LO VIEJO Y LO NUEVO EN INFECCIONES PERINATALES
Mónica Trujillo H.
Pediatra Especialista en Enfermedades Infecciosas
Hospital Pablo Tobón Uribe, Clínica Universitaria Bolivariana
Universidad CES
Citomegalovirus
Sífilis
Toxoplasmosis
Chikungunya
Zika
CITOMEGALOVIRUS
EPIDEMIOLOGIA
Ubicuo
Infección neonatal mas frecuente
10,000-80,000 casos anuales en USA
La mayoría asintomáticos
Resulta de infección primaria o reactivación
Transmisión infección Primaria 40%
Reactivación 0.2-2%
RevMedVirol2007;17:253
MANIFESTACIONES CLINICAS
Infección CMV - 1% RN vivos
Sintomáticos 10-20% Asintomáticos 80-90%
Mortalidad 20% Enfermedad/ Sordera 8%
Secuelas 60-80%
Uptodate 2014-CMV infection in pregnancy/CMV infection in newborns, infants and children
MANIFESTACIONES CLINICAS
Sistema Hallazgo Frecuencia (%)
Piel petequias 75
púrpura 10
ictericia 67
Hepático BD>2 80
ALT>80 80
Megalia 60
Hematológico plaquetas 77
anemia 50
espleno 60
SNC microcefalia 53
calcificaciones 54
letargia 30
convulsiones 7
proteínas>120 47
Auditivo sordera 50
corioretinitis 10
DIAGNOSTICO MATERNO
PRENATAL
Historia materna-poco ayuda
Hallazgos sugestivos en ecografía fetal
PCR en liquido amniótico –
A partir de la semana 21
>100,000 copias/ml feto comprometido
SEROLOGIA
SEROCONVERSION
*No práctico pues no se utiliza
de rutina*No siempre diferencia
primoinfección vs
reactivación
*IgM DX primoinfección en la
gestante
Falsos positivos por reacción cruzada
Plosa EJ, Esbenshade M, Fuller P., Weitkamp JH. Cytomegalovirus infection PediatrInReview,2012;33:156
DIAGNOSTICO NEONATAL
SEROLOGIA
IgM positiva o IgG títulos en aumento
*Pueden ocurrir falsos positivos o negativos
CULTIVO VIRAL Shell vial
PCR líquidos corporales (LCR, sangre, saliva, orina)-
**Depende de que este estandarizada la prueba en el laboratorio
DX de CMV congénito PCR o cultivo + de orina o sangre en primeras 3 semanas
Diferencia congénito de perinatal
Plosa EJ, Esbenshade M, Fuller P., Weitkamp JH. Cytomegalovirus infection PediatrInReview,2012;33:156
Tratamiento
Estudio randomizado y controlado
100 RN con CMV+, >32 sem, >1200gr
Evaluaron tto para compromiso SNC
Ganciclovir 6 mg/kg c/12h IV x 6 semanas
Meta estudio progresión de sordera (BERA)
Se demostró estabilización de pérdida auditiva 6m – 1año
JAntimicrobChemoth2009;63:862 J Pediatr 2003; 143:16
Valganciclovir
Estudio randomizado 16mg/kg/dosis cada 12 horas por 6 meses
Menos sordera
Mejoría del PC
Mejoría del desarrollo cognitivo
Kimberlin DW, Jester P, Sanchez PJ, et al. Six months versus six weeks of oral valganciclovir for infants with symptomatic congenital cytomegalovirus (CMV) disease with and without central nervous system (CNS) involvement: Results of a Phase III, randomized, double-blind, placebo-controlled, multinational study (abstract). ID Week, San Francisco, CA, 2013 NEJM 2015
Seguimiento
Multidisciplinario
Detectar complicaciones y secuelas
Causa mas importante de sordera adquirida infecciosa a nivel mundial
SIFILIS
EPIDEMIOLOGIA
COLOMBIA 2011
2.9 casos de sífilis congénita /1000 NV
Prevalencia de sífilis gestacional del 2.2%
(OPS <0.5 casos)
2013 1745 casos
Antioquia 147 casos (25.8%)
Actualización de la guía para manejo de sífilis gestacional y congénita. Universidad Nacional de Colombia-Instituto Nacional de Salud. 2013
Transmisión según etapa de infección
en el embarazo
•70-100%Primaria
•90%Secundaria
•20-30%Terciaria
CLÍNICA
• P
Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2010) 29:495–501
Infección
neonatal
Asintomáticas
(60-75%)
Abortos
RCIU (21%)
Muerte perinatal
(15-35%)Hydrops fetalis
RN Pre-
término
(28%)
Pruebas diagnósticas rápidas para
sífilis gestacional PRUEBA TREPONEMICA-CONFIRMATORIA
Ensayo inmunocromatográfico en fase sólida para detección cualitativa de
anticuerpos Ig G, Ig M e Ig A contra Treponema pallidum.
Son una buena alternativa para la tamización inicial, siempre hacer
seguimiento de la gestante con una prueba no treponémica.
Si se obtiene un resultado negativo y la clínica del paciente es sospechosa, se
debe repetir la prueba
Guia para el diagnóstico de sífilis-INS 2014
TRATAMIENTO SIFILIS GESTACIONAL
Sífilis temprana (menor o igual a (≤) 1 año de infección, incluye la sífilis primaria, secundaria y latente temprana)
2´400.000 UI de penicilina benzatínica IM dosis única.
Sífilis tardía (sífilis latente mayor a (>) 1 año de duración desde la infección)
2´400.000 UI de penicilina benzatínica IM dosis semanal por 3 semanas.
Sífilis de duración desconocida
2´400.000 UI de penicilina benzatínica IM dosis semanal por 3 semanas.
Reinfección
2´400.000 UI de penicilina benzatínica IM dosis semanal por 3 semanas.
Tratamiento adecuado: recibir al menos
una dosis de Penicilina benzatínica de
2´400.000 UI IM aplicada 30 o más días
antes del momento del parto.
Actualización de la guía de práctica clínica basada en la evidencia para
la atención integral de la sífilis gestacional y congénita-noviembre, 2013
DIAGNOSTICO
• Test no treponémicos(presuntivos):
VDRL (Venereal Disease ResearchLaboratory)
RPR (Rapid plasma reagin)
Se requiere un cambio en dos diluciones o 4 títulos
ej: 1:16 a 1:4 1:8 a 1:32
Test treponémicos(confirmatorios):
FTA-ABS (fluorescenttreponemal antibodyabsorved)
TP-PA (T.Pallidum particleagglutination)
MTPHA (T. Pallidummicroagglutination assay)
Diagnóstico definitivo: Campo oscuro y anticuerpofluorescente directo (DFA)
de exudado de la lesión.
NEUROSIFILIS
LCR
Proteínas >150 mg/dl en RN a término
>170 mg/dl en RN pretérmino
Sp78% Sn56%
Leucocitos >25 / mm3 Sp88% Sn38%
VDRL reactivo Sp90% Sn54%
**PCR la prueba mas útil pero no disponible de rutina
Uptodate Congenital Syphilis-Diagnosis, management and prevention 2013
QUIEN DEBE RECIBIR TRATAMIENTO?
RN con manifestaciones clínicas, hallazgos radiológicos o anormalidades de
laboratorio compatibles con sífilis congénita y/o VDRL reactivo en LCR
Prueba no-treponémica en el RN con títulos 4 veces mayores a los maternos
(usando la misma prueba)
Si los títulos del RN son 4 veces inferiores a los maternos pero la madre no recibió
tratamiento adecuado (tardío en el último mes de embarazo, recibió
tratamiento con antibióticos distintos a la penicilina o si no tuvo seguimiento
adecuado de su enfermedad).
Si no se puede descartar la infección congénita, si el RN no se puede evaluar
completamente o no se puede asegurar controles posteriores del paciente
Guías CDC Manejo de Sífilis congénitaActualización de la guía de práctica clínica basada en la evidencia para la atención integral de la sífilis gestacional y congénita-2013. Congenital Syphilis Uptodate 2013
TRATAMIENTO SIFILIS CONGENITA
Recién nacido que cumpla con la definición de caso de sífilis congénita
Penicilina G cristalina 50.000 UI cada 12
horas por 7 días y luego 50.000 UI/Kg/IV
cada 8 horas del día 8 al 10 administrada
Actualización de la guía de práctica clínica basada en la evidencia para la atención integral de la sífilis gestacional y congénita-noviembre, 2013. Congenital Syphilis Uptodate 2013
TRATAMIENTO SIFILIS CONGENITA
Recién nacido expuesto que no cumpla con los criterios de caso de
sífilis congénita y cuya madre haya sido tratada adecuadamente
Aplicar una sola dosis de penicilina
benzatínica 50.000 UI/Kg/IM
Actualización de la guía de práctica clínica basada en la evidencia para la atención integral de la sífilis gestacional y congénita-noviembre, 2013. Congenital Syphilis Uptodate 2013
SEGUIMIENTO
Prueba no treponémica (VDRL, RPR) cada 3 meses hasta el año de edad (3, 6, 9 y 12 meses)
Confirmar descenso de los títulos en 2 diluciones, hasta la negativización o
hasta tener títulos persistentemente bajos en al menos dos mediciones
separadas.
Si hubo compromiso del SNC
◦ Punción lumbar cada 6 meses confirmar normalidad de los parámetros en el
LCR de acuerdo con la edad
◦ Volver a tratar si hay alguna anormalidad
Actualización de la guía de práctica clínica basada en la evidencia para la atención integral de la sífilis gestacional y congénita-noviembre, 2013
TOXOPLASMOSIS
GENERALIDADES
Es una de las zoonosis parasitarias más difundidas en
el mundo
Se estima que más de un tercio de la población mundial
está infectada
Es autolimitada y de bajo riesgo en inmunocompetentes
El problema es infección en inmunocomprometidos o en
el feto
• Primer trimestre: 3% a 11%
• Segundo trimestre: 6% a 30%
• Tercer trimestre: 30% a > 60%
• Riesgo global de transmisión - 29%
Riesgo de infección de la madre al feto
Guía de práctica clínica para toxoplasmosis durante el embarazo y toxoplasmosis congénita en Colombia. Medicina & Laboratorio
2009; 15: 533-548.
EPIDEMIOLOGÍA
Zoonosis
• Huésped definitivo es el gato
Otros huéspedes incidentales:
herbívoros, omnívoros, y carnívoros, mamíferos, algunas aves
Aumentan el riesgo de transmisión en mujeres embarazadas
• Carne mal cocida (30-63%)
• Ingesta de vegetales o frutas mal lavadas
• Contacto con el suelo (excremento de gato) (6-17%) – jardinería
• Agua contaminada
TOXOPLASMOSIS EN COLOMBIA
Tasa de seroprevalencia: 42.5% y 54.4%
CONGENITA
Prevalencia: 2 a 10 por cada 1000 NV
600 a 3000 niños que nacen cada año con infección congénita
González MM, Castaño JC, Jiménez IE, Barrera JG, Gómez JE. Seroprevalencia de la toxoplasmosis gestacional en el departamento del Quindío, 2002. Infectio. 2004; 8: 95
Manifestaciones clínicas
80-90% de los recién nacidos son
asintomáticos al nacer
10-15% anemia, ictericia, petequias, trombocitopenia, hepatoesplenomegalia, coriorretinitis, estrabismo, cataratas, disfunción cerebelo, microcefalia, convulsiones, retardo mental, sordera neurosensorial , RCIU
DIAGNOSTICO PRENATAL
• PCR en líquido amniótico - Sn 64%VPN 87.8%Sp y VPP de 100%
• PCR positiva confirma infección fetal a cualquier edad gestacional
• PCR negativa no la descarta especialmente en infecciones agudas adquiridas en la segunda mitad del embarazo donde el riesgo de transmisión materno-fetal es mayor.
Moleculares
PRUEBAS SEROLOGICAS - RN
IgM + >5d diagnóstico de infección intrauterina.
Positiva en sólo 50% ó 75% de RN al nacer.
IgA +>10d
Si estas son negativas – Western Blot
Confirma infección IgG+ a los 12m
Gómez JE, Ruiz B, Silva P, Beltrán S, Cortés J, Montoya J, Agudelo A. Guía de práctica clínica para toxoplasmosis durante el embarazo y toxoplasmosis congénita en Colombia. Medicina & Laboratorio 2009; 15: 533-548. Diagnostico lab Toxo JCLinMicrobiol2016,54:2448
PRUEBAS DIAGNOSTICAS - RN
Hemograma y pruebas hepáticas
Citoquímico LCR
PCR LCR
Potenciales evocados auditivos
Ecografía cerebral o RNM.
Valoración oftalmológica
TRATAMIENTO Sintomáticos y asintomáticos
Pirimetamina: 2 mg/kg/d por 2 días, 1mg/kg/d x 2 a 6 meses, 1
mg/kg/d tres veces ala semana
Sulfadiazina : 50 mg/kg/dosis 2 veces al día.
+
Acido folínico: 15mg 3 veces a la semana.
Prednisona: coriorretinitis o proteínas LCR >1g/dl
*Duración-12 meses
Gómez JE, Ruiz B, Silva P, Beltrán S, Cortés J, Montoya J, Agudelo A. Guía de práctica clínica para toxoplasmosis durante el
embarazo y toxoplasmosis congénita en Colombia. Medicina & Laboratorio 2009; 15: 533-548.
Otras opciones terapéuticas
Pirimetamina+sulfadoxina
Azitromicina
TMP/SMX
Gómez JE, Ruiz B, Silva P, Beltrán S, Cortés J, Montoya J, Agudelo A. Guía de práctica clínica para toxoplasmosis durante el embarazo y toxoplasmosis congénita en Colombia. Medicina & Laboratorio 2009; 15: 533-548.
CHIKUNGUNYA
Etiología
RNA Genero alfavirus 31spp - Familia Togaviridae
Linajes: ECSA – África occidental-Asiático
EpidemiologÍa
Suhrbier A, Arthritogenic alphaviruses-an overview. Nat Rev Rheumatol. 2012;8: 420-429.
1952 - 1953
1960 - 1970
2004 - 2006
2011
EtniaMakonde, sudeste de Tanzania
Primera epidemia
en Kenia en 2004.
Disemino en Islas
del Oceano Índico
2006.
Brotes urbanos
en Tailandia e
India
Aparición de nuevos casos
en áreas no afectadas de
India.
Diseminación a otros paises
(USA, Japón, y varias
ciudades de Europa).
CHIKV2013
Transmisión
autóctona
islas del
Caribe
2014
Transmisión
autóctona
en Centro y
Sur America
Nombre: palabra Makonde (sudeste de Tanzania) y norte de Mozambique
“Aquel que se encorva o retorcido”
Reemergió por cambios climáticos, mutación viral, urbanización
desorganizada
Mecanismos de transmisión
Picaduras Vector
Artrópodos – Genero Aedes
Hembras - criaderos
Aedes aegypti - antropofilico
Aedes albopicus – antropofilico –
zoofilico
Transfusión sanguínea
No trasplantes (córnea)
Trasmisión vertical
1er trimestre
3er trimestre cerca parto –
intra parto (48,7%)
Epidemiologia
Diciembre 2013: Caribe y Suramérica 1.5 millones de casos
Latinoamérica: transmisión vertical 27.7-48.2%
Incidencia de enfermedad congénita no relación con cesárea vs parto
Mortalidad 5.3%
Torres JR, et al. Congenital and perinatal complications of chikungunya fever: a Latin American experience. Int J Infect Dis. 2016 Sep 13. pii: S1201-9712(16)31166-3
Agosto 2014-Feb 2016 480000 casos
Santander: >10000 (>95% durante 2015)
Reporte de casos de infcongénita en Latinoamérica 8 casos
Ministerio de Proteccion Social INS-sem45
Suhrbier A, Arthritogenic alphaviruses-an overview. Nat Rev Rheumatol. 2012;8: 420-429.
Manifestaciones clínicas
Enfermedad aguda 72-97%
2 – 6 días 1 semana Semanas a meses Años
Enfermedad crónica
> 3 meses
(10– 57 %)Síntomas
Infección
Fiebre alta 90 %
Poliartralgias y/o poliartritis (< niños) 70%
Rash variable - 50 %
Periodo de
incubación
Viremia
108 copias/ml
sangreMontero A. Fiebre chikungunya - Una nueva amenaza global. Med Clin (Barc). 2014
Recuperacion 35%
Recaida 55% (<5años)
2 años síntomas 10%.Mialgias 46 %
CHIKUNGUNYA
Transmisión materno fetal <16 semanas
Muerte fetal sin malformaciones
Presencia de virus en líquido amniótico, placenta y/o cerebro del
feto
Infección al final del embarazo-intraparto hasta 4 días antes parto:
49%
12% de RN sintomáticos.
Pueden tener manifestaciones severas
Torres JR, et al. Congenital and perinatal complications of chikungunya fever: a Latin American experience. Int J Infect Dis. 2016 Sep
13. pii: S1201-9712(16)31166-3
INFECCION NEONATAL
Cuadro clínico
Asintomático inicialmente
-4 día Fiebre, exantema (buloso, ulceras)
SNC encefalitis
Cardiaco miocarditis
Ocular retinitis, neuritis, uveitis
Paraclínicos
Linfopenia 70% –trombocitopenia 89%
Complicaciones (50%- SNC 90%)Discapacidad 80-90%
Torres JR, et al. Congenital and perinatal complications of chikungunya fever: a Latin American experience. Int J Infect Dis. 2016 Sep
13. pii: S1201-9712(16)31166-3
DIAGNÓSTICO
Serología:
ELISA: IgM 1-8dias
IgG 7-21 dias
PCR 1era semana (RT-PCR)
Rolón P, et al. Chikungunya adquirida en Recién Nacidos. Pediatr. 2015; 42 (1): 42-47.
Mendoza Pertuz JA. Chikunguña en pediatría. PRECOP. 2016. 14 (3): 49-54.
Puntos importantes
Se ha demostrado transmisión materno fetal
En especial si la madre se infecta intraparto o 4 días antes
Niños nacen asintomáticos y posteriormente desarrollan los síntomas.
No durante la lactancia, pero si por medio de sangre infectada.
No tratamiento específico
Prevención
Preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus chikungunya en las Américas, Pan American Health Organization, 2011
VIRUS ZIKA
GENERALIDADES
Descubierto en 1947-investigación de FA en
micos Rhesus.
Casos esporádicos en Africa y Asia
2007 1er brote grande en Micronesia
2013 Polinesia Francesa- aumento casos de
Guillain-Barré
2015 Brazil y después diseminación a Sur
America, Centroamerica y Caribe
Zika Virus in the Americas: A review for clincians. Mayo Clin Proc. n April2016;91(4):514-521
• Arbovirus
• Familia flaviviridae
• Genero flavivirus
• Virus RNA simple
• 2 Linajes genéticos
• Asia - África
EPIDEMIOLOGÍA
2 Linajes geográficamente distintos de ZIKV: África y Asia.
En América la cepa del virus actualmente emergente: cepa asiática
Epidemia del virus en las Américas
Asociación con el aumento temporal de microcefalia y Guillain
Barré en Brasil (similar Polinesia Francesa)
Feb 2016 OMS declara el ZiKa como emergencia de salud pública
de importancia internacional
Transmisión Zika en USA Florida
https://www.cdc.gov/zika/geo/active-countries.html
EPIDEMIOLOGÍA
Colombia:
Agosto 2015-Abril 2016.
65726 casos reportados (4% confirmado por RT-PCR)
Mayor incidencia en San Andrés y Providencia.,Norte
de Santander, Huila.
Mujeres 2:1 Hombres
Mujeres embarazadas 11944 casos (12% confirmados).
Norte de Santander, Huila, Barranquilla
90% mujeres infectadas en 3er trimestre: parto sin
malformaciones aparentes
Casos de microcefalia 50-4 evidencia de Zika
congénito. Madres asintomáticas
Pacheco O, et al. Zika Virus Disease in Colombia - Preliminary Report. N Engl J Med. 2016 Jun 15. [Epub ahead of print]
NEJM 2016Zika Virus Disease in Colombia-Preliminary Report
Transmisión Virus transmitido por artrópodos- Bosque de ZIKA en Uganda
Vectores
Aedes aegypti
Aedes albopictus
Transmisión sexual -2011
Transmisión perinatal (PCR positiva en líquido amniótico)
Transfusiones
Leche materna-no se han reportado casos
Les infections à virus Zika, Tu-Xuan Nhan, Revue Francophone Des Laboratoires - Décembre 2014 - N°467
Zika Virus in the Americas: A review for clincians. Mayo Clin Proc. n April 2016;91(4):514-521
Manifestaciones clínicasAsintomáticos 80% . Periodo incubación 3d-2sem
Síntomas – signos comunes Frecuencia presentación
Erupción maculopapular
PRURIGINOSA
90-95%
Fiebre baja 65-73%
Artralgias 65-70%
Conjuntivitis no purulenta 55-63%
Mialgias -astenia -cefalea - dolor
retrocular
Menor frecuencia :
Tos, edema, odinofagia, vértigo,
síntomas intestinales
***OJO-Raro complicaciones
Hemorrágicas, hospitalizaciones
o muerte
Les infections à virus Zika, Tu-Xuan Nhan, Revue Francophone Des Laboratoires - Décembre 2014 - N°467
Mayo Clin Proced 2016;91(4):514-521
Vigilancia Colombia
Brote Brasil Mayo 2015
Activación INS Colombia Agosto 2015
Brote octubre 2015 - 9 personas - 1 identificación retrospectiva
Julio 2015
Sistema de Vigilancia de la Salud Pública
Centros de atención salud – información - SIVIGILA
Enfermedad de reporte obligatorio
Parálisis flácida aguda (Menores de 15 años)
Defectos congénitos ( microcefalia)
INFECCIÓN: FETAL
Ecografía fetal y RMN:
Atrofia cerebral y asimetría, hidranencefalia, ventriculomegalia,
calcificaciones cerebrales, ausencia o forma alterada de estructuras
cerebrales (cuerpo calloso, talamo, vermis cerebelosa, tallo
cerebral).
Cataratas bilaterales, calcificaciones intraoculares, hidrops fetal
Hallazgos postnatales:
Oftalmológico: microftalmia, cataratas, palidez de nervio óptico
Neurológico: artrogriposis, hipertonia, disfagia, convulsiones
Autopsia: agiria, hidrocefalia, múltiples calcificaciones en corteza y
subcorteza
Karwowski MP, et al. Zika Virus Disease: A CDC Update for Pediatric Health Care Providers. Pediatrics. 2016 May;137(5)
Conducta en madres sin antecedentes
con hallazgos ecográficos
Ecografía prenatal:
Calcificaciones periventriculares
Microcefalia
Atrofia cortical
Ventriculomegalia
Disgenesia de cuerpo calloso
Alteraciones cerebelosas
Hasta 75% de los casos pueden ser asintomáticos
En todos los casos realizar serología IgM específico
Descartar TORCH
Al momento del nacimiento toma de muestra de sangre de cordón
Patología e inmunohistoquímica en caso de aborto o pérdida fetal.
LINEAMIENTOS PROVISIONALES PARA EL ABORDAJE CLINICO DE GESTANTES EXPUESTAS AL VIRUS ZIKA EN COLOMBIAMinSalud 2016
Lineamientos para diagnóstico en
madres Colombia Enviar muestra de suero de todas las gestantes notificadas con sospecha
de enfermedad por ZIKV al Laboratorio Nacional de Referencia de
Virología del INS (a través de los Laboratorios Departamentales de Salud
Pública -LDSP-), independientemente del tiempo de evolución de la
enfermedad clínica.
En la fase aguda (1eros 5 días de inicio de síntomas) IgM Específico para
Zikv + PCR-RT y otra a las 2 a 3 semanas posterior al inicio de síntomas si el
PCR- RT es negativo.
IgM-específico en gestantes en que el momento de toma de muestra se
encuentra por fuera de la fase virémica.
Las muestra de suero que NO cumpla con las condiciones para
aislamiento viral, serán custodiadas en una seroteca administrada por el
Laboratorio Nacional de Referencia del INS
DIAGNOSTICO
Descartar TORCH
Pruebas moleculares:
RT-PCR suero 1era semana
Muestras de tejido, orina, LCR
Resultado positivo: confirma
infección- viremia corta
Resultado negativo: no descarta
la infección
Pruebas serológicas:
IgM específicos <6to d de síntomas
(4 días - 12 sem)
Seroconversión 4-12 sem
Falsos positivos otros flavivirus
Zika Virus Disease:CDC UpdatePediatrics. 2016 May;137(5
Prevención
Comunitario
Control vectorial
Disminución de fuente - criaderos
mosquitos
Fumigación Insecticida
(Deltametrina )
Individual
Uso ropa
Mosquitero – aire acondicionado
Repelente
No vacunas
Conclusiones
Alto índice de sospecha
Diagnóstico y manejo oportunos mejoran el
pronóstico
Queda mucho por aprender - Zika
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