LE TOSSICITÀ EMATOLOGICHE, EMESI ED ESITI CHIRURGICI
Claudia MarchettiClaudia Marchetti, Laura Salerno, Angela Musella, , Laura Salerno, Angela Musella, Violante Di Donato, Federica Tomao, Innocenza Violante Di Donato, Federica Tomao, Innocenza Palaia, Filippo Bellati, Palaia, Filippo Bellati, Pierluigi Benedetti PaniciPierluigi Benedetti Panici
TALK PLAN
Tossicita EmatologicaTossicita Ematologica AnemiaAnemia Neutropenia Neutropenia
Tossicità ExtraematologicaTossicità Extraematologica CINVCINV Eritrodisestesia Palmo-PlantareEritrodisestesia Palmo-Plantare Linfedema Linfedema Disfuzione sessualeDisfuzione sessuale
LOGO CANCER
In regime chemioterapico, le donne tendondo a lamentare gli effetti collaterali più degli uomini sottoposti al medesimo trattamento Questo è un problema complesso, toccando tutti gli aspetti biologici e psicologici del cancro… Marosi, WMW, 2006
F M OR P
N tossicità > 2 29%
11%
0.009
Incidenza tossicità > 3
55%
45%
1.49
0.002
Incidenza tossicità ematologica > 2
50%
39%
1.80
0.001
Incidenza tossicità mucositi > 2
NR NR 1.59
0.029
alopecia > 1 NR NR 4.40
0.001
FEMMINE VS MASCHI
CANCER, 2005CANCER, 2005
TALK PLAN
Tossicità Ematologica Anemia Neutropenia Neutropenia
Tossicità ExtraematologicaTossicità Extraematologica CINVCINV Eritrodisestesia Palmo-PlantareEritrodisestesia Palmo-Plantare Linfedema Linfedema Disfuzione sessualeDisfuzione sessuale
Riduzione del valore normale dell‘Emoglobina (12-16g/dl per le donne) rispetto ai valori normali per età e sesso
ANEMIA
anemia lieve ( Hb 11,9-9,5 g/dl)anemia moderata ( Hb 9,4-8 g/dl)anemia grave ( Hb 7,9-6,5 g/dl)anemia gravissima (Hb < 6,5 g/dl)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
% o
f al
l pat
ien
ts
Lung
GI - Colorectal
Gynaecological
Urogenital
Hb < 8 g/dl Hb 8 - 9.9 g/dl Hb 10.0 - 11.9 g/dl Hb ≥ 12 g/dl
Anemia in pazienti con cancro
Ludwig et al., European Journal of Cancer, 2004
Cause ed effetti dell’anemia correlata al cancro
ANEMIA
Chemioterapia
Intervento chirurgico
Radioterapia
Fatigue
Compromissione QOL2,3,4
Aumentato tasso di trasfusioni 5
Probabile calo della sopravvivenza6,7,8
1- Grotto, Med Oncol, 2008; 2- Gabrilove, JCO 2001; 3- Littlewood, JCO 2001; 4- Cella D. Ann Oncol, 2003; 5-Benoist S., Surgery, 2001; 6- Caro, Cancer 2001; 7-
Waters, JCO 2002; 8- Fuso L. Gynecol Oncol 2005
Symptom Symptom rankrank
% Rank 1% Rank 1stst
AsteniaAstenia 11stst 6060
NauseaNausea 22ndnd 2222
DepressioneDepressione 33rdrd 1010
DoloreDolore 44thth 66
Patients’ Perception of FatiguePatients’ Perception of Fatigue
Ludwig H ©, 2006
ASTENIA
NAUSEA
DEPRESSIONE
DOLORE
Percezione del paziente Percezione del paziente della Fatiguedella Fatigue
Quale di questi sintomi o effetti collaterali si ripercuote di più sulla sua vita quotidiana? DOLORE, NAUSEA, ASTENIA O DEPRESSIONE??
“L’anemia è la principale causa della FATIGUE cancro-correlata”
Campos, Ann Onc, 2011
“L’anemia è la principale causa della FATIGUE cancro-correlata”
Campos, Ann Onc, 2011
Opzioni terapeutiche
Trasfusione di emazie
Agenti eritropoietici
Terapia marziale
TRASFUSIONI di EMAZIE
La trasfusione è il metodo più rapido per alleviare La trasfusione è il metodo più rapido per alleviare i sintomi causati dall’anemiai sintomi causati dall’anemia
Bohlius, Acta Hematologica, 2011Bohlius, Acta Hematologica, 2011
•Reazioni trasfusionali febbrili non emolitiche•Emolisi acuta•Allergia•Anafilassi•Graft-versus-host disease
Upile, T, et al. Clinical Advances in Hematology & Oncology Volume 7, Upile, T, et al. Clinical Advances in Hematology & Oncology Volume 7, Issue 10 October 2009Issue 10 October 2009
•Suscettibilità ad infezioni nel perioperatorio•Infezioni virali •Aumento recidive•Peggior prognosi
0 18 20 22 24
16
14
12
10
8
6 8 10 12 14 162 4
Hb (g/dl)
6 Red Cell Transfusions
Erythropoiesis Stimulating Substances (ESAs)
Opzioni terapeutiche
weeks
Opzioni terapeutiche
Trasfusione di emazie
Agenti eritropoietici
Terapia marziale
rHuEPOsTYPE OF SYNTETIC TYPE OF SYNTETIC ERYTHROPOIETINERYTHROPOIETIN
COMMERCIAL NAMECOMMERCIAL NAME MOLECULARE MOLECULARE STRUCTURESTRUCTURE
HALF - HALF - LIFELIFE
EPOETIN EPOETIN αα Eprex®Eprex®
Epogen®Epogen®
Procrit®Procrit®
aa sequence identical to aa sequence identical to endogenous Epo.endogenous Epo. Different composition and Different composition and arrangements of the sugar arrangements of the sugar moieties.moieties.
7 – 8 h 7 – 8 h
EPOETIN EPOETIN ββ NeoRecormon®NeoRecormon® Higher MW than Epoetin Higher MW than Epoetin αα Lower number of Lower number of sialylated glycan residuessialylated glycan residues
4 – 12 h4 – 12 h
DARBEPOETIN DARBEPOETIN αα Aranesp®Aranesp® 2 N- lynked glycosylation 2 N- lynked glycosylation sites, above and beyond the sites, above and beyond the 3 normally present in 3 normally present in endogenous Epoendogenous Epo
24 h 24 h
EPOETIN EPOETIN δδ Dynepo®Dynepo® Human- type glycosylation Human- type glycosylation profile (engineered in profile (engineered in human fibrosarcoma cell human fibrosarcoma cell line HT - 1080)line HT - 1080)
9 – 13 h9 – 13 h
C.E.R.A.C.E.R.A. (Continuous (Continuous Erythropoietin Receptor Erythropoietin Receptor Activator)Activator)
MIRCERA®MIRCERA® Integration of amide Integration of amide bonds between amino groupbonds between amino group Integration of MPGBAIntegration of MPGBA
135 h135 h
Bunn H.F., Blood, 2007; Deicher R. et al., Drugs, 2004; Osterborg, bjh, 2007; Llop E. et al., Analytical Biochemistry, 2008
LINEE GUIDAASCO 2010ASCO 2010 EORTC 2010EORTC 2010 AIOM 2009AIOM 2009
Hb di partenzaHb di partenza ≤ ≤ 10 g/dl (CT)10 g/dl (CT) 9 – 11 g/dl in pazienti 9 – 11 g/dl in pazienti sintomaticisintomatici
≤≤10g/dL in pazienti 10g/dL in pazienti sintomaticisintomatici
Hb target Hb target 12 g/dl 12-13 g/dl 12g/dL
rHuEPO dose di base
EPOIETIN: alfa 150 U/Kg SC TIW or 40,000 U SC weekly
DARBOPOETIN
2.25 μg/kg SC weekly
Or 500μg SC Q3W
EPOIETIN ALPHA/BETA:
30,000–40,000 IU/week O DARBEPOETIN
ALFA:
2.25 lg/kg/week
Eritropoietina ALPHA/BETA10000U 3 volte/settimana oppure 30000/40000 U 1 volta/settimana
Quanto la dose Quanto la dose dovrebbe essere dovrebbe essere ridotta/sospesaridotta/sospesa
Quando l’aumento di Hb è >1g/dL in sole due settimane o quando il volore di Hb >11g/dL
Quando il valore target di emoglobina è raggiunto il trattamento deve essere sospeso.
Se l’Hb subisce un incremento>1g/dL in due settimane la dose di ESA deve essere ridotta del 25-50%. Il trattamento deve essre interrotto al raggiungimento dei 12g/dL di Hb.
Studio Osservazionale Caso-Controllo
98 pazienti consecutive (1999-2005)
98 pts. gruppo di studio (1999-2005)
98 pts. Coorte Storica prima del 1997
(matching per Hb + 1g/dl)
VS.
anemiche non anemicheVS.
Studio Prospettico Longitudinale
EPO No EPO
EpoGFs in pazienti con carcinoma alla cervice sottoposte a chemioterapia neoadiuvante
Bellati F & Benedetti Panici.et al., Annals of Oncology, 2007
Bellati F & Benedetti Panici.et al., JAMA, 2007
Bellati F & Benedetti Panici.et al., Annals of Oncology, 2007
EpoGFs in pazienti con carcinoma alla cervice sottoposte a chemioterapia neoadiuvante
N. di pz trasf. con AETN. di pz trasf. con AET N. di pz trasf. Con ETN. di pz trasf. Con ET Tot.Tot.
2 AET2 AET 9 (100%)9 (100%) 00 99
1 AET1 AET 2 (29%)2 (29%) 5 (71%)5 (71%) 77
.
17% delle pts depositano AET17% delle pts depositano AET
NO differenza significativa tra anemiche e non anemiche:NO differenza significativa tra anemiche e non anemiche:10/56 (18%) anemiche Vs 6/42 (14%) non anemiche10/56 (18%) anemiche Vs 6/42 (14%) non anemiche
EpoGFs in pazienti con carcinoma alla cervice sottoposte a chemioterapia neoadiuvante
ENHANCE ENHANCE 20032003‡‡
DAHANCA DAHANCA 12/0612/06††
EPO-CAN-20 EPO-CAN-20 20072007‡‡
BEST BEST 20052005‡‡
20000161 20000161 4/05, 4/074/05, 4/07††
20010103 20010103 1/071/07††
GOG-191 GOG-191 20072007† †
PREPARE PREPARE 11/0711/07† †
Survival, Tumor Progression, TVE*
*8 trials selected by FDA for label inclusion out of 57 total, ‡ publication date, † = date data reported to FDA
Lancet 2003;632:1255-60. J Natl Cancer Inst 2006:98:708-14. Lancet 2003;632:1255-60. J Natl Cancer Inst 2006:98:708-14. J Clin J Clin Oncol 2005;23:5960-72. JOncol 2005;23:5960-72. J Natl Cancer Inst 2005;97:489-98. Natl Cancer Inst 2005;97:489-98. J Clin Oncol J Clin Oncol 2007;25:1027-32. http://www.fda.gov (accessed 3/20/08). JAMA 2007;25:1027-32. http://www.fda.gov (accessed 3/20/08). JAMA 2008;299:914-242008;299:914-24
STUDI NEGATIVI
STUDI NEGATIVI
Opzioni terapeutiche
Trasfusione di emazie
Agenti eritropoietici
Terapia marziale
Epo alpha + i.v. Iron vs oral Iron
Henry DH et al., The Oncologist, 2007
Patients (n = 129)
Ferric Gluconate Ferric Gluconate (FG)(FG)
Oral IronOral Iron No IronNo Iron
n = 41n = 41 n = 44n = 44 n = 44n = 44
Epoetin alpha Epoetin alpha (40,000 IU QW) + (40,000 IU QW) + FG 125 mg QWFG 125 mg QW
Epoetin alpha Epoetin alpha (40,000 IU QW) + (40,000 IU QW) + Oral Iron 325 mg Oral Iron 325 mg
QWQW
Epoetin alpha Epoetin alpha (40,000 IU QW)(40,000 IU QW)
2,4
1,6 1,5
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
Mea
n H
b in
crea
se (
g/ d
l)
I.V. Iron Oral Iron No Iron
Pazienti con differenti neoplasie
sottoposte a chemioterapia
FG vs Oral Iron (p = 0.0092)
FG vs No Iron (p = 0.0044)
Gli ESA non possono essere utilizzati per migliorare la sopravvivenza
Gli ESA devono essere utilizzati per ridurre il tasso di trasfusioni.
Gli ESA possono avere un ruolo fondamentale nelle pazienti in neoadiuvante da indirizzare a programmi di autotrasfusione
La terapia va sempre eseguita con terapia marziale endovenosa
Sono necessari studi per valutare il rischio in differenti sottogruppi di pazienti
Conclusioni
TALK PLAN
Tossicità EmatologicaTossicità Ematologica AnemiaAnemia Neutropenia Neutropenia
Tossicità ExtraematologicaTossicità Extraematologica CINVCINV Eritrodisestesia Palmo-PlantareEritrodisestesia Palmo-Plantare Linfedema Linfedema Disfuzione sessualeDisfuzione sessuale
NEUTROPENIA
NUMERO ASSOLUTO DI NEUTROFILI > 1500mm3
Neutropenia
ANC <500/μL (<0.5 109/L)
o
ANC <1000/μL (<1.0 109/L) e previsto peggioramento a 500/μL (0.5 109/L) entro le successive 48 h
Febbre
Temperatura orale 38.3°C (100.9oF),singola misurazioneo38.0°C (100.3oF), persistente >1 h
Neutropenia febbrile
Febbre+ Netropenia
Kuderer NM et al. Kuderer NM et al. CancerCancer 2006;106:2258–2266 2006;106:2258–2266 Chirivella I et al. Chirivella I et al. J Clin OncolJ Clin Oncol 2006;24;abstract 668 2006;24;abstract 668 Bosly A et al. Bosly A et al. Ann HematolAnn Hematol 2008;87:277- 2008;87:277-283283
Chemioterapia mielosoppressivaChemioterapia mielosoppressiva
Neutropenia febbrile Ridurre o rinviare la dose di chemioterapia
Riduzione relative dose intensity (RDI)
Infezioni e prolungate ospedalizzazioni
NEUTROPENIA
Ridotta sopravvivenza
Neutropenia indotta dalla chemioterapia e complicazioni
Profilassi:Profilassi: Ridurre/rimandare la dose di chemioterapiaRidurre/rimandare la dose di chemioterapia AntibioticiAntibiotici Fattori di crescita mieloidiFattori di crescita mieloidi
• G-CSF (filgrastim, lenograstim)G-CSF (filgrastim, lenograstim)• GM-CSF (sargramostim, molgramostim)GM-CSF (sargramostim, molgramostim)• PegfilgrastimPegfilgrastim
Trattamento Trattamento Osservazione se c’è apiressiaOsservazione se c’è apiressia AntibioticiAntibiotici Fattori di crescita mieloidi (beneficio limitato)Fattori di crescita mieloidi (beneficio limitato)
Strategie per il trattamento della neutropenia Strategie per il trattamento della neutropenia indotta dalla chemioterapiaindotta dalla chemioterapia
1 Chirivella I, et al. Breast Cancer Res Treat 2009;114(3):479-484
Disease-Free Survival (years)Disease-Free Survival (years)
Cu
m P
rop
ort
ion
C
um
Pro
port
ion
S
urv
ival
Su
rviv
al
RDI
< 85%
85%
< 85%, censored
85%, censored
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.00 2 4 6 8 10
+ +++
+
+
+ +
+
+
UNA CHEMIOTERAPIA OTTIMALE MIGLIORA LA UNA CHEMIOTERAPIA OTTIMALE MIGLIORA LA SOPRAVVIVENZASOPRAVVIVENZA
La riduzione delle dosi di La riduzione delle dosi di chemioterapia in pazienti chemioterapia in pazienti affette da ESBC trattate affette da ESBC trattate con antracicline con antracicline RIDUCE RIDUCE L’OSL’OS. .
Il risultato di questa analisi retrospettica indica che l’effetto
dose-risposta è un fattore cruciale nella gestione di piani terapeutici anthracycline-based per la chemioterapia adiuvante del carcinoma alla mammella. Perciò la sospensione o la riduzione delle dosi di
chiemioterapia dovrebbe essere evitata,quando è possibile,per ottenere il
massimo beneficio.
FATTORI DI CRESCITA MIELOIDI DISPONIBILI:
STRATEGIE TERAPEUTICHE:
FILGRASTIMLENOGASTRIM
PEGFILGRASTIM SARGRAMOSTIM
Recombinant methionyl human G-CSF
Covalent conjugate of recombinnt methionyl human G-CSF and monomethoxypolyethylene
Recombinant yeast-expressed human GM-CSF
175 amminoacidi 175 amminoacidi 127 amminoacidi
Emivita 3,5h circa Emivita :15-80h Emivita 60m circa
COMUNICOMUNIDolori ossei/dolori muscolo-scheletrici(25-50%)Dolori ossei/dolori muscolo-scheletrici(25-50%)
MENO COMUNIMENO COMUNISplenomegalia (3%)Splenomegalia (3%)Malditesta, nauseaMalditesta, nauseaFebbre(1%)Febbre(1%)
RARIRARIReazioni allergicheReazioni allergicheSweet’s syndromeSweet’s syndrome
CONTROVERSICONTROVERSILeucemia mieloide acuta (è una associazione Leucemia mieloide acuta (è una associazione epidemiologica, ma non confermata da studi epidemiologica, ma non confermata da studi prospettici randomizzati)prospettici randomizzati)
Myeloid Growth Factor Guidelines v.1.2008, www.NCCN.orgMyeloid Growth Factor Guidelines v.1.2008, www.NCCN.org
CSFs: Effetti collaterali CSFs: Effetti collaterali
… e la terapia profilattica antibiotica??
NON C’è INDICAZIONE
NON C’è INDICAZIONE
ALL’USO DELLA
ALL’USO DELLA
PROFILASSI ANTIBIOTICIA
PROFILASSI ANTIBIOTICIA
La neutropenia è il più importante fattore di La neutropenia è il più importante fattore di rischio per le infezioni, riduce la chemotherapy rischio per le infezioni, riduce la chemotherapy dose delivery e quindi si associa con una riduzione dose delivery e quindi si associa con una riduzione della sopravvivenzadella sopravvivenza
La profilassi con CSFs è necessaria in pazienti con La profilassi con CSFs è necessaria in pazienti con rischio significativo di neutropenia febbrile (>20%)rischio significativo di neutropenia febbrile (>20%)
Sono necessari studi prospettici per analizzarela Sono necessari studi prospettici per analizzarela RDI(relative dose intensity) della chemioterapia e RDI(relative dose intensity) della chemioterapia e gli effetti nei pazienti oncologici.gli effetti nei pazienti oncologici.
NEUTROPENIAConclusioni
TALK PLAN
Tossicita EmatologicaTossicita Ematologica AnemiaAnemia NeutropeniaNeutropenia
Tossicità ExtraematologicaTossicità Extraematologica CINV (Nausea e Vomito indotti da CINV (Nausea e Vomito indotti da
Chemioterapia)Chemioterapia) Eritrodisestesia Palmo-PlantareEritrodisestesia Palmo-Plantare Linfedema Linfedema Disfuzione sessualeDisfuzione sessuale
Principali cause di nausea e vomito nel paziente oncologico
ChemioterapiaChemioterapia Radioterapia Radioterapia Occlusione intestinaleOcclusione intestinale Ipercalcemia, iperglicemia, iponatriemiaIpercalcemia, iperglicemia, iponatriemia Terapie concomitanti (oppioidi, Terapie concomitanti (oppioidi,
antimicotici, antibiotici)antimicotici, antibiotici)
CINV: classificazioneCINV: classificazione
CINV acuta CINV acuta nausea e vomito che si manifestano entro le prime 24 ore dopo nausea e vomito che si manifestano entro le prime 24 ore dopo
la somministrazione della chemioterapiala somministrazione della chemioterapia CINV ritardata CINV ritardata
nausea e vomito che si manifestano oltre le 24 ore successive nausea e vomito che si manifestano oltre le 24 ore successive alla somministrazione della chemioterapia, usualmente dal 2° al alla somministrazione della chemioterapia, usualmente dal 2° al 5° giorno del ciclo;5° giorno del ciclo;
CINV anticipatoria CINV anticipatoria nausea e vomito precedenti la somministrazione della nausea e vomito precedenti la somministrazione della
chemioterapia (si possono manifestare nei pazienti che non chemioterapia (si possono manifestare nei pazienti che non hanno avuto un adeguato controllo della CINV con la hanno avuto un adeguato controllo della CINV con la chemioterapia precedente). chemioterapia precedente).
Fattori di rischio per CINV
Fattori legati al pazienteFattori legati al paziente Giovane età (<50 anni)Giovane età (<50 anni) Sesso femminileSesso femminile Scarso consumo di alcoliciScarso consumo di alcolici Anamnesi positiva per cinetosi o per nausea in gravidanza Anamnesi positiva per cinetosi o per nausea in gravidanza
Fattori legati al trattamentoFattori legati al trattamento Potenziale emetizzante del farmacoPotenziale emetizzante del farmaco Dose, via di somministrazione, schedula di infusioneDose, via di somministrazione, schedula di infusione Scarso controllo della CINV durante cicli di chemioterapia Scarso controllo della CINV durante cicli di chemioterapia
precedentiprecedenti L’incidenza di CINV acuta aumenta il rischio di CINV L’incidenza di CINV acuta aumenta il rischio di CINV
ritardataritardata
Gralla RJ et al J Clin Oncol 1999;17:2971–2994. Hesketh PJ et al J Clin Oncol 1997;15:103–109. Goedhals L et al Ann Oncol 1998;9:661–666. Pisters KM et al. In: Principles and Practice of Supportive Oncology. Lippincott-Raven. 1998;165–177.
Potenziale emetogeno dei farmaci Potenziale emetogeno dei farmaci antitumorali IVantitumorali IV
(>90%)
(31 - 90%)
GRADO ALTO (>90%)
MODERATO(31-90%)
BASSO (10-30%)
MINIMO(<10%)
FARMACO •Cisplatino>50mg/m2•Ciclofosfamide>1500mg/m2•Regimi AC o EC(pazienti con ca mammella)
•Oxaliplatino•Carboplatino•Ifosfamide•Ciclofosfamide<1500mg/m2•Adriamicina•Epirubicina
•Docetaxel•Paclitaxel•Topotecan•Etoposide•Pemetrexed•Metotrexate•Mitomicina•Gemcitabina•Fluorouracile•Adriamicina liposomiale•Cetuximab•Trastuzumab•Temsirolimus•Catumaxumab
•Bleomicina•Busulfano•2-Clorodeossiadenosina•Fludarabina•Vinblastina•Vincristina•Vinorelbina•Bevacizumab
Linee guida AIOM 2009
Potenziale emetogeno dei farmaci
Pathophysiology of Chemotherapy-Induced Emesis
Grunberg SM et al N Engl J Med 1993;329:1790–1796.
Pharmacologic Agents Pharmacologic Agents for for
Prevention of CINVPrevention of CINV
CorticosteroidiCorticosteroidi
Antagonisti della Dopamina Antagonisti della Dopamina
Antagonisti della Serotonina (5HT3)Antagonisti della Serotonina (5HT3)
Antagonisti del recettore della NK 1Antagonisti del recettore della NK 1
Milestones della terapia antiemeticaMilestones della terapia antiemetica
Fenotiazine: prime sostanzecon dimostrato un effetto antiemetico
Metoclopramide ad alte dosi dimostra di accrescere l’effetto antiemetico
Terapia di combinazione: l’aggiunta di un corticosteroide ha mostrato di incrementare la risposta antiemetica
Introduzione degli antagonisti 5-HT3
nella pratica clinica per la CINV
Introduzione degli antagonisti NK-1 nella pratica clinica per la CINV
19601960 19701970 19801980 19901990 20032003
NEGLI ULTIMI 10 ANNI…
Lineeguida AIOMCHEMIOTERAPIA PREVENZIONE
EMESI ACUTAPREVENZIONE EMESI RITARDATA
Alte dosi singole di cisplatino NK1 antagonista+5HT3 antagonista+desametasone
•Metoclopramide+desametasone•5HT3 antagonista+ desametasone•Aprepitant+desametasone
Chemioterapia di moderato potere potere emetogeno
5HT3 antagonista+desametasone
Desametasone
Ciclofosfamide±epirubicina o adriamicina in donne con carcinoma della mammella
NK1 antagonista+5HT3 antagonista+desametasone
Aprepitant o Desametasone
Chemioterapia con basso potere emetogeno
Desametasone con altro antiemetico diverso dai 5-HT3 antagonisti
Solo come terapia di salvataggio
Chemioterapia con minimo potere emetogeno
Solo come terapia di salvataggio
Solo come terapia di salvataggio
Dosi basse e ripetute di cisplatino 5HT3 antagonista +desametasone
Desametasone
TALK PLANTALK PLAN
Tossicita EmatologicaTossicita Ematologica AnemiaAnemia Neutropenia Neutropenia
Tossicità ExtraematologicaTossicità Extraematologica CINVCINV Eritrodisestesia palmo-plantareEritrodisestesia palmo-plantare Linfedema Linfedema Disfuzione sessualeDisfuzione sessuale
Roger von Moos et al EJC 2008
ERITRODISESTESIA PALMO-PLANTAREClassificazione Common Toxicity Criteria, version 4, 2009
INCIDENZA: 29% to 49% dei pazienti sottoposti a PLD,
Inizio generamente dopo 2-3 cicli di CT
Prima del II ciclo Due settimanedopo il II ciclo
EZIOLOGIAEZIOLOGIAPLD ha tropismo per le ghiandole sudoripare palmo-plantari, facilitati dallo PLD ha tropismo per le ghiandole sudoripare palmo-plantari, facilitati dallo strato idrofilico dei liposomistrato idrofilico dei liposomiExtravasazione di PLD dai capillari profondi a causa dei microtraumi locali Extravasazione di PLD dai capillari profondi a causa dei microtraumi locali conseguenti all’attività quotidianaconseguenti all’attività quotidianaLa penetrazione del farmaco e l’accumulo nello strato corneo determina una La penetrazione del farmaco e l’accumulo nello strato corneo determina una reazione infiammatoria locale, probabilmente medianta dalle reazione infiammatoria locale, probabilmente medianta dalle ciclossigenasi(COX-2)ciclossigenasi(COX-2)
I più importanti fattori di rischio per HFS in pazienti sottoposti a PLD sono:
- Lo schema terapeutico - La dose cumulativa
HFS e PLD: c’è correlazione?HFS e PLD: c’è correlazione?
Lorusso et al Annals of Oncology 2007
Roger von Moos et al EJC 2008
Precoce Precoce individuazione!!!!!
individuazione!!!!!
Ipotetica ma non confermata efficacia di:- Pyridoxinea- corticosteroidi -regional cooling
-Per ora:
-Utilizzo giornaliero e costante di creme emollienti
TALK PLANTALK PLAN
Tossicita EmatologicaTossicita Ematologica AnemiaAnemia Neutropenia Neutropenia
Tossicità ExtraematologicaTossicità Extraematologica CINVCINV PPEPPE LinfedemaLinfedema Disfuzione sessualeDisfuzione sessuale
Linfedema postoperatorio delle estremità inferiori(POLEL):
INCIDENZA:-Carcinoma uterino :1.2–27.3%-Carcinoma della cervice:3-21%-Carcinoma della mammella: 15-20%
Todo et al., Gynecol Oncol 2010
Linfedema
Lacova & Yoder, 2006
Il liquido interstiziale diffonde
dai capillari sanguigni
I capillari linfatici adsorbono
questo liquido interstiziale
I capillari linfaticivanno a costituire i vasi che trasportano la linfa
al cuore
La linfa passa attraverso i linfonodi, dove è ripulita
e filtrata
La linfa entra quindi nel dotto toracico o nel dotto linfatico
destro
La linfa entra quindi nella vena succlavia e ritorna
nel circolo sistemico
Dotto Toracixo
www.lymphacare.com Mader, 1994Mader, 1994
Patofisiologia del linfedemaPatofisiologia del linfedema
CINDEIN: circumflex iliac nodes to the distal external iliac nodes. Todo et al., Gynecol Oncol 2010
Factors related to lower-extremity lymphedema after systematic lymphadenectomy inpatients with uterine corpus malignancies.
resection of ≥31 lymph nodes and
removal of CINDEIN significantly
related to the occurrence of POLEL
Gynecologic Oncology 1997Gynecologic Oncology 1997
Drains No Drains p
Pts with complications
29 (43%) 15 (22%) 0.001
Symptomatic lymphocyst
16 (23%) 5 (7 %) 0.001
Median hospitalization
11 (7-28 d) 7 (5-42 d) <0.001
TRATTAMENTO
Indumenti compressivi
Bendaggio compressivo
Sistema compressivo: Indumenti specializzati
Tecniche: Low level laser therapy, electrical stimulation
Sollevamento degli arti
Esercizi
Intermittent pneumatic compression (IPC)pumps
Massaggi linfodrenanti
Tecniche di automassaggio
Terapia linfatica decongestionante
Dieta/terapia per la perdita di peso
25 studi 1018 pazienti14 diversi stati
MLD (manual lymph drainage )* compressive therapy è utile per la riduzione dell’ edema degli arti inferiori (p 0.02) (non effetto su dolore, senso di tensione e pesantezza, QoL)
STRONG EVIDENCE (I): L’ESERCIZIO FISICO NON PEGGIORA IL LINFEDEMA MENTRE MIGLIORA I SINTOMI, IL DOLORE E LA QoL
MODERATA EVIDENZA (II): IL BENDAGGIO COMPRESSIVO miligliora il linfedema degli arti superiori ed inferiori
La PERDITA DI PESO riduce significativamenti il linfedema degli arti inferiori
Cancer 2011Cancer 2011
TALK PLANTALK PLAN
Tossicita EmatologicaTossicita Ematologica AnemiaAnemia Neutropenia Neutropenia
Tossicità ExtraematologicaTossicità Extraematologica CINVCINV PPEPPE LinfedemaLinfedema Disfuzione sessualeDisfuzione sessuale
Disfunzione sessuale: Disfunzione sessuale: percezione del problemapercezione del problema
If you wanted to talk to your doctor about a sexual problem, how concerned would you be that --- might
happen?
46%
51%
45%
30%
20%
23%
0% 10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
There would be no medical treatment foryour problem
Your doctor would dismiss your concernsand say it was just in your head
Your doctor would be uncomfortabletalking about the problem because it was
sexual in nature
Very Concerned Somewhat concerned
Marwick, C Survey says patients expect little physician help on sex. JAMA 1999;281:2173-2174.
Disfunzione sessuale: Disfunzione sessuale: causecause
Chemioterapia /terapia Chemioterapia /terapia ormonale:irregolarità ormonale:irregolarità mestruali, menopausa precoce, vampate, depressione, mestruali, menopausa precoce, vampate, depressione, secchezza vaginale, dimunuzione della libidosecchezza vaginale, dimunuzione della libido
Radioterapia/brachiterapiaRadioterapia/brachiterapia:fibrosi pelvica, :fibrosi pelvica, atrofia vaginale, stenosi vaginale, diminuita atrofia vaginale, stenosi vaginale, diminuita lubrificazione vaginalelubrificazione vaginale
Chirurgia Chirurgia : danno dell’immagine del corpo, : danno dell’immagine del corpo, menopausa iatrogena, dolore, alterazioni dell’abilità menopausa iatrogena, dolore, alterazioni dell’abilità vaginale, perdita della sensibilità.vaginale, perdita della sensibilità.
RISULTATIRISULTATI
CARATTERISTICHECARATTERISTICHEDELLE PAZIENTIDELLE PAZIENTI
ISTERECTOMIAISTERECTOMIARADICALE RADICALE (33)(33)
ISTERECTOMIAISTERECTOMIATOTALETOTALE(37)(37)
PAZIENTIPAZIENTISANESANE (35)(35)
P P valuevalue
ETA’ ALLA ETA’ ALLA VALUTAZIONE DELLA VALUTAZIONE DELLA QoLQoL
46.5 (29-59)46.5 (29-59) 48 (38-59)48 (38-59) 44 (23-57)44 (23-57) nsns
BMIBMI 24.6 (21-28)24.6 (21-28) 24.1 (22-29)24.1 (22-29) 23.9 (21-28)23.9 (21-28) nsns
PARITA’PARITA’ 1.5 (0-3) 1.5 (0-3)
1.8 (0-4)1.8 (0-4) 1.6 (0-4)1.6 (0-4) nsns
CARATTERISTICHE CLINICHE DELLE PAZIENTI
HRT 10 10 9 nsHRT 10 10 9 ns
QoL: Quality of LifeBMI: Body Mass IndexNs: non signifcativo
Plotti , Benedetti Panici, J Sex Med 2010
DIMENSION IN QLQ CX-24
RADIOTERAPIARADIOTERAPIA
PARK, 2007
NACT + NACT + ISTERECTOMIA ISTERECTOMIA RADICALERADICALE
BENEDETTI, 2009FUNZIONALITA’ VAGINALE
34 27.53
PAURA DELL’ATTIVITA’ SESSUALE
38.55 30.5
FREQUENZA DEI RAPPORTI SESSUALI
23.7 34.44
PIACERE DEI RAPPORTI SESSUALI
35.9 46
RADIOTERAPIA VS NACT + CHIRURGIA RADIOTERAPIA VS NACT + CHIRURGIA
Plotti , Benedetti Panici, J Sex Med 2010
CONCLUSIONICONCLUSIONI
Trattamento di Trattamento di efficacia sovrapponibile efficacia sovrapponibile alla CT/RT concomitantealla CT/RT concomitante
in termini di sopravvivenza in termini di sopravvivenza
Minor incidenza di complicanze e Minor incidenza di complicanze e minor impatto sulla QoLminor impatto sulla QoL
LA SCELTA DEL GOLD STANDARD TERAPEUTICONON PUO’ PRESCINDERE DALL’ASSESSMENT
DELLA QUALITA’ DI VITA E DALLA FUNZIONE SESSUALE
SAREBBE AUSPICABILE CHE LA STRATEGIASAREBBE AUSPICABILE CHE LA STRATEGIATERAPEUTICA TERAPEUTICA
CON NACT + ISTERECTOMIA RADICALE CON NACT + ISTERECTOMIA RADICALE FOSSE ADOTTATA COME TRATTAMENTO DI SCELTA FOSSE ADOTTATA COME TRATTAMENTO DI SCELTA
SOPRATTUTTO NELLE GIOVANI DONNESOPRATTUTTO NELLE GIOVANI DONNE
Plotti , Benedetti Panici, J Sex Med 2010
Negli ultimi anni molti presidi terapeutici e Negli ultimi anni molti presidi terapeutici e farmacologici sono stati individuati per la farmacologici sono stati individuati per la terapia di supportoterapia di supporto
La qualità della vita del paziente oncologico La qualità della vita del paziente oncologico deve essere un obiettivo perseguibile deve essere un obiettivo perseguibile insieme alla cura della patologiainsieme alla cura della patologia
I prossimi studi devono essere orientati al I prossimi studi devono essere orientati al “tailoring” della terapia di supporto e “tailoring” della terapia di supporto e chirurgicachirurgica
Il dialogo con la paziente è un “ausilio Il dialogo con la paziente è un “ausilio terapeutico” che consente di terapeutico” che consente di individualizzare la terapia di supportoindividualizzare la terapia di supporto
ConclusioniConclusioni
Università di Roma “Sapienza” Università di Roma “Sapienza”