Lena Aronsen Fagområdet klinisk farmakologi Laboratoriemedisin OBLIGATORISK OVERGANGSKURS FOR SPESIALITETEN I RUS- OG AVHENGIGHETSMEDISIN, Tromsø 3.juni 2015
• Testing av biologisk materiale???
• Laboratorieprøver ved ruslidelser?
2
Oversikt
• Lovgrunnlag
• Medisinske vs sanksjonære prøver
• Screening vs spesifikk analysemetode
• Analysematerialer
• Påvisningstid
• Ulike substansgrupper
• Feilkilder
• Oppsummering
3
Prosedyrer for rusmiddeltesting Veileder IS-2231
• Utgitt november 2014
• Erstatter IS-13 og IS-14 fra 2002
• Bør være kjent for • Laboratorier
• Rekvirenter
• Prøvetakere
• Rusmiddeltesting krever samtykke
• Lovhjemler for å avkreve rusmiddeltesting uten samtykke
• Straffegjennomføringsloven
• Barnevernloven
• Psykisk helsevernloven
• Helse- og omsorgstjenesteloven
• Helsepersonelloven
• Veitrafikkloven
Rettslig grunnlag
Medisinske vs sanksjonære prøver
• Medisinske prøver (tidligere IS-13/2002)
• Sanksjonære prøver (tidligere IS-14/2002)
6
Medisinske prøver
• Diagnose/kartlegging av rusmiddelbruk
• Behandling av pasienter med ruslidelser – LAR (legemiddelassistert rehabilitering)
– Etterlevelse
• Differensialdiagnostikk – Psykiatri
• Intoksikasjoner – Akutte, kroniske, selvpåførte, ”ulykker”
7
Sanksjonære prøver
• Prøver hvor positivt analyseresultat alene kan føre til alvorlige sanksjoner eller til tap av tilbud og/eller rettigheter
– Kriminalomsorg
– Yrkesliv
– Barnevern
– Politi
– Doping
8
Sanksjonære prøver
• Rettstoksikologiske prinsipper må ivaretas
• Dokumentasjon og sporbarhet
• To prøver, forsegles i givers påsyn
• Oppbevares i rom med adgangskontroll
• Alltid bekreftelsesanalyse med spesifikk metodikk ved positiv screeninganalyse
• Hvis både screening- og bekreftelsesanalyse utføres med spesifikk metode, må prøven analyseres to ganger
9
Screening vs spesifikk analysemetode
• Screeninganalyse – Substansgruppe eller enkeltsubstanser – Immunologi eller kromatografi/massespektrometri
• Spesifikk analyse
– Identifikasjon av enkeltsubstans – Kromatografi/massespektrometri – Immunologisk metode
• Bekreftelsesanalyse – Spesifikk analyse – Kromatografi/massespektrometri
10
Screening
• Skiller negative fra (mulig) positive prøver
• Ikke nødvendigvis spesifikk for aktuelle stoffer
• Oftest immunologisk metoder (antistoffbaserte)
– Analyseres daglig, billig
– Stort sett kvalitativ
– NB! Hvilke substanser som gir positiv screening kan variere fra metode til metode
11
Hurtigtester (tørrkjemi, stix)
• Pasientnær analyse, raskt svar
• Falsk positiv og negativ
• Positive prøver bør bekreftes med annen metode
• Begrenset hvilke substanser som kan påvises
• Ikke godkjent for sanksjonære prøver
12
Spesifikk analysemetode
• Kromatografi – massespektrometri
–Dyre instrumenter, tidkrevende
–Man må vite hva man leter etter
– Sikkert svar
– Sanksjonære konsekvenser
13
Kvalitativ vs kvantitativ metode
• Kvalitativ – Substans til stede eller ikke – Positiv - negativ – Påvist - ikke påvist – Immunologisk eller spesifikk analysemetode
• Kvantitativ – Mengdebestemmelse – Immunologisk eller spesifikk analysemetode
• Semikvantitativ – Høy - lav
14
Analysematerialer
• Biologiske – URIN – Serum/plasma – Blod – Obduksjonsmaterial – Hår – Spytt – Morsmelk – Sæd
• Ikke-biologiske – Flasker, sprøyter, tabletter mm
15
Urin
• De fleste stoffer har moderat påvisningstid (dager/uker)
• Relativt lettvint prøvetaking
• Risiko for manipulering
• Prøvetakingen kan oppleves krenkende av prøvegiver
• Gir ikke informasjon om mengde inntatt eller grad av påvirkning
• Konsentrasjon av rusmidler vil variere med urinens konsentrasjon
16
Blod/serum
• De fleste stoffer har kort påvisningstid (timer/få dager)
• Invasiv prøvetaking
• Påvisning av stoff kan gi informasjon om grad av påvirkning
17
Kilde: FHI
Spytt
• De fleste stoffer har kort påvisningstid (timer/få dager)
• Enkel prøvetaking
• Konsentrasjonsnivåer i spytt er foreløpig mindre studert enn blod/urin
• Vanskeligere fortolkning av analyseresultater
19
Hår
• Påvisningstid opptil mange måneder etter inntak, avhengig av hårlengde og hårkvalitet
• Enkel prøvetaking
• Egnet til å påvise kronisk bruk/misbruk
• Enkeltinntak kan ikke nødvendigvis påvises
• Gir ikke informasjon om mengde inntatt eller grad av påvirkning
20
Påvisningstid
• Analysemateriale
• Mengde inntatt
• Halveringstid modersubstans
• Halveringstid metabolitt
• Analysemetode (mer sensitiv gir lengre påvisningstid)
• Påvisningsgrense (= cut-off, jo lavere dess lengre påvisningstid)
21
Påvisningstid
Fig 19-2
Kilde: T. Simonsen
22
Påvisningstider for rusmidler i urin
Kilde: A. Helland
23
Kilde: Avd. for klinisk farmakologi, St. Olavs Hospital
24
25
Amfetaminscreening - UNN • Cobas 6000, KIMS (Kinetisk interaksjon av mikropartikler i løsning) • Gir positiv prøve ved tilstedeværelse av:
– Amfetamin – Metamfetamin – MDMA (ecstasy) – MDA – MDEA – BDB HCl – MBDB HCl
• Kan gi falsk positiv ved bruk av: – Trazodon – Labetalol
• NB! Gir ikke positiv prøve ved bruk av efedrin, fenylpropanolamin (PPA) eller metylfenidat
• NB! Hvilke substanser som gir positiv screening kan variere fra metode til metode
26
Spesifikke amfetaminer og lignende
• Substanser som påvises ved UNN: – Amfetamin
– Metamfetamin
– Etylamfetamin
– Efedrin
– PPA (fenylpropanolamin)
– Ecstasy (MDMA, 3,4-metylen-dioksy-metamfetamin)
– MDA (3,4-metyl-dioksy-amfetamin)
– MDEA (3,4-metylen-dioksy-N-etyl-amfetamin)
– Metylfenidat
• NB! Bruk av selegilin kan gi ”falsk positiv” amfetamin og metamfetamin
27
Benzodiazepinscreening - UNN
• Gir positiv prøve ved tilstedeværelse av > 25 ulike benzodiazepiner med metabolitter
• NB! Gir ikke positiv prøve ved bruk av zopiklon eller zolpidem
• Bruk av mirtazapin kan gi falsk positiv benzo ved noen immunologiske analysemetoder
• NB! Hvilke substanser som gir positiv screening kan variere fra metode til metode
28
Spesifikke benzodiazepiner og lignende - UNN
• Alprazolam
• α-OH-alprazolam
• Diazepam
• Nordiazepam
• Oksazepam
• Temazepam
• Flurazepam
• Lorazepam
• α-OH-triazolam
• Nitrazepam
• 7-aminonitrazepam
• Flunitrazepam
• 7-aminoflunitrazepam
• Klonazepam
• 7-aminoklonazepam
• Karisoprodol
• Meprobamat
• Midazolam
• Zopiklon
• Zolpidem
29
Opioider og opiater
• Opium (gr: opos = saft)
• Opiater kommer direkte eller indirekte fra opiumsvalmuen
• Opioider binder seg til opioidreseptorene
Opioider
Opiater
30
31
Kilde: A. Westin
Opiatscreening - UNN
• Gir positiv prøve ved tilstedeværelse av: – Morfin – Kodein – Etylmorfin – Heroin – 6-MAM – Dihydrokodein – Morfin-3-glukoronid – Hydrokodon – Tebain – Hydromorfon
• NB! Hvilke substanser som gir positiv opiatscreening vil kunne variere fra metode til metode
32
Opiatscreening gir ikke positiv prøve på alle opioider
• Metadon • Buprenorfin • Petidin • Fentanyl • Tramadol • Oksykodon • Ketobemidon • Dekstropropoksyfen
• Spesifikk analyse må rekvireres for påvisning av disse
33
Buprenorfin og metadon
• Screening – immunologisk metode – Buprenorfin
– EDDP (metabolitt av metadon)
– Bruk av quetiapin kan gi falsk positiv metadon ved noen immunologiske analysemetoder
• Spesifikk metode – Påvisning av både modersubstans og metabolitt
– Metadon og EDDP
– Buprenorfin og norbuprenorfin
– Kvalitativ og kvantitativ analyse
34
Spesifikke opioider - UNN
• Morfin
• Etylmorfin
• Kodein
• Desomorfin
• Buprenorfin
– Norbuprenorfin
• Folkodin
• Hydrokodon
• Hydromorfon
• Oksykodon
• Nalokson
• Metadon
• EDDP
• Dekstropropoksyfen
• Fentanyl
• Heroin
• 6-MAM
• Ketobemidon
• Ketamin
• Pentazocin
• Petidin
• Norpetidin
• Tramadol
35
Valmuekake 36
Cannabinoider - screening
• Immunologisk metode gir positiv prøve ved tilstedeværelse av:
– 9-karboksy-11-nor-∆9 THC (= THC-COOH)
– 9-karboksy-11-nor-∆9 THC glukuronid
– 8-β-11-dihydroksy-∆9 THC
– 8-α-11-hydroksy-∆9 THC
– 11-hydroksy-∆9 THC (= THC-OH)
37
Spesifikke cannabinoider - UNN
• THC
• THC-OH
• THC-COOH
• Kvantitativ analyse
• Kreatininjustert verdi gis ut
• Vurdering av nytt inntak hvis hensiktsmessig
• NB! Verken screening eller spesifikk analyse vil gi utslag på syntetiske cannabinoider
38
Syntetiske cannabinoider og designer drugs • JWH-018, JWH-018-4-OH
• JWH-019-6-OH
• JWH-073, JWH-073-3-OH, JWH-073-4-OH
• JWH-081
• JWH-122-4-OH
• JWH-203-4-OH
• JWH-210, JWH-210-5-OH
• JWH-250, JWH-250-4-OH
• RCS4, RCS4-4-OH
• AM-2201
• UR-144, UR-144-5-OH, UR-144-COOH
• XLR-11, XLR11-4-OH
• a-Pyrrolidinopentiophenon
• Methylon
• Mefedron
• Butylon
• Benzylpiperazin (BZP)
• Methylenedioxypyrovaleron (MDPV)
39
Andre
• Kokain
– Screening påviser metabolitten benzoylecgonin
– Spesifikk analyse påviser modersubstans + metabolitt
• Spesifikke analyser
– LSD (lysergsyre dietylamid)
– PCP (fensyklidin)
– GHB (gamma hydroksybutyrat)
40
Etanol
• S-etanol (timer)
• Etanolmarkører i urin – etylglukuronid og etylsulfat (5 dager)
• CDT (karbohydratfattig transferin) - uspesifikt
• Leverparametre (ASAT, ALAT, ALP, GT, INR)
• Peth (fosfatidyletanol) - foreløpig ikke i Norge
41
Hvilke analyser utføres i Norge?
• http://farmakologiportalen.no/
• Oversikt over legemiddel- og rusmiddelanalyser som utføres i Norge
• Søkbar på salgsnavn eller virkestoff
• Under kontinuerlig oppdatering
42
Fortolkning
• Hvilke legemidler bruker pasienten?
• Farmakokinetikk
– Metabolisme
– Halveringstider
• Nytt inntak?
44
Metabolisme amfetaminer Syntese: Efedrin PPA
MDMA (ecstacy) MDA
= PPA
45
Metabolisme benzodiazepiner 46
Metabolisme opiater 47
Vurdering av nytt inntak
• Kvantitative analyser
• Urinanalyser må kreatininjusteres før evt vurdering av nytt inntak
• Økning greit
• Nedgang??
• Som forventet eller mindre
• Sikkerhetsmarginer
Nytt inntak
Ikke nytt inntak
Forventet nedgang
48
Feilkilder
• Manipulering med urinprøve
• Feil håndtering
• Forbytting
• Analytiske feil
• Fortolkningsfeil
49
Manipulering av urinprøver
• Fortynning via høyt væskeinntak
• Inntak av stoffer som interfererer med analysemetoden
• Direkte tukling med prøven – Falsk urin
– Andres urin
– Såpe/syre
– Fortynning
– Andre kjemikalier
50
Manipulering av urinprøver 51
Oppsummering
• Formål – Medisinsk eller sanksjonær prøve?
• Tidspunkt/hyppighet?
• Medium – URIN
• Analysemetode – Screening, spesifikk analyse av positiv screening
• Hvilke substanser?
• Ring laboratoriet ved spørsmål!
52
Lykke til med rusmiddeltesting i praksis.
Det er resultatene for pasienten som teller!
Takk for oppmerksomheten!