LAPORAN KASUS
1. IDENTITAS PASIEN
Nama: Ny. Fatimah
Umur: 64 tahun
Jenis Kelamin: Perempuan
Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga
Alamat: Ling.Padang
Agama : Islam
No. RM:
Tanggal masuk :
1. ANAMNESIS: Alloanamnesis
Keluhan Utama : Berak Hitam dan perut membesar
Anamnesis Terpimpin:
Berak hitam dialami sejak 1 tahun yang lalu dan memberat sejak 1 minggu. Tidak ada lendir.
Penurunan kesadaran dialami sejak 2 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit.
Pasien juga mengeluh nyeri ulu hati sejak 6 bulan lalu.
BAB : kadang berwarna hitam, lancar
BAK : biasa, kuning, kesan cukup
Pasien mengeluh sakit di kedua tungkai sejak 1 bulan dan tidak dapat menggerakkan sendiri.
Pasien juga merasakan sesak nafas tetapi tidak batuk. Tidak ada perdarahan gusi ataupun mimisan.
Seluruh badan tampak kuning dan kedua paha terasa nyeri hebat.
Udem pada tungkai bawah
Riwayat Penyakit Sebelumnya:
Riwayat Hipertensi (+)- Riwayat DM (-)
Riwayat hepatitis (-)
Riwayat Psikososial:
Riwayat Minum Alkohol (-)
Riwayat Merokok (-)
Riwayat Minum Kopi (+)
Riwayat Keluarga:
Riwayat keluarga yang menderita penyakit dengan keluhan yang sama (-)
1. STATUS PRESENT
Sakit Berat / Gizi Cukup / Sadar
BB = 36 kg
TB = 140 cm
IMT = kurang
LP= 98 cm
Tanda vital :
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi: 86x/menit reguler, kuat angkat
Pernapasan: 22 x/menit, Tipe : Thoracoabdominal
Suhu: 36,8 oC (axilla)
1. PEMERIKSAAN FISIS
Kepala
Ekspresi : meringis
Simetris muka : simetris kiri = kanan
Deformitas : (-)
Rambut: beruban, alopesia (-)
Mata
Eksoptalmus/Enoptalmus : (-)
Gerakan : ke segala arah
Tekanan bola mata: dalam batas normal
Kelopak Mata: edema palpebra (-)
Konjungtiva: injection conjunctiva (-)
Sklera: ikterus (+)
Kornea: keruh
Pupil: bulat, isokor 2,5mm/2,5mm
Reflex cahaya +/+
Telinga
Pendengaran: kesan menurun
Tophi : (-)
Nyeri tekan di prosesus mastoideus: (-)
Hidung
Perdarahan: (-)
Sekret : (-)
Mulut
Bibir: pucat (-), kering (+)
Lidah : kotor (-) tremor (-) hiperemis (-)
Tonsil : T1 T1, hiperemis (-)
Faring: hiperemis (-)
Gigi geligi: caries (+)
Gusi : perdarahan gusi (-)
Leher
Kelenjar getah bening: tidak ada pembesaran
Kelenjar gondok: tidak ada pembesaran
DVS : R-2 cm H2O
Kaku kuduk : (-)
Tumor : (-)
Dada
Inspeksi:
Bentuk : normochest, simetris kiri = kanan
Pembuluh darah: tidak ada kelainan
Buah dada: simetris kiri = kanan
Sela iga: dalam batas normal
Paru
Palpasi:
Nyeri tekan : (-/-)
Massa tumor: (-/-)
Fremitus raba: vocal fremitus normal pada kedua
Lapangan paru
Perkusi:
Paru kiri : sonor
Paru kanan : sonor
Batas paru-hepar: ICS V-VI
Batas bawah paru belakang kanan: ICS IX belakang kanan
Batas bawah paru belakang kiri: ICS X belakang kiri
Auskultasi:
Bunyi pernapasan: Vesikuler
Bunyi tambahan: Rh -/- Wh -/-
Jantung
Inspeksi: ictus cordis tidak tampak
Palpasi: ictus cordis tidak teraba
Perkusi: dalam batas normal
batas atas jantung: ICS II sinistra
batas kanan jantung: ICS III-IV linea parasternalis dextra
batas kiri jantung: ICS V linea midclavicularis sinistra
Auskultasi: bunyi jantung I/II murni regular,
bunyi tambahan (-)
Perut
Inspeksi: datar, ikut gerak napas
Auskultasi: Peristaltik (+), kesan normal
Palpasi: NT (-) MT (-)
Hepar: tidak teraba
Lien : tidak teraba
Ginjal: tidak teraba
Perkusi: Timpani
Alat kelamin: Tidak diperiksa
Ekstremitas
Edema -/-
-/-
Nyeri tekan m.gastrocnemius (+)
1. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Jenis Pemerikaan
Hasil (04-04-2015)
Nilai Rujukan
WBC
10.2x103/uL
4 - 10 x 103/uL
HGB
9.8 g/dL
12 - 18 g/dL
HCT
30.2 %
37 48%
PLT
17 x 103/uL
150-400x103/uL
SGOT
117,5 U/L
37,9C )
Selama dirawat, keadaan pasien berangsur-angsur membaik. Hasil laboratorium mulai normal. Keluhan demam, mual dan nyeri ulu hati tidak ada. Pada hari ke 14 pasien diperbolehkan pulang.
Prognosis pada pasien ini secara ad vitam adalah bonam karena keadaan yang mengancam jiwa telah dapat teratasi dengan baik, dimana tidak terjadi dehidrasi dan perdarahan, kondisinya stabil. Untuk ad functionamnya adalah dubia karena sudah terjadi leptospirosis ikterik yang mempunyai komplikasi tapi masih dapat beraktivitas normal. Untuk ad sanationamnya ialah bonam karena penyakit tidak menimbulkan kecacatan.
2
Recommended