Download doc - LAMPIRAN DOKUMEN

4. SPO Pengawasan Mutu Keselamatan Pasien dan Keluarga

PENGAWASAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

No Dokumen :PMKP/1/3/001

No Revisi : Halaman 1 / 1

PROSEDUR TETAP

Tanggal Terbit :2 – 01 – 2013

Ditetapkan Direktur RSUD PALABUHANRATU

PENGERTIAN Suatu kegiatan di dalam melakukan pengawasan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang dilakukan secara observasi langsung dan melalui analisis laporan yang diberikan oleh tim mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit.

TUJUAN Sebagai acuan di dalam suatu kegiatan melakukan pengawasan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang dilakukan secara observasi langsung dan melalui analisis laporan yang diberikan oleh tim mutu keselamatan pasien dan keluarga rumah sakit.

KEBIJAKAN SK Direktur no tentang Peningkatan mutu dan keselamatan pasien

PROSEDUR 1. Ketua tim mutu membuat program Peningkatan mutu dan keselamatan pasien .

2. Ketua tim mutu selalu melihat dan komitmen atas program yang sudah disetujui.

3. Ketua tim mutu selalu mengingatkan kepada tim auditor di dalam pengawasan mutu keselamatan pasien dan keluarga.

4. Ketua tim mutu selalu meminta hasil dari survei atau audit yang telah dilakukan di dalam kegiatan Peningkatan mutu dan keselamatan pasien .

5. Ketua tim mutu selalu melakukan analisis hasil laporan dari tim audit sebagai bahan tindak lanjut perbaikan.

6. Ketua tim mutu membuat laporan hasil kegiatan kepada direktur.

UNIT TERKAIT Seluruh unit dari instalasi di PPK BLUD RSUD PALABUHANRATU

5. Laporan Hasil Mutu Pelayanan

a. SPO Tentang Persiapan Audit Internal

PERSIAPAN AUDIT INTERNAL

No Dokumen :

PMKP/1/2/001

No Revisi : Halaman

1 / 4

PROSEDUR

TETAP

Tanggal Terbit :

2 – 01 – 2013

Ditetapkan

Direktur RSUD

PALABUHANRATU

PENGERTIAN Suatu kegiatan di dalam menyiapkan audit internal yang akan dilakukan oleh

auditor.

TUJUAN Sebagai acuan di dalam menyiapkan audit internal yang akan dilakukan oleh

auditor.

KEBIJAKAN SK Direktur no... tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

PROSEDUR 1. Ketua manajemen mutu menginformasikan tentang jadwal audit

yang sudah disepakati kepada auditee.

2. Ketua manajemen mutu menyiapkan dan mendistribusikan

salinan dokumen terbaru dari manual mutu, prosedur, laporan audit

sebelumnya dan dokumen lain yang terkait termasuk memastikan bahwa tim

auditor telah memiliki salinan prosedur dan standar kerja audit internal.

3. Ketua manajemen mutu bersama dengan Ketua Tim Auditor

melaksanakan rapat dengan tim auditor untuk pembagian tugas audit,

distribusi dokumen dan salinan format yang digunakan dalam mengaudit

serta penugasan yang sifatnya khusus, misalnya audit yang lebih

komprehensif pada area yang sering terjadi ketidaksesuaian.

4. Masing-masing auditor menyusun rencana jadwal kerja yang

lebih rinci yang mencakup tujuan/ lingkup proses dan fungsi yang diaudit

serta prakiraan waktu yang dibutuhkan untuk masing-masing proses/ fungsi.

Ketua tim auditor memastikan bahwa seluruh rencana jadwal kerja telah

mencakup seluruh aspek hal yang akan di audit.


No Dokumen :

PMKP/1/2/001

No Revisi : Halaman

2 / 4

5. Tinjauan dokumen menetapkan kesesuaian sistem dengan kriteria

audit. Kriteria audit bervariasi bergantung kepada tujuan pelaksanaan audit

internal yaitu pemenuhan persyaratan standar yang sudah ditentukan, upaya

peningkatan/ pengembangan efisiensi sistem, tindak lanjut atas keluhan

pelanggan atau audit sebelumnya atau audit lembaga sertifikasi.

6. Tinjauan audit lebih difokuskan pada pemenuhan prosedur dan

manual mutu terhadap persyaratan standar yang sudah ditentukan,

pemenuhan siklus PDCA dan kesesuaian dengan prosedur, Pengendalian

Dokumen dan Rekaman.

7. Kriteria audit mencakup upaya peningkatan/ pengembangan

efisiensi sistem, tindak lanjut atas keluhan pelanggan atau audit sebelumnya

atau audit lembaga sertifikasi maka tinjauan dokumen lebih difokuskan

kepada evaluasi apakah dokumen dapat membantu personil dalam

pelaksanaan pelayanan secara lebih efisien.

8. Tinjauan dokumen yang dilaksanakan memberikan informasi

pendukung dalam menyusun daftar periksa yang lebih cermat.

9. Daftar Periksa terdiri dari :

a. Identifikasi topik/ masalah yang harus diinvestigasi secara jelas;

b. Tetapkan persyaratan atau acuan yang harus dipenuhi;

c. Daftar Periksa harus mengakomodasikan kebijakan atau peraturan yang

dinyatakan secara verbal atau melalui Nota Dinas oleh Direktur PPK

BLUD RSU PALABUHAN RATU

d. Alokasikan prakiraan waktu yang diperlukan untuk masing-masing/

kelompok pokok permasalahan

ARSADA


No Dokumen :

PMKP/1/2/001

No Revisi : Halaman

3 / 4

e. Tetapkan urutan hal periksa secara sistematis sehingga memudahkan

akses terhadap rekaman/ dokumen dan alur proses/ lokasi

f. Seluruh kolom format FM.MR.02.01.01 hendaknya diisi secara

komprehensif baik pada saat investigasi timbul temuan atau tidak.

Daftar Periksa yang telah terisi merupakan rekaman fakta & observasi

yang merupakan gambaran keseluruhan hasil investigasi audit

g. Dalam hal terjadi temuan, seluruh identifikasi obyek temuan harus

dinyatakan secara jelas sebelum dikonfirmasikan kepada auditee

10. Pada prinsipnya Daftar Periksa harus dapat menguraikan:

a. Apa yang harus dilihat,

b. Apa yang harus dicari,

c. Dengan siapa harus berbicara,

d. Apa yang harus ditanya.

11. Pada tahun pertama penerapan sistem, daftar periksa berkonsentrasi

terutama untuk menetapkan tingkat pemenuhan terhadap sasaran mutu dan

implementasi prosedur/ langkah yang diuraikan dalam dokumen.

12. Selanjutnya Daftar Periksa lebih difokuskan kepada dokumen

atau rekaman proses yang merupakan titik kunci dari suatu rangkaian

kegiatan termasuk pendelegasian wewenang dalam hal penanggung jawab

kegiatan berhalangan dan pengaturan pelayanan di waktu padat atau pada

saat istirahat atau hal lain yang dianggap dapat meningkatkan efisiensi dan

efektivitas pelayanan.

13. Lembar rekaman Daftar Periksa disimpan sebagai bagian dari

rekaman pelaksanaan audit internal.

ARSADA


No Dokumen :

PMKP/1/2/001

No Revisi : Halaman

4 / 4

UNIT

TERKAIT

Seluruh unit dari instalasi di RSUD PALABUHANRATU

b. SPO Pelaksanaan Audit Internal

ARSADA

PELAKSANAAN AUDIT INTERNAL

No Dokumen :

PMKP/1/2/002

No Revisi : Halaman

1 / 5

PROSEDUR

TETAP

Tanggal Terbit :

2 – 01 – 2013

Ditetapkan

Direktur RSUD ARSADA JABAR

PENGERTIAN Suatu kegiatan di dalam pelaksanaa audit internal yang dilakukan oleh auditor

TUJUAN Sebagai acuan di dalam pelaksanaa audit internal yang dilakukan oleh auditor

KEBIJAKAN SK direktur no... tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

PROSEDUR 1. Ketua Tim Audit bersama dengan ketua

Manajemen mutu Representatif mengadakan pertemuan pembukaan yang

dihadiri oleh Direktur RSKIA Kota Bandung dan perwakilan unit terkait

serta menjelaskan mengenai maksud dan tujuan audit, konfirmasi ruang

lingkup dan jadwal audit serta memastikan tersedianya personil yang

ditunjuk untuk mewakili unit yang diaudit.

2. Rapat pembukaan dilaksanakan pada awal sesi

audit internal dan selanjutnya audit investigasi dilaksanakan di lokasi

operasional auditee.

3. Ketua Tim Audit memimpin rapat pembukaan dan

berlangsung singkat (5-10 menit) termasuk di dalamnya mengkonfirmasi

waktu dan tempat rapat penutupan (terutama untuk audit internal yang

dilaksanakan secara bertahap). Rapat pembukaan dilaksanakan

berdasarkan agenda rapat yang telah ditetapkan, pengisian daftar hadir

dan jika ada perubahan dari jadwal/program yang telah ditetapkan,

direkam pada format Laporan Audit Internal.

4. Selama audit berlangsung, tim audit hendaknya

bertemu pada setiap jam istirahat untuk bertukar informasi, mengevaluasi

kemajuan audit dan semua permasalahan yang timbul saat audit.


No Dokumen :

PMKP/1/2/002

No Revisi : Halaman

2 / 5

5. Auditor harus melaksanakan audit investigasi

langsung dengan orang yang melaksanakan kegiatan yang diaudit, walaupun

personil tersebut sangat senior.

6. Audit investigasi harus dilaksanakan berdasarkan

sampling yang mewakili tujuan, lingkup dan kegiatan yang akan diperiksa.

Banyaknya sampling bergantung kepada kecukupan bagi auditor untuk

menarik kesimpulan atas area yang diaudit.

7. Teknik pencarian informasi dari auditee harus

menggunakan teknik wawancara yang memungkinkan auditee memberikan

informasi yang nyata dan representatif atas kegiatan yang dilakukan.

8. Audit hendaknya berkonsentrasi memperhatikan

elemen di dalam proses yang harus dikendalikan agar memberikan output

yang disyaratkan, umumnya dapat dikategorikan pada metode, fasilitas,

orang, material dan lingkungan kerja.

9. Informasi yang diperoleh dari auditee hendaknya

diverifikasi melalui cara berikut:

a. Pengecekan rekaman,

b. Menanyakan orang lain dan

membandingkan jawabannya,

c. Pengamatan atas kegiatan yang

dilaksanakan,

d. Melaksanakan sendiri sebagian dari

kegiatan,

e. Simulasi kegiatan.

ARSADA


No Dokumen:

PMKP/1/2/002

No Revisi : Halaman

3

10. Auditor mengumpulkan dan merekam fakta selama

investigasi berlangsung pada Daftar Periksa yang merupakan alat bantu

untuk memfokuskan hal yang penting dan mengakomodasi pencatatan dari

observasi setiap masalah.

a. Catatan hendaknya sepadat mungkin dan mencakup hal berikut:

b. Nama dan posisi auditee

c. Identitas dan status revisi dokumen

d. Identitas dan nomor seri peralatan/ komponen

e. Ukuran sampling yang diperiksa

f. Lokasi

g. Waktu dan tempat kegiatan

h. Uraian kondisi sekeliling

11. Bila audit investigasi menghasilkan temuan maka

auditor hendaknya meninjau bukti dan menentukan apa temuannya sebelum

menyajikan hasil investigasi audit secara formal.

12. Buat konsep pernyataan ketidaksesuaian pada

kertas buram sampai diperoleh kemahiran yang cukup. Sirkulasikan kepada

tim audit jika mengharapkan komentar dari tim atau dibaca sendiri dengan

mengkondisikan sebagai Auditee. Jika kelihatannya sudah benar maka

tuangkan dalam PTKP (Permintaan Tindakan Koreksi dan Pencegahan)

sesuai format.

13. Penanganan Tindakan Koreksi dan Pencegahan

dilaksanakan sesuai , Panduan Penanganan PTKP dan Panduan Penyusunan

dan Tindaklanjut Laporan Audit Internal.


No Dokumen :

PMKP/1/2/002

No Revisi : Halaman

4 / 4

UNIT

TERKAIT

Seluruh unit dari instalasi di RSUD PALABUHANRATU

c. SPO Penanganan PTKP

ARSADA

PENANGANAN PERMINTAAN TINDAKAN KOREKSI dan

PENCEGAHAN (PTKP)

No Dokumen:

PMKP/1/2/003

No Revisi : Halaman

1 / 2

PROSEDUR

TETAP

Tanggal Terbit :

2 – 01 – 2013

Ditetapkan


PENGERTIAN Suatu kegiatan di dalam penanganan ketidak sesuaian dari hasil temuan yang di

lakukan oleh auditor

TUJUAN Sebagai acuan di dalam penanganan ketidak sesuaian dari hasil temuan yang

di lakukan oleh auditor

KEBIJAKAN SK Direktur no tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

PROSEDUR 1. Hasil temuan hendaknya Auditor menyusun konsep pernyataan

ketidaksesuaian pada kertas buram sampai diperoleh kemahiran yang cukup.

Sirkulasikan kepada tim audit jika mengharapkan komentar dari tim atau

dibaca sendiri dengan mengkondisikan sebagai Auditee. Jika sudah terlihat

benar maka tuangkan dalam PTKP sesuai format.

2. Dalam mengisi format PTKP tetapkan sumber PTKP selanjutnya

isi kolom bagian A yang merupakan identifikasi temuan audit.

3. Uraikan ketidaksesuaian pada kolom bagian format B

berdasarkan rekaman pada Daftar Periksa. Sumber utama informasi untuk

pernyataan ketidaksesuaian adalah daftar periksa yang lengkap.

4. Pernyataan ketidaksesuaian harus memenuhi kriteria sebagai

berikut:

a. Persyaratan dan sifat ketidaksesuaiannya dinyatakan dengan tepat

b. Memberikan semua informasi yang diperlukan

c. Dapat dipahami oleh orang yang akan menerimanya

d. Terkait dengan proses dan bukan dengan kesalahan manusiawi

e. Padat tanpa mengorbankan ketepatan, kelengkapan dan kejelasan.

ARSADA

PENANGANAN PTKP

No Dokumen :

PMKP/1/2/003

No Revisi : Halaman

2/ 2

5. Otorisasi pernyataan ketidaksesuaian antara auditor dan audite

6. Identifikasi akar permasalahan yang timbul dengan mengidentifikasi apakah

metode, fasilitas, orang, material atau lingkungan kerja yang perlu

diperbaiki dan cantumkan pada kolom Identifikasi Masalah pada format

PTKP bagian C sebelah kiri.

7. Sepakati target tanggal waktu penyelesaian tindakan koreksi dengan auditee

atau pemilik proses.

8. Dalam waktu yang disepakati Manajemen Representatif menunjuk auditor

untuk memverifikasi keefektifan tindakan koreksi yang telah dilakukan

sesuai panduan Penyusunan dan Tindaklanjut Laporan Audit Internal.

9. Dalam hal verifikasi tindakan koreksi terbukti efektif maka auditor mengisi

kolom D pada format PTKP dan menutup ketidaksesuaian dan permintaan

tindakan koreksi.

10. Ketua Manajemen Mutu memelihara seluruh lembar PTKP bersama dengan

Laporan Audit Internal

11. Ketua Manajemen Mutu merangkum dan memelihara rekaman seluruh

ketidaksesuaian pada forma Log Permintaan Tindakan Koreksi dan

Pencegahan.

UNIT

TERKAIT

Sekuruh unit instalasi RSUD ARSADA JABAR

d. SPO Penyusunan Tindak Lanjut Audit

ARSADA

PENYUSUNAN TINDAK LANJUT AUDIT

No Dokumen:

PMKP/1/2/004

No Revisi : Halaman

1 / 3

PROSEDUR

TETAP

Tanggal Terbit :

2 – 01 – 2013

Ditetapkan


PENGERTIAN Suatu kegiatan dalam menyusun tindak lanjut audit yang sudah dilakukan oleh

auditor.

TUJUAN Sebagai acuan dalam menyusun tindak lanjut audit yang sudah dilakukan oleh

auditor

KEBIJAKAN SK direktur no tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

PROSEDUR 1. Ketua Tim Auditor menyusun Laporan Audit sebelum

pelaksanaan Rapat Penutupan sesuai format.

2. Sebelum menyusun Laporan Audit Ketua Tim Auditor

melakukan koordinasi dengan tim audit untuk merangkum seluruh

informasi yang dikumpulkan selama audit investigasi berlangsung. Ketua

Tim Auditor harus merangkum seluruh bukti secara sistematis mulai dari

kebijakan secara umum sampai dengan kesimpulan evaluasi kinerja

masing-masing unit kerja.

3. Dalam hal Audit Internal dilaksanakan untuk maksud yang

spesifik maka rangkuman informasi secara khusus menyimpulkan kinerja

suatu unit atau topik tertentu secara komprehensif sehingga Direktur

RSUD ARSADA JABAR Ketua Tim Auditor harus mencantumkan

identifikasi atas kegiatan audit internal yang dilakukan yang mencakup

nomor laporan, area kegiatan yang diaudit dan dokumen acuan yang

digunakan serta pelaksanaan tanggal audit, auditor yang terlibat dan

pengesahan laporan audit oleh Ketua Manajemen Mutu.


No Dokumen:

PMKP/1/2/004

No Revisi : Halaman

2/ 3

4. Ketua Tim harus membuat gambaran secara umum atas objek

yang diaudit, tidak hanya mencakup ketidaksesuaian yang ditemukan

namun juga hal positif yang telah dilakukan atau kegiatan implementasi

yang telah efektif. Laporan Audit harus memuat pertimbangan yang

akurat dan seimbang terhadap hasil yang ditemukan selama audit.

5. Selanjutnya Ketua Tim harus merangkum seluruh kegiatan audit

internal dan mencantumkan jumlah ketidaksesuaian yang ditemukan

selama audit termasuk secara khusus merangkum seluruh ketidaksesuaian

dan observasi yang ditemukan, identifikasi nomor PTKP, unit tempat

terjadinya ketidaksesuaian dan identifikasi masalah ketidaksesuaian

sesuai format Bagian C.

6. Berdasarkan temuan ketidaksesuaian dan observasi yang timbul

Ketua Tim Audit mengevaluasi dan menganalisis trend temuan yang

terjadi.

7. Laporan audit juga harus melampirkan agenda rapat pembukaan,

daftar hadir dan penyesuaian jadwal atau metode, jika ada serta

merefleksikan kenyataan & gambaran yang terjadi dalam rapat

penutupan.

8. Secara singkat laporan audit internal hendaknya disusun

sedemikian sehingga mampu menampung semua informasi yang

diperlukan & ditulis secara lugas & mudah dimengerti.

9. Dalam hal seluruh tanggal penyelesaian tindakan koreksi telah

disepakati maka laporan audit internal dapat disahkan oleh Ketua

Manajemen Mutu

ARSADA


No Dokumen :

PMKP/1/2/004

No Revisi : Halaman

3/ 3

10. Laporan Audit terdiri atas dokumen yang digunakan selama audit

internal yang meliputi:

a. Jadwal Audit Internal

b. Agenda dan Daftar Hadir Rapat Pembukaan

c. Daftar Periksa Audit

11. Lembar PTKP

12. Agenda dan Daftar Hadir Rapat Penutupan

13. Ketua Manajemen Mutu merangkum seluruh kegiatan audit

internal pada format Log Audit Internal dan memelihara dan

memperbaharui format Log Permintaan Tindakan Koreksi dan

Pencegahan.

14. Ketua Manajemen Mutu menindaklanjuti setiap pelaksanaan

tindakan koreksi yang telah disepakati dan memverifikasi tindakan

koreksi yang telah dilakukan sesuai Prosedur Penanganan

Ketidaksesuaian dan Tindakan Koreksi.

UNIT

TERKAIT

Seluruh unit instalasi terkait di RSUD PALABUHANRATU

6. PANDUAN KLINIK

PANDUAN PADA PASIEN GASTRO ENTERITIS AKUT ( GEA )

BAB I

PENGERTIAN

Gastro Enteritis Akut adalah suatu jenis peradangan yang terjadi pada saluran pencernaan,

terutama pada lambung dan usus kecil, dan mengakibatkan diare akut.

BAB II

RUANG LINGKUP

Pasien-pasien gastro enteritis akut di ruang anak RSUD ARSADA JABAR

BAB III

TATALAKSANA

B. Hari pertama

1. Pasang infuse RL 35 gtt/menit ( satu jam pertama ) selanjutnya 20

gtt/menit

2. Cefotaxime 2x350 mg / IV

3. Metrodinazole 2x50 mg / IV

4. Promuba 3x3/4 sdt

5. Lacopen 3x3/4 sdt

C. Hari Kedua

1. Pasang infuse RL 35 gtt/menit ( satu jam pertama ) selanjutnya 20 gtt/menit

2. Cefotaxime 2x350 mg / IV

3. Metrodinazole 2x50 mg / IV

4. Promuba 3x3/4 sdt

5. Lacopen 3x3/4 sdt

D. Hari Ketiga

Pasien boleh pulang

E. Konseling Pasien Pulang

1. Perawat memberikan pendidikan kesehatan tentang cuci tangan ketika pasien akan pulang

2. Perawat memberikan pendidikan kesehatan tentang nutrisi

3. Perawat memberikan pendidikan kesehatan tentang penanganan diare di rumah

4. Perawat menjelaskan tentang waktu pemberian obat di rumah

5. Perawat memberitahu tentang waktu kontrol

BAB IV

DOKUMENTASI

1. SPO tentang pemberian obat

2. Leflet tentang cuci tangan

3. Lefleat pemberian nutrisi di rumah

4. Lefleat penanganan diare di rumah

1. SPO tentang Pemberian Obat

ARSADA

PEMBERIAN OBAT

No Dokumentasi :

MPO/6/2/2/001

No Revisi :

0

Halaman

1 / 3

PROSEDUR

TETAP

Tanggal Terbit : Ditetapkan

Direktur RS ARSADA JABAR

14 – 03 – 2013

PENGERTIAN Suatu kegiatan menyiapkan pasien untuk mendapatkan pengobatan yang aman

dan memonitor efek dari pengobatan.

TUJUAN Sebagai acuan dalam menyiapkan pasien untuk mendapatkan pengobatan yang

aman dan memonitor efek dari pengobatan.

KEBIJAKAN SK Direktur No.. tentang Manajemen dan Pemberian Obat

PROSEDUR 1. Berikan penjelasan kepada pasien untuk mengenai perbedaan karakteristik

dari pengobatan dengan tepat

2. Berikan informasi tentang nama generik dan merk dagang setiap obat

3. Berikan penjelasan tentang tujuan dan reaksi setiap obat

4. Berikan penjlasan kepada pasien tentang dosis, lokasi dan lama pemberian

setiap obat

5. Berikan penjelasan kepada pasien tentang penggunaan obat yang tepat

6. Evaluasi kemampuan pasien dalam melakukan pengobatan

7. Instruksikan pasien untuk mengikuti prosedur sebelum pengobatan dengan

tepat

8. Berikan penjelasan tentang apa yang harus dilkukan jika dosis obat hilang

9. Berikan penjelasan kepada pasien tentang kriteria memilih obat pengganti,

dosis dan waktu dengan benar

10. Berikan penjelasan kepada pasien akibat yang akan terjadi jika

menghentikan pengobatan

ARSADA

PEMBERIAN OBAT

No Dokumen:

MPO/6/2/2/001

No Revisi :

0

Halaman

2 / 3

11. Berikan penjelasan kepada pasien tentang efek sampng yang mungkin ada

dari masing-masing obat.

12. Berikan penjelasan tentang tanda dan gejala jika dosis berlebihan atau

kurang

13. Berikan penjelasan tentang interaksi antara obat dan makanan yang

mungkin terjadi

14. Berikan penjelasan tentang bagaimana cara meyimpan obat dengan tepat

15.

16. Berikan penjelasan tentang perawatan alat bantu yang digunakan dalam

pemberian obat

17. Berikan penjelasan tentang cara membuang jarum dan spuit dengan benar

di rumah

18. Peringatkan pasien tentang bahaya menggunakan obat kadaluarsa

19. Peringatkan kepada pasien untuk tidak memberikan obat yang diresepkan

kepada orang lain

20. Berikan informasi tentang penggantian obat

21. Berikan pengatan terhadap informasi yang diberikan anggota tim kesehatan

lain

22. Libatkan keluarga atau orang terdekat

ARSADA

PEMBERIAN OBAT

No Dokumen :

MPO/6/2/2/001

No Revisi :

0

Halaman

3/ 3

UNIT

TERKAIT

1. Instalasi Rawat Inap

2. Instalasi Rawat Jalan

3. ICU

4. UGD

Instalasi Farmasi

7. PANDUAN CLINICAL PATHWAY

PANDUAN CLINICAL PATHWAY

BAB I

PENGERTIAN

Clinical pathways (CP) adalah suatu konsep perencenaan perawatan terpadu yang

merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan medis

dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam jangka waktu

tertentu selama dirumah sakit.

BAB II

RUANG LINGKUP

Profesi di SMF, Instalasi Rawat Inap (mulai dari gawat darurat, ruangan rawat inap,

ruangan tindakan, instalasi bedah, ICU/PICU/NICU) dan sarana penunjang (instalasi gizi,

farmasi, rekam medik, akuntasi keuangan, radiologi dan sebagainya).

BAB III

TATALAKSANA

A. Persiapan

1. Sarana

a. Format medical pathway

b. Rekam medik ( format assesment dan pelaksanaan asuhan 1x24jam )

2. SDM

a. Kesiapan profesi dokter di dalam mengisi format clinical pathway

b. Kesiapan profesi perawat dan bidan dalam mengisi format clinical pathway

c. Kesiapan profesi gizi dan farmasi dalam mengisi format clinical pathway

3. Cara Mengisi format clinical pathway

B. Pelaksanaan

1. Petugas ( dokter, perawat/bidan,gizi dan farmasi )berkumpul untuk mendatangi/visite ke

pasien

2. Petugas mengucapkan salam dan memperkenalkan diri, maksud dan tujuan pelaksanaan

visite

3. Dokter melakukan assesment dan melakukan pemeriksaan fisik

4. Dokter, perawat/bidan, gizi dan farmasi memasukan data subyektif ke dalam kolom

subyektif

5. Dokter, perawat/bidan, gizi dan farmasi memasukan data obyektif ke dalam kolom data

obyektif

6. Dokter,perawat/bidan, gizi dan farmasi melakukan / menyusun perencanaan asuhan

1x24 jam

7. Perawat/bidan melaksanakan instruksi/kolaborasi dan perawatan mandiri yang

dimasukan ke dalam kolom implementasi

8. Petugas gizi dan farmasi melaksanakan asuhan gizi dan farmasi yang dimasukan ke

dalam kolom implementasi

9. Setelah 24jam dokter melakukan evaluasi dan dimasukan ke dalam kolom evaluasi dan

selanjutnya dokter dan tim memasukan kembali data hasil visite selanjutnya.

C. EVALUASI

Kepala ruangan/petugas keuangan melakukan rekapitulasi jumlah tindakan yang dilakukan,

obat yang diberikan, visite dokter dan jumlah pemeriksaan diagnosis yang dilakukan dan

jumlah hari rawat.

BAB IV

DOKUMENTASI

1. Format Medical Pathway

2. Cara mengisi format clinical pathway

3. Format assesement dan pelasksanaan asuhan 1x24 jam.

4. SPO tentang komunikasi

5. SPO pemeriksaan fisik

6. SPO acuan diagnostik

7. SPO tentang permintaan obat ke farmasi

8. SPO tentang konsultasi ke dokter

1. Format Clinical Pathway

CLINICAL PATHWAYS ASOSIASI RUMAH SAKIT DAERAH JAWA BARAT

……………………………………………………………..2013

Nama Pasien: ……………………………………………………

Umur:………………

Berat Badan:……………..kg

Tinggi Badan: …………..cm

Nomor Rekam Medis:…………………………….

Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari

Aktivitas PelayananR. Rawat

…………….Tgl/Jam masuk:……………….

Tgl/Jam keluar: ……………….

Lama Rwt……... hari

Kelas:……..

Tarif/hr (Rp):………….

Biaya (Rp)……………

Hari Rawat 1

Hari Rawat 2

Hari Rawat 3

Hari Rawat 4

Hari Rawat 5

Hari Rawat 6

Hari Rawat 7

Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit..Diagnosis: Penyakit Utama Penyakit Penyerta KomplikasiAsessmen Klinis: Pemeriksaan dokter ……….. Konsultasi ………..Pemeriksaan Penunjang: ………..Tindakan: ………..Obat obatan: …………………………… …………………………… …………………………..

………..………..……......

Nutrisi: ………..Mobilisasi: ………..Hasil (Outcome): ………………………….. ………………………….. …………………………..Pendidikan/Rencana Pemulangan:Varians:

Jumlah Biaya ………Perawat

……………………

Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM Utama ……………………… ……….. ……………………………………… ……………….

DokterPenanggungJawab Pasien

(DPJP):

.............................

Penyerta ……………………… ……….. ……………………………………… ……………….………………………. ……….. ……………………………………… ……………….……………………… ……….. ……………………………………… ……………….

Komplikasi ……………………… ……….. ……………………………………… ……………….………………………. ……….. ……………………………………… ……………….……………………… ……….. ……………………………………… ……………….

Verifikator:……………………

………………………. ……….. ……………………………………… ……………….……………………… ……….. ……………………………………… ……………….

2. Cara mengisi format Clinical Pathway

NO PENJELASAN KETERANGAN

1. Lambang atau Logo rumah sakit -2. Nama SMF atau departemen yang membuat -3. Nama Rumah sakit Dapat dicantumkan juga kode rumah sakit4. Nama judul/Topik penyakit Dapat juga di diagnosis kerja saat masuk, contoh:

1. Observasi febris2. Observasi kejang dsbDitulis oleh SMF terkait.

1.

5. Tahun pembuatan Bila perlu dapat ditulis nomer dan revisi, diisi oleh SMF terkait

6. Nama pasien: Sesuai dengan yang ditulis pada rekam medic Diisi oleh perawat dinas

7 Umur: Ditulis dalam satu tahun Untuk bayi dalam bulan dan untuk neonatus dalam hari.Ditulis oleh perawat bidan

8. Berat badan ditulis dalam satuan kilogram Untuk berat dibawah 1kg ditulis dalam satuan kilogram.Diisi oleh perwat dinas

9. Tinggi badan: ditulis dalam satuan centi meter Untuk bayi dan neonatus adalah panjang badan dalam centi meter.Diisi oleh perawat dinas

10. Nomer rekam medic: Ditulis sesuai dengan nomer rekam medic

Diisi oleh perawat dinas

11. Diagnosis awal: Diagnosis kerja pada waktu masuk dirawat Diisi oleh dokter SMF terkait

12. Kode ICD 10: Bila ada sesuai nomer kode diagnosis awal Diisi oleh dokter SMF terkait

13. Rencana rawat : Ditulis hari rawat perkiraan Hari rawat rata-rata dapat diperoleh dari data morbiditas rumah sakit(RL2a dan 2b) atau kesepakatan /consensus seluruh profesi di SMF Diisi oleh dokter SMF terkait

14. Ruang rawat: Ditulis nama ruangan tempat pasien dirawat Dapat ditulis nomor kamar.Diisi oleh perawat dinas

15. Ditulis tanggal dan jam pasien masuk di rawat inap. Diisi oleh perawat dinas

16. Ditulis tanggal dan jam pasien keluar rawat inap (pulang) Diisi oleh perawat dinas

17. Ditulis lama hari rawat dengan formula: (Tgl keluar +1) –Tgl masuk

Diisi oleh perawat dinas

18. Ditulis jenis, kelas, ruang perawatan, Diisi oleh perawat dinas19. Ditulis tarif kelas ruangan perawatan/hari Diisi oleh perawat dinas.

20. Seluruh kolom ini diisi oleh petugas perincian biaya/kasir Diisi oleh petugas yang diberi kewenangan.

21. Hari sakit ditulis berdasarkan keluhan dari anamnesis Diisi oleh perawat dinas.

22. Diagnosis utama ditulis berdasarkan ICD 10 Ditulis oleh dokter SMF terkait

23. Diagnosis penyerta ditulis berdasarkan ICD 10 Ditulis oleh dokter SMF terkait

24. Diagnosis komplikasi ditulis berdasarkan ICD 10 Ditulis oleh dokter SMF terkait.

25. Ditulis nama dokter atau kode dokter yang memeriksa Ditulis oleh dokter SMF terkait

26. Ditulis nama dokter atau kode dokter yang memeriksa Ditulis oleh dokter SMF terkait

27. Ditulis seluruh pemeriksaan penunjang yang dilakukan terhadap pasien

Ditulis oleh dokter SMF terkait

28. Ditulis seluruh obat-obatan yang diberikan kepada pasien Ditulis oleh dokter SMF terkait

29. Ditulis seluruh nutrisi yang diberikan kepada pasien Ditulis oleh dokter SMF terkait

30. Ditulis seluruh kegiatan mobilisasi kepada pasien Diisi oleh perawat dinas atau petugas rehabilitasi medis.

31. Ditulis seluruh gejala klinis, obat, tindakan oprasi, dan hasil pemeriksaan penunjang yang menjadi indicator dalam monitoring (follow up) pasien.

Diisi oleh dokter SMF terkait.

32.Ditulis seluruh kegiatan pendidikan, penyuluhan maupun rencana pulang

Diisi oleh dokter SMF terkait dan perawat dinas

33. Ditulis seluruh deviasi dari rencana: Diagnosis, asessmen klinis, pemeriksaan penunjang, tindakan, obat, nutrisi, mobilisasi dan pendidikan/penyuluhan/rencana pemulangan

Varians tersebut dianalisis dan dilakukan audit medis maupun audit manajerial. Dilakukan oleh dokter SMF terkait dan atau perawat dinas sesuai kapasitas kewenangannya.

34. Ditulis seluruh diagnosis utama, penyerta dan komplikasi sesuai dengan kode diagnosis ICD 10

Diisi oleh dokter SMF terkait dan atau perawat dinas sesuai kapasitas kewenangannya.

35. Ditulis seluruh tindakan yang dilakukan terhadap pasien sesuai kode tindakan prosedur ICD 9 cm

Diisi oleh dokter SMF terkait dan atau perawat dinas sesuai kapasitas kewenangannya.

36. Ditulis nama lengkap perawat Diisi oleh perawat dinas

37. Ditulis nama lengkap dan atau kode dokter yang merawat Diisi oleh dokter SMF terkait

38. Ditulis nama petugas yang diberi kewenangan untuk melakukan verikasi biaya

Diisi oleh petugas yang diberi kewenangan untuk melakukan verikasi biaya.

2. Format Assesment dan pelaksanaan asuhan 1x24 jam

I. BIODATA

A. Identitas Pasien

No. Rekam Medik :

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Agama :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Alamat :

B. Penanggung Jawab

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Agama :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Alamat :

Hubungan dengan pasien :

II. RIWAYAT PENYAKIT

A. Keluhan Utama

B. Riwayat penyakit sekarang

C. Riwayat penyakit dahulu

D. Riwayat penyakit keluarga

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. KEADAAN UMUM PASIEN

Penampilan :

Kesadaran :

Vital Sign :

Tekanan Darah :

Respirasi :

Nadi :

Suhu :

B. KEPALA

Bentuk kepala : (simetris/tidak),ada ketombe/tidak,ada kotoran pada kulit

kepala/tidak,pertumbuhan rambut merata/tidak,ada lesi/tidak,ada nyeri tekan/tidak.

C. KULIT

Warna kulit, turgor kulit cepat kembali/tidak,ada lesi/tidak,ada oedema/tidak,ada

peradangan/tidak.

D. PENGELIHATAN

Bola mata(simetris/tidak),Pergerakan bola mata normal/tidak,refleks pupil terhadap

cahaya normal/tidak,Kornea(bening/tidak),Konjungtiva(anemis/tidak),sclera ada

ikterik/tidak,ketajaman pengelihatan normal/tidak.

E. PENCIUMAN/PENGHIDUNG

Bentuk(simetris/tidak),fungsi penciuman(baik/tidak),peradangan(ada/tidak),ada

polip/tidak.

F. PENDENGARAN/TELINGA

Bentuk daun

telinga(simetris/tidak),letaknya(simetris/tidak),peradangan(ada/tidak),fungsi

pendengaran(baik/tidak),ada serumen/tidak,ada cairan/tidak.

G. MULUT

Bibir (warnanya

pucat/cyanosi/merah),kering/tidak,pecah/tidak,Gigi(bersih/tidak),gusi(ada

berdarah/tidak),tonsil(radang/tidak),Lidah(tremor/tidak,kotor/tidak),Fungsi

pengecapan(baik/tidak),Mucosa mulut(warnanya),ada stomatitis/tidak..

H. LEHER

Benjolan/massa(ada/tidak),ada kekakuan/tidak,ada nyeri tekan/tidak,pergerakan

leher(ROM):bisa bergerak fleksi/ tidak,rotasi/tidak,lateral

fleksi/tidak,hiperekstension/tidak,tenggorokan: ovula(simetris/tidak),kedudukan

trachea(normal/tidak),gangguan bicara(ada/tidak)

I. DADA/PERNAFASAN

Bentuk(simetris/tidak),bentuk dan pergerakan dinding dada (simetris/tidak),ada

bunyi/irama pernapasan seperti:teratur/tidak,ada cheynes stokes/tidak,ada irama

kussmaul/tidak,stridor/tidak,wheezing ada/tidak,ronchi/tidak,pleural

friction-Rub/tidak,ada nyeri tekan pada daerah dada/tidak,ada/tidak bunyi jantung

seperti:Bunyi jantung I yaitu bunyi menutupnya katup mitral dan trikuspidalis,BJ II

yaitu bunyi menutupnya katup aorta dan pulmonalis,Bising jantung/Murmur.

J. ABDOMEN

Bentuk(simetris/tidak),datar/tidak,ada nyeri tekan pada epigastrik/tidak,ada

peningkatan peristaltic usus/tidak,ada nyeri tekan pada daerah suprapubik/tidak,ada

odem/tidak

K. SISTEM REPRODUKSI

Ada radang pada genitalia eksterna/tidak,ada lesi/tidak,siklus menstruasi

teratur/tida,ada pengeluaran cairan/tidak

L. EKSTREMITAS ATAS/BAWAH

Ada pembatasan gerak/tidak,ada odem/tidak,varises ada/tidak,tromboplebitis

ada/tidak,nyeri/kemerahan(ada/tidak),tanda-tanda infeksi(ada/tidak),ada kelemahan

tungkai/tidak.

IV. KEBUTUHAN FISIK,PSIKOLOGIS,SOSIAL,SPIRITUAL

A. EKTIVITAS DAN ISTIRAHAT

Tidur siang ada/tidak(berapa lama),tidur malam(jam berapa)ada penurunan

aktivitas/tidak,merasa cepat lelah/tidak,suka terbangun tengah malam/susah

tidur/tidak..

B. PERSONAL HYGIENE

Bisa mandi/tidak(belapa kali),sikat gigi/tidak(berapa kali),kebersihan kuku(ukuran dan

bentuk),penampilan rapi/tidak,rambut sering keramas/tidak(berapa kali dalam 1

minggu).

C. NUTRISI

Napsu makan menurun/tidak(berapa kali sehari,porsi),suka makan makanan

tambahan/tidak(kue,buah-buahan),suka makan sayur/tidak,suka minum

susu/tidak,sering minum air putih/tidak.

D. ELIMINASI

BAB(berapa kali sehari,waktu)konsistensi feces,warna,bau(normal/tidak),BAK(berapa

kali sehari),Jenis urine,warna,bau(normal/tidak).

E. SEKSUALITAS

Status(menikah,lajang,janda),usia,sudah menaopause/belum,haid

lancar(teratur)/tidak,aktifitas seksual teratur/tidak,ada nyeri saat haid/tidak.

F. PSIKOSOSIAL

Hubungan dengan keluarga baik/tidak,suka berinteraksi dengan lingkungan

sekitar/tidak,sering ikut acara-acara di lingkungan tempat tinggal/tidak.

G. SPIRITUAL

Ketaatan dalam menjalankan ibadah berkurang/tetap,menjalankan shalat

terhambat/tidak,suka baca-baca buku keagamaan.

3. SPO tentang Komunikasi

ARSADA

KOMUNIKASI

No Dokumen :

MKI/1/2/002

No Revisi : Halaman

1

PROSEDUR

TETAP

Tanggal Terbit :

2 – 01 – 2013

Ditetapkan


PENGERTIAN Komunikasi interpersonal dalam melaksanakan setiap tindakan antara pasien,

keluarga dan petugas kesehatan

TUJUAN Sebagai acuan di dalam penerapan komunikasi di RSUD ARSADA Jabar

KEBIJAKAN SK Direktur no tentang Manajemen Komunikasi dan Informasi

PROSEDUR 1. Memberikan salam teurapeutik :

a. Ucapan Salam disampaikan

b. Identitas Perawat disampaikan

c. Identitas pasien dan keluarga ditanyakan

2. Melakukan komunikasi :

a. Tujuan melakukan interaksi interpersonal disampaikan

b. Penjelasan yang berikan di mengerti oleh pasien atau keluarga

c. Selama komunikasi dipergunakan bahasa yang jelas, sopan dan

sistematis serta tidak mengancam

d. Pasien atau keluarga diberi kesempatan bertanya untuk klarifikasi

e. Privasi pasien selama komunikasi dihargai

f. Sebagai pendengar diperhatikan dengan sabar dan penuh perhatian

serta empati

g. Laporan verbal dilaksanakan

3. Melakukan Terminasi :

a. Akhir komunikasi dirumuskan dan divalidasi

b. Akhir komunikasi di sampaikan pada klien

c. Salam perpisahan/penutupan disampaikan

ARSADA

KOMUNIKASI

No Dokumen:

MKI/1/2/002

No Revisi : Halaman

UNIT

TERKAIT

Semua unit terkait di RSUD ARSADA Jabar

4. SPO tentang Pemeriksaan Fisik

ARSADA

PEMERIKSAAN FISIK

No Dokumen :

AP/1/2/1/001

No Revisi : Halaman

1

PROSEDUR

TETAP

Tanggal Terbit :

2 – 01 – 2013

Ditetapkan


PENGERTIAN Adalah suatu tindakan untuk memriksa pasien secara menyeuruh dimana salah

satu nya untuk menegakkan sautu diagnose medis.

TUJUAN Sebagai acuan di dalam memriksa pasien secara menyeuruh dimana salah

satu nya untuk menegakkan sautu diagnose medis.

KEBIJAKAN SK Direktur no tentang Assesment Pasien

PROSEDUR 1. Persiapan Alat :

a. Tensimeter

b. Stetoskop

c. Termometer air raksa

d. Tinggi badan

e. Hand scoone dan Nirkehan

f. Handuk kecil

g. Timbangan berat badan

h. Senter

i. Palu refleks

j. Tempat sampah basah

k. Tempat sampah kering

2. Persiapan pasien :

a. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan

b. Informed consent dan kontrak waktu

ARSADA

PEMERIKSAAN FISIK

No Dokumen:

AP/1/2/1/001

No Revisi : Halaman

3. Pelaksanaan :

a. Petugas memberikan salam sebagai pendekatan therapeutik

b. Petugas melakukan anamnesa:

1) Identitas pasien

2) Riwayat penyakit sekarang ( keluhan utama )

3) Riwayat penyakit sebelumnya

4) Riwayat penyakit keluarga

c. Pemeriksaan keadaan umum ( tampak sakit : ringan/sedang/berat )

d. Pemeriksaan tanda-tanda vital ( TD, Nadi, RR, Temperatur,

Sensoring/kesadaran )

e. Pemeriksaan fisik meliputi :

1) Kepala dari mulai mata, hidung, telinga, mulut

2) Leher

3) Dada meliputi jantung dan paru-paru

4) Perut

5) Ekstremitas

UNIT

TERKAIT

Semua unit terkait di RSUD ARSADA Jabar

5. SPO tentang Permintaan Obat ke Farmasi

ARSADA

PERMINTAAN OBAT KE FARMASI

No :

MPO/4/1/005

No Revisi : Halaman

1

PROSEDUR

TETAP

Tanggal Terbit :

2 – 01 – 2013

Ditetapkan


PENGERTIAN Adalah suatu kegiatan untuk mendapatkan obat yang dibutuhkan oleh pasien

sesuai dengan resep yang diberikan oleh dokter.

TUJUAN Sebagai acuan di dalam mendapatkan obat yang dibutuhkan oleh pasien

sesuai dengan resep yang diberikan oleh dokter.

KEBIJAKAN SK Direktur no tentang Manajemen dan Penggunaan Obat

PROSEDUR 1. Perawat/bidan memberitahukan kepada dokter tentang stok obat yang habis

pada saat visite atau obat baru sesuai intruksi dokter

2. Dokter menuliskan resep sesuai kebutuhan pasien

3. Perawat/bidan memeberikan resep kepada keluarga pasien untuk

diserahkan ke petugas farmasi.

4. Farmasi menerima resep dari kelurga pasien

5. Petugas farmasi membuat rincian biaya seluruh obat yang ada di dalam

resep dan diserahkan kepada keluarga untuk melakukan pembayaran ke

petugas kasir.

6. Petugas farmasi menyiapkan obat yang sesuai dengan resep dokter

7. Bukti pembayaran diserahkan kembali ke petugas farmasi untuk

pengambilan obat

8. Petugas farmasi mnyerahkan seluruh obat sesuai dengan resep kepada

keluarga pasien.

UNIT

TERKAIT

Seluruh Instalasi terkait di RSUD ARSADA jabar

6. SPO tentang Konsultasi ke dokter

ARSADA

KONSULTASI KE DOKTER

No Dokumentasi:

MKI/5/1/001

No Revisi : Halaman

1

PROSEDUR

TETAP

Tanggal Terbit :

2 – 01 – 2013

Ditetapkan


PENGERTIAN Kegiatan dalam melakukan komunikasi antar sesama petugas kesehatan agar

terhindar miskkomunikasi

TUJUAN Sebagai acuan di dalam melakukan komunikasi antar sesama petugas

kesehatan agar terhindar misk komunikasi

KEBIJAKAN SK Direktur no tentang Manajemen Komunikasi dan Informasi

PROSEDUR 1. Pengkonsul mengucapkan salam dan mengucapkan selamat sesuai dengan

waktu konsul

2. Menyebutkan nama, nama ruangan dan rumah sakit

3. Pengkonsul menyampaikan

a. Nama pasien

b. Umur

c. Diagnose

d. kesadaran

e. Tanda tanda vital

f. Keluhan pasien

g. Data obyektif sesuai dengan kasus

h. Therapy dan tindakan yang sudah diberikan

ARSADA

KONSULTASI KE DOKTER

No Dokumentasi :

MKI/5/1/001

No Revisi : Halaman

i. Penyampaian pemberian obat terlebih dahulu di eja sesuai NATO

Phonetic Alphabet yaitu: ( a: alpha, b:bravo, c:Charlie, d:delta, e:echo,

f:foxtrot, g:golf, h:hotel, i:india, j:Juliet, k:kilo, l:lima, m:mike,

n:November, o:Oscar, p:papa, q:quebec, r:romeo, s:sierra, t:tango, u:

uniform, v:victor, w:whiskey, x:x-ray. Y:yankee,z:zulu) kemudian

dibaca seluruh nama obatnya

4. Konsulen menjawab dengan

a. Ucapan salam

b. Memberikan intruksi atau advice dengan mengucapkan diulang dua

kali

UNIT

TERKAIT

Semua Unit terkait RSUD ARSADA Jabar

7. SPO Diagnostik

ARSADA

DIAGNOSTIK

No Dokumentasi:

APK/1/1/2/1/001

No Revisi : Halaman

1

PROSEDUR

TETAP

Tanggal Terbit :

2 – 01 – 2013

Ditetapkan


PENGERTIAN Adalah suatu kegiatan di dalam menegakkan dignosa dengan meminta

pemeriksaan dengan menggunakan penunjang diagnostic

TUJUAN Sebagai acuan di dalam menegakkan dignosa dengan meminta pemeriksaan

dengan menggunakan penunjang diagnostic

KEBIJAKAN SK Direktur no tentang Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan

PROSEDUR 1. Dokter membuat surat rujukan untuk pemeriksaan diagnostik sesuai

dengan indikasi atau tanda dan gejala dari pasien tersebut

2. Petugas membawa pasien atau pasien datang sendiri ke tempat diagnostik

3. Petugas diagnostik meneima dan melaksanakn tindakan sesuai dengan

instruksi medis

4. Petugas diagnostik mnyampaikan hasil diagnostik kepada pasien atau

langsung kepada dokter yang mengirim

5. Dokter menganalisa dan menegakan diagnostik terhadap pasien yang

bersangkutan

6. Dokter mengkomunikasikan dengan tim kesehatan lainnya dalam rangka

perencanaan pelayanan terhadap pasien tersebut

UNIT

TERKAIT

Semua instalasi rawat inap dan rawat jalan.

8. PANDUAN PROTOKOL THERAPY

PANDUAN PROTOKOL THERAPY

BAB I

PENGERTIAN

Suatu kegiatan yang dilakukan oleh bagian farmasi dengan komite medic dan

perawat/bidan diruangan sehubungan dengan stok obat di farmasi tidak tersedia atau tidak sesuai

dengan formularium obat yang sudah ditentukan.

BAB II

RUANG LINGKUP

Rawat inap, rawat jalan dan IGD

BAB III

TATALAKSANA

A. Bagian Farmasi

1. Menganalisis obat di dalam resep yang sudah diberikan oleh dokter

2. Mengecek penyimpanan obat yang tersedia di apotek atau di gudang

3. Stok tidak tersedia/tidak terdapat dalam formularium obat farmasi mengajukan

penggantian obat tersebut dengan menulis di dalam format protocol therapy

B. Komite Medik

1. Komite medic menganalisa obat yang diminta untuk diganti dari farmasi

2. Komite medic melihat formuarium obat yang tersedia di farmasi

3. Komite medic mengganti obat sesuai dengan formularium yang ada di farmasi

4. Komite medic memberitahu atas penggantian obat kepada dokter yang meresepkan

C. Perawat/Bidan

1. Perawat/bidan menerima penggantian obat untuk diberikan kepada pasien

2. Bila pasien mengetahui atas resep yang diberikan ke farmasi karena ketidaksesuaian obat

perawat/bidan menjelaskan tentang pergantian tersebut

3. Perawat/bidan melaksanakan pergantian obat dan mengawasinya

4. Perawat/bidan melakukan evaluasi atas pergantian obat yang sudah diberikan dan

melaporkan kepada dokter tentang pergantian obat

D. Dokter pemberi resep

1. Dokter mendapatkan informasi tentang penggantian obat

2. Dokter melakukan evaluasi atas obat yang diganti

3. Dokter membuat laporan kepada komite medic atas penggantian obat tersebut melipti

reaki obat, indikasi dan kotraindkasi obat

BAB IV

DOKUMENTASI

1. SPO protocol therapy

2. SPO pemberian obat di ruangan

3. Formulir protocol therapy

1. SPO Protokol Therapy

ARSADA

PANDUAN PROTOKOL THERAPY

No :

MPO/2/3/001

No Revisi : Halaman

1 / 2

PROSEDUR

TETAP

Tanggal Terbit :

2 – 01 – 2013

Ditetapkan


PENGERTIAN Adalah suatu kegiatan di dalam permintaan rekomendasi kepada komite medik

dikarenakan tidak tersedianya obat di dalam formularium yang sudah di

tetapkan.

TUJUAN Sebagai acuan di dalam permintaan rekkomendasi kepada komite medik

dikarenakan tidak tersedianya obat di dalam formularium yang sudah di

tetapkan.

KEBIJAKAN SK direktur no... tentang Manajemen dan Penggunaan Obat

PROSEDUR b. Dokter membuat resep untuk pemberian therapy kepada pasien

dikirimkan kepada farmasi.

c. Farmasi menerima resep dan di dilakukan pengecekan terhadap

ketersediaan obat tersebut.

d. Bila tidak tersedia di dalam formularium yang sudah di tentukan, maka

farmasi minta rekomendasi ke komite medik untuk penggantian dengan

menggunakan formulir protokol therapy

e. Komite medik melakukan rekomendasi berdasarkan standar therapy

f. Farmasi memberikan obat sesuai rekomendasi dari komite medik

UNIT

TERKAITInstalasi farmasi

2. Format Protokol Therapy

PEMERINTAHAN JAWA BARAT

Rumah Sakit Umum Daerah ARSADA Jawa Barat

PEMAKAIAN OBAT DILUAR MANLAK JAMKESMAS

Nama :

No. Medrec :

Diagnosa Khusus :

Alasan

Latar Belakang Therapy

Dokter yang merawat Menyetujui,

Kasie. Pelayanan dan Penunjang Medik

........................................ ......................................................

Mengtehaui,

Direktur RSUD ARSADA Jawa Barat

......................................

3. SPO Pemberian obat di ruangan

ARSADA

MEMBERIKAN OBAT INJEKSI INTRACUTAN

No. Dokumen :MPO/6/1/4/001

No. Revisi0

Halaman1 / 3

PROSEDUR TETAP

Tanggal Terbit Ditetapkan :Direktur RSUD ARSADA Jabar

PENGERTIAN Intracutan adalah tehnik memberikan obat ke dalam kulit pasien TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam tehnik

memberikan obat ke dalam kulit pasienKEBIJAKAN Surat keputusan Direktur no… tentang Manajemen dan

Penggunaan ObatPROSEDUR 1. Persiapan Alat :

a. Spuit 1ml dengan jarum ukuran 25 atau 27 b. Kapas alcohol dalam tempatnyac. Bak instrument kecild. Obat yang akan diberikan ( antibiotik / Tuberkulin )e. Sarung tangan disposablef. Pulpen/pensil kulitg. Kartu rekam medis

Pelaksanaan

h. Buku rekam medisi. Bengkok

2. Persiapan Pasien :a. Jelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan

b. Informed consent, kontrak waktuc. Pasang sampiran

1. Jaga privasi pasien2. Pilih lokasi injeksi yang tepat,inspeksi adanya inflamasi atau

edema pada area penyuntikan,jika memungkinkan,pilihlah lokasi penyuntikan tiga atau empat kali dibawah antecubital.

ARSADA

MEMBERIKAN OBAT INJEKSI INTRACUTAN

No. DokumenMPO/6/1/4/001

No. Revisi0

Halaman2/3

3. Dan satu telapak tangan dibawah pergelangan tangan.jika lengan bawah tidak dapat digunakan sebagai lokasi injeksi,gunakan punggung lengan.

4. Tempatkan klien pada posisi senyaman mungkin,rentangkan dan beri alas pada siku dan lengan bawah (jika lokasi injeksi pada lengan).

5. Cuci tangan dan gunakan sarung tangan steril6. Bersihkan area penyuntikan dengan kapas alcohol,pembersihan

dimulai dari tengah area penyuntikan dengan pola sirkuler(melingkar) keluar area penyuntikan sekitar 5 cm( 2 Inchi).biarkan mengering.

7. Tahan kapas alcohol menggunakan jari tengah dan manis dengan tangan non dominan

8. Buka tutup jarum9. Tahan spuit diantara jari jempol dan telunjuk dengan tangan

dominan dengan ujung jarum berada pada bagian bawah10. Dengan tangan non dominan,regangkan kulit pada area

penyuntikan dengan jari telunjuk dan jempol

11. Masukan jarum dengan kemiringan 5-15 derajat.dengan kedalaman kira-kira 3 mm (1/8 inchi) dibawah permukaan kulit.

12. Masukan obat secara perlahan,dalam keadaan normal akan terasa adanya tahanan,jika tidak,dapat berarti jarum masuk terlalu dalam dan ulangi prosedur tindakan.

13. Ketika selesai melakukan tindakan injeksi, pastikan muncul benjolan berukuran 6mm (1/4 inchi) pada permukaan kulit

14. Cabut jarum sembari mengusapkan kapas alcohol pada area penyuntikan

15. Jangan mengusap-usap area penyuntikan16. Posisikan kembali klien ke posisi yang nyaman17. Buang jarum pada tempat pembuangan jarum yang tersedia18. Lingkari area penyuntikan dengan menggunakan pulpen ataupun

penanda yang disediakan.UNIT TERKAIT Semua unit perawatan di RSUD ARSADA Jabar

ARSADA

PEMBERIAN OBAT INJEKSI INTRA VENA LEWAT SELANG INFUS


No. Revisi0

Halaman1 / 2

PROSEDUR TETAP


PENGERTIAN Memasukan cairan atau obat langsung ke dalam pembuluh darah vena dengan melalui saluran infuse.

TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam Memasukan cairan atau obat langsung ke dalam pembuluh darah vena dengan melalui saluran infuse.

KEBIJAKAN Surat keputusan Direktur no… tentang Manajemen dan Penggunaan Obat

PROSEDUR1. Persiapan Alat 1. Obat yang akan diberikan

2. Spuit atau disposibel spuit steril3. Desinfektan : Alcohol 70%4. Kapas alcohol atau kassa swap5. Perlak dan pengalas6. Bengkok7. Jam tangan yang ada detik8. Alat pelindung diri : sarung tangan9. Alat tulis, form dokumentasi atau buku catatan injeksi

2. Persiapan Pasien

3. Pelaksanaan

1. Memberi penjelasan kepada pasien tentang tindakan yang akan dilakukan

2. Atur posisi pasien senyaman mungkin1. Perawat mencuci tangan2. Memakai sarung tangan bersih3. Menyiapkan obat sesuai dengan prinsip 6 benar4. Mengatur posisi pasien untk penyuntikan5. Memasang perlak dan pengalasnya pada area dibawah yang

terpasang infus6. Mengecek kelancaran tetesan infuse sebelum obat dimasukkan.7. Memastikan tidak ada udara pada spuit disposibel yang berisi obat*8. Mematikan atau mengklame infuse*9. Melakukan disinfektan pada area karet saluran infuse set pada

saluran infuse10. Menusukkan jarum ke bagian karet saluran infuse dengan hati-hati

degan kemiringan jarum 15-45 derajat

ARSADA

PEMBERIAN OBAT INJEKSI INTRA VENA LEWAT SELANG INFUS


No. Revisi0

Halaman2 / 2

11. Melakukan aspirasi atau menghisap spuit disposable untuk memastikan bahwa obat masuk ke saluran vena dengan baik. Jika saat aspirasi terlihat darah keluar ke selang infuse maka obat siap untuk dimasukkan*

12. Memasukkan obat secara perlahan dengan mendorong pegangan disposable spuit sampai obat habis

13. Mencabut jarum dari bagian karet saluran infuse dengan mendidih kapas pada lokasi tusukan jarum tadi

14. Membuka klem cairan infuse dan mengobservasi kelancaran tetesan aliran infuse dan menghitung tetesan infue sesuai dengan instruksi dokter

15. Membuang disposable spuit ke bengkok16. Membereskan pasien dan mengembalikan alat – alat ke tempat semula17. Melepas sarung tangan dan mencuci tangan18. Dokumentasikan tindakan yang telah dilakukan meliputijenis obat,

cara pemberian, dosis obat , hari/tanggal/jam dan tandatangan

UNIT TERKAIT Semua unit perawatan RSUD ARSADA Jabar

ARSADA

PEMBERIAN OBAT INJEKSI INTRA VENA


No. Revisi0

Halaman1 / 2

PROSEDUR TETAP


PENGERTIAN Pemberian obat injeksi intra vena adalah suatu tindakan memasukan cairan atau obat langsung ke dalam pembuluh darah vena.

TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam memasukan cairan atau obat langsung ke dalam pembuluh darah vena.

KEBIJAKAN Surat keputusan Direktur no…tentang Manajemen dan Penggunaan Obat

PROSEDUR1. Persiapan Alat 1. Bak injeksi

2. Spuit dengan jarum no.22-253. Kapas alkohol4. Obat dari ampul atau vial

2. Persiapan Pasien

3. Pelaksanaan

5. Sarung tangan bersih6. Catatan pengobatan7. Tourniquet8. Bengkok9. Perlak


2. Atur posisi pasien senyaman mungkin

1. Cuci tangan2. Ambil obat sesuai dosis3. Pakai sarung tangan4. Posisikan pasien nyaman dan rileks5. Tentukan vena yang akan ditusuk (vena brachialis, vena basilika

dan vena chefalika), syarat vena: tidak bercabang, bukan bekas tusukan, kulit tidak berbulu.

ARSADA

PEMBERIAN OBAT INJEKSI INTRA VENA


No. Revisi0

Halaman2 / 2

6. Pasang perlak di bawah area yang akan disuntik7. Bila vena sudah ditemukan ( misal vena basilika) atur lengan lurus

dan pasang tourniquet sampai vena benar-benar dapat dilihat dan diraba

8. Siapkan spuit yang sudah berisi obat, bila masih terdapat udara dalam spuit, maka udara harus dikeluarkan

9. Tusukkan jarum ke dalam vena dengan posisi jarum sejajar dengan vena dengan sudut 15-30°

10. Lakukan aspirasi dengan cara menarik plunger spuit. Bila darah sudah terhisap lepaskan tourniquet dan dorong obat pelan-pelan ke dalam vena

11. Setelah obat masuk vena, segera tarik spuit, usap dengan kapas alkohol dengan sedikit menekan

12. Kembalikan pasien pada posisi yang nyaman. 13. Tutup dan buang spuit, ampul/vial ditempat yang telah tersedia

(sampah medis untuk benda tajam)

14. Observasi respon pasien terhadap penyuntikan15. Lepas sarung tangan dan cuci tangan16. Dokumentasikan prosedur (5T+1W: Tepat obat, tepat dosis, tepat

pasien, tepat waktu, tepat cara pemberian dan waspada)17. Observasi efek samping obat (kemerahan, nyeri dan panas)

UNIT TERKAIT Semua unit perawatan dan rawat jalan di RSUD ARSADA Jabar

ARSADA

PEMBERIAN OBAT INJEKSI INTRA MUSCULAR


No. Revisi0

Halaman1 / 3

PROSEDUR TETAP


PENGERTIAN Pemberian obat injeksi intra muscular adalah suatu tindakan memasukan cairan atau obat ke dalam jaringan otot.

TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam memasukan cairan atau obat ke dalam jaringan otot.


PROSEDUR1. Persiapan Alat 1. Spuit dengan jarum no.22-25

2. Jarum ukuran diameter 20-303. Kapas alkohol

2. Persiapan Pasien

3. Pelaksanaan

4. Obat dari ampul atau vial (0.5 mL)5. Sarung tangan bersih6. Catatan pengobatan7. Bak injeksi8. Bengkok9. Perlak dan pengalas



1. Cuci tangan2. Ambil obat sesuai dosis3. Pakai sarung tangan4. Area penyuntikan: tidak ada lesi, tidak terdapat infeksi, tidak

terdapat penonjolan tulang, tidak terdapat saraf dan pembuluh darah

ARSADA



No. Revisi0

Halaman2 / 3

5. Posisikan pasien nyaman dan rileks disesuaikan dengan area penyuntikan yang akan digunakan:a. Ventro gluteal: posisi tengkurap atau miring dengan lutut fleksib. Vastus lateralis: posisi flat, supine dengan lutut sedikit fleksic. Dorso gluteal: posisi prone dengan lutut fleksid. Deltoid: posisi duduk atau berbaring dengan lengan fleksi, rileks

atau diletakkan diatas abdomen6. Pasang perlak di bawah area yang akan disuntik7. Lakukan Z-track dengan tangan tidak dominan8. Bersihkan tempat penyuntikan dengan kapas alkohol dengan

mengusap secara sirkular arah keluar sekitar 5 cm9. Letakkan kapas alkohol pada tangan non dominan. 10. Buka tutup spuit dan pegang spuit pada tangan dominan (antara ibu

jari dan telunjuk)11. Injeksikan jarum dengan sudut 90° (vastus latralis jarum masuk

dengan kedalaman 1,5-2,5 cm; ventro gluteal jarum masuk dengan

kedalaman: 1,25- 2,5 cm; dorso gluteal jarum masuk dengan kedalaman: 1,25-3,75 cm; deltoid jarum masuk dengan kedalaman: 1,25-2,5 cm)

12. Setelah jarum masuk ke dalam otot, pindahkan tangan non dominan kebawah spuit (untuk memfiksasi agar posisi jarum tidak bergerak) dan tangan dominan pindah ke bagian pengokang spuit untuk siap mengaspirasi.

13. Aspirasi spuit untuk memastikan jarum tidak menusuk pembuluh darah, jika tidak terdapat darah injeksikan obat tersebut dengan kecepatan 10 detik/mL.

14. Jika terdapat darah segera cabut spuit dan ganti pada posisi penyuntikan lainnya

15. Tarik spuit, usap dengan kapas alkohol dengan sedikit menekan

ARSADA



No. Revisi0

Halaman3 / 3

16. Kembalikan pasien pada posisi yang nyaman.17. Tutup dan buang spuit, ampul/vial ditempat yang telah tersedia

(sampah medis untuk benda tajam)18. Observasi respon pasien terhadap penyuntikan19. Lepas sarung tangan masukkan kedalam larutan klorin dan cuci

tangan20. Dokumentasikan prosedur (5T+1W: Tepat obat, tepat dosis, tepat

pasien, tepat waktu, tepat cara pemberian dan waspada)21. Observasi efek samping obat (kemerahan, nyeri dan panas)

UNIT TERKAIT Semua unit perawatan dan rawat jalan di RSUD ARSADA Jabar

ARSADA

PEMBERIAN OBAT INJEKSI SUBCUTAN


No. Revisi0

Halaman1 / 2

PROSEDUR TETAP


PENGERTIAN Injeksi sub kutan adalah suatu cara memberikan obat melalui suntikan dibawah kulit yang dapat dilakukan pada daerah lengan bagian atas sebalah luar atau sepertiga bagian tengah dari bahu, paha sebelah kuar, daerah dada dan sekitar umbilicus.

TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam memberikan obat melalui suntikan dibawah kulit yang dapat dilakukan pada daerah lengan bagian atas sebalah luar atau sepertiga bagian tengah dari bahu, paha sebelah kuar, daerah dada dan sekitar umbilicus.

KEBIJAKAN Surat keputusan Direktur no…tentang Manajemen dan Penggunaan ObatPROSEDUR

1. Persiapan Alat

2. Persiapan Pasien

1. Spuit dengan jarum no.22-252. Jarum ukuran diameter 20-303. Kapas alkohol4. Obat dari ampul atau vial (0.5 mL)5. Sarung tangan bersih6. Catatan pengobatan7. Bak injeksi8. Bengkok9. Perlak dan pengalas



ARSADA

PEMBERIAN OBAT INJEKSI SUBCUTAN


No. Revisi0

Halaman2/ 2

3. Pelaksanaan 1. Cuci tangan2. Bebaskan daerah yang akan disuntik atau bebaskan suntikan dari

pakaian3. Apa bila menggunakan pakaian, buka pakaian dan singsingkan

pakaian tersebut4. Ambil obat dalam tempatnya sesuai dengan dosis yang akan

diberikan. Setelah itu tempatkan pada bak injeksi

5. Disinfeksikan area penyuntikan dengan kapas alcohol6. Renggangkan dengan tangan kiri (daerah yang akan dilakukan

suntikan subkutan)7. Lakuakn penusukan dengan lobang jarum menghadap keatas dengan

sudut 45 atau 90° dari permukaan kulit sesuai dengan ketebalan lemak pasien

8. Lakukan aspirasi, bila tidak ada darah, suntikan secara perlahan-lahan

obat hingga habis9. Tarik spuit dan tahan dengan kapas alkohol dan sepuit yang sudah

dipakai masukan kedalam bengkok.10. Cuci tangan11. Catat hasil pemberian, tanggal, waktu pemberian, dan jenia serta dosis

dalam catatan asuhan keperawatanUNIT TERKAIT Semua unit perawatan dan rawat jalan RSUD ARSADA Jabar

ARSADA

PEMBERIAN OBAT ORAL


No. Revisi0

Halaman1 / 2

PROSEDURTETAP


PENGERTIAN Pemberian obat oral adalah memberikan obat dalam bentuk tablet, kapsul, syrup melalui mulut.

TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam memberikan obat melalui oral dalam bentuk tablet, kapsul, syrup melalui mulut


PROSEDUR1. Persiapan Alat 1. Obat yang diperlukan : campuran, tablet, kapsul, powder atau

cairan2. Penumbuk obat ( bila perlu ) jika pasien tidak bisa menelan obat

2. Persiapan Pasien

3. Pelaksanaan

3. Gelas obat4. Baki5. Tissue6. Formulir catatan pengobatan rawat inap7. Sedotan air bila perlu8. Kantong plastic alat kotor

1. Jelaskan tentang prosedur dan tindakan yang akan dilakukan2. Kontrak waktu

1. Mengecek semua obat yang diperlukan sudah tersedia di lemari obat sebelum memberikan pada pasien

2. Mengecek kembali nama pasien, obat yang diperlukan, dosis obat, cara pemberian dan waktu pemberian obat

3. Mengecek pasien sebelum obat akan diberikan dengan menanyakan nama dan melihat kembali identitas pasien

4. Berikan obat dengan satu gelas air5. Anjurkan pasien untuk meminum obat sesuai dengan cara yang

telah ditentukan seperti ditelan, dikunyah atau diletakkan di bawah lidah

ARSADA

PEMBERIAN OBAT ORAL


No. Revisi0

Halaman1 / 2

6. Jangan meninggalkan pasien sebelum selesai minum obat untuk memastikan bahwa pasien sudah minum obat yang telah ditentukan

7. Buat dokumentasi dengan menandatangani pada kolom 6B cara memberikan obat

8. Mencatat obat-obat yang ditolak oleh pasien lalu laporkan ke dokter

9. Rapikan kembali lemari obat dan peralatannya kemudian dikunci10. Observasi catat dan laporkan bila terjadi reaksi obat serta catat

pada formulir catatan perkembangan pasienUNIT TERKAIT Semua unit perawatan di RSUD ARSADA Jabar

9. PANDUAN MANAJEMEN RISIKO

BAB I

PENGERTIAN

Menurut The Joint Commision on Accreditation of Helathcare Organization, Manajemen

Resiko adalah aktivitas klinik dan administratif yang dilakukan oleh rumah sakit untuk

melakukan identifikasi, evaluasi dan pengurangan resiko terjadinya cedera atau kerugian pada

pasien, personil, pengunjung dan institusi rumah sakit. Sedangkan menurut American Society for

Healthcare Risk Management, Manajemen Resiko merupakan kegiatan untuk meminimalkan

potensi bahaya kepada pasien, serta menyediakan lingkungan yang aman bagi pasien, karyawan

dan pengunjung. Manajemen Resiko juga ada yang memberi pengertian merupakan kerangka

kerja untuk identifikasi sistematis, penilaian, mengelola, pengobatan dan pemantauan risiko

dengan tujuan untuk mencegah atau meminimalkan kemungkinan reccurance risiko dan

konsekuensi yang terkait (Liverpool Women’s National Health System Foundation Trust).

Proses manajemen risiko adalah proses yang dilakukan untuk mengelola risiko yang

melekat pada setiap proses pelayanan di setiap bagian dan level dalam rumah sakit sehingga

mampu memberikan jaminan tercapainya tujuan dan mengurangi ketidakpastian yang melekat

pada suatu proses pelayanan yang pada akhirnya akan menciptakan kesempatan atau opportunity

secara lebih sistematis.

BAB II

RUANG LINGKUP

Standar K3RS mencakup prinsip, program dan kebijakan pelaksanaan K3RS, standar

pelayanan K3RS, standar sarana, prasarana dan peralatan K3RS, pengelolaan barang berbahaya,

standar sumber daya manusia K3RS, pembinaan, pengawasan, pencatatan dan pelaporan.

BAB III

TATA LAKSANA

Secara sistematik dilakukan pengendalian potensi bahaya serta risiko dalam proses produksi

melalui aktivitas :

1. Identifikasi bahaya

Langkah pertama manajemen risiko kesehatan di tempat kerja adalah identifikasi atau

pengenalan bahaya kesehatan. Pada tahap ini dilakukan identifikasi faktor risiko kesehatan

yang dapat tergolong fisik, kimia, biologi, ergonomik, dan psikologi yang terpajan pada

pekerja. Untuk dapat menemukan faktor risiko ini diperlukan pengamatan terhadap proses

dan simpul kegiatan produksi, bahan baku yang digunakan, bahan atau barang yang

dihasilkan termasuk hasil samping proses produksi, serta limbah yang terbentuk proses

produksi. Pada kasus terkait dengan bahan kimia, maka diperlukan: pemilikan material safety

data sheets (MSDS) untuk setiap bahan kimia yang digunakan, pengelompokan bahan kimia

menurut jenis bahan aktif yang terkandung, mengidentifikasi bahan pelarut yang digunakan,

dan bahan inert yang menyertai, termasuk efek toksiknya. Ketika ditemukan dua atau lebih

faktor risiko secara simultan, sangat mungkin berinteraksi dan menjadi lebih berbahaya atau

mungkin juga menjadi kurang berbahaya. Sebagai contoh, lingkungan kerja yang bising dan

secara bersamaan terdapat pajanan toluen, maka ketulian akibat bising akan lebih mudah

terjadi.

a. RS mengidentifikasi risiko keselamatan pasien dan karyawan

b. Menyusun pengkajian/analisis tentang bahaya fisik, biologis, kimia, dan psikologis

2. Penilaian pajanan

Proses penilaian pajanan merupakan bentuk evaluasi kualitatif dan kuantitatif terhadap pola

pajanan kelompok pekerja yang bekerja di tempat dan pekerjaan tertentu dengan jenis

pajanan risiko kesehatan yang sama. Kelompok itu dikenal juga dengan similar exposure

group (kelompok pekerja dengan pajanan yang sama). Penilaian pajanan harus memenuhi

tingkat akurasi yang adekuat dengan tidak hanya mengukur konsentrasi atau intensitas

pajanan, tetapi juga faktor lain.

Pengukuran dan pemantauan konsentrasi dan intensitas secara kuantitatif saja tidak cukup,

karena pengaruhnya terhadap kesehatan dipengaruhi oleh faktor lain itu. Faktor tersebut perlu

dipertimbangkan untuk menilai potensial faktor risiko (bahaya/hazards) yang dapat menjadi

nyata dalam situasi tertentu.

Risiko adalah probabilitas suatu bahaya menjadi nyata, yang ditentukan oleh frekuensi dan

durasi pajanan, aktivitas kerja, serta upaya yang telah dilakukan untuk pencegahan dan

pengendalian tingkat pajanan. Termasuk yang perlu diperhatikan juga adalah perilaku

bekerja, higiene perorangan, serta kebiasaan selama bekerja yang dapat meningkatkan risiko

gangguan kesehatan.

a. RS menyususn pemaparan tentang pajanan kualitatif

1) Kondisi RS

2) Kondisi setiap ruangan

3) Kegiatan yang sudah dilakukan di dalam risiko pajanan dan hasil evalasi kegiatan

pajanan

b. Rs menyusun pajanan kuantitatif

1) Indicator yang ditetapkan

2) Hasil dari penanganan pajanan (hasil pencapaian indicator)

3. Karakterisasi risiko

Tujuan langkah karakterisasi risiko adalah mengevaluasi besaran (magnitude) risiko

kesehatan pada pekerja. Dalam hal ini adalah perpaduan keparahan gangguan kesehatan yang

mungkin timbul termasuk daya toksisitas bila ada efek toksik, dengan kemungkinan

gangguan kesehatan atau efek toksik dapat terjadi sebagai konsekuensi pajanan bahaya

potensial.Karakterisasi risiko dimulai dengan mengintegrasikan informasi tentang bahaya

yang teridentifikasi (efek gangguan/toksisitas spesifik) dengan perkiraan atau pengukuran

intensitas/konsentrasi pajanan bahaya dan status kesehatan pekerja.

Terdiri dari :

a. Karakteristik risiko SDM

1) Tingkat kesehatan SDM

2) System waktu kerja SDM

3) APD SDM

b. Karakteristik risiko pasien

1) Kegawat daruratan

a) Gawat darurat

b) Gawat tidak darurat

2) Usia

3) Jenis penyakit

4) Sosial budaya

c. Karakteristik risiko gedung

1) Ketinggian gedung

2) Interior gedung

3) Konstrutur gedung

d. Karakteristik risiko alat-alat kesehatan

1) System pemeliharaan

2) Human error

3) Kalibrasi

4) Tingkat beban alat

5) Usia alkes

4. Penilaian risiko

Rincian langkah umum yang biasanya dilaksanakan dalam penilaian risiko meliputi :

a. Menentukan personil penilai

Penilai risiko dapat berasal dari intern perusahaan atau dibantu oleh petugas lain diluar

perusahaan yang berkompeten baik dalam pengetahuan, kewenangan maupun

kemampuan lainnya yang berkaitan. Tergantung dari kebutuhan, pada tempat kerja yang

luas, personil penilai dapat merupakan suatu tim yang terdiri dari beberapa orang.

b. Menentukan obyek/bagian yang akan dinilai

Obyek atau bagian yang akan dinilai dapat dibedakan menurut bagian / departemen, jenis

pekerjaan, proses produksi dan sebagainya. Penentuan obyek ini sangat membantu dalam

sistematika kerja penilai.

c. Kunjungan / Inspeksi tempat kerja

Kegiatan ini dapat dimulai melalui suatu “walk through survey / Inspection” yang bersifat

umum sampai kepada inspeksi yang lebih detail. Dalam kegiatan ini prinsip utamanya

adalah melihat, mendengar dan mencatat semua keadaan di tempat kerja baik mengenai

bagian kegiatan, proses, bahan, jumlah pekerja, kondisi lingkungan, cara kerja, teknologi

pengendalian, alat pelindung diri dan hal lain yang terkait.

d. Identifikasi potensi bahaya

Berbagai cara dapat dilakukan guna mengidentifikasi potensi bahaya di tempat kerja,

misalnya melalui :

- inspeksi / survei tempat kerja rutin

- informasi mengenai data keelakaan kerja dan penyakit, absensi

- laporan dari Panitia Pengawas Kesehatan dan Keselamatan Kerja (P2K3), supervisor

atau keluhan pekerja

- lembar data keselamatan bahan (material safety data sheet)

Selanjutnya diperlukan analisis dan penilaian terhadap potensi bahaya tersebut untuk

memprediksi langkah atau tindakan selanjutnya terutama pada kemungkinan potensi

bahaya tersebut menjadi suatu risiko.

e. Mencari informasi / data potensi bahaya

Upaya ini dapat dilakukan misalnya melalui kepustakaan, mempelajari MSDS, petunjuk

teknis, standar, pengalaman atau informasi lain yang relevan.

f. Analisis Risiko

Dalam kegiatan ini, semua jenis resiko, akibat yang bisa terjadi, tingkat keparahan,

frekuensi kejadian, cara pencegahannya, atau rencana tindakan untuk mengatasi risiko

tersebut dibahas secara rinci dan dicatat selengkap mungkin. Ketidaksempurnaan dapat

juga terjadi, namun melalui upaya sitematik, perbaikan senantiasa akan diperoleh.

g. Evaluasi risiko

Memprediksi tingkat risiko melalui evaluasi yang akurat merupakan langkah yang sangat

menentukan dalam rangkaian penilaian risiko. Kualifikasi dan kuantifikasi risiko,

dikembangkan dalam proses tersebut. Konsultasi dan nasehat dari para ahli seringkali

dibutuhkan pada tahap analisis dan evaluasi risiko.

h. Menentukan langkah pengendalian

Apabila dari hasil evaluasi menunjukan adanya risiko membahayakan bagi kelangsungan

kerja maupun kesehatan dan keselamatan pekerja perlu ditentukan langkah pengendalian

yang dipilih.

- Memilih teknologi pengendalian seperti eliminasi, substitusi, isolasi, engineering

control, pengendalian administratif, pelindung peralatan/mesin atau pelindung diri.

- Menyusun program pelatihan guna meningkatka pengetahuan dan pemahaman

berkaitan dengan risiko.

- Menentukan upaya monitoring terhadap lingkungan / tempat kerja.

- Menentukan perlu atau tidaknya survailans kesehatan kerja melalui pengujian

kesehatan berkala, pemantauan biomedik, audiometri dan lain-lain.

- Menyelenggarakan prosedur tanggap darurat / emergensi dan pertolongan pertama

sesuai dengan kebutuhan.

i. Menyusun pencatatan / pelaporan

Seluruh kegiatan yang dilakukan dalam penilaian risiko harus dicatat dan disusun sebagai

bahan pelaporan secara tertulis. Format yang digunakan dapatdisusun sesuai dengan

kondisi yang ada.

j. Mengkaji ulang penelitian

Pengkajian ulang perlu senantiasa dilakukan dalam periode tertentu atau bila terdapat

perubahan dalam proses produksi, kemajuan teknologi, pengembangan informasi terbaru

dan sebagainya, guna perbaikan berkelanjutan penilaian risiko tersebut.

5. Pengendalian risiko untuk mencegah atau mengurangi kerugian

Pengendalian risiko ditujukan untuk mencegah terjadinya pajanan bahaya kesehatan, atau

menurunkan tingkat pajanan sampai pada tingkat yang dapat diterima (acceptable level).

Pengendalian dapat dilakukan dengan berbagai cara, tergantung keadaan pada saat tersebut.

Hirarki yang disarankan dalam pengendalian secara umum adalah; pengendalian secara

teknis, pengendalian secara administratif, dan yang terakhir adalah penggunaan alat

pelindung diri (personal protective equipment).

Pada kasus pajanan kimia maka hirarki yang disarankan adalah: substitusi bahan yang

berbahaya dengan yang tidak atau kurang berbahaya, pengendalian teknik seperti

penyempurnaan ventilasi, perbaikan prosedur kerja dengan tujuan menurunkan pajanan, dan

penggunaan alat pelindung diri.

6. Pemantauan dan peninjauan ulang

BAB IV

DOKUMENTASI

1. Format identifikasi

2. Format penilaian

3. Susunan kepanitiaan bencana

4. SPO tentang pemantauan dan peninjauan ulang

1. Format Identifikasi

PENGKAJIAN IDENTIFIKASI BAHAYA POTENSIAL

RS ARSADA JAWA BARAT

No Faktor Risiko Kejadian

1. Bahaya Fisik Radiasi Pengion □ Ada □ Tidak ada

Radiasi Non Pengion □ Ada □ Tidak ada

Suhu □ Panas □ Dingin □ Normal

Kebisingan □ Ada □ Tidak ada

Getaran □ Ada □ Tidak ada

Pencahayaan □ Cukup □ Tidak cukup

2. Bahaya Kimia Ethilene Oxide □ Ada □ Tidak ada

Formaldehyde □ Ada □ Tidak ada

Glutaraidehyde □ Ada □ Tidak ada

Ether □ Ada □ Tidak ada

Halothane □ Ada □ Tidak ada

Etrane □ Ada □ Tidak ada

Mercury □ Ada □ Tidak ada

Chlorine □ Ada □ Tidak ada

Alkazam □ Ada □ Tidak ada

Detergent □ Ada □ Tidak ada

3. Bahaya Biologis Hepatitis B □ Ada □ Tidak ada

Hepatitis C □ Ada □ Tidak ada

Influenza □ Ada □ Tidak ada

HIV □ Ada □ Tidak ada

S. Saphrophyticus □ Ada □ Tidak ada

Bacillus sp □ Ada □ Tidak ada

Porionibacterium sp □ Ada □ Tidak ada

H. Influenzae □ Ada □ Tidak ada

S. Pneumoniae □ Ada □ Tidak ada

N. Menginitidis □ Ada □ Tidak ada

B. Streptococcus □ Ada □ Tidak ada

Pseudomonas □ Ada □ Tidak ada

Candida □ Ada □ Tidak ada

S. Scabies □ Ada □ Tidak ada

4. Bahaya

Ergonomi

Posisi kerja statis □ Ada □ Tidak ada

Angkat-angkut pasien □ Ada □ Tidak ada

Membungkuk □ Ada □ Tidak ada

Menarik □ Ada □ Tidak ada

Mendorong □ Ada □ Tidak ada

5. Bahaya

Psikososial

Kerja shift □ Ada □ Tidak ada

Stress beban kerja □ Ada □ Tidak ada

Hubungan kerja □ Ada □ Tidak ada

Post Traumatik □ Ada □ Tidak ada

7. Bahaya Mekanik Terjepit □ Ada □ Tidak ada

Terpotong □ Ada □ Tidak ada

Terpotong □ Ada □ Tidak ada

Tergulung □ Ada □ Tidak ada

Tersayat □ Ada □ Tidak ada

Tertusuk benda tajam □ Ada □ Tidak ada

8. Bahaya Listrik Sengatan listrik □ Ada □ Tidak ada

Hubungan arus

pendek

□ Ada □ Tidak ada

Kebakaran □ Ada □ Tidak ada

Petir □ Ada □ Tidak ada

Listrik statis □ Ada □ Tidak ada

9. Kecelakaan Kecelakaan benda

tajam


10. Limbah RS Limbah medis (jarum,

ampul, vial, plabot)


Limbah non medis □ Ada □ Tidak ada

Limbah infeksius

(darah, nanah, droplet,

liur, sputum)


KESIMPULAN

………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………............................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

Bandung, 14 Maret 2013

Panitia K3RS Arsada

2. Format Penilaian

STANDAR TEKNIS SARANA

N

o

Sarana Indikator Presentasi

1. Lokasi Mudah dijangkau □ Ya □ Tidak

Pencemaran □ Ada □ Tidak

Banjir □ Ada □ Tidak

Dekat rel kereta api □ Ya □ Tidak

Dekat bongkar muat barang □ Ya □ Tidak

Dekat tempat bermain anak □ Ya □ Tidak

Dekat pabrik industry □ Ya □ Tidak

Dekat limbah pabrik □ Ya □ Tidak

2. Bangunan Ruang perawatan bayi min : 2m2/TT □ Ya □ Tidak

Ruang isolasi bayi min : 3,5 m2/TT □ Ya □ Tidak

Ruang perawatan dewasa/anak : 4,5 m2/TT □ Ya □ Tidak

Ruang isolasi dewasa/anak : 6 m2/TT □ Ya □ Tidak

Ruang periksa : 3x3 m2 □ Ya □ Tidak

Ruang tindakan : 3x4 m2 □ Ya □ Tidak

Ruang tunggu : 6x6 m2 □ Ya □ Tidak

Ruang utilitas : 3x3 m2 □ Ya □ Tidak

Rasio TT:KM = 10:1 □ Ya □ Tidak

Bebas serangga dan tikus □ Ya □ Tidak

Kadar debu max 150 µg/m3/24 jam □ Ya □ Tidak

Berbau □ Ya □ Tidak

Pencahayaan 100-200 lux □ Ya □ Tidak

Suhu ruang AC 26-27oC □ Ya □ Tidak

Suhu ruang ruang tanpa AC : sirkulasi baik □ Ya □ Tidak

Kelembaban ruang AC 40-50% □ Ya □ Tidak

Kelembaban ruang tanpa AC ambient □ Ya □ Tidak

Kebisingan <45 dBA □ Ya □ Tidak

3. Lantai Bahan kuat □ Ya □ Tidak

Kedap air □ Ya □ Tidak

Rata □ Ya □ Tidak

Licin □ Ya □ Tidak

Mudah dibersihkan □ Ya □ Tidak

Warna terang □ Ya □ Tidak

Kemiringan lantai cukup □ Ya □ Tidak

Genangan air □ Ya □ Tidak

Ruang operasi : berpori/berlubang □ Ya □ Tidak

Mudah terbakar □ Ya □ Tidak

Bahan vinyl anti elektrostatik □ Ya □ Tidak

4. Dinding Warna terang □ Ya □ Tidak


Cat luntur □ Ya □ Tidak

Cat mengandung logam berat □ Ya □ Tidak

Sudut membentuk konus (tidak membentuk siku) □ Ya □ Tidak

Bahan kuat □ Ya □ Tidak


Radiologi : dilapisi PB minimal 2 mm □ Ya □ Tidak

Radiologi : dilapisi kaca anti radiasi □ Ya □ Tidak

Lab : dinding dari porcelain 1,5m dari lantai □ Ya □ Tidak

5. Pintu /

jendela

Pintu tinggi min : 270 cm □ Ya □ Tidak

Pintu lebar min : 120 cm □ Ya □ Tidak

Pintu dapat dibuka dari luar □ Ya □ Tidak

Pintu darurat : menggunakan pegangan panc handle □ Ya □ Tidak

Pintu darurat : penutup otomatis □ Ya □ Tidak

Pintu darurat : membuka kearah evakuasi □ Ya □ Tidak

Pintu darurat : bahan tahan api min 2 jam □ Ya □ Tidak

Ambang bawah jendela min 1 m dari lantai □ Ya □ Tidak

OK : pintu terdiri dari 2 daun □ Ya □ Tidak

OK : pintu dapat menutup sendiri □ Ya □ Tidak

Radiologi : terdiri dari 2 daun pintu dilapisi PB min:

2 mm

□ Ya □ Tidak

Radiologi : terdapat lampu merah tanda bahaya

radiasi

□ Ya □ Tidak

Radiologi : terpasang jendela kaca anti radiasi □ Ya □ Tidak

6. Plavon Rangka kuat □ Ya □ Tidak

Anti rayap □ Ya □ Tidak

Berwarna terang □ Ya □ Tidak


Berbahan asbes □ Ya □ Tidak

Langit-langit tinggi min : 2,8 m dari lantai □ Ya □ Tidak

Langit-langit menggunakan cat anti jamur □ Ya □ Tidak

OK : disediakan gantungan lampu bedah dengan

profil baja double INP 20 yang dipasang sebelum

pemasangan langit-langit

□ Ya □ Tidak

7. Ventilasi Terdapat sirkulasi udara □ Ya □ Tidak

Luas minimal 15% dari luas lantai □ Ya □ Tidak

OK : menggunakan ventilasi kombinasi antara fan,

exhauster dan AC dengan tekanan positif

□ Ya □ Tidak

AC dilengkapi dengan filter bakteri □ Ya □ Tidak

8. Atap Kuat □ Ya □ Tidak

Bocor □ Ya □ Tidak

Menjadi sarang serangga, tikus/binatang lain □ Ya □ Tidak

Tinggi > 10 m menggunakan penangkal petir □ Ya □ Tidak

9. Sanitasi Bahan Closet:

Kualitas □ Baik □ Tidak


Cacat □ Ya □ Tidak

Bahan Urinoar:

Kualitas □ Baik □ Tidak



Pemasangan Urinoar:

Ditempel di dinding □ Ya □ Tidak

Kuat □ Ya □ Tidak

Fungsi □ Ya □ Tidak

Bahan Wastafel :

Kualitas □ Ya □ Tidak



Pemasangan wastafel :


Tegak lurus dengan dinding □ Ya □ Tidak


Tidak bau □ Ya □ Tidak

Dilengkapi disinfektan □ Ya □ Tidak

Dilengkapi tissue □ Ya □ Tidak

Bahan Bak mandi:

Kualitas □ Ya □ Tidak



Berujung lancip □ Ya □ Tidak

Terdapat sarang nyamuk □ Ya □ Tidak

Rasio Pekerja:toilet = 20:1 □ Ya □ Tidak

Air lancar dan jumlah cukup □ Ya □ Tidak

10

.

Air bersih Kapasitas reservoir 250-500 L/TT □ Ya □ Tidak

PAM / sumur artesis □ Ya □ Tidak

Pemeriksaan air bersih secara berkala □ Ya □ Tidak

Dapat digunakan sebagai sumber air dalam

penanggulangan kebakaran

□ Ya □ Tidak

11

.

Pemipaan System menggunakan kode warna (biru untuk air

bersih, merah untuk kebakaran)

□ Ya □ Tidak

Pipa tidak bersilangan dengan pipa air kotor □ Ya □ Tidak

Instalasi pemipaan tidak berdekatan dengan instalasi

listrik

□ Ya □ Tidak

12

.

Saluran

(drainage)

Bahan kuat □ Ya □ Tidak


Kualitas baik □ Ya □ Tidak

Kemiringan cukup □ Ya □ Tidak

Saluran air hujan tertutup □ Ya □ Tidak

Saluran air hujan dilengkapi bak control dalam jarak

tertentu

□ Ya □ Tidak

Bak control dilengkapi penutup di tiap sudut

pertemuan

□ Ya □ Tidak

Berfungsi baik □ Ya □ Tidak

13

.

Jalur

melandai /

lereng

Kemiringan rata-rata 10-15O □ Ya □ Tidak

Dilengkapi pegangan rambatan □ Ya □ Tidak


Ketinggian 80 cm □ Ya □ Tidak

Jalur 1 arah utuk evakuasi, lebar min : 140 cm □ Ya □ Tidak

Koridor 2 arah, lebar min : 240 cm □ Ya □ Tidak

Area awal dan akhir bebas dan datar □ Ya □ Tidak

Mudah untuk berputar □ Ya □ Tidak

Tidak licin □ Ya □ Tidak

Dilengkapi lampu penerangan darurat □ Ya □ Tidak

14

.

Tangga Jalan searah, lebar min : 120 cm □ Ya □ Tidak

Jalan 2 arah, lebar min : 160 cm □ Ya □ Tidak

Lebar injakan min : 28 cm □ Ya □ Tidak

Tinggi injakan max : 21 cm □ Ya □ Tidak

Tidak berbentuk bulat / spiral □ Ya □ Tidak

Kemiringan injakan < 90O □ Ya □ Tidak

Dilengkapi pegangan, ketinggian 60-80 cm dari lantai □ Ya □ Tidak

Tangga di luar bangunan terdapat penutup, tidak kena □ Ya □ Tidak

air hujan

15

.

Jalur pejalan

kaki

Tersedia jalur kursi roda, permukaan keras / stabil,

kuat, tidak licin

□ Ya □ Tidak

Tidak ada sambungan / gundukan permukaan □ Ya □ Tidak

Kemiringan 7o □ Ya □ Tidak

Tiap jarak 9 m ada border □ Ya □ Tidak

Drainase searah jalur □ Ya □ Tidak

Untuk jalur searah ukuran min : 120 cm □ Ya □ Tidak

Untuk jalur dua arah ukuran min : 160 cm □ Ya □ Tidak

Tepi jalur pasang pengaman □ Ya □ Tidak

16

.

Area parkir Tertata dengan baik □ Ya □ Tidak

Untuk penyandang cacat disedikan ramp trotoar □ Ya □ Tidak

Parkir basement dilengkapi dengan exhauster □ Ya □ Tidak

Dilengkapi penunjuk arah □ Ya □ Tidak

Tempat sampah □ Ya □ Tidak

Alat pemadam kebakaran □ Ya □ Tidak

17

.

Pemandangan

: jalan, taman

Akses jalan lancar dengan rambu-rambu yang jelas □ Ya □ Tidak

Saluran pembuangan yang melewati jalan tertutup

dan tidak bau

□ Ya □ Tidak

Tanaman tertata baik dan tidak menutupi rambu-

rambu

□ Ya □ Tidak

Jalan dalam area RS pada kedua tepi dilengkapi

kansten

□ Ya □ Tidak

Tersedia area untuk berkumpul (public corner) □ Ya □ Tidak

Pintu gerbang masuk dan keluar berbeda □ Ya □ Tidak

Pintu gerbang dilengkapi gardu jaga □ Ya □ Tidak

Papan nama RS rapih, kuat, jelas, mudah dibaca,

dipampang di depan RS

□ Ya □ Tidak

Taman tertata rapi, terpelihara, indah, sejuk, nyaman □ Ya □ Tidak

KESIMPULAN

………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………............................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................


Panitia K3RS Arsada

STANDAR TEKNIS PRASARANA

No Prasarana Indikator Presentasi

1. Penyediaan

listrik

Daya listrik min : 1000 KVA □ Ya □ Tidak

Memiliki system jaringan listrik sendiri □ Ya □ Tidak

Kapasitas dan instalasi listrik memenuhi standar

PUIL

□ Ya □ Tidak

OK, ICU, ICCU menggunakan system catur daya

cadangan otomatis 2 lapis (generator dan UPS)

□ Ya □ Tidak

Ruang UPS min : 2x3 m2 dan diberi pendingin

ruangan

□ Ya □ Tidak

Kapasitas generator min : 40% dari daya terpasang

dan dilengkapi AMF dan ATS system

□ Ya □ Tidak

Grounding system harus terpisah antara grounding

panel gedung dan panel alat

□ Ya □ Tidak

Nilai grounding peralatan tidak < 0,2 Ohm □ Ya □ Tidak

2. Instalasi

penangkal

petir

□ Ya □ Tidak

3. Pencegahan

dan

penaggulangan

kebakaran

Tersedia APAR □ Ya □ Tidak

Hydrant terpasang □ Ya □ Tidak

Tersedia dan tercukupi air untuk pemadam

kebakaran

□ Ya □ Tidak

Alat penyemprot air jumlahnya memenuhi □ Ya □ Tidak

kebutuhan luas area

Tersedia koneksi Siamese □ Ya □ Tidak

Tersedia pompa hidran dengan generator cadangan □ Ya □ Tidak

Tersedia instalasi alarm kebakaran otomatis □ Ya □ Tidak

4. System

komunikasi

Tersedia saluran telepon internal dan eksternal □ Ya □ Tidak

Saluran telepon berfungsi baik □ Ya □ Tidak

Tersedia saluran telepon khusus untuk keadaan

darurat (untuk UGD, sentral telepon, posko tanggap

darurat)

□ Ya □ Tidak

Instalasi kabel terpasang rapi, aman, berfungsi

dengan baik

□ Ya □ Tidak

Tersedia komunikasi lain (HT, paging system dan

alarm)

□ Ya □ Tidak

Tersedia system panggilan perawat (nurse call) dan

berfungsi dengan baik

□ Ya □ Tidak

Tersedia system tata suara pusat (central sound

system)

□ Ya □ Tidak

Tersedia peralatan pemantau keamanan / CCTV □ Ya □ Tidak

5. Gas medis Tersedinya gas medis dengan system sentral / tabung □ Ya □ Tidak

Terpasang sentra gas medis dengan system jaringan

dan outlet

□ Ya □ Tidak

Fungsi baik □ Ya □ Tidak

Sentra gas dilengkapi dengan alarm □ Ya □ Tidak

Tersedia pengisap (suction pump) pada jaringan

sentral gas medis

□ Ya □ Tidak

Kapasitas sentral gas medis sesuai dengan kebutuhan □ Ya □ Tidak

Kelengkapan berupa O2, NO2, gas tekan dan vakum □ Ya □ Tidak

6. Limbah cair Tersedianya instalasi pengolahan air limbah (IPAL)

dengan perijinannya

□ Ya □ Tidak

7. Limbah padat Tersedianya container penampungan limbah sesuai

criteria limbah

□ Ya □ Tidak

Tersedia incinerator, terpelihara, berfungsi dengan

baik

□ Ya □ Tidak

Tersedia tempat pembungan limbah padat sementra,

tertutup, berfungsi dengan baik

□ Ya □ Tidak

KESIMPULAN

………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………............................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................


Panitia K3RS Arsada

STANDAR PERALATAN RUMAH SAKIT

No Indikator Presentasi

1. Memiliki perijinan □ Ya □ Tidak

2. Diuji dan dikalibrasi secara berkala oleh balai pengujian fasilitas

kesehatan dan institusi pengujian fasilitas kesehatan dan berwenang

□ Ya □ Tidak

3. Tersertifikasi badan atau lembaga terkait □ Ya □ Tidak

4. Peralatan yang menggunakan sinar pengion memenuhi ketentuan dan

diawasi oleh lembaga yang berwenang

□ Ya □ Tidak

5. Penggunaan peralatan medis dan non medis di RS dilakukan sesuai

dengan indikasi medis pasien

□ Ya □ Tidak

6. Pengoperasian dan pemeliharaan peralatan RS dilkukan oleh etugas

yang mempunyai kompetensi di bidangnya

□ Ya □ Tidak

7. Pemeliharaan peralatan didokumentasi dan dievaluasi secara berkala

dan berkesinambungan

□ Ya □ Tidak

KESIMPULAN

………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………............................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................


Panitia K3RS Arsada

Formulir Laporan Rekapitulasi Semester (6 bulan) Kesehatan Keja

FORMULIR LAPORAN REKAPITULASI SEMESTER (6 BULAN)

PELAYANAN KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA

Nama Rumah Sakit :

………………………………

…………………

Provinsi :

…………………………………

………………….

Alamat / Lokasi :

………………………………

…………………

Tahun :

…………………………………

………………….

Kabupaten / Kota :

………………………………

…………………

Periode Bulan :

………………………………

…………………

No Uraian Jumlah Keterangan

1. SDM Rumah Sakit

2. SDM Rumah Sakit yang:

a. Berpendidikan formal Kesehatan dan Keselamatan

Kerja

b. Sudah dilatih tentang Kesehatan dan Keselamatan

Kerja

c. Sudah dilatih tentang Diagnosis PAK

3. Kasus kebakaran/peledakan akibat bahan kimia, dll

4. Pelatihan internal K3 yang dilaksanakan

5. Pemantauan keselamatan kerja

6. Promosi kesehatan dan keselamatan kerja bagi SDM RS,

pasien dan pengunjung/pengantar pasien

7. Pemantauan kesehatan lingkungan kerja dan

pengendalian bahaya di tempat kerja (setiap unit kerja di

RS)

8. Pamantauan APD (jenis, jumlah, kondisi dan

penggunaannya)

9. Pembinaan dan pengawasan terhadap kantin dan

pengelolaan makanan di RS

Keterangan :

Dilaporkan 6 bulan sekali

- Periode Januari – Juni dilaporkan pada bulan Juli

- Periode Juli – Desember dilaporkan pada Januari

Baris ke-4 pada kolom jumlah diisi “beberapa kali diadakan” pada kolom keterangan diisi

“jenis pelatihan dll, serta informasi lain yang diperlukan


“tempat pemantauan dll, serta informasi lain yang diperlukan.


“sasarannya siapa dll, serta informasi lain yang diperlukan.


“tempat pemantauan dll, serta informasi lain yang diperlukan.


“tempat pemantauannya, serta informasi lain yang diperlukan.


“bentuk pembinaannya, pengawasannya dimana dll, serta informasi lain yang diperlukan.

Mengetahui .....…….………………, …………………………20..

Direktur ………................................... Pengelola Program K3RS

……………………………………………………..

……………………………………………………… ……………………………………………………........

.

NIP ………………………………………...………. NIP ……………………...

……………………………..

Formulir Laporan Bulanan Kesehatan SDM Rumah Sakit dan Pekerja Luar Rumah Sakit

FORMULIR LAPORAN BULANAN

KESEHATAN SDM-RS DAN PEKERJA LUAR RS

Nama Rumah

Sakit

:

……………………………

………………

Tahun :

……………………………

………………

Alamat / Lokasi :

……………………………

………………

Kabupaten /

Kota

:

……………………………

………………

Provinsi :

……………………………

………………

Bulan Pelaporan :

……………………………

………………

No Uraian Jumlah Keterangan

1. SDM-RS dan pekerja luar RS yang sakit yang dilayani :

a. SDM-RS

b. Pekerja luar RS

2. Kasus penyakit umum pada :

a. SDM-RS

b. Pekerja luar RS

3. 5 (lima) jenis penyakit yang terbanyak pada :

a. SDM-RS

b. Pekerja Luar RS

4. Kasus diduga penyakit akibat kerja pada :

a. SDM-RS

b. Pekerja luar RS

5. Kasus penyakit akibat kerja pada:

a. SDM-RS

b. Pekerja luar RS

6. Kasus kecelakaan akibat kerja pada :

a. SDM-RS

b. Pekerja luar RS

7. Kasus kejadian nyaris celaka (near miss) dan celaka

8. Angka absensi SDM-RS (orang)

9. Pemeriksaan kesehatan SDM-RS :*

a. Pemeriksaan awal

b. Pemeriksaan berkala

c. Pemeriksaan khusus

10. Cakupan pemeriksaan kesehatan (MCU) SDM-RS (%)

Keterangan :

SDM-RS : Sumber Daya Manusia – Rumah Sakit

Pelaporan dari Rumah Sakit yang bersangkutan

Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan

* = diisi jika ada, pada kolom keterangan agar diisi hasil pemeriksaan : tidak ada kelainan

atau ada kelainan.

Selanjutnya jika ada yang menderita penyakit akibat kerja atau diduga menderita

penyakit akibat kerja supaya disebutkan jumlahnya dan jenisnya penyakit akibat kerja

tersebut.

Baris 10 (sepuluh), agar diisi dalam bentuk prosentase yakti jumlah SDM-RS yang

diperiksa dibagi dengan jumlah seluhun SDM-RS, dan dikali 100%.

Mengetahui .....…….………………, …………………………20..

Direktur ………................................... Pengelola Program K3RS

……………………………………………………..

……………………………………………………… ……………………………………………………........

.

NIP ………………………………………………. NIP …………………………………………………..

3. Susunan Kepanitiaan Bencana

KETUA

SEKRETARIS

KOORDINATOR III

KOORDINATOR I

KOORDINATOR II

ANGGOTAANGGOTAANGGOTA

4. SPO tentang Pemantauan dan Peninjauan Ulang

ARSADA

PEMANTAUAN DAN PENINJAUAN ULANG

No : No Revisi : Halaman

1

PROSEDUR

TETAP

Tanggal Terbit :

2 – 01 – 2013

Ditetapkan


PENGERTIAN Adalah suatu kegiatan di dalam memantau dan meninjau ulang hasil kajian dan

evaluasi yang dilakukan oleh panitia K3RS.

TUJUAN Sebagai acuan di dalam memantau dan meninjau ulang hasil kajian dan

evaluasi yang dilakukan oleh panitia K3RS

KEBIJAKAN SK Direktur no tentang

PROSEDUR 1. Tim K3RS melakukan pengecekan ulang atas hasil kajian yang sudah

dilakukan dengan cara :

a. Lakukan pengecekan per point

b. Bila ada yang kurang data dilengkapi

c. Bila data dinyatakan lengkap tanda tangani lembaran kajian tersebut

2. Tim K3RS menyerahkan kajian tersebut kepada sekretaris K3RS

3. Tim K3RS menyampaikan kepada ketua K3RS untuk dilakukan

pembahasan

4. Tim K3RS membahas hasil kajian dan mencari solusi pemecahan masalah

5. Tim K3RS melaporkan kepada direktur tentang solusi pemecahan masalah

terhadap manajemen resiko yang terjadi di rumah sakit

UNIT

TERKAIT

Tim K3RS ARSADA Jabar

11. PANDUAN IT SISTEM INFORMASI MANAJEMEN RUMAH SAKIT

BAB I

PENGERTIAN

Suatu kegiatan di dalam system manajemen rumah sakit di mulai dari memasukan data pasien, data dokter/paramedic yang mlakukan tindakan pelayanan, pembiayaan dari setiap masing-masing tindakan, renumerasi, system laporan rumah sakit, analisis laporan rumah sakit.

BAB II

RUANG LINGKUP

Ruang rekam medic, rawat inap, rawat jalan, IGD, keuangan, administrasi manajemen rumah sakit.

BAB III

TATALAKSANA

A. Data Pasien

1. Data pasien dimasukan sesuai dengan software yang tersedia di bagian halaman awal di rekam medic

2. Isi sesuai dengan software yang ada dengan menanyakan kepada pasien di dalam poses pendaftaran

3. Bila pasien lama yang telah memiliki kartu pasien elektronik maka kartu dimasukan ke dalam perangkat computer

4. Data pasien tersebut merupakan riwayat pengobatan di rumah sakit yang dimiliki oleh rumah sakit tersebut.

B. Tindakan dokter dan paramedic

1. Pelaksana pengisi SIM RS mengisi setiap tindakan yang dilakukan oleh dokter/perawat/bidan/petugas penunjang medic dan profesi lainnya di dalam tim pelayanan rumah sakit

2. Pelaksana pengisi SIM RS memasukan data sesuai dengan format yang ada di software tersebut tentang tindakan yang diberikan petugas kepada pasien

C. Pembiayaan tindakan

1. Petugas SIM RS menghitung tindakan-tindakan yang sudah diberikan kepada pasien

2. Bila pasien pulang rekapan diberikan kepada pasien untuk pembayaran di kasir

3. Petugas kasir kroscheck data pasien tersebut dalam software dan bila cocok serta dibayar oleh pasien dikeluarkan kwitansi sesuai dengan pembayaran pasien tersebut.

D. Renumerasi

1. Petugas SIM RS yang membidangi renumerasi mlakukan rekapitulasi data atas tindakan-tindakan yang dilakukan baik oleh dokter, perawat, bidan maupun petugas penunjang lainnya

2. Petugas mengkroscheck scoring data tiap-tiap pegawai bila terdapat kenaikan scoring atau pengurangan scoring diakibatkan tidak masuk kerja

3. Petugas memasukn data jumlah uang yang tersedia dan pembagian esuai dengan scoring dari masing-masing pegawai

4. Petugas menyerahkan data tersebut kepada tim jasa

E. Sistem laporan rumah sakit

1. Data laporan rumah sakit terdiri dari:

a. Jumlah pasien

b. BOR

c. TOI

d. Jumlah angka kematian pasien

e. Julah angka kelahiran pasien

f. Jenis penyakit

2. Petugas membuat laporan kepada direktur melalui manajemen rumah sakit

F. Analisis laporan rumah sakit

1. Manajemen rumah sakit melakukan analisis terhadap laporan tersebut

2. Manajemen membuat perencanaan tindak lanjut atas hasil laporan tersebut

3. Manajemen melakukan evaluasi atas tindakan yang sudah dilakukan

BAB IV

DOKUMENTASI

1. SPO pendaftaran

2. SPO data pasien

3. SPO memasukan ID card pasien

4. SPO pengisian tindakan dalam software

5. SPO mengituhng pembiayaan tindakan

6. SPO pengisian renumerasi

7. SPO pembuatan laporan SIM RS

8. SPO analisis laporan rumah sakit

1. SPO Pendaftaran

ARSADA

PENDAFTARAN PASIEN BARU

No.Dokumen

PMKP/4/1/1/001

No Revisi Halaman

1

PROSEDUR

TETAP

Tanggal Terbit :

2 – 01 – 2013

Ditetapkan


PENGERTIAN Menerima pasien yang baru masuk rumah sakit untuk dirawat atau dilakukan

tindakan sesuai yang berlaku sehingga pasien segera memperoleh pelayanan

kesehatan sesuai dengan kebutuhan.

TUJUAN Sebagai acuan di dalam menerima pasien baru untuk dirawat atau dilakukan

tindakan sehingga segera memperoleh pelayanan kesehatan sesuai dengan

kebutuhan.


PROSEDUR 1. Pasien dan keluarganya diterima dengan ramah.

2. Bila pasien dapat berdiri, ukur berat badan sebelum penderita dibaringkan.

3. Selanjutnya lakukan pengkajian data melalui anamnese dan pemeriksaan

fisik.

4. Laporan pasien pada penanggung jawab ruangan.

5. Pasien dan keluarga diberi penjelasan tentang tata tertib yang berlaku di

Rumah Sakit serta orientasi keadaan ruangan/fasilitas yang ada.

6. Mencatat data dari hasil pengkajian pada catatan medik dan catatan

perawatan pasien.

7. Memberitahukan prosedur perawatan/tindakan yang segera dilakukan.

UNIT

TERKAIT

Unit rawat inap dan rawat jalan, pendaftaran RSUD ARSADA Jabar

2. SPO Data Pasien

ARSADA

DATA PASIEN

No :

PMKP/4/1/1/002

No Revisi : Halaman

1

PROSEDUR

TETAP

Tanggal Terbit :

2 – 01 – 2013

Ditetapkan


PENGERTIAN Adalah suatu kegiatan di dalam mengecek data pasien baru dan lama di SIM-

RS.

TUJUAN Sebagai acuan di dalam mengecek data pasien baru dan lama di SIM-RS


PROSEDUR 1. Pasien baru

a. Buka / klik password

b. Buka / klik menu data pasien baru

c. Buka / klik tulis huruf awal nama pasien yang dimaksud

d. Arahkan kursor ke nama yang dimaksud lalu tekan ENTER

2. Pasien Lama

a. Buka / klik password

b. Buka / klik menu data pasien baru

c. Buka / klik tulis huruf awal nama pasien yang dimaksud

d. Arahkan kursor ke nama yang dimaksud lalu tekan ENTER

UNIT

TERKAIT

Rekam Medic

3. SPO Memasukan ID Card Pasien

ARSADA

MEMASUKAN ID CARD PASIEN

No :

PMKP/4/1/1/003

No Revisi : Halaman

1

PROSEDUR

TETAP

Tanggal Terbit :

2 – 01 – 2013

Ditetapkan


PENGERTIAN Adalah suatu kegiatan di dalam memasukan ID Card pasien ke dalam

computer SIM-RS.

TUJUAN Sebagai acuan di dalam memasukan ID Card pasien ke dalam computer SIM-

RS.


PROSEDUR 1. Petugas pendaftaran mengucapkan salam dan memperkenalkan diri

2. Petugas menanyakan ID Card pada pasien tersebut

3. Petugas menyiapkan komputer SIM-RS ( SIM-RS siap pakai )

4. Petugas memasukan ID Card ke dalam SIM-RS

5. Petugas membuka ID Card tersebut

6. Setelah ID Card terbaca oleh SIM-RS dan data sudah diperoleh ID Card

dilepas kembali dari SIM-RS

7. Petugas menyerahkan kembali ID Card ke pasien tersebut.

8. Petugas mengarahkan pada pelayanan yang dituju oleh pasien tersebut.

UNIT

TERKAIT

Rekam Medic

4. SPO pengisian tindakan dalam software

ARSADA

PENGISIAN TINDAKAN DALAM SOFTWARE

No :

PMKP/4/1/1/004

No Revisi : Halaman

1

PROSEDUR

TETAP

Tanggal Terbit :

2 – 01 – 2013

Ditetapkan


PENGERTIAN Adalah suatu kegiatan di dalam pengisian software data tindakan yang sudah

dilakukan oleh petugas dokter, perawat, bidan, dan petugas penunjang medic.

TUJUAN Sebagai acuan di dalam pengisian software data tindakan yang sudah

dilakukan oleh petugas dokter, perawat, bidan, dan petugas penunjang medic.


PROSEDUR 1. Petugas setelah melakukan tindakan langsung mengisikan data tindakan :

a. Ketik password

b. Buka menu tentang tindakan pasien

c. Klik nama pasien dan nomor medrec

d. Klik ENTER nama pasien yang dimaksud

e. Masukkan data tindakan yang sudah dilakukan sesuai dengan profesi

yang melakukannya.

2. Petugas melakukan SAVE bila data sudah masuk

3. Petugas merapihkan kembali komputer / SIM – RS di ruangan.

UNIT

TERKAIT

Rekam Medic

5. SPO Mengitung Pembiayaan Tindakan

ARSADA

MENGHITUNG PEMBIAYAAN TINDAKAN

No :

PMKP/4/1/1/005

No Revisi : Halaman

1

PROSEDUR

TETAP

Tanggal Terbit :

2 – 01 – 2013

Ditetapkan


PENGERTIAN Adalah suatu kegiatan di dalam menghitung pembiayaan tindakan yang

dilakukan oleh bagian keuangan untuk penagihan kepada pasien/keluarga

pasien.

TUJUAN Sebagai acuan di dalam menghitung pembiayaan tindakan yang dilakukan

oleh bagian keuangan untuk penagihan kepada pasien/keluarga pasien.


PROSEDUR 1. Petugas keuangan memasukan password

2. Petugas membuka MENU tentang tindakan yang sudah dilakukan kepada

pasien tersebut

3. Blok tindakan yang sudah dilakukan

4. Klik ENTER memasukan rumus penjumlahan

5. Setelah diperoleh hasil penjumlahan petugas print data tersebut dan

diserahkan kepada pasien jumlah uang yang harus dibayar

6. Setelah dibayar oleh pasien petugas keuangan membubuhkan stempel tanda

lunas dan ditanda tangani oleh kedua belah pihak

UNIT

TERKAIT

Rekam Medic

6. SPO Pengisian Renumerasi

ARSADA

PENGISIAN RENUMERASI

No :

PMKP/4/1/1/006

No Revisi : Halaman

1

PROSEDUR

TETAP

Tanggal Terbit :

2 – 01 – 2013

Ditetapkan


PENGERTIAN Adalah suatu kegiatan di dalam mengisi renumerasi / pembagian jasa bagi

karyawan dan karyawati di rumah sakit.

TUJUAN Sebagai acuan di dalam mengisi renumerasi / pembagian jasa bagi karyawan

dan karyawati di rumah sakit.


PROSEDUR 1. Petugas memasukan password

2. Petugas membuka MENU tentang renumerasi

3. Petugas melihat data tindakan yang dilakukan oleh masing-masing

petugas sesuai dengan profesinya.

4. Petugas mengecek nama-nama yang pada bulan tersebut

mempengaruhi skoring penilaian ( tidak masuk, kenaikan pangkat, cuti

dst )

5. Bila sudah sesuai data di print sesuai dengan namanya masing-masing

6. Data renumerasi diberikan kepada tim jasa/bank yang sudah ditunjuk

( MOU )

UNIT

TERKAIT

Rekam Medic

7. SPO Pembuatan Laporan SIM RS

PEMBUATAN LAPORAN SIM-RS

No : No Revisi : Halaman

ARSADA PMKP/4/1/1/007 1

PROSEDUR

TETAP

Tanggal Terbit :

2 – 01 – 2013

Ditetapkan


PENGERTIAN Adalah suatu kegiatan di dalam membuat laporan dengan menggunakan SIM-

RS untuk dikirimkan kepada direktur, dinas kesehatan, dan kemenkes.

TUJUAN Sebagai acuan di dalam membuat laporan dengan menggunakan SIM-RS

untuk dikirimkan kepada direktur, dinas kesehatan, dan kemenkes


PROSEDUR 1. Petugas membuka password

2. Petugas membuka MENU tentang laporan

3. Petugas mengisi data berdasarkan dari file data pasien, tindakan yang

dilakukan kepada pasien

4. Petugas mengisi data laporan yang dibutuhkan di dalam file laporan

tersebut

5. Petugas setelah mengisi laporan dikirim lewat email / internet ke dinas

kesehatan kabupaten kota dan provinsi serta kemenkes.

6. Petugas print laporan untuk diberikan kepada direktur.

UNIT

TERKAIT

Rekam Medic

8. SPO Analisis Laporan Rumah Sakit

ARSADA

ANALISIS LAPORAN RUMAH SAKIT

No :

PMKP/4/1/1/008

No Revisi : Halaman

1

PROSEDUR

TETAP

Tanggal Terbit :

2 – 01 – 2013

Ditetapkan


PENGERTIAN Adalah suatu kegiatan di dalam melakukan analisis laporan yang diberikan

dari rekam medic / SIM – RS untuk ditindak lanjuti strategi penanganan.

TUJUAN Sebagai acuan di dalam melakukan analisis laporan yang diberikan dari

rekam medic / SIM – RS untuk ditindak lanjuti strategi penanganan.


PROSEDUR 1. Direktur menerima laporan dari rekam medik /SIM-RS

2. Direktur membuat disposisi untuk membahas laporan yang diberikan dari

rekam medik

3. Sekretariat membuat jadwal untuk pembahasan atas laporan tersebut

4. Direktur memimpin pembahasan atas laporan tersebut

5. Direktur melemparkan issue laporan dan mendiskusikannya

6. Setelah diperoleh kesepakatan untuk tindak lanjut penanganan atas

laporan

7. Notulen mencatat semua hasil diskusi dan diserahkan kepada SPI / arsip.

UNIT

TERKAIT

Rekam Medic

12. PANDUAN PENGAWASAN DENGAN INDOKATOR YANG SUDAH DITETAPKAN

PANDUAN

PENGAWASAN DENGAN INDOKATOR YANG SUDAH DITETAPKAN

BAB I

PENGERTIAN

Suatu kegiatan didalam melakukan pengawasan terhadap tindakan yang sudah dilakukan

berdasarkan acuan dari SPO protap yang sudah ditetapkan oleh direktur.

BAB II

RUANG LINGKUP

Panduan ini mencakup tata cara melakukan evaluasi melalui observasi dengan

menggunakan daftar tilik yang sesuai dengan prosedur yang sudah ditetapkan. Berlaku untuk

semua instalasi RS ARSADA JABAR.

BAB III

PENATALAKSANAAN

A. Persiapan

1. Lakukan pertemuan dengan tim mutu supervisi

2. Membagi tugas ruangan yang akan dilakukan survey / audit

3. Siapkan format observasi / daftar tilik sesuai dengan prosedur yang akan dilakukan

observasi.

B. Pelaksanaan

1. Surveyor / auditor meminta ijin kepada instalasi / unit yang akan dilakukan

pengawasan atau observasi

2. Surveyor melakukan observasi non partisipasi atas tindakan yang dilakukan oleh

audite

3. Surveyor mengisi memberikan ceklist sesuai dengan instrument tahapan – tahapan

atas tindakan yang dilakukan oleh audite

4. Auditor Audite menyampaikan hasil dari survey atau observasi dengan memberitahu

kepada kepala instalasi / unit yang terkait

5. Auditor meminta persetujuan dari audite / kepala instalasi atau unit terkait. lainnya

C. Pencatatan dan Pelaporan

1. Hasil kegiatan dimasukan Masukan kedalam format pelaporan

2. Surveyor melaporan kepada pihak ketua tim managemen mutu tentang hasil dari

kegiatan pengawasan yang sudah dilaksanakan

3. Setelah dilakukan proses analisa ketua tim mutu memberikan laporan kepada kepala

rumah sakit

D. Tindak Lanjut

1. Surveyor melakukan penutupan close pemecahan masalah bila masalah / temuan

tersebut sudah diperbaiki/ diselesaikan

2. Bila belum dilakukan pemecahan masalah, pihak ketua tim managemen mutu

melaporkan kepada direktur RSUD ARSADA Jabar.

BAB IV

DOKUMENTASI

1. Daftar tilik SPO ( sama dengan SPO yang berlaku )

2. SPO Pertemuan / rapat

3. SPO komunikasi

4. Format pelaporan

5. Surat pelaporan kepada direktur RS ARSADA JABAR

6. Petunjuk tehnis pengisian format pelaporan

2. SPO Pertemuan / Rapat

ARSADA

PERTEMUAN / RAPAT

No. Dokumen:

MKI/1/2/001

No. Revisi

0

Halaman

1 / 1

PROSEDUR TETAP

TanggalTerbit

2 – 01 - 2013

Ditetapkan :Direktur RS ARSADA JABAR

PENGERTIAN Rapat adalah Suatu pertemuan yang telah dijadwalkan oleh panitia dengan melibatkan calon peserta dari perwakilan unit kerja untuk membahas suatu masalah/ kegiatan

TUJUAN Sebagaiacuanpenerapanlangkah-langkahdidalam pertemuan yang telah dijadwalkan oleh panitia dengan melibatkan calon peserta dari perwakilan unit kerja untuk membahas suatu masalah/ kegiatan

KEBIJAKAN Sk/Dir/no.....tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

PROSEDUR 1. Panitia pertemuan/ sekertaris membuat undangan dengan mencantumkan hari, tanggal, waktu, tempat dan acara

2. Panitia/sekertaris mengirimkan undangan kepada seluruh peserta pertemuan paling lambat 1 hari sebelum pertemuan dilaksanakan

3. Panitia / sekertaris membuat daftar hadir dan notulen pertemuan

4. Hasil pertemuan ditulis dalam lembar notulen pertemuan5. Di akhir pertemuan ditentukan jadwal pertemuan

selanjutnya untuk mengetahui hasil dari pertemuan pertama.

6. Dalam notulen rapat dicantumkan tindak lanjut pertemuan

UNIT TERKAIT Semua unit pelayanan

3. SPO Komunikasi

ARSADA

KOMUNIKASI TERAPEUTIK

No. DokumenMKI/1/2/002

No. Revisi

0

Halaman

1 / 2

PROSEDUR TETAP

TanggalTerbit

2 – 01 - 2013

Ditetapkan :Direktur RS ARSADA JABAR

PENGERTIAN Komunikasi terapeutik adalah suatu komunikasi interpersonal dalam melaksanakan setiap tindakan antarapasien ,keluarga dan petugas kesehatan

TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah didalam komunikasi interpersonal dalam melaksanakan setiap tindakan antara pasien , keluarga dan petugas kesehatan

KEBIJAKAN Sk/Dir/no.....tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

1. Memberikan salam teurapeutik :a. Ucapan salam disampaikanb. Identitas petugas disampaikanc. Identitas pasien dan keluarga ditanyakan

2. Melakukan komunikasi :a. Tujuan melakukan interaksi interpersonal disampaikanb. Penjelasan yang berikan di mengerti oleh pasien atau keluargac. Selama komunikasi dipergunakan bahasa yang jelas, sopan dan sistematis

serta tidak mengancamd. Pasien atau keluarga diberi kesempatan bertanya untuk klarifikasie. Privasi pasien selama komunikasi dihargaif. Sebagai pendengar diperhatikan dengan sabar dan penuh perhatian serta

empatig. Laporan verbal dilaksanakan

3. Melakukan Terminasi :a. Akhir komunikasi dirumuskan dan divalidasib. Akhir komunikasi di sampaikan pada klienc. Salam perpisahan/penutupan disampaikan

Semua unit pelayanan RSUD ARSADA Jabar

Lampiran Daftar Hadir Rapat

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

Palabuhan Ratu, 2015

Direktur RSUD PALABUHANRATU

Dr. H. Asep Rustandi

Lampiran Notulen Rapat

NOTULEN RAPAT

Hari/tanggal :

Acara :

Jumlah Peserta :

Isi Rapat :

Tindak lanjut

Notulen Rapat

(.................................)

4. Format Pelaporan

1

AUDIT FINDING

REPORT

Company Name

2

Estabilishment. No.

3

Audit Team

Leader

4 Date 5 Finding No. 6

Process/

Location

7 Standard/Clause 8

AUDIT TEAM LEADER TO INDICATE CATEGORY OF FINDING AND ACTION REQUIRED

Major 9 Document Evidance of Action 11 Re-visit 12

Minor 10 Major Non Comformity-Client to supply correction and corrective action evidence to auditor in maximum 3 monhts if initial audit

Comment for Action 14

Mandatory Action Not Required (not appilicable for non-conformities) 13

AUDIT FINDING DETAIL (Evidence + Requirement + Finding)

15

Audit Team Leader Signature 16

Client Signature

17

Agreed response date

-

18

ACTION TO BE COMPLETED BY CLIENT TO ADDRESS AUDIT FINDING

CORRECTION (Fix now)

19

ROOT CAUSE ANALYSIS (How/why did this happen)

20

CORRECTIVE ACTION (To prevent recurrence)

21

Client Signature 22 Date completed 23

ACCEPTANCE & VERIFICATION OF CORRECTION & CORRECTIVE ACTIONS BY THE AUDITOR

24

25 ACCEPTEP

26 FURTHER

SUBMISSION

REQUESTED

27 VERIFY NEXT

AUDIT

Audit Team Leader Verification (Non Conformity closed)

Audit Team Leader Signature 28 Date 29

VERIFICATION OF AUDIT FINDING ACTION BY MUTU CERTIFICATION (Head office use only)

Reviewed and approved by

(Signature)

30 Date

31

5. Petunjuk tehnis pengisiin Format Pelaporan

1. Kolom untuk logo Rumah sakit

2. Nama rumah sakit

3. Nomor keselamatan mutu

4. Nama ketua tim

5. Tanggal dilaksanakannya audit

6. Nomor temuan

7. Lokasi yang di audit

8. Standar penetapan mutu yang digunakan oleh Rumah Sakit

9. Chek list mayor jika penemuan mayor

10. Chec list minor jika penemuan minor

11. Dokumin diisi jika ada penemuan dalam audit

12. Di chek list jika dilakukan audit ulang

13. Di chek list bila dimandatkan untuk tidak direpisi

14. Di check list jika ada kritis dalam pelaksanaan audit

15. Di isi dengan data yang terinci dari hasil audit

16. Di isi nama leader tim

17. Tempat audit

18. Tanggal disetujuinya audit

19. Di isi bila temuan hasil audit sudah diperbaiki

20. Di isi tentang akar masalah dari temuan

21. Di isi rencana tentang perbaikan

22. Tempat yang di audit

23. Di isi tanggal bila data sudah lengkap

24. Data di isi berupa koreksi yang dilakukan oleh auditor setelah melihat hasil audit

sebelumnya

25. Di chek list jika diterima

26. Di chek list jika lebih baik

27. Di isi jika oleh tim audit di verifikasi ulang

28. Tempat audit

29. Tanggal setelah dilakukan verifikasi audit

30. Di isi setelah dilakukan clos audit

31. Di isi tanggal setelah dilakukannya clos audit