BAB 3
LAPORAN KASUS
Identitas Pasien
Nama (Inisial) : RS
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 19 tahun
Alamat : Kebun PTPN III
Pendidikan Terakhir : SMK
Agama : Islam
Suku : Melayu
Pekerjaan : Pelajar
Status : Belum Menikah
Tanggal Masuk : 05 Juni 2015
Anamnesis
Keluhan Utama : Sesak Nafas
Telaah : Hal ini dialami pasien +/- 1 jam sebelum masuk rumah sakit.
Sebelumnya pasien terlibat perkelahian sehingga mengalami luka tusuk di
dada kanan belakang dan perut. Kemudian pasien langsung dibawa
bewrobat di RS Grand Medistra dan dilakukan penjahitan pada luka
tusuknya. Pasien memutus ke RSHAM karena sesak napas makin
memberat.
Riwayat Penyakit Terdahulu : -
Riwayat Penyakit Keluarga : -
Riwayat Pengobatan : -
Riwayat Alergi : -
Riwayat Operasi : -
Status Pasien
Sensorium : CM
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Denyut Nadi : 110 x/i
Laju Pernapasan : 28 x/i
Temperatur : 36,90C
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
- Mata : Konjungtiva palpebra anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), reflex pupil
(+/+), pupil isokor 3 mm kiri dan kanan
- T/H/M : dalam batas normal
- Leher : Pembesaran Kelenjar Getah Bening (-) Pembesaran Tiroid (-)
Thorax :
- Inspeksi : Asimetris, Ketinggalan nafas pada dada kanan, luka tusuk pada dinding
dada kanan belakang
- Palpasi : SF kanan < kiri
- Perkusi : hipersonor pada seluruh lapangan paru kanan
- Auskultasi : SP : vesikuler dan menghilang di lapangan paru kanan,
ST:(-)
Abdomen :
- Inspeksi : Simetris, tanpa luka tusuk pada quadrant kanan bawah.
- Palpasi : Soepel, Hati/Limpa tidak teraba.
- Perkusi : timpani
- Auskultasi : normoperistaltik (+)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2’, Edema (-)
Diagnosa Kerja : Right Hematopneumothoraks d/t penetrating thoracoabdominal stab
wound.
Tatalaksana Awal di IGD :
- IVFD RL 20 gtt/i
- Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam
- Inj. Ranitidine 50mg/12 jam
- Inj. Ketorolac 30mg/8 jam
- Foto Thorax PA erect, CT-Scan
- Cek DL, HST, KGD, Albumin, Elektrolit, RFT, USG vital organ (FAST).
- Insersi Chest Tube.
Laboratorium
- Hb : 8,90 g%
- Leukosit : 22,44 /mm3
- Trombosit : 223.000/mm3
- Ht : 25,40%
- PT : Pasien (15,2) Kontrol (13,5)
- INR : 1,13
- APTT : Pasien (26,4) Kontrol (33,2)
- TT : Pasien (18,2) Kontrol (17,2)
- Albumin : 3,2 gr/dL
- KGD : 235,60 mg/dL
- Ureum : 20,20 mg/dL
- Kreatinin : 1,17 mg/dL
- Natrium : 134 mEq/L
- Kalium : 4,1 mEq/L
- Klorida : 106 mEq/L
Foto Thorax: PA Erect (05 Juni 2015)
Kesan : Open Pneumothorax pada paru kanan
Foto Thorax Post Chest Tube Insertion : PA Erect (06 Juni 2015)
Kesan : WSD terfiksasi, Pneumothorax teratasi paru kanan berkembang penuh
Pemeriksaan USG (05 Juni 2015)
Kesan : Dalam batas normal
Hasil dari Cairan dari Chest Tube :
Hari/
Tanggal
S O A P
Sabtu/
06 Juni 2015
Sesak (-), Nyeri
dada (+) daerah
luka tusuk, Nyeri
Perut (+) daerah
luka tusuk.
Sens : CM
HR : 84x/i
RR : 20x/i
Hematopneumothoraks
d/t penetrating
thorocoabdominal stab
wound + Post Chest
tube insertion (H1)
IVFD RL 20 gtt/i
Inj. Ceftriaxone
1gr/12jam
Inj. Ketorolac
30mg/8jam
Inj. Ranitidin
50mg/12jam
Transfusi PCR
2bag.
Minggu/
07 Juni 2015
Sesak (-), Nyeri
dada (+) daerah
luka tusuk, Nyeri
Perut (+) daerah
luka tusuk.
Sens : CM
HR : 88x/i
RR : 20x/i
Hematopneumothoraks
d/t penetrating
thorocoabdominal stab
wound + Post Chest
tube insertion (H2)
IVFD RL 20 gtt/i
Inj. Ceftriaxone
1gr/12jam
Inj. Ketorolac
30mg/8jam
Inj. Ranitidin
50mg/12jam
Senin/
08 Juni 2015
Sesak (-), Nyeri
dada (+) daerah
luka tusuk, Nyeri
Perut (+) daerah
luka tusuk.
Sens : CM
HR : 78x/i
RR : 20x/i
Hematopneumothoraks
d/t penetrating
thorocoabdominal stab
wound + Post Chest
tube insertion (H3)
IVFD RL 20 gtt/i
Inj. Ceftriaxone
1gr/12jam
Inj. Ketorolac
30mg/8jam
Inj. Ranitidin
50mg/12jam
Selasa/
09 Juni 2015
Sesak (-), Nyeri
dada (+) daerah
luka tusuk, Nyeri
Perut (+) daerah
luka tusuk.
Sens : CM
HR : 72x/i
RR : 20x/i
Hematopneumothoraks
d/t penetrating
thorocoabdominal stab
wound + Post Chest
tube insertion (H4)
IVFD RL 20 gtt/i
Inj. Ceftriaxone
1gr/12jam
Inj. Ketorolac
30mg/8jam
Inj. Ranitidin
50mg/12jam
BAB 4
KESIMPULAN
Pasien laki-laki usia 18 tahun dating dengan keluhan utatam sesak nafas. Hal ini dialami
pasien +/- 1 jam sebelum masuk rumah sakit. Sebelumnya pasien terlibat perkelahian sehingga
mengalami luka tusuk di dada kanan belakang dan perut. Kemudian pasien langsung dibawa
bewrobat di RS Grand Medistra dan dilakukan penjahitan pada luka tusuknya. Pasien memutus
ke RSHAM karena sesak napas makin memberat.
Dari pemeriksaan fisik thorax didapati inspeksi dijumpai asimetris fusiformis,
ketinggalan pernafasan pada dada kanan, palpasi, nyeri tekan dijumpai pada lapangan paru kanan
dengan Stem Fremitus kanan melemah dibanding kiri, perkusi hipersonor pada lapangan dada
kanan, auskultasi suara pernafasan menhilang pada lapangan paru kanan.
Dari pemeriksaan laboratorium didapati kesan Anemis. Dari hasil foto toraks erect PA
didapati kesan Pneumotoraks.
Tatalaksana Awal di IGD :
- IVFD RL 20 gtt/i
- Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam
- Inj. Ranitidine 50mg/12 jam
- Inj. Ketorolac 30mg/8 jam
- Foto Thorax PA erect
- Cek DL, HST, KGD, Albumin, Elektrolit, RFT dan USG organ vital.
- Insersi Chest Tube (WSD)
Kemudian dilakukan tindakan insersi chest tube (WSD). Setelah pemasangan WSD
dilakukan foto thoraks ulang untuk mengontrol posisi WSD. Hasil drainase didapatkan
gelombung udara (+) dan perdarahan (+) volume +/- 50cc.
Recommended