportamentali
Flow chart per la valutazione e trattamento Flow chart per la valutazione e trattamento dell’alimentazione incompletadell’alimentazione incompleta
alimentazione incompleta
patologie intercorrenti
si
patologie intercorrenti
no
problemi del cavo orale
intervento clinico +
supporto nutrizionale
disturbi comportamentali
disturbi gnosici e/oprassici
intervento locale
intervento non farmacologico
ofarmacologico
intervento “ambientale”
disfagia
nutrizione enterale
Nutrizione artificiale o no?Nutrizione artificiale o no?
Gastrostomia endoscopica percutanea (PEG)Gastrostomia endoscopica percutanea (PEG)
Non previene le polmoniti ab ingestisNon previene le polmoniti ab ingestis Non riduce il rischio di ulcere da pressioneNon riduce il rischio di ulcere da pressione Non previene il rischio di altre infezioniNon previene il rischio di altre infezioni Non migliora lo stato funzionaleNon migliora lo stato funzionale Non migliora la sopravvivenzaNon migliora la sopravvivenza Peggiora la qualità di vita complessivaPeggiora la qualità di vita complessiva(Finucane e al. 1999)(Finucane e al. 1999)
Va usata in casi selezionatiVa usata in casi selezionati
Presenza di disfagia con rischio di malnutrizione o Presenza di disfagia con rischio di malnutrizione o malnutrizione iniziale in pazienti non cachettici e malnutrizione iniziale in pazienti non cachettici e pertanto reversibilepertanto reversibile
Incontinenza: prevenzioneIncontinenza: prevenzione
Trattamento delle cause somatiche, quando Trattamento delle cause somatiche, quando presenti (infezioni, ipertrofia prostatica, presenti (infezioni, ipertrofia prostatica, patologia del piano pelvico)patologia del piano pelvico)
Abbigliamento adeguato per le situazioni di Abbigliamento adeguato per le situazioni di minzione imperiosaminzione imperiosa
Guide ambientali per il riconoscimento dei Guide ambientali per il riconoscimento dei locali e degli apparecchi igienicilocali e degli apparecchi igienici
Stimolazione periodica durante il giornoStimolazione periodica durante il giorno Riduzione dei liquidi nelle ore seraliRiduzione dei liquidi nelle ore serali
Riservare il catetere a situazioni eccezionaliRiservare il catetere a situazioni eccezionali
La comorbilitàLa comorbilità
Influisce negativamente suInfluisce negativamente su funzioni cognitivefunzioni cognitive qualità di vitaqualità di vita sopravvivenzasopravvivenza
Nel demente severo sono frequenti le Nel demente severo sono frequenti le infezioni , respiratorie e urinarieinfezioni , respiratorie e urinarie
Vanno trattateVanno trattate
Evitare, quando possibile, il ricovero Evitare, quando possibile, il ricovero ospedalieroospedaliero
Controllare le interazioni farmacologicheControllare le interazioni farmacologiche
Il caregiver. Fattori di stressIl caregiver. Fattori di stress
Bianchetti A. e al, 1998
Bianchetti e al, 1998
Il caregiver: depressioneIl caregiver: depressione
La depressione è diagnosticabile in La depressione è diagnosticabile in oltre il 40% dei caregiver nelle fasi oltre il 40% dei caregiver nelle fasi avanzata e terminale della malattiaavanzata e terminale della malattia
Aspetti socio-assistenziali. 1Aspetti socio-assistenziali. 1
Circa l’80% dei pazienti affetti da demenza risiede Circa l’80% dei pazienti affetti da demenza risiede al proprio domicilioal proprio domicilio
Interventi attuali:Interventi attuali: Indennità di accompagnamentoIndennità di accompagnamento Attivazione ADI per prestazioni a valenza sanitariaAttivazione ADI per prestazioni a valenza sanitaria
Interventi futuri:Interventi futuri: è necessario un supporto sociale più ampio è necessario un supporto sociale più ampio (cura della casa, cura della persona)(cura della casa, cura della persona)
Aspetti socio-assistenziali. 2Aspetti socio-assistenziali. 2
Nell’ambito delle RSA vanno previsti:Nell’ambito delle RSA vanno previsti:
letti di ricovero temporaneo:letti di ricovero temporaneo: per alleviare lo stress del caregiverper alleviare lo stress del caregiver per interventi di assistenza infermieristica per interventi di assistenza infermieristica
di intensività intermediadi intensività intermedia
nuclei specialinuclei speciali
I Nuclei Alzheimer I Nuclei Alzheimer
Ambiente adattatoAmbiente adattato
Interventi basati sulla relazione paziente –Interventi basati sulla relazione paziente –terapeuta:terapeuta:
Stimolazione sensorialeStimolazione sensoriale Stimolazione emozionaleStimolazione emozionale
Programmi personalizzatiProgrammi personalizzati Risultati:Risultati:
riduzione del declino funzionaleriduzione del declino funzionale riduzione dell’ agitazioneriduzione dell’ agitazione