Andrea Ungar, MD, PhD, FESC
Syncope Unit – Centro Ipertensione
Cardiologia e Medicina Geriatrica
Firenze
Le complicanze cardiovascolari e
renali nel paziente ortogeriatrico
B.N., donna 85 anni
Dipendente nelle ADL per osteoartrosi, vive con assistente
domiciliare
In anamnesi:
• Ipertensione arteriosa
• Osteoartrosi
•Osteoporosi
• Depressione
• Allergia ai chinolonici
12.07.12 caduta
accidentale in casa e
frattura pertrocanterica
femore destro
PS ortopedico
RX – femore dx
RX bacino
RX torace
14.07.12: Fissazione endomidollare.
Decorso post-operatorio:
Drenaggio sieroso dalla ferita chirurgica. Paziente
clinicamente stabile, precoce mobilizzazione.
18.07.12: Stato soporoso e dispnea progressivamente
peggiorate.
Le amiche non la riconoscono più, raccontano che
è peggiorata improvvisamente…
Nessuno le considera, anche perche è ”in
appoggio al sesto…..”
20.07.12 ore 11.00: richiesta del team geriatrico.
PA 110/60 mmHg FC 80 b/min Sat O2 89% in aria
ambiente, 100% in Ossigeno-terapia.
EO torace: crepitii bilaterali
ECG: nei limiti della norma
20.07.12 ore 11.00 : richiesta del team geriatrico.
PA 110/60 mmHg FC 80 b/min Sat O2 89% in aria
ambiente, 100% in Ossigeno-terapia.
EO torace: crepitii bibasali
ECG: entro i limiti della norma
EGA: pH 7.438
pCO2 39 mmHg
pO2 53 mmHg
Hb 7.6 g/dL
HCO3- 26.2 mmol/L
SBE +2 mmol/L
Abbiamo richiesto:
- Esami ematici
- Eco-color-DOPPLER venoso arti inferiori
- Angio-TC torace
Somministrata una fiala e.v. di furosemide.
Ore: 11.50 la paziente è più vigile, meno dispnoica.
Si prescrive un’altra fiala di furosemide per il giorno
successivo.
Esami ematici:
Hb 6,7 g/dL
Creatinina 0,82 mg/dL
Troponina I cardiaca 0,01
CK MB < 0,4
Proteine totali sieriche 4,1 g/dL
ECOCOLOR DOPPLER VENOSO arti inferiori:
Trombosi poplitea and femorale superficiale,
probabilmente già preesistente alla caduta. Imbibizione
ematica dei tessuti molli in regione glutea destra.
Angio-TC torace
Difetto laminare di riempimento dell’ arteria polmonare
destra vicino alla biforcazione. Versamento pleurico
bilaterale con atelettasia sub-totale del lobo inferiore.
Ore 18.00: Abbiamo deciso di
Raddoppiare la dose di eparina a basso peso molecore
Confermare la furosemide e aggiungere albumina
Trasfondere tre sacche di emoconcentrati
Richiedere una consulenza angiologica
21.07.12: La paziente sta meglio. Hb 12.1 g/dL.
Dimezzata la dose di eparina dopo consulenza
angiologica.
23.07.12: Aggressività verbale della paziente.
Abbondante drenaggio sieroso della ferita, esteso
ematoma. PA 110/50 mmHg. Sospesi furosemide e
albumina.
Hb 7.9 g/dL. Piatrine 120 x 109/dL. Trasfuse tre sacche di
sangue.
La condizione clinica generale sta migliorando.
PROBLEMI APERTI:
• Trombosi venosa profonda con embolia
polmonare
• Anemia ingravescente
• Trombocitopenia
Deltaparina sostituita con Fondaparinux 7,5 mg
L’ematoma della coscia sta peggiorando…
25.07.12: Hb 7.9 g/dL . Piastrine 93 x 109/dL
Aumentati furosemide e albumina, ridotto fondaparinux
(2.5 mg), trasfuse due sacche di emoconcentrati
26.07.12: Richiesta angio-TC arti inferiori per cercare il
punto di sanguinamento e effettuare eventuale
embolizzazione.
Sospeso Fondaparinux.
Angio-TC arti inferiori
Esteso ematoma gluteo di 7-8 cm di diametro. Durante la
fase angiografica viene rilevato un sanguinamento
minimo dell’arteria glutea inferiore.
PROBLEMI APERTI
• Sanguinamento
• Trombosi venosa profonda con embolia
polmonare
27.07.12: Le nostre decisioni:
- Trasferimento presso la nostra Unità di terapia
Intensiva Geriatrica
-
- Embolizzazione dell’arteria glutea
- Posizionamento di filtro cavale sottorenale
Monitoraggio h 24 presso l’Unità Intensiva Coronarica.
28.07.12
Trasferita di nuovo in traumatologia.
Abbiamo reintrapreso terapia con eparina a basso peso
molecolare (FRAGMIN 5000 x 2).
30.07.12
Episodio di epistassi e ematuria. Hb 8.7 g/dL.
Trasfuse due sacche di emoconcentrati.
All’ ecografia addome assenza di reperti patologici.
Abbiamo deciso di ridurre il Fragmin a 2500 UI x 2
e richiedere una consulenza specialistica per valutare
l’attività emostatica.
02.08.12:
RX torace Evidente riduzione del versamento pleurico.
Hb in aumento
03.08.12:
Consulenza Centro per le coagulopatie congenite:
Aumento dei fattori del complesso VIII/vWF e del rischio
pro-trombotico; assenza di deficit genetico di fattori
della coagulazione.
06.08.12:
Inizio terapia con COUMADIN
09.08.12:
Parametri vitali nel range di normalità, buon compenso
emodinamico, Hb ancora in aumento (9.9 g/dL)
La paziente è stata dimessa e trasferita presso una
struttura specializzata per la riabilitazione motoria.
E’ tornata presso il nostro reparto per rimuovere il filtro
cavale.
2.4.2014: La paziente vive a casa in discrete condizioni
di salute.
Andrea Ungar, MD, PhD, FESC
Syncope Unit – Centro Ipertensione
Cardiologia e Medicina Geriatrica
Firenze
Le complicanze cardiovascolari e
renali nel paziente ortogeriatrico
Andrea Ungar, MD, PhD, FESC
Syncope Unit – Centro Ipertensione
Cardiologia e Medicina Geriatrica
Firenze
Le complicanze cardiovascolari e
renali nel paziente ortogeriatrico
Conclusions: the study has identified
elderly renal-impaired males as the
subgroup of patients most at risk for
poor survival.
This subgroup may require a more
targeted approach to the management
of their fluid and electrolyte
homoeostasis
to help improve their outcomes.
USRDS 2012 ADR
Outcomes following an AKI hospitalization, 2010
Medicare AKI patients age 66 & older, 2010.
56.5%
Ma come monitorizzare la funzione
renale ????
Le complicanze cardiovascolari e
renali nel paziente ortogeriatrico
Clearance della creatinina secondo
Cockcroft e Gault
• CCr (uomo) = (140 – età) x peso corporeo [Kg]
PCr [mg/dl] x 72
• CCr (donna) = (140 – età) x peso corporeo [Kg] x 0.85
PCr [mg/dl] x 72
Cockroft and Gault. Nephron 1976, 16: 31
Gault. Nephron 1992, 62: 249
GFR =
186 X (Pcr/88.4)-1.154 X età-0.203
X 1.212 (se di razza nera)
X 0.742 (se di sesso femminile)
Hallan S et all. Am J Kidney Dis 2004, 44:84
Filtrato Glomerulare secondo la formula
“Modification of Diet in Renal Disease”
MDRD
Filtrato Glomerulare secondo la formula
“Chronic Kidney Disease Epidemiology
Collaboration - CKD-EPI”
Levey AS. Ann Intern Med 150(9):604-12. (2009)
GFR =
141 X min(Scr/κ,1)α X
max(Scr/κ,1)-1.209 X 0.993Age X
1.018 [if female] X 1.159 [if
black]
Where Scr is serum creatinine (mg/dL), κ is
0.7 for females and 0.9 for males, α is –
0.329 for females and –0.411 for males
MDRD Cockcroft and Gault
LAMB EJ, WEBB MC, O’RIORDAN SE, Age Ageing 2007; 55: 1578-84
46 patients 80 ± 4.9 years old (range 69-92 years)
N= 125, age 60 ± 1 years (range 22-84 years)
The combined creatinine–cystatin C
equation performed better than equations
based on either of these markers alone
and may be useful as a confirmatory test
for chronic kidney disease.
(Berlin Initiative Study, BIS-1 and BIS-2)
(Berlin Initiative Study, BIS-1 and BIS-2)
Risultati
Correlazione tra
Filtrato Glomerulare (FG)
Misurato e Stimato
FGs COCKROFT-GAULT vs FG misurato
Correlazione: r= 0,51160, p<0,001
0 20 40 60 80 100 120 140
FG misurato (ml/min/1.73m2)
0
20
40
60
80
100
120
CO
CK
RO
FT
-GA
UL
T (
ml/m
in/1
.73
m2)
Confidenza 95%
Risultati
r = 0.51
FGs MDRD vs FG misurato
Correlazione: r= 0.62652, p<0.001
0 20 40 60 80 100 120 140
FG misurato (ml/min/1.73m2)
0
20
40
60
80
100
120
140
160
MD
RD
(m
l/m
in/1
.73
m2)
Confidenza 95%
r = 0.63
FGs CKD-EPI vs FG misurato
Correlazione: r= 0.66605, p<0.001
0 20 40 60 80 100 120 140
FG misurato (ml/min/1.73m2)
0
20
40
60
80
100
120
CK
D-E
PI
(ml/m
in/1
.73
m2)
Confidenza 95%
r = 0.67
CREATININA =<=1 mg/dl
Correlazione: r= 0.10398
20 40 60 80 100 120 140
FG (ml/min/1.73m2)
0
20
40
60
80
100
120
CO
CK
RO
FT
-GA
UL
T (
ml/m
in/1
.73
m2)
Confidenza 95%
CREATININA =>1mg/dl
Correlazione: r= 0.48782
0 20 40 60 80 100 120
FG (ml/min/1.73m2)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
CO
CK
RO
FT
-GA
UL
T (
ml/m
in/1
.73
m2)
Confidenza 95%
Risultati
r = 0.1 r = 0.49
Correlazione tra filtrato glomerulare misurato e stimato in base ai valori di creatinina Formula di Cockroft-Gault
Creatininemia ≤ 1mg/dl
Creatininemia > 1mg/dl
Risultati
Correlazione tra filtrato glomerulare misurato e stimato in base ai valori di creatinina
Formula MDRD
Creatininemia ≤ 1mg/dl
Creatininemia > 1mg/dl
CREATININA=<=1 mg/dl
Correlazione: r= 0.14469
20 40 60 80 100 120 140
FG (ml/min/1.73 m2)
40
60
80
100
120
140
160
MD
RD
(m
l/m
in/1
.73
m2)
Confidenza 95%
CREATININA=>1 mg/dl
Correlazione: r= 0.64554
0 20 40 60 80 100 120
FG (ml/min/1.73m2)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
MD
RD
(m
l/m
in/1
.73
m2)
Confidenza 95%
r = 0.14 r = 0.65
Risultati
Correlazione tra filtrato glomerulare misurato e stimato in base ai valori di creatinina
Formula di CKD-EPI
Creatininemia ≤ 1mg/dl
Creatininemia > 1mg/dl
CREATININA=<=1 mg/dl
Correlazione: r= 0.18594
20 40 60 80 100 120 140
FG (ml/min/1.73 m2)
40
50
60
70
80
90
100
110
120
CK
D-E
PI
(ml/m
in/1
.73
m2)
Confidenza 95%
CREATININA=> 1 mg/dl
Correlazione: r= 0.66062
0 20 40 60 80 100 120
FG (ml/min/1.73 m2)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
CK
D-E
PI
(ml/m
in/1
.73
m2)
Confidenza 95%
r = 0.19 r = 0.66
Risultati
Cosa accade in una popolazione di
anziani fragili quale
quella ricoverata in ortogeriatria
per esiti di caduta traumatica?
Creatininemia in 311 anziani ricoverati in ortopedia(65-102 anni, 81,9±8,1 anni)
0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0
Creatinina (mg/dl)
0
50
100
150
200
250
Nu
me
ro p
azie
nti
Cr. media 0,89±0,40 mg/dl
Cr. < 1 mg/dl: 236/311 (76 %)
Ortogeriatria, AOU Careggi, Firenze
FUNZIONE RENALE????
Risultati ortogeriatria
Valdemaro, Ortogeriatria, CTO – Careggi 24.11.2011
86 anni, frattura di femore, scompenso cardiaco congestizio severo
Creatininema 0,6 mg/dl; Cistatina C 1.34 mg/dl
Ultimo peso rilevato 52 kg
http://www.nephron.com/MDRD_GFR.cgi
? ?
FGs sulla base dell'MDRD
Normale Attesa
-20 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200
FGs (MDRD) ml/min
0
50
100
150
200
250
N.
osse
rva
zio
ni
Risultati
Distribuzione del FG stimato in 311 pazienti ricoverati in Ortogeriatria
Formula MDRD
FGs sulla base del CKD-EPI
Normale Attesa
20 40 60 80 100 120 140 160 180 200
FGs (CKD-EPI) ml/min
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
N.
osse
rva
zio
ni
Risultati
Distribuzione del FG stimato in 311 pazienti ricoverati in Ortogeriatria
Formula CKD-EPI
L’ortogeriatria è
una grande
opportunità per
i geriatri
Grazie per
l’attenzione
The patients who have
had a stroke required
human supervision at 12
months after
rehabilitation. Therefore,
long-term care needs
should be monitored in
the discharge plan.