LACTENTES E PRÉ-LACTENTES E PRÉ-ESCOLARES: PODEM ESCOLARES: PODEM
USAR BETA-AGONISTAS?USAR BETA-AGONISTAS?
Maria de Fátima Bazhuni Pombo MarchMaria de Fátima Bazhuni Pombo MarchProfessora Adjunta de Pediatria da UFRJ e Professora Adjunta de Pediatria da UFRJ e
UFFUFFServiço de Pneumologia do IPPMG/UFRJServiço de Pneumologia do IPPMG/UFRJ
XI Curso de Atualização em Pneumologia
15 a 17 de abril de 2010Rio de Janeiro
AGENDAAGENDA
ASMA NA CRIANÇAASMA NA CRIANÇA BETA 2 DE CURTA DURAÇÃOBETA 2 DE CURTA DURAÇÃO
INDICAÇÕES INDICAÇÕES
FORMA DE ADMINISTRAÇÃOFORMA DE ADMINISTRAÇÃO
EFEITOS COLATERAIS?EFEITOS COLATERAIS?
BETA 2 DE AÇÃO BETA 2 DE AÇÃO PROLONGADA(LABA)PROLONGADA(LABA)
INDICAÇÕESINDICAÇÕES
USO ESTABELECIDO TB EM CRIANÇAS?USO ESTABELECIDO TB EM CRIANÇAS?
Prevalência da Asma – ISAACPrevalência da Asma – ISAAC(55 Paises)(55 Paises)
Lancet 1998;351:1225Lancet 1998;351:1225
24 5
10
28
32
Indonésia Indonésia RússiaRússia ChinaChina ArgentinaArgentina Nova ZelândiaNova Zelândia Grã BretanhaGrã Bretanha
Brasil8° lugar – 20%
Vias Aéreas Normais e Vias Aéreas Normais e AsmáticasAsmáticas
Jeffery PK. Am J Respir Crit Care Med. 2001
Corticóides inalatórios
Corticóides inalatórios
salbutamolsalbutamol
Combinações (CI + β 2 agonistas )
Combinações (CI + β 2 agonistas )
β 2 agonistas de longa ação
β 2 agonistas de longa ação
Uso β 2 agonistasde curta ação
Uso β 2 agonistasde curta ação
Broncoespasmo
Inflamação
Remodelamento
Broncoespasmo
Inflamação
Remodelamento
Aumento do uso decorticóides inalatórios
Aumento do uso decorticóides inalatórios
Evolução do Tratamento da AsmaEvolução do Tratamento da Asma
IMS/PMB – MAT Jan/06; IMS/INTE – MAT Jun/05
Tratamento da Asma na Criança- Tratamento da Asma na Criança- Unidades Vendidas EM 2005- BRASILUnidades Vendidas EM 2005- BRASIL
Unidades 2005
Beta agonista de longa ação
Inalatório1%
Anticolinérgico + Beta agonista
Inalatório 1%
Anticolinérgico Inalatório
7%
Corticóides Inalatórios
5%
Antileucotrieno3%
Associação Corticóide +
Beta agonista Inalatório
4%
Beta agonista de curta ação Inalatório
23%
Beta agonista Sistêmico
50%
Outros AINEs6%
BETA 2 CURTA AÇÃOBETA 2 CURTA AÇÃO
Seqüência de tratamento Seqüência de tratamento da crise de asma da crise de asma Seqüência de tratamento Seqüência de tratamento da crise de asma da crise de asma
tratamento leve moderada
ß2 agonista inalatório
mdi + espaçador 1x
mdi + espaçador 3x
brometo de ipratrópio
não não
corticosteróides talvez por via oral via oral
ß2 agonistas IV não não
aminofilina não não
Seqüência de tratamento da Seqüência de tratamento da crise de asma crise de asma Seqüência de tratamento da Seqüência de tratamento da crise de asma crise de asma
tratamento grave risco de vida
ß2 agonista inalatório
(salbutamol)
mdi/nebulização 3x na 1ª hora
nebulização contínua
brometo de ipratrópio
mdi/nebulização 3x na 1ª hora
neb (250µg) 3x na 1ª hora
esteróides IV sim sim
ß2 agonistas IV não se baixa resposta
ao inalatório
aminofilina não se baixa resposta ao salbutamol EV
Via inalatóriaVia inalatória
Início de ação mais rápido Menos efeitos colaterais
EspaçadoresEspaçadores
Reduzem a velocidade das Reduzem a velocidade das partículaspartículas
Aumentam a distância percorrida Aumentam a distância percorrida pelo jatopelo jato
Aumentam a relação partículas Aumentam a relação partículas pequenas vs. grandes inspiradapequenas vs. grandes inspirada
Diminuem a deposição oral e nas Diminuem a deposição oral e nas grandes vias aéreasgrandes vias aéreas
ASMA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA:ASMA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA:
CONHECIMENTO MÉDICO,PERCEPÇÃO DA CONHECIMENTO MÉDICO,PERCEPÇÃO DA DISPNÉIA E UTILIZAÇÃO DE DISPNÉIA E UTILIZAÇÃO DE MEDICAMENTO INALATÓRIOMEDICAMENTO INALATÓRIO
ANA ALICE AMARAL IBIAPINA PARENTE
PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO
CLÍNICA MÉDICA
Orientadores: Antônio José Ledo Alves da Cunha Maria de Fátima Bazhuni Pombo
March
Específico :
Comparar a resposta broncodilatadora do fenoterol
administrado por meio de um inalador dosimetrado acoplado
a um espaçador artesanal e por meio de um nebulizador a
jato, em crianças e adolescentes com crise de asma leve e
moderada.
OBJETIVOOBJETIVO
FENOTEROL ADMINISTRADO POR INALADOR FENOTEROL ADMINISTRADO POR INALADOR DOSIMETRADO ACOPLADO A ESPAÇADOR DOSIMETRADO ACOPLADO A ESPAÇADOR
ARTESANAL E POR NEBULIZADOR NA CRISE DE ARTESANAL E POR NEBULIZADOR NA CRISE DE ASMA PEDIÁTRICAASMA PEDIÁTRICA
Metodologia :
ESP – Fenoterol na dose de 400 µg; pMDI acoplado a espaçador artesanal ;
NEB – Fenoterol na dose de 0.15mg/kg ;
FENOTEROL ADMINISTRADO POR INALADOR FENOTEROL ADMINISTRADO POR INALADOR DOSIMETRADO ACOPLADO A ESPAÇADOR DOSIMETRADO ACOPLADO A ESPAÇADOR
ARTESANAL E POR NEBULIZADOR NA CRISE DE ARTESANAL E POR NEBULIZADOR NA CRISE DE ASMA PEDIÁTRICAASMA PEDIÁTRICA
Resultados :
181 pacientes, 94 ESP (52% masc) e 87 NEB (53% masc); Idade, peso, altura, SatO2, FC, FR e PFE - p > 0.05;
Delta e incremento similares após broncodilatador;
Admissão hospitalar – p = 0.46.
FENOTEROL ADMINISTRADO POR INALADOR DOSIMETRADO FENOTEROL ADMINISTRADO POR INALADOR DOSIMETRADO ACOPLADO A ESPAÇADOR ARTESANAL E POR NEBULIZADOR NA ACOPLADO A ESPAÇADOR ARTESANAL E POR NEBULIZADOR NA
CRISE DE ASMA PEDIÁTRICACRISE DE ASMA PEDIÁTRICA
FENOTEROL ADMINISTRADO POR INALADOR DOSIMETRADO FENOTEROL ADMINISTRADO POR INALADOR DOSIMETRADO ACOPLADO A ESPAÇADOR ARTESANAL E POR NEBULIZADOR ACOPLADO A ESPAÇADOR ARTESANAL E POR NEBULIZADOR
NA CRISE DE ASMA PEDIÁTRICANA CRISE DE ASMA PEDIÁTRICA
FENOTEROL ADMINISTRADO POR INALADOR DOSIMETRADO FENOTEROL ADMINISTRADO POR INALADOR DOSIMETRADO ACOPLADO A ESPAÇADOR ARTESANAL E POR NEBULIZADOR NA ACOPLADO A ESPAÇADOR ARTESANAL E POR NEBULIZADOR NA
CRISE DE ASMA PEDIÁTRICACRISE DE ASMA PEDIÁTRICA
CONSIDERAÇÕES FINAISCONSIDERAÇÕES FINAIS
Conclusões e Considerações Finais:
Promoção de treinamento em serviço periódicos de asma, visando à atualização de novos conceitos adquiridos;
Programação de educação de pacientes asmáticos e familiares no reconhecimento precoce de sinais e sintomas e crise de asma;
Utilização de aerossóis acoplados a espaçadores nas crises de asma leve e moderada.
EFICÁCIA EFICÁCIA Spray versus Spray versus NebulizaçãoNebulização
Evolução do VEFEvolução do VEF11 nos dois grupos nos dois grupos
BasalBasal Após 1ª Após 1ª dosedose
Após 2ª Após 2ª dosedose
Após 3ª Após 3ª dosedose
Spray+Spray+espaçadorespaçador
0,790,79++0,70,7 1,181,18++0,990,99 1,401,40++0,800,80 1,471,47++0,790,79
NebulizaçãNebulizaçãoo
0,740,74++0,50,5 1,171,17++0,990,99 1,461,46++1,011,01 1,541,54++0,790,79
Valor de pValor de p 0,830,83 0,830,83 0,360,36 0,480,48N=50 pacientes com broncoespasmo, dos quais 43 eram asmáticos e 7 portadores de DPOC
Mandelberg A, Chen E, Noviski N, Priel IE. Nebulized wet aerosol treatment in emergency department – is it essential? Comparison with large spacer device for metered-dose inhaler. Chest 1997;112:1501-05
EFICÁCIA EM CRIANÇAS EFICÁCIA EM CRIANÇAS Spray versus NebulizaçãoSpray versus Nebulização
N=580
Benito-Fernandez J, Balenciaga MG, Zache SC et al. Salbutamol via metered-dose inhaler with spacer versus nebulization for acute treatment of pediatric asthma in the emergency department. Pediat Emerg Care 2004;20:656-9.
Evolução das crianças com crise de asma Evolução das crianças com crise de asma tratadas comtratadas com
nebulização ou nebulímetro mais nebulização ou nebulímetro mais espaçadorespaçador
Coorte de Coorte de 20012001
NebulizaçãoNebulização
Coorte de Coorte de 20022002
Nebulímetro+Nebulímetro+espaçadorespaçador
pp
Permanência no PS Permanência no PS (min)(min)
8989++5252 8282++4848 NsNs
Internação, n(%)Internação, n(%) 5 (1,6%)5 (1,6%) 4 (1,5%)4 (1,5%) NsNs
Retorno para Retorno para atendimento, n(%)atendimento, n(%)
24 (7,5%)24 (7,5%) 15 (5,8%)15 (5,8%) NsNs
SEGURANÇA SEGURANÇA Spray versus Spray versus NebulizaçãoNebulização
Para cada 1mg de salbutamol via spray são necessários 2,5mg de salbutamol via nebulização parase conseguir o mesmo efeito terapêutico
Rodrigo C, Rodrigo G. Salmbutamol treatment of acute severe asthma in the ED: MDI versus hand-held nebulizer. Am J Emerg Med 1998;16:637-42.
A via inalatória é a preferida para o tratamento da asma.
O efeito direto sobre as mucosas possibilita o uso de doses baixas e redução efeitos adversos
Pacientes e médicos deveriam conhecer todos dispositivos.
Qual o melhor dispositivo inalatório?
Depende: eficácia, adesão, custo, risco,
benefício e da opinião paciente.
Todos dispositivos são eficazes quando
usados corretamente
Recomendações no Tratamento da Asma Recomendações no Tratamento da Asma em Crianças em Crianças
Global Initiative for Asthma (GINA) NIH, 2005.
Intermitente: Beta agonista inalado de ação rápida
Leve persistente: CI baixa dose
Opção: antileucotrienos
Moderada persistente: CI baixa a média dose + beta agonista de ação longa
Grave persistente:
CI alta dose + beta agonista de ação longa +
teofilina de liberação lenta ou LTRA ou corticosteróide
oral
Step
up
Step down
AssociaçãoAssociaçãoLABA / CILABA / CI
IntermitenteIntermitente
Persistente levePersistente leve
Persistente moderadaPersistente moderada
Persistente gravePersistente grave
FDAFDAArtigo: 23 abril 2004Artigo: 23 abril 2004 FDA aprova salmeterol + FDA aprova salmeterol +
fluticasona (50/100- diskus) para fluticasona (50/100- diskus) para crianças de 4 a 11 anos de idade crianças de 4 a 11 anos de idade que estão sintomáticos com ctc que estão sintomáticos com ctc inalado isolado inalado isolado
Até então, desde 2001, a Até então, desde 2001, a associação era aprovada apenas associação era aprovada apenas para adolescentes > 12 anospara adolescentes > 12 anos
LABA + CI em crianças?LABA + CI em crianças?
Melhora rápida no controle de sintomas Melhora rápida no controle de sintomas (dados adultos)(dados adultos)
Poupa aumento de dose de CI isolado Poupa aumento de dose de CI isolado (dados adultos)(dados adultos)
Selecionar adequadamente o grupo que Selecionar adequadamente o grupo que pode se beneficiar da associação*pode se beneficiar da associação*
Poucos estudos adequados em Poucos estudos adequados em crianças*crianças*
*BISGAARD H, SZEFLER S. Lancet 2006
Balancing the benefits and risks of inhaled long-Balancing the benefits and risks of inhaled long-acting beta-agonists- The influence of valuesacting beta-agonists- The influence of values
Kramer JMKramer JMNEJM 360;16,2009NEJM 360;16,2009
Salmeterol= 1º LABA em 1994 aprovado Salmeterol= 1º LABA em 1994 aprovado FDA; estudo mostrou aumentar risco de FDA; estudo mostrou aumentar risco de morte por asma; em 2005, LABA não deve morte por asma; em 2005, LABA não deve ser monoterapiaser monoterapia
LABA deve ser associado apenas qdo o ctc LABA deve ser associado apenas qdo o ctc isolado não controla a asmaisolado não controla a asma
LABA pode não acrescentar benefício ao ctc LABA pode não acrescentar benefício ao ctc inalado de 4 a 11 anos (1 estudo)inalado de 4 a 11 anos (1 estudo)
Mais estudos são necessários em criançasMais estudos são necessários em crianças Risco de efeitos colaterais como morte por Risco de efeitos colaterais como morte por
asma, entubação ou hospitalização aumenta asma, entubação ou hospitalização aumenta a medida que diminui a idade (60954 pctes, a medida que diminui a idade (60954 pctes, 11% 11 a 17 anos e 6% 4 a 11 anos) 11% 11 a 17 anos e 6% 4 a 11 anos)
The FDA and safe use of long-acting beta-agonists The FDA and safe use of long-acting beta-agonists in the treatment of asthmain the treatment of asthmaChowdhury BA, Dal Pan GChowdhury BA, Dal Pan G
NEJM 362;13, 2010NEJM 362;13, 2010
LABA: uso isolado SEM corticóide(ctc) LABA: uso isolado SEM corticóide(ctc) inalado é contra-indicado em pacientes de inalado é contra-indicado em pacientes de todas as idadestodas as idades
LABA deve ser suspenso quando o controle LABA deve ser suspenso quando o controle da asma for alcançado e a terapia deve ser da asma for alcançado e a terapia deve ser mantida com ctc inaladomantida com ctc inalado
LABA não deve ser usado se o controle é LABA não deve ser usado se o controle é obtido com doses baixas ou médias do ctc obtido com doses baixas ou médias do ctc inaladoinalado
Crianças e adolescentes: combinação LABA Crianças e adolescentes: combinação LABA +ctc inalado quando for necessária a +ctc inalado quando for necessária a associação (e não LABA isolado) associação (e não LABA isolado)
CONCLUSÕES: CONCLUSÕES: (FDA(FDAArtigo: 18 fevereiro 2010)Artigo: 18 fevereiro 2010)
LABA não deve ser terapia isoladaLABA não deve ser terapia isolada LABA deve ser usado se o ctc isolado LABA deve ser usado se o ctc isolado
não resolvenão resolve LABA deve ser usado por tempo LABA deve ser usado por tempo
limitado até o controle ser obtidolimitado até o controle ser obtido Crianças e adolescentes devem ser Crianças e adolescentes devem ser
medicados apenas com combinação medicados apenas com combinação de LABA + ctc qdo necessáriode LABA + ctc qdo necessário
LABA não é medicação de resgate LABA não é medicação de resgate