Le management du risque en parapente
Le débriefing des accidents
Situations émotionnelles > Réponses émotionnelles
Réponses irrationnelles > Réponses inappropriées !
CONSTRUIRE EN PARTAGEANT. .
Vocabulaire
Vocabulaire
En parapente :
Est-ce qu’un cumulonimbus est un risque ?
Est-ce qu’une fracture du poignet est un risque ?
Vocabulaire
DangerDommageAccidentRisque
Vocabulaire
Le risque est une probabilité :
Le risque est la probabilité qu’un danger cause un dommage
Vocabulaire
Incident et accident sont des évènements.
L’incident est un évènement indésirable, peu prévisible et sans grande conséquence.
L’accident est un incident du à un manque d’attention, de précaution ou de chance..
L’accident à des conséquences La multiplication des incidents conduit souvent à
l’accident.
Vocabulaire
Le risque est donc une probabilité :
Probabilité qu’un danger cause un dommage.
Probabilité d’Accident.
Le nombre d’accident est l’Indicateur du risque
EmotionAcceptez vous qu’en 2011 l’un d’entre
nous disparaissent ?
Non ?Risque 0.Le risque 0 n’existe pas.
De l’émotion à la raison
Comment vous décidez de voler?
Probabilité, risques, réduits
Détermination d’un niveau acceptable.
De l’émotion à la raison
ApprentissageRèglesPrudenceCompétencesRenoncement…
De l’émotion à la raison
Résultats :Variables selon les individus :Qualité d’apprentissage.Tempérament du pilote.Expérience, Compétences, Savoir faire..Contexte (famille, entourage, période etc..)
Cerf-Volant Delta Kitesurf Parapente Speed-Riding
023
65
428
122
74
401
020
66
433
021
68
402
20
Objectifs
Aspirations communes :Diminuer le nombre d’accident,Diminuer la gravité des accidents,Progresser plus vite.
Ambitions collectivesElargir le périmètre d’activité,Elargir le public.
Objectifs
Evaluer le risque, éclairer le choix Acceptable / Non acceptable ?Sortir de l’irrationnel
Objectifs
Eviter le degré 0(que nous cherchons culturellement à éviter, conserver la qualité «vol libre»)
La réponse règlementaire Radicale : oui – non Codifiée :
1-2-3-4 Drapeaux Niveaux de prérogatives …. (exemples étrangers)
Objectifs
Approches déjà mises en œuvre dans le cadre d’une pratique organisée : Ecole Stages
Activité encadrée.Perfectible à l’échelle individuelle.
?
Les clients de l’hôtel Accord se plaignent du bruit, pourquoi ?
l’observation
Des faitsDes faitsDes faits“I had six honest serving men. They taught
me all I knew: their names were Where and What and When and Why and How and Who.” Rudyard Kipling.
Construire une démarche
DangerDommageAccidentProbabilité
Construire une démarcheAutonomie
Je suis responsablePragmatisme
Le pragmatisme est une méthode, une approche tournée vers le réel, doctrine selon laquelle n'est vrai que ce qui fonctionne réellement.
Précaution What if ? Prévoir le pire
Rigueur & Méthode. Systématiser, solutions reproductibles.
Construire une démarche
Observer, enregistrer, s’en tenir aux faits Pertinents Mesurables Motivants Accessibles
AnalyserIdentifier des causes possiblesProposer des solutionsMettre en œuvre.
Gagner du temps !
Les faitsPertinents :
Le pilote n’a pas changé de slip n’est pas pertinent
Mesurables : l’aérologie est trop forte ne se mesure pas. L’heure du jour si !
Motivants : il y a des informations que je n’ai pas envie de compiler.
Accessibles : la vitesse du vent à l’atterrissage est mesurable mais en pratique
on ne dispose pas de la mesure en cours d’approche.
L’analyse de risque
HACCPProcessus (organisation, restauration par
exemple)AMDEC
Conception, matériel (Analyse fonctionnelle des équipements)
Et autres.. 6 Sigma; MOSAR; ISO 17799, MEHARI…
L’analyse de risque
Méthodes empiriquesAMDEC
Analyse des modes de défaillances et de leur criticité
Méthode « pense bête »
Principes généraux
Gestion du risqueRecueil des évènements Revue et mise à niveau
Maîtrise du risque
Analyse des options Mise en œuvre Evaluation du risque résiduel
Evaluation du risqueDécision d’acceptabilité
Analyse du risque
Identification des dangers. Estimation risque initial.
Principe généraux
Prévoir
Réaliser
Vérifier
Progresser
Méthode
• Une méthode parmi d’autres !
• Adapter, Enrichir, Recouper
• Se réunir, recenser (compagnonnage)..
Les étapes
Identification des dangers Base du portefeuille de risques Base de l’analyse
Evaluation du risque Expérience des incidents et accidents Evaluation de la criticité
Décision motivéeRetours d’expériences
DangersMain d’œuvre
Le pilote, le formateur, les amis…
Matériel La voile, la selette, le casque, les chaussures…
Méthode Le décollage, l’atterissage, le pilotage…
Milieu L’aérologie, la météo, la forêt, la pente…
Matière première L’énergie, l’eau…
Facteurs humains
Matériels Méthodes
Milieu
Matières premières
Je ne vole pas Je vole !
Forme physique
Age
Chaussure
Météo
Décollage
AnalyseAtterrissage
Aérologie
« 5 M » : A quoi dois je penser ? Quels dangers
Attention : Approche pragmatique !
Approche à priori.Se heurte aux limites de la pensée raisonnable.
EX : Le chat dans le micro onde.. On n’avait pas pensé au crétin qui l’a fait.. On s’est corrigé depuis !
Exigences de l’approche rationnelle
DangersPertinence Mesures
Motivation Réalisme
Pas de rêves, pas d’affect
« Machin est un fou furieux »« Les conditions étaient trop fortes »« Il est mal formé »« Il est bon »« Il est mauvais »
Autorisé voir recommandé chez Georges, mais plus lorsqu’on est dans la gestion des risques et l’amélioration des pratiques
Méthode appliquée : à quoi dois je penser ?
Renoncez à certains critères !
Facteurs humains
Matériels Méthodes
Milieu
Matières premières
Je ne vole pas
Forme physique
Age
Chaussure
Météo
Décollage
Analyse
Atterrissage
Aérologie
Exemples et contre exemples
Exemples de données PMMA Facteurs humains : l’âge du pilote, breveté – non
breveté, le poids du pilote. Matériel : Catégorie de l’aile, présence du secours.. Méthode : Déco face voile – dos voile; pilote en
formation, pilote autonome Milieu : heure du jour, température, vitesse du vent,
vario. Exemples de données Non PMMA
Facteurs humains : niveau intellectuel, forme physique Matériel : vétusté, confort, sécurité Méthode : sur pilotage, engagement Milieu : condition fortes, cisaillements
Evaluation
Suite logique du recueilFait appel à l’intellectVise l’exhaustivitéSe construit sur des priorités
Point de mire, enjeu
Recueil
Analyse.
Evaluation.
Seuil acceptable. 2 approches :
Pratique Autonome : je ME détermine. Pratique organisée : Nous fixons des règles.
Le tri, les priorités…
OccurrenceSévéritéDétectabilité
relativiser
L’occurrence Le phénomène dangereux apparait plus ou moins souvent.
La sévérité Le phénomène dangereux à des conséquences plus ou moins graves
La détectabilité On passera de cette notion pour l’instant !
seuils d’acceptabilité
échelle de valeurs.
Caractéristiques de gravité (échelle verticale):
•Catastrophique : Décès, Dommages corporels•Critique : Dommage au matériel•Contrariant : Gêne aux utilisateurs, à l’environnement.
Caractéristiques d’occurrence (échelle horizontale):
•Improbable : Jamais causé de dommage.
•Occasionnel : Cause exceptionnelle de dommage
•Probable : Ayant déjà causé un dommage.
•Fréquent : Causant régulièrement des dommages.
Ceci est un exemple !
Critères
Occurrence / Sévérité Contrariant Critique Catastrophique
Fréquent R=4 R=8 R=12
Probable R=3 R=6 R=9
Occasionnel R=2 R=4 R=6
Improbable R=1 R=2 R=3
Faire sa zone ALARP (as low as reasonably practicable)
ALARPRéduire le risque à une part aussi faible que raisonnablement praticable !
L’application concrète
Inventaire commun
des dangers
Recueil des
données relatives
aux risques
Evaluation pragmatique
du risque.
Mesures pour réduire
ce risque
Recueil et suivi des incidents
Quelques acquis..
Choix d’une règle pour réduire le risque : Dans le M de matériel, nous recensons la sellette. La sellette
(analyse fonctionnelle) relie le pilote à l’aile. Il y a un danger que la sellette s’use et craque, en vol cela pourrait entrainer la chute du pilote. L’accident est rare mais catastrophique donc inacceptable. Le pilote procède donc à une révision périodique de sa sellette et cesse de s’en servir lorsqu’un professionnel le lui suggère. Dans ces conditions voler avec une sellette, même âgée, reste dans les limites du risque acceptable. D’ailleurs, le pilote se sent mieux après la révision de sa sellette.
Choix d’1 procédure pour réduire un risque Dans le M de milieu (environnement), nous avons recensé la configuration du terrain d’atterrissage. Sous certaines conditions les arbres en bordure de terrain constituent un danger pour les pilotes en approche. Il est arrivé que certains d’entre eux se mettent dans les arbres. Cet accident est critique et occasionnel donc inacceptable. On convient donc d’une procédure prévoyant que l’approche se fasse toujours au dessus des arbres pour que le pilote n’ait jamais à franchir la ligne d’arbre en finale. Dans ces conditions les accidents deviennent rare et les atterrissages sur ce terrain considérés comme une pratique au risque acceptable.
Quelques acquis..
Le suivi
Evaluation permanente : Portefeuille des dangers Données relatives aux accidents Proposer de nouvelles mesures..
Mais il y aura toujours des gens pour mettre le chat dans le micro onde même lorsque l’instruction de ne pas le faire est explicite et diffusée
Conclusion
Qu’il s’agisse d’une pratique individuelle ou organisée, on a toujours a gagner en sécurité :
Adoptant une méthode pour recenser les dangers.(principe de la check list par ex.)
Analysant les risques de façon rationnelle.(choix des priorités)
Systématisant le suivi pour en recueillir les fruits.
Ne pas en faire des tonnes, l’approche doit être simple, facile et les progrès faits de petits pas..
Aujourd’hui
Fidèle à cette méthode la FFVL a commencé à enregistrer les accidents en les caractérisant !
Publications de vol libre ?
ACCIDENTOLOGIE 2010ELEMENTS D’ANALYSE DES DECLARATIONS D’ACCIDENTS DU 1 /11 /2009 AU 31 /10 2010 SUR LES ACTIVITÉS DU VOL L IBRE EN GÉNÉRAL, PUIS PLUS DÉTAILLÉ POUR LE PARAPENTE.
INTRODUCTIONTentative d’analyse sur les éléments recueillis lors du traitement
des déclarations d’accidents et seulement sur ceux-ci.
Ce n’est pas une analyse de l’accidentologie mais une analyse des DECLARATIONS d’accidents :
• Il est difficile d’évaluer le nombre d’accidents n’ayant pas fait l’objet de déclarations chez les seuls licenciés
• D’une part les professionnels ont plutôt tendance, voire intérêt à déclarer tous les accidents notamment pour ne pas être mis en default en cas de litige avec le client,
• D’autre part bon nombre de licenciés passent les accidents vol libre dans les accidents de la vie courante et n’en font pas nécessairement état.
• Pratiquants pas tous licenciés à la FFVL.•Nouveau en 2010 :
• utilisation des nouvelles déclarations plus complète et en phase avec la base de donnée de saisie informatique = - de distorsions dues à l’interprétation de la saisie.
• Calcul du nombre de pratiquants basé sur pratique principale + pratique secondaire.• L’objectif est bien d’apporter les éléments qui permettent l’analyse, pas de stigmatiser l’un
ou l’autre acteur de l’activité.
Pourcentage d’accidents suivant le sexe.
h f0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
H,F/ Nb de pratiquants en %
REPARTITION ET COMPARAISON PAR TYPE DE PRATIQUE
Cerf-Volant Delta Kitesurf Parapente Speed-Riding
023
65
428
122
74
401
020
66
433
021
68
402
20
Répartition par type de pratique2007 2008 2009 2010
Delta Kitesurf Parapente Seed-Riding0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
5847 13557 19337 2833
21 68 402 20
repartition accident par activité en %
15 et -/25 26/35 36/45 46/55 55 et +0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
5677 12738 11163 7907 4089
63 159 139 114 38
Répartition DA/Pratiquants en % toutes activités
pratiquants DA
15 et -/25 26/35 36/45 46/55 55 et +0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
2366 4837 4882 4483 2769
44 113 108 93 34
Répartition DA/Pratiquants en % parapente
pratiquants DA
15 et -/25 26/35 36/45 46/55 55 et +0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
994 1687 1449 1153 564
1 6 6 5 3
Répartition DA/Pratiquants en % Delta
Pratiquants DA
15 et -/25 26/35 36/45 46/55 55 et +0%
10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
1954 5159 4026 1840 578
12 25 19 10 1
Répartition DA/Pratiquants en % Kite
Pratiquants DA
15 et -/25 26/35 36/45 46/55 55 et +0%
10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
363 1055 806 431 178
5 11 2 2 0
Répartition DA/Pratiquants en % SR
pratiquants DA
IMG : Indice moyen de gravitéCalculé sur la somme des gravités par le nombre de déclarations :
Toutes activités confondues : 1.12Kite : 0.59Speed-Riding : 1.20Parapente : 1.23, 1.10 en écoleDelta : 1.29
30%
31%
37%
2%
Gravité tts activités
Gravités blessures : aucunesGravités blessures : mineuresGravités blessures : gravesDécès
G PP D K SR0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Gravité
DécèsGravités blessures : gravesGravités blessures : mineuresGravités blessures : aucunes
ELEMENTS D’ANALYSE POUR LE PARAPENTE
BI
COMP
CROSS
PE
SITE
VOL SKI
TREUIL
VOL MONTAGNE
VOLTIGE
Type de pratique
ELEMENTS D’ANALYSE POUR LE PARAPENTE
pas de brevet45%
bi6%
bp15%
bpc34%
Brevets
ELEMENTS D’ANALYSE POUR LE PARAPENTE
117%
233%
350%
Niveau dans la progression
NSP9%
HORS PRATIQUE0%
DECO24%
VOL20%
ATTERRO42%
AU SOL5%
phase de vol
ELEMENTS D’ANALYSE POUR LE PARAPENTE
NSP6%
DECO29%
VOL9%
ATTERRO47%
AU SOL9%
phase de vol en école
ELEMENTS D’ANALYSE POUR LE PARAPENTE
init64%
prog26%
pilotage7%
cross3%
stage en école
Selon vous l’accident est :
pilote environnement pilote machine machine environnement
77
177
Une inadéquation
0 350
8966
9
une erreur
Et/ou
site inadapté météo inadapté
thermiques forts
vent fort
7
2735 39
Lié à l'environnement
Et/ou
TETE HAUT COLONNE BAS COLONNE MEMBRES SUP MEMBRES INF TRONC INTERNE
15
35
8568
138
246
Localisation des blessures
TETE HAUT COLONNE BAS COLONNE MEMBRES SUP MEMBRES INF TRONC INTERNE0
20
40
60
80
100
120
140
160
LOCALISATION BLESSURES GENERAL ET ECOLE
GE
matin46%
milieu de journée24%
soirée30%
HEURES
Asymétrique
Décrochage
Rotation
Asymétrique
Décrochage
Rotation
indu
itin
itial
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Incidents
Quelques chiffres :
60 DA BIPLACE37 bi pro et 23 bi asso18 collisions en vol14 déclarations d’accident avec ouverture secours dont 1 involontaire10 décès.180 accidents graves
Les projets
Mise en ligne des DACampagne essais secoursPrioriser, donner un éclairage à l’accidentologie pour poursuivre l’évolution des mentalités. Article VP