LÌQUIDO ASCÍTICO
Ana Elena López JiménezFIR Análisis Clínicos
CONCEPTO DE ASCITIS
Acumulación de líquido libre, producido por ultrafiltración del plasma, en el interior de la cavidad peritoneal. La causa más frecuente es la cirrosis hepática
CONCEPTO DE ASCITIS
El líquido se acumula cuando...
• Aumenta la permeabilidad capilar• Aumenta la presión hidrostática• Disminuye la presión coloidosmótica• Se obstruye el drenaje linfático
EtiologíaTradicionalmente, el concepto “EXUDADO-TRASUDADO” se ha utilizado para clasificar las ascitis
EXUDADO: Líquidos inflamatorios (aumento de la permeabilidad capilar) PT> 25-30 g/l
TRASUDADO: Líquido no inflamatorio que se origina por factores sistémicos que afectan a la formación o reabsorción del líquido ( ↑ Ph o ↓ Pc) PT< 25-30 g/l
GRADIENTE DE ALBÚMINA
EtiologíaGRADIENTE DE ALBÚMINA
Cuando la hipert portal es la causa de la ascitis, el gradiente osmótico entre suero y LIAS está incrementado para
compesar la gran Ph que está impulsando líquido a la cavidad
peritoneal
EtiologíaGRADIENTE DE ALBÚMINA
SIN HIPERT PORTALSAAG ≤ 11 g/l
“BAJO GRADIENTE DE ALBÚMINA”
ASCITISCON HIPERT PORTAL
SAAG ≥ 11g/l“ALTO GRADIENTE
DE ALBÚMINA”
Etiologia
• Procesos con hipertensión portal (HTP):– Cirrosis hepática– Hepatitis aguda alcohólica– Obstrucción de la vena porta...
• Procesos sin HTP:– Procesos peritoneales– Procesos ginecológicos– Procesos que cursan con hipoalbuminemia– Miscelánea
• Procesos sin HTP– Procesos peritoneales:
• Tumorales: carcinomatosis peritoneal• Infeccioso: peritonitis bacteriana,
tuberculosa,micótica, parasitaria..• Otros: E. Whipple, peritonitis granulomatosa...
– Procesos ginecológicos:• S. de Meigs• Rotura de quiste folicular...
– Procesos que cursan con hipoalbuminemia• S.nefrótico• Desnutrición• Enteropatía pierde-proteínas
– Miscelánea• Mixedema• Ascitis pancreática....
OBTENCIÓN DEL ESPECIMEN
PARACENTESIS ABDOMINAL
Limpiar la zona con antiséptico adecuado
Extracción mediante jeringa heparinizada
Transferencia a los tubos adecuados
Se enviarán muestras a los laboratorios de ...
BIOQUÍMICA: Recuento celular diferencial
Estudio bioquímico
MICROBIOLOGÍA: Muestra repartida en dos tubos hemocultivo (aerobios y anaerobios)Muestra para Gram y cultivo en AS,McC, TG, HAEMO, ANA y BBE
ANATOMÍA PATOLÓGICA: Estudio citológico
La Comisión de Magnitudes Biológicas de la SEQC recomienda que...
Estudio InicialAspecto Concentración de eritrocitos Concentracion y % diferencial de leucocitosConcentración de albúmina en LIAS y sueroCultivo
Concentración de proteínasConcentración de glucosa en LIAS y sueroActiv catalítica de LDH en LIAS y sueroActiv catalítica de amilasa en LIAS y sueroTinción de Gram
Estudio Adicional
1. Análisis macroscópico del líquido
• Turbio o purulento• Hemorrágico• Lechoso
• Verdoso
Abundantes leucocitosHematiesAlta concentración de
TGsContaminación biliar
Normal:Transparente o levemente amarillento
Estudio Inicial
2. Recuento celular2.1 Eritrocitos2.2 Leucocitos
• 2.1 Eritrocitos– Sugiere acontecimiento traumático,
proceso maligno...– Debe conocerse si se deben a
parecentesis traumática– Contaje se realiza en cámara y, si
estimamos que es superior al límite de deteccion del contador automático podrá ser analizado en el mismo.
Estudio Inicial
2. Recuento celular2.2 Leucocitos
• 2.1 Leucocitos y porcentaje diferencial– Recuento de leucocitos > 250/mm3 (S=85%,
E= 93%) y neutrófilos > 50% : diagnóstico de presunción de peritonitis bacteriana espontánea
– Cuando la concentración de eosinófilos es superior a 100/mm3 : ascitis eosinofílica
– Concentración aumentada de linfocitos (> 200 mm3 ):peritonitis crónica, p. tuberculosa y carcinomatosis peritoneal
Estudio Inicial
3. Gradiente de albúmina (SAAG)
A. Clasificar las ascitis B. Predecir la respuesta terapeútica
Estudio Inicial
3. Gradiente de albúmina (SAAG)
SAAG= Calbs - Calblias
Estudio Inicial
Si SCCA ≥ 11 g/l → Hipertensión portal (90%) Gradiente de albúmina altoCausa más frecuente: cirrosis
Si SCCA ≤ 11 g/l → Descarta Hipertensión portal (90%) Gradiente de albúmina bajoCausa más frecuente: carcinomatosis peritoneal
Estudio Inicial
3. Gradiente de albúmina (SAAG)
• El SAAG puede estar falsamente disminuido:– Si la Albúmina sérica es < 11 g/l– Pacientes en shock– Hiperglobulinemia (> 50 g/l)
• SGGA puede estar falsamente elevado:– Ascitis quilosa (los lípidos interfieren con la
prueba de la albúmina)
SAAG × (2.1 + 0.208 × Cglobs)
Estudio Inicial
3. Gradiente de albúmina (SAAG)
El SAAG puede ser útil para predecir la respuesta terapeútica
Pacientes con H. portal → Responden a la restricción de sodio
Pacientes sin H. portal → Refractarios a la terapia diurética
4. Cultivo
Peritonitis Bacteriana Espontánea o primaria
Estudio Inicial
Peritonitis Bacteriana Secundaria
4. CultivoPeritonitis Bacteriana Espontánea o primaria
Estudio Inicial
No está relacionada con ningún foco intraabdominal o perforación del tubo digestivo
Adulto (asociada a cirrosis hepática)
Infancia Tuberculosa
E. coli, K. pneumoniae. Enterococos
S. pneumoniaeM. tuberculosis
4. CultivoPeritonitis Bacteriana Secundaria
Estudio Inicial
Está relacionada con una complicación intraabdominal (perforación del tubo digestivo, ruptura del apéndice...)
Flora mixta aerobia y anaerobia
Concentración de proteínasConcentración de glucosa en LIAS y sueroActiv catalítica de LDH en LIAS y sueroActiv catalítica de amilasa en LIAS y sueroTinción de Gram
Estudio Adicional
1. Concentración de proteínas
♠ Diagnóstico diferencial entre la peritonitis bacteriana espontánea y la perforación intestinal (>10 g/l ⇒perforación intestinal)
Estudio Adicional
2. Concentración de glucosa♠ Poco útil para el diagnóstico♠ La Cglulias es similar a la del suero
Excepciones:♦ Peritonitis bacteriana espontanea:
Cglulias ↓
♦ Perforación intestinal: Cglulias↓↓ (< 50 mg/dl)
Estudio Adicional
3. Cociente de lactato-deshidrogenasa
♠ Escaso valor en la determinación de la etiologia de la ascitis
♠ LDHlias / LDHS ∼ 0.40 ± 0.20♦ Peritonitis espontanea: 0.85 ± 0.29♦ Si > 1.0 : Producción o liberación de enzima a la
cavidad peritoneal (debida a infección o neoplasia)
♠ Una CLDH lias mayor que el límite superior de referencia en suero es criterio diagnóstico de perforación intestinal
Estudio Adicional
4. Cociente de amilasa
♠ Útil en diagnóstico de ascitis pancreática y perforación intestinalLa Camillias ∼ 42-50 U/l (mitad de los valores séricos)Amillias /Amis ∼ 0.44 ± 0.33
♦ Ascitis pancreáticas Amilias ∼2000 U/l y Amillias /Amis ∼ 5.59 ± 0.02
Estudio Adicional
5. Tinción de Gram
Estudio Adicional
Lípidos
• TRIGLICÉRIDOS: > 110mg /dl → Ascitis quilosa– Deben ser diferenciadas de las
ascitis pseudoquilosas (TGs bajos)• COLESTEROL: > 45 mg/dl y
fibronectina >10 mg/dl → Ascitis maligna (S= 90% y E= 82%)
Otros
Marcadores tumorales
• Colesterollias: >45 mg/dl y fibronectina>10 mg/dl (S= 90% y E= 82%)
• CEAlias:> 2.5 mg/dl (S= 45% y E= 100%)• Citología positiva (S= 70% y E= 100%)
Otros
Adenosina desaminasa (ADA)
• Marcador de peritonitis tuberculosa (S= 100% y E=95, cuando es superior a 33 UI/l )– La determinación de INF-γ presenta
S y E cercanas al 100% para valores >3.2 UI/ml
Otros
pH
pH <7.35 y diferencia phart y pHlias> 0.10 son diagnósticos de una peritonitis bacteriana y la ausencia de ambos hallazgos prácticamente la excluye
Otros
Ácido láctico
Útil en el diagnóstico de peritonitis bacteriana (especialmente peritonitis bacteriana espontánea en pacientes con cirrosis)
Otros
¿Cómo podemos diferenciar la orina del líquido ascítico?
ORINA• Crea urinaria > 2
veces el nivel sérico
• Nitrógeno ureico mayor que en suero y LIAs
LIAS• Crea en LIAs < 2
veces el nivel urinario
• Nitrógeno ureico es menor que en la orina
fin
¡¡¡GRACIAS!!!