PENDAHULUAN
I. PENGERTIAN
Stroke merupakan gangguan mendadak pada sirkulasi serebral di satu
pembuluh darah atau lebih yang mensuplai otak. Stroke menginterupsi atau
mengurangi suplai oksigen dan umumnya menyebabkan kerusakan serius atau
nekrosis di jaringan otak. (tim editor, 2011)
Stroke atau cidera cerbrosvaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang
diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah
kulminasi penyakit serebrosvaskuler selama beberapa tahun (Smeltzer C.
Suzanne, 2002)
Menurut WHO 1989, Stroke adalah deficit neurologist akut yang
disebabkan oleh gangguan aliran darah yang timbul secara mendadak dengan
tanda dan gejala sesuai dengan daerah fokal otak yang terkena.
Semakin cepat sirkulasi kembali normal setelah stroke menyerang, pasien
berpeluang lebih besar untuk sembuh total. Akan tetapi sekitar setengah pasien
bisa bertahan hidup dari stroke menjadi lumpuh permanen dan mengalami
rekurensi dalam waktu beberapa minggu, beberpa bulan atau tahun. (tim editor,
2011)
II. ETIOLOGI
Penyebab :
a. Embolisme cerebral (bekuan darah atau material lain)
Abnormalities patologik pada jantung kiri seperti endokarditis infektif,
penyakit jantung reumatik dan infark miokard serta infeksi pulmonal.
Pemasangan katup jantung prostetik dapat mencetuskan stroke, karena
terdapat peningkatan insiden embolisme setelah prosedur ini. Resiko stroke
karena pemasangan katup jantung dapat dikurangi dengan terapi
antikoagulan pascaoperatif. Kegagalan pacu jantung, fibrilasi atrium, dan
kardioversi untuk fibrasi atrium dapat menjadi kemungkinan emboli serebral
dan stroke. Tanda gejala awitan hemiparesis atau hemiplegia tiba-tiba
dengan atau tanpa afasia atau kehilangan kesadaran pada pasien dengan
penyakit jantung atau pulmonal
1
b. Iskemia (penurunan aliran darah ke area otak)
Iskemi serebral (insufisiensi suplai darah ke otak) terutama karena
konstriksi ateroma pada arteri yang menyuplai darah ke otak. Manifestasi
adalah SIS (serangan iskemik sementara) yaitu kehilangan fungsi motorik,
sensorik atau visual tiba-tiba, kejadian ini tidak lebih dari 24 jam.
c. Hemoragi serebral (pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan ke
dalam jaringan)
Hemoragi dapat terjadi di luar dura meter (hemoragi ekstradural atau
epidural) biasanya mengikuti fraktur tengkorak dengan robekan arteri tengah
atau arteri meninges lain. pasien harus diatasi dalam beberapa jam cedera
untuk mempertahankan hidup.
Hemoragi di bawah dura meter (hemoragi subdural akut) pada
dasarnya sama dengan hemoragi epidural, kecuali hematoma subdural
biasanya jembatan vena robek. Karenanya periode pembentukan hematoma
lebih lama dan menyebabkan tekanan pada otak.
Hemoragi di ruang subarakhoid (hemoragi subarakhoid), dapat terjadi
akibat trauma atau hipertensi, tetapi penyebab paling sering adalah
kebocoran aneurisme pada area sirkulus willisi dan malformasi arteri-vena
congenital aneurisme.
Hemoragi di substansi otak (hemoragi intraserebral), terjadi akibat
hipertensi dan aterosklerosis serebral, karena perubahan degenerative karena
penyakit ini biasanya menyebabkan rupture pembuluh darah. Pada orang
lebih muda dari 40 tahun, hemoragi intraserebral biasanya disebabkan
malformasi arteri-vena, hemangioblastoma dan trauma. Juga disebabkan oleh
tipe patologi arteri tertentu adanya tumor otak, dan penggunaan medikasi
(antikoagulan oral, amfetamin, dan berbagai obar aditif).
d. Thrombosis (bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak)
Arteriosklerosis serebral dan perlambatan sirkulasi serebral.
Akibatnys adalah penghentian suplai darah ke otak yang menyebabkan
kehilangan sementara atau permanen gerakan, berpikir, memori, bicara dan
sensasi.
(Smeltzer C. Suzanne, 2002)
2
Faktor resiko ;
a. Aritmia
b. Aterosklerosis
c. Pembesaran kardiak atau miokardial
d. Merokok
e. Diabetes mellitus
f. Perubahan elektrokardiogram
g. Riwayat stroke dalam keluarga
h. Gout
i. Kadar trigliserida serum tinggi
j. Kontraseptif hormonal
k. Hipertensi
l. Kurang berolahraga
m. Hipotensi ortostatik
n. Penyakit jantung reumatik
o. TIA
p. Obesitas
q. Peningkatan hematokrit meningkatkan resiko infark serebral
r. Konsumsi alcohol
(tim editor, 2011) (Smeltzer C. Suzanne, 2002)
III. KLASIFIKASI STROKE
Klasifikasi stroke berdasarkan
1. Stroke hemoragi
Terjadi perdarahan cerebral dan mungkin juga perdarahan subarachnoid
yang disebabkan pecahnya pembuluh darah otak. Umumnya terjadi pada saat
melakukan aktifitas, namun juga dapat terjadi pada saat istirahat. Kesadaran
umumnya menurun dan penyebab yang paling banyak adalah akibat
hipertensi yang tidak terkontrol.
2. Stroke non hemoragi
Dapat berupa iskemia, emboli, spasme ataupun thrombus pembuluh darah
otak. Umumnya terjadi setelah beristirahat cukup lama dan bangun tidur.
3
Tidak terjadi perdarahan, kesadaran umumnya baik dan terjadi proses edema
otak oleh karena hipoksia jaringan otak.
(Smelzter C. Suzanne, 2002)
Klasifikasi stroke berdasarkan perkembangan :
1. Serangan iskemik selintas (transient ischemic attack-TIA)
Disebabkan oleh interupsi temporer pada aliran darah, biasanya di arteri
carotid dan vertebrobasilar.
2. Stroke progresif (thrombus dalam evolusi)
Dimulai dengan deficit neurologis ringan dan memburuk dalam waktu satu
atau dua hari.
3. Stroke menyeluruh (completed)
Deficit neurologis maksimal saat serangan dan tidak berkembang
(tim editor, 2011)
IV. KOMPLIKASI
Komplikasi stroke meliputi hipoksia serebral, penurunan aliran darah serebral dan
luasnya area cedera.
a. Hipoksia serebral diminimalkan dengan memberi oksigenasi darah adekuat ke
otak. Fungsi otak bergantung pada ketersediaan oksigen yang dikirimkan ke
jaringan. Pemberian oksigen suplemen dan mempertahankan hemoglobin serta
hematokrit pada tingkat dapat diterima akan membantu mempertahankan
oksigenasi jaringan.
b. Aliran darah serebral bergantung pada tekanan darah, curah jantung, dan
integritas pembuluh darah serebral. Hidrasi asekuat (cairan intravena) harus
menjamin penurunan viskositas darah dan memperbaiki aliran darah serebral.
Hipertensi atau hipotensi ekstrem perlu dihindari untuk mencegah perubahan
aliran darah serebral dan potensi meluasnya area cedera.
c. Embolisme serebral dapat terjadi setelah infark miokard atau fibrilasi atrium atau dapat berasal dari katup jantung prostetik. Embolisme akan menurunkan aliran darah ke otak dan selanjutnya menurunkan aliran darah ke serebral. Disritmia dapat mengakibatkan curah jantung tidak konsisten dan penghentikan thrombus lokal dan embolus serebral. (Smeltzer C. Suzanne, 2002)
V.
4
Faktor-faktor resiko stroke
Katup jantung rusak, ,miokard, infark, fibrilasi, endokarditis
Penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan udara
Penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan udara
Emboli serebral
Stroke (cerebrosvaskuler accident)
Deficit neurologis
Herniasi falsk serebri dank e foramen magnum
Kompresi batang otak
Aneurisma, malformasi, arteriovenous
Perdarahan intraserebral
Perembesan darah ke dalam parenkim otak
Penekanan jaringan otakInfark otak, edema, dan
herniasi otak
Aterosklerosis, hiperkoagulasi, artesis
Thrombosis serebral
Pembuluh darah oklusiIskemik jaringan otak
Edema dan kongesti jaringan sekitar
PATHWAY
5
Infark serebral Kehilangan kontrol volunter Resiko peningkatan TIK Kerusakan terjadi pada lobus frontal kapasitas, memori
atau fungsi intelektual kortikal
Disfungsi bahasa dan komunikasi
Penurunan perfusi jaringan serebral
Hemiplegi dan hemiparesis
Depresi saraf kardiovaskuler dan pernapasan
Mk : Hambatan mobilitas fisik
Kerusakan funsgi kognitif dan efek psikologis
Disartria, disfasia, afasia, apraksia
Mk : Hambatan komunikasi verbal
Lapang perhatian terbatasm kesulitan dalam
pemahaman, lupa dan kurang motivasi, frustasi
Kegagalan kardiovaskuler
Koma
Intake nutrisi tidak adekuat
Kelemahan fisik umum
kematian
Mk : Nyeri
gangguan saraf kranial
Mk : Gangguan Menelan
MK : ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
MK : deficit perawatan diri
MK : Koping individu tidak efektif
VI. TANDA DAN GEJALA
a. Tanda dan gejala bervariasi, tergantung pada arteri yang diserang (dan,
akibatnya, bagian otak yang disuplainya), keparahan kerusakan dan
perluasan sirkulasi kolateral yang berkembang untuk membantu otak
mengimbangi suplai darah yang berkurang.
b. Kehilangan motorik
Biasanya di awali dengan paralisis dan hilang atau menurunnya reflex
tendon dalam. Apabila reflex tendon dalam ini muncul kembali (biasanya
dalam 48 jam), peningkatan tonus disertai dengan spastisitas (peningkatan
tonus otot yang abnormal)
- Hemiplegia : paralisis pada salah satu sisi karena lesi pada sisi otak yang
berlawanan
- Hemiparesis : kelemahan pada salah satu sisi tubuh
c. Kehilangan komunikasi
- Disartria (kesulitan berbicara) : ditunjukan dengan bicara sulit dimengerti
yang disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung jawab untuk
menghasilkan bicara
- Disfasia atau afasia ( bicara defektif atau kehilangan biacara) yang
terutama ekspresif atau reseptif.
- Apraksia ( ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang dipelajari
sebelumnya) : seperti terlihat ketika pasien mengambil sisir dan berusaha
menyisir rambutnya
d. Gangguan persepsi
Ketidakmampuan untuk menginterpretasikan sensasi.
- Disfungsi persepsi visual : karena gangguan jaras sensori primer diantara
mata dan korteks visual. Homonimus hemianopsia (kehilangan setengah
lapang pandang), amorfosintesis (kepala pasien berpaling dari sisi tubuh
yang sakit dan cenderung mengabaikan bahwa tempat dan ruang sisi
tersebut. Pada keadaan ini pasien tidak mampu melihat makanan pada
setengah nampan, dan hanya setengah ruangan.
6
- Gangguan hubungan visual-spasial (mendapatkan hubungan dua atau
lebih objek dalam area spasial) sering terlihat pada pasien dengan
hemiplegia kiri.
- Kehilangan sensori : kesulitan dalam menginterpretasikan stimuli visual,
taktil, dan auditorius.
e. Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologik
Dapat ditandai dalam lapang perhatian terbatas, kesulitan dalam
pemahaman, lupa dan kurang motivasi yang menyebabkan pasien mengalami
frustasi.
f. Disfungsi kandung kemih
Pasien mungkin mengalami inkontinensia urinarius sementara setelah
konfusi, ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan dan
ketidakmampuan untuk menggunakan urinal karena kerusakan motorik dan
postural. Kadang setelah stroke kandung kemih menjadi atonik dengan
kerusakan sensai dalam respons terhadap pengisian kandung kemih. Kadang-
kadang kontrol sfingter urinarius eksternal hilang atau berkurang. Maka
dilakukan katerisasi
g. Stroke hemisfer kiri
Gejala di sisi tubuh kanan
h. Stroke hemisfer kanan
Gejala di sisi tubuh kiri
i. Stroke yang menyebabkan kerusakan saraf cranial
Tanda disfungsi saraf cranial di sisi yang sama dengan terjadinya hemoragi
j. Gejala biasanya diklasifikan menurut arteri yang di serang :
- Arteri serebral tengah : afasia, disfasia, hemiparesis di sisi yang diserang
(lebih parah di wajah dan lengan daripada di kaki)
- Arteri carotid : lemah, paralisis, mati rasa, perubahan sensorik dan
gangguan visual di sisi yang di serang, perubahan tingkat kesadaran :
bunyi abnormal : sakit kepala, afasia, dan ptosis.
- Arteri vertebrobasilar : lemah di sisi yang diserang, mati rasa disekitar
bibir dan mulut, diplopia, koordinasi buruk, disfagia, bicara mencerca,
pusing, amnesia, dan ataksia.
7
- Arteri serebral anterior : konfusi, lemah dan mati rasa (terutama di kaki)
di sisi yang diserang, inkontinensia, hilang koordinasi, gangguan fungsi
motorik dan sesnorik dan perubahan kepribadian.
- Arteri serebral posterior : gangguan sensorik, disleksia, koma, dan
kebutaan kortikal.
k. Gejala juga diklasifikasikan sebagai premonitorik, tergeneralisasi atau fokal
- Premonitorik (jarang) : mengantuk, pusing, sakit kepala, dan konfusi
mental
- Tergeneralisasi : sakit kepala, muntah, gangguan mental, koma, rigiditas
nukal, demam, dan disorientasi
- Fokal (misalnya perubahan sensorik dan reflek) : merefleksikan tempat
hemoragi atau inarksi dan bisa memburuk.
(tim editor, 2011)
l. Gejala juga diklasifikasikan dari lesi yang berada di bagian tertentu,
misalnya :
- Lesi di kortikal : afasia, gangguan sensorik kortikal, muka dan lengan
lebih lumpuh atau tungkai lebih lumpuh, eye deviation, hemiparesis yang
disertai kejang.
- Lesi di subkortikal : muka, lengan dan tungkai sama berat lumpuhnya,
distonic posture, gangguan sensoris nyeri dan raba pada muka lengan dan
tungkai (tampak pada lesi di thalamus).
- Lesi di batang otak : hemiplegic alternans, tanda-tanda serebelar,
nistagmus, gangguan pendengaran, gangguan sensoris, disartri, gangguan
menelan, deviasi lidah.
m. Gejala juga diklasifikasikan dari penyebab stroke
- Thrombosis serebral : arteriosklerosis serebral dan perlambatan sirkulasi
serebral. Tanda-tandanya sakit kepala, pusing, perubahan kognitif,
kejang.
- Emboli serebral : abnormalities patologik pada jantung kiri seperti
endokarditis infektif, penyakit jantung reumatik dan infark miokard serta
infeksi pulmonal. Pemasangan katup jantung prostetik dapat
mencetuskan stroke, karena terdapat peningkatan insiden embolisme
8
setelah prosedur ini. Resiko stroke karena pemasangan katup jantung
dapat dikurangi dengan terapi antikoagulan pascaoperatif. Kegagalan
pacu jantung, fibrilasi atrium, dan kardioversi untuk fibrasi atrium dapat
menjadi kemungkinan emboli serebral dan stroke. Tanda gejala awitan
hemiparesis atau hemiplegia tiba-tiba dengan atau tanpa afasia atau
kehilangan kesadaran pada pasien dengan penyakit jantung atau
pulmonal
- Iskemia serebral : karena konstriksi ateroma pada arteri yang menyuplai
darah ke otak. Manifestasi adalah SIS (serangan iskemik sementara)
yaitu kehilangan fungsi motorik, sensorik atau visual tiba-tiba, kejadian
ini tidak lebih dari 24 jam.
- Hemoragi serebral : Hemoragi dapat terjadi di luar dura meter (hemoragi
ekstradural atau epidural), di bawah dura meter (hemoragi subdural), di
ruang subarakhoid (hemoragi subarakhoid) atau di dalam substansi otak
(hemoragi intraserebral)
(Smeltzer C. Suzanne, 2002) (tim editor, 2011)
VII. PENGKAJIAN
a. Perubahan pada tingkat kesadaran atau responsivitas yang dibuktikan oleh
gerakan, menolak terhadap perubahan posisi dan respon terhadap stimulasi,
berorientasi terhadap tempat, waktu dan orang
b. Ada tidaknya gerakan volunteer atau involunter ekstremitas, tonus otot,
postur tubuh dan posisi kepala.
c. Kekakuan atau flaksiditas leher.
d. Pembukaan mata, ukuran pupil komparatif dan reaksi pupil terhadap cahaya
dan posisi ocular.
e. Warna wajah dan ekstremitas, suhu dan kelembapan kulit
f. Kualitas dan frekuensi nadi dan pernapasan, gas darah arteri sesuai indikasi,
suhu tubuh dan tekanan arteri
g. Kemampuan bicara
h. Volume cairan yang diminum atau diberikan dan volume urin yang
dikeluarkan setiap 24 jam. (Smeltzer C. Suzanne, 2002)
9
PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama
Alasan klien masuk ke rumah sakit misalnya kelemahan anggota gerak
sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat berkomunikasi dan penurunan tingkat
kesadaran
2. Riwayat penyakit saat ini
Serangan stroke mendadak saat klien sedang melakukan aktivitas.
Biasanya nyeri kepala, mual dan muntah bahkan kejang sampai tidak sadar
3. Riwayat Penyakit dahulu
Riwayat hipertensi, stroke, diabetes mellitus, penyakit jantung, anemia,
trauma kepala, kontrasepsi oral, obesitas.
4. Riwayat penyakit keluarga
Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, stroke
5. Pengkajian psiko-sosio-spiritual
Pengkajian mekanisme koping terhadap respon klien pada penyakitnya.
Apakah ada ketakutan, rasa cemas dan ketidakmampuan melakukan aktivitas.
Pengkajian perubahan hubungan dan peran, apakah ada kesulitan
berkomunikasi. Pola persepsi dan konsep diri yang didapat, klien tidak
berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, tidak kooperatif. Pola
penanggulangan stress.
PEMERIKSAAN FISIK
1. Breathing
Inspeksi didapatkan klien batuk, peningkatan sputum, sesak napas,
penggunaan otot bantu napas, peningkatan frekuensi pernapasan. Auskultasi
bunyi napas tambahan seperti ronkhi pada klien dengan peningkatan produksi
secret dan kemampuan batuk yang menurun, tingkat kesadaran koma. Pada
pasien sadar, palpasi thorak didapatkan taktil fermitus seimbang kanan dan
kiri. Auskultasi tidak didapatkan bunyi napas tambahan.
2. Blood
Pengkajian pada sistem kardiovaskuler didapatkan renjatan (syok)
hipovolemik yang sering terjadi pada klien stroke. TD biasanya mengalami
peningkatan (hipertensi massif) TD > 200mmHg
10
3. Brain
Menyebabkan deficit neurologis bergantung pada lokasi lesi.
a. Pengkajian tingkat kesadaran : GCS
b. Pengkajian fungsi serebri
- Status mental : observasi penampilan klien dan tingkah lakunya, nilai
gaya bicara klien, observasi ekspresi wajah dan aktivitas motorik
dimana pada klien stroke tahap lanjut biasanya status mental
mengalami perubahan
- Fungsi intelektual : didapatkan penurunan dalam ingatan dan memori
baik jangka pendek maupun panjang. Penurunan kemampuan
berhitung dan kalkulasi.
- Kemampuan bahasa : penurunan kemampuan bahasa tergantung dari
lokasi adanya lesi.
- Lobus frontal : kerusakan fungsi kognitig dan efek psikologis di
dapatkan bila kerusakan terlah terjadi pada lobus frontal kapasitas,
memori atau fungsi intelektual.
- Hemisfer : stroke hemisfer kanan menyebabkan hemiparase sebelah
kiri tubuh, penilaian buruk dan mempunyai kerentanan terhadap sisi
kolateral sehingga kemungkinan terjatuh ke sisi yang berlawanan.
Stroke pada hemisfer kiri, mengalami hemiparase kanan, perilaku
lambat dan sangat hati-hati, kelainan lapang pandang sebelah kanan,
disfagia global, afasia dan mudah frustasi.
c. Pemeriksaan saraf cranial
- Saraf I : biasanya pada klien tidak ada kelainan pada fungsi
penciuman
- Saraf II : disfungsi persepsi visual karena gangguan jaras sensorik
primer. Gangguan hubungan visual-spasial
- Saraf III, IV dan VI : apabila akibat stroke mengakibatkan paralisis
seisi otot-otot okularis didapatkan penurunan kemampuan gerakan
konjugat unilateral di sisi yang sakit.
- Saraf V : menyebabkan apralisis saraf trigenimus, didapatkan
penurunan kemampuan koordinasi gerakan mengunyak,
11
penyimpangan rahang bawah ke sisi ipsilateral dan kelumpuhan seisi
otot-otot pterigoidieus internus dan eksternus.
- Saraf VII : persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah simetris,
otot wajah tertarik ke bagian sisi yang sehat
- Saraf VIII : tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli persepsi
- Saraf IX dan X : kemampuan menelan kurang baik, kesukaran
membuka mulut
- Saraf XI : tidak ada atrofi otot strernokleidomastoideus dan trapezius
- Saraf XII : lidah simetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan
fasikulasi. Indra pengecapan normal
d. Sistem motorik
- Inspeksi umum : hemiplegia, hemiparesis
- Fasikulasi di dapat pada otot ekstremitas
- Tonus otot didapatkan meningkat
- Kekuatan otot pada penilaian didapatkan 0
- Keseimbangan dan koordinasi, mengalami gangguan karena
hemiparese dan hemiplegia
e. Pemeriksaan reflex
- Pemeriksaan reflex dalam, pengetukan pada tendon, ligamentum
- Pemeriksaan reflex patologis, pada fase akut reflex fisiologis sisi yang
lumpuh menghilang.
f. Gerakan involunter : tidak ditemukan tremor, Tic (kontraksi saraf
berulang) dan distonia, kejang umum
g. Gerakan sensorik : terjadi hemihipestesi, disfungsi persepsi visual
h. Kekuatan tonus otot :
Nilai Kekuatan (tonus otot) Keterangan0 (0%) Paralisis, tidak ada kontraksi oto sama
sekali1 (10%) Terlihat atau teraba getaran kontraksi
otot, tetapi tidak ada gerakan anggota gerak sama sekali
2 (25%) Dapat menggerakkan anggota gerak tetapi tidak kuat menahan berat dan tidak
12
dapat melawan tekanan pemeriksa3 (50%) Dapat menggerakkan anggota gerak
untuk menahan berat, tetapi dapat menggerakan anggota badan untuk melawan tekanan pemeriksa
4 (75%) Dapat menggerakkan sendi dengan aktif untuk menahan berat dan melawan tekanan secara stimulant
5 (100%) Normal Sumber : Allen, 1998
4. Bladder
Mengalami inkontinensia urin
5. Bowel
Keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual dan muntah
pada fase akut. Mual muntah disambungkan dengan peningkatan asam
lambung. Pola defekasi biasanya konstipasi akibat penurunan peristaltic
6. Bone
Stroke merupakan penyakit motor neuron atas dan mengakibatkan
kehilangan kontrol volunteer terhadap gerakan motorik. Karena neuron motor
atas melintas, gangguan kontrol motor volunteer salah satu sisi tubuh
menunjukan kerusakan pada neuron motor atas yang pada sisi berlawanan
dari otak. Biasanya hemiplegia, hemiparase. Pada kulit kekutangan O2 kulit
akan tampak pucat dan jika kekurangan cairan turgor kulit jelek. Kaji
dekubitus pada pasien masalah mobilisasi fisik. Kesulitan beraktivitas akibat
kelemahan, kehilangan sensorik.
(Arif Muttaqin, 2008)
VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. CT Scan
Menunjukan adanya stroke hemoragi dengan segera tetapi bisa jadi tidak
menunjukan adanya infarksi trombotik selama 48 – 72 jam
b. MRI
Bisa membantu mengidentifikasi area yang mengalami iskemia atau infarksi
dan pembengkakan serebral
13
c. Tomografi emisi positron
Bisa mengukur aliran darah. Tomografi emisi foton-tunggal, perfusi CT, dan
teknik perfusi resonansi magnetic melaporkan aliran darah relative dan
merupakan alat penelitian
d. Oftalmoskopi
Menunjukan tanda hipertensi dan perubahan arterosklerotik dalam arteri
retina
e. Angiografi
Menggambarkan pembuluh darah dan menunjukan plak aterosklerotik, oklusi
pembuluh atau tempat rupture
f. EEG
Menunjukan lokasi area yang rusak
g. Laboratorium
Urinaliasis, studi koagulasi, jumlah sel darah lengkap, osmolalitas serum dan
kadar elektrolit, glukosa, trigliserida, kreatinin dan nitrogen urea darah.
h. USG Doppler
Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena
(tim editor, 2011)
IX. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera
3. Gangguan menelan berhubungan dengan paralisis serebral
4. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan perubahan sistem saraf
pusat
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh ber
X. INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuscular
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan, klien dapat melakukan
aktivitas sesuai dengan kemampuannya.
14
Kriteria Hasil
- Klien dapat mengikuti program latihan
- Tidak terjadi kontraktur sendi
- Meningkatnya kekuatan otot
- Klien menunjukan tindakan untuk meningkatkan mobilitas
Intervensi
Mandiri
1. Kaji kondisi klien
2. Kaji faktor penyebab (trauma, prosedur pembedahan, penyakit)
3. Kaji mobilitas yang ada dan observasi terhadap peningkatan kerusakan,
serta kaji secara teratur fungsi motorik
4. Ubah posisi klien tiap 2 jam
5. Atur posisi terlentang sebelum melakukan ROM
6. Ajarkan klien untuk melakukan ROM aktif pada ekstremitas yang tidak
sakit
7. Ajarkan klien untuk melakukan ROM Pasif pada ekstremitas yang sakit
8. Jelaskan pentingnya latihan fisik pada klien
9. Posisikan tubuh sejajar untuk mencegah komplikasi, Pertahankan sendi
telapak kaki 90O terhadap papan kaki
10. Inspeksi kulit bagian distal setiap hari. Pantau kulit dan membrane
mukosa terhadap iritasi, kemerahan atau lecet-lecet.
11. Atur posisi bantal pada ekstremitas klien yang sakit
12. Motivasi klien untuk melakukan latihan secara mandiri
13. Monitor TTV
Kolaborasi
14. Konsulkan dengan dokter untuk pemberian obat
15. Konsulkan dengan fisioterapi untuk pemberian ROM
16. Konsulkan dengan ahli gizi untuk pemberian diit
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan, nyeri dapat berkurang
15
Kriteria Hasil
- Skala nyeri berkurang
- Klien tidak terlihat merintih
- Klien terlihat rileks
Intervensi
Mandiri :
1. Kaji nyeri klien
2. Pantau keluhan nyerirahat, lingkungan yang tenang nyaman
3. Ajarkan teknik relaksasai
4. Kompres air hangat atau dingin pada tubuh yang nyeri
5. Beri kesempatan untuk ist
6. Monitor TTV
7. Kolaborasi :
8. Konsulkan dengan dokter untuk pemberian obat analgesic
3. Gangguan menelan berhubungan dengan paralisis serebral
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan, klien dapat menelan
kembali
Kriteria Hasil
- Klien dapat menelan
- Tidak terjadi aspirasi saat makan/minum
Intervensi
Mandiri :
1. Kaji kemampuan menelan klien
2. Beri posisi setengah duduk dengan kepala ada fleksi untuk memudahkan
proses menelan
3. Hidangkan makanan lunak dan mudah ditelan
4. Observasi tanda-tanda aspirasi
5. Ajarkan batuk efektif
Kolaborasi :
6. Konsulkan dengan dokter untuk pemberian obat
16
7. Konsulkan dengan ahli gizi untuk pemberian diit
4. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan perubahan sistem saraf
pusat
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan, klien dapat menunjukan
perkembangan terhadap komunikasi, mengekspresikan perasaannya
Kriteria Hasil
- Mampu menggunakan bahasa isyarat
- Klien dapat merespon komunikasi secara verbal maupun non verbal
Intervensi
Mandiri
1. Kaji kondisi klien
2. Kaji tipe disfungsi (klien tidak mengerti tentang kata-kata atau masalah
berbicara atau tidak mengerti bahasa sendiri)
3. Bedakan afasia dengan disartria
4. Lakukan metode percakapan yang baik dan lengkap
5. perintahkan untuk mengikuti perintah secara sederhana seperti tutup
mata, buka mata
6. perintahkan klien untuk menyebutkan nama suatu benda
7. perintahkan klien untuk membaca
8. berbicara dengan nada normal dan hindari berbicara cepat saat
berkomunikasi
9. bicarakan topic tentang keluarga, pekerjaan dan hobi
10. perhatikan percakapan klien dan hindari berbicara sepihak
Kolaborasi
11. konsulkan dengan ahli terapi bicara untuk latihan wicara
5. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan pada stroke akut
Pasien koma dipertimbangkan mempunyai prognosis buruk, sedangkan
pasien sadar hasilnya dapat diharapkan. Fase akut biasanya berakhir 48 sampai
17
72 jam. Dengan mempertahankan jalan napas dan ventilasi adekuat adalah
prioritas dalam fase akut ini.
a. Pasien ditempatkan pada posisi lateral atau semi telungkup dengan
kepala tempat tidur agak ditinggikan sampai tekanan vena berkurang.
b. Intubasi endotrakea dan ventilasi mekanik perlu untuk pasien dengan
stroke massif, karena henti pernapasan biasanya faktor yang
mengancam kehidupan pada situasi ini.
c. Pasien dipantau untuk adanya komplikasi pulmonal (aspirasi,
atelektasis, pneumonia) yang mungkin berkaitan dengan kehilangan
reflex jalan napas, imobilitas atau hipoventilasi.
d. Jantung diperiksa untuk abnormalitas dalam ukuran dan irama serta
tanda gagal jantung kongestif.
e. Pantau tekanan darah, kadar glukosa darah
Untuk tindakan medis terhadap pasien stroke meliputi diuretic untuk
menurunkan edema serebral yang mencapai tingkat maksimum 3 sampai 5
hari setelah infark serebral. Antikoagulan untuk mencegah terjadinya
thrombosis, embolisasi dalam sistem kardiavaskuler. Medikasi anti
trombosit dapat diresepkan karena trombosit memainkan peran sangat
penting dalam pembentukan thrombus dan embolisasi. (Smeltzer C.
Suzanne, 2002) (Tim Editor, 2011)
Pengobatan Konservatif
1. Dapat diberikan histamine, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra
arterial
2. Medikasi antitrombosit dapat diresepkan karena trombosit memainkan peran
sangat penting dalam pembentukan thrombus dan embolisasi. Antiagregasi
thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi pelepasan
agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.
3. Antikoagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya atau
memberatnya thrombosis atau embolisasi dari tempat lain dalam sistem
kardiovaskuler.
18
MIND MAPPING ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Ny. S DENGAN DIAGNOSA STROKE NON HEMORAGIC
DI RUANG KEMUNING RSUD RA. KARTINI JEPARA
19
Ny. S (33th)
SNH
PENGKAJIAN
ANAMNESA
Lembar selanjutnya
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Lab. Darah rutin
Tgl 30 Juni 2013Hb 10 %Leukosit 15.670 mm3
Trombosit 222.00 mm3
Ht 30,5 %Reticulocyt 1,64 %MCV 78,9 micronMCH 24,5 pqMCHC 31,1 %
Saraf VII : lidah klien masih dapat merasakan rasa, bibir klien terlihat tertarik pada sisi sebelah kanan.
Saraf VIII : klien tidak mengalami gangguan pendengaranSaraf IX, X : klien mengalami sulit menelan dan membuka
mulutSaraf XI : Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoid
perkembangan kejelasan artikulasi berbicara klien Klien dapat merespon komunikasi secara verbal
Saraf XII : lidah simetris, tidak ada deviasi, pengecapan normal
- Pemeriksaan sistem motorikHemiparese kanan, tonus otot pada tangan kanan 1,
tangan kiri 5, sedangkan kaki kanan 1, kaki kiri 5. Tangan kanan dan kaki kanan mengalami kelemahan.
- Gerakan involunter tidak ada- Sistem sensorik klien pada telapak tangan kanan dan kaki
kanan masih dapat dirasakan oleh kliene. Bladder
Klien terpasang kateter, klien mengatakan kadang-kadang sakit saat BAK. Warna urin kuning.
f. Bowel Klien mengatakan tidak mual dan muntah, keluarga klien mengatakan klien BAB 2 hari sekali di tempat tidur
g. Bone Klien mengalami hemiparase (kelemahan) pada tangan kanan dan kaki kanan. Turgor klien jelek.
PEMERIKSAAN FISIK
a. KU : composmentis, terlihat lemah, kaki kanan dan tangan kanan tidak dapat digerakan, klien terlihat merintih- Tekanan Darah : 110/80 mmHg- Respiratory rate : 20 x/menit- Suhu : 36OC- Nadi : 80 x/menit
b. Breathing Klien tidak menggunakan alat bantu napas, keluarga klien mengatakan tidak sesak napas. Paru-paru- Inspeksi : Ekspansi dada simetris.- Palpasi : Taktil fremitus teraba sama kanan dan kiri.- Perkusi : Suara sonor paru-paru kanan dan kiri- Auskultasi : Vesikuler di paru-paru kanan dan kiriJantung- Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat- Palpasi : Pulsasi kuat- Perkusi : Suara pekak- Auskultasi : Terdengar bunyi jantung I dan II
c. Blood TD klien 110/80 mmHg, tidak ada tanda syok hipovolemik.
d. Brain - Tingkat kesadaran : composmentis- Fungsi serebri
Status mental : penampilan dan tingkah laku klien normal, aktivitas klien terbatas.
Fungsi intelektual : ingatan klien masih baikKemampuan bahasa : klien tidak dapat berbicara dengan jelas,
klien berbicara seperti bergumam sulit dimengerti. Namun klien dapat mengerti pertanyaan yang diajukan. Keluarga klien mengatakan klien tidak dapat berbicara jelas setelah sehari dirawat
Hemisfer : Klien mengalami hemisfer kiri, sehingga hemiparase sebelah kanan
- Pemeriksaan saraf cranial Saraf I : fungsi penciuman masih bagusSaraf II : klien tidak mengalami gangguan penglihatanSaraf III, IV VI: Klien mengatakan nyeri pada kaki kanan dan
tangan kanan yang sakit. P : nyeri hilang timbul, bertambah nyeri jika disentuh, Q : seperti ditusuk jarum, R di seluruh tangan kanan dan kaki kanan, S: 6 dari 0-10, T : 1 menit
Tgl masuk : 27 juli 2013, Tgl pengkajian : 30 Juli 2013
20
ANAMNESANy. S (33th)
SNH
RIWAYAT KLIEN
Keluhan : klien mengatakan lemas separuh badan
RPS : pada tanggal 25 Juni 2013 klien terjatuh saat klien berada dikamar mandi, saat itu juga tangan dan kaki kanan klien tidak dapat di gerakkan. Kemudia keluarga membawa ke dokter keluarga, dan dipijitke ke tukang urut. Namun tidak ada perkembangan klien, sehari kemudian (27/6/13) keluarga membawa klien ke RSUD RA KARTINI. Klien di terima di UGD dan dilakukan pemeriksaan dan pemberian obat
- Pemasangan infuse- Pemberian RL 20 tpm 500 ml- Lab darah rutin
RPD : Klien mengatakan belum pernah mengalami penyakit seperti. Keluarga klien mengatakan klien pernah dirawat di Rumah Sakit karena sakit Tipes. Klien tidak memiliki riwayat hipertensi, DM maupun jantung.
Riwayat kesehatan keluargaKeluarga klien mengatakan dikeluarga tidak ada yang pernah
FUNGSIONAL
a. OksigenasiKlien mengatakan tidak sesak napas
b. Nutrisi dan cairanA : BB : 55 kg, TB : 160 cm Lila : 25 cmB : hasil lab 30 Juni 2013 Hb : 10 %, trombosit : 222.000 mm3
C : Klien mengatakan sulit menelan, keluarga klien mengatakan makannya sedikit ± 3 sendok. keluarga klien mengatakan klien sulit menelan bersamaan dengan tangan kaki tidak dapat digerakan. D : diit BB
c. Eliminasi- Klien mengatakan BAB terakhir 1 hari warna kuning kecoklatan, konsistensi lunak, saat dikaji belum
BAB. - Klien mengatakan saat ingin BAK, sakit hilang timbul. BAK warna kuning.
d. Personal HigieneKlien mengatakan saat dirumah sakit tiap pagi dan sore sibin.
e. Istirahat dan tidurKlien mengatakan sulit tidur, karena ramai dan memikirkan anaknya dirumah
f. Aktivitas dan latihanKeluarga klien mengatakan klien hanya terbaring, miring kanan-kiri, klien duduk masih di beri sanggahan, klien belum pernah turun dari tempat tidur. Klien mengatakan tangan kaki kanannya tidak dapat digerakkan. keluarga klien mengatakan aktivitas klien bergantung pada orang lain
g. TermoregulasiSuhu klien saat dikaji dikaji 36OC
h. SeksualitasKlien memiliki 1 orang anak, satu suami
i. PsikososialStress : klien mengatakan takut punya sakit seperti ini, karena ini baru pertama kali. Klien terlihat cemas karena tidak dapat bergerak dan berbicara jelas. Klien menangisKoping : klien meminta suaminya untuk selalu didekatnyaKonsep diri : klien mengatakan menerima dirinya yang sedang sakit.
j. Rasa aman dan nyamanKlien mengatakan takut jika badannya tidak dapat sembuh. Klien merasa nyaman jika suami dan kakaknya menemani
k. Spiritual Klien mengatakan selalu berdoa
l. Aktualisasi diriKlien mengatakan tidak dapat beraktivitas, bekerja dan berkumpul dengan anaknya
m. RekreasiKlien mengatakan senang ada keluarga yang menemani
n. Kebutuhan belajarKlien mengatakan tidak tahu sakit yang dialaminya
21
Diagnosa Keperawatan Rencana Keperawatan
Lembar selanjutnya
Ny. S (33th)
SNH
Dx : Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular
Ds :- Keluarga klien mengatakan klien hanya terbaring,
miring kanan-kiri, klien duduk masih di beri sanggahan, klien belum pernah turun dari tempat tidur.
- Klien mengatakan tangan kaki kanannya tidak dapat digerakkan.
- Keluarga klien mengatakan aktivitas klien bergantung pada orang lain
Do :- Klien terlihat lemah, kaki kanan dan tangan kanan tidak
dapat digerakan- Tekanan Darah : 110/80 mmHg- Respiratory rate : 20 x/menit- Suhu : 36OC- Nadi : 80 x/menit- Klien mengalami hemisfer kiri, sehingga hemiparase
pada tangan kanan dan kaki kanan- Tonus otot tangan kanan 1, tangan kiri 5, kaki kanan 1,
kaki kiri 5- Klien riwayat jatuh.
Dx : Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera
Ds :- Klien mengatakan nyeri pada kaki kanan tangan kanannya- P : nyeri hilang timbul, bertambah nyeri jika disentuh- Q : seperti ditusuk jarum- R : di seluruh tangan kanan dan kaki kanan- S: 6 dari 0-10- T : 1 menitDo :- Klien terlihat cemas, kien terlihat merintih- Klien mengalami hemisfer kiri, sehingga hemiparese pada
tangan kanan dan kaki kiri- Tekanan Darah : 110/80 mmHg- Respiratory rate : 20 x/menit- Suhu : 36OC- Nadi : 60 x/menit
Dx : Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan perubahan sistem saraf pusat
Ds :- Keluarga klien mengatakan klien tidak dapat berbicara jelas
setelah sehari dirawatDo : - Klien terlihat cemas- Klien tidak dapat berbicara dengan jelas- Klien berbicara seperti bergumam sulit dimengerti. Namun
klien dapat mengerti pertanyaan yang diajukan.- Tekanan Darah : 110/80 mmHg- Respiratory rate : 20 x/menit- Suhu : 36OC- Nadi : 60 x/menit- Klien Riwayat jatuh
Dx : Gangguan menelan berhubungan dengan paralisis serebral
Ds :- klien mengatakan mengalami sulit mengunyah- klien mengatakan sulit menelan dan membuka mulut lebar- keluarga klien mengatakan makannya sedikit ± 3 sendokDo : - Rahang bawah klien terlihat menyimpang- Bibir klien terlihat tertarik pada sisi sebelah kanan- Tekanan Darah : 110/80 mmHg- Respiratory rate : 20 x/menit- Suhu : 36OC- Nadi : 60 x/menit
22
Rencana Keperawatan
Dx : Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan perubahan sistem saraf pusat
Tujuan Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 4 x 24 jam, klien dapat menunjukan perkembangan terhadap komunikasi, mengekspresikan perasaannyaKriteria Hasil- Adanya perkembangan kejelasan artikulasi berbicara klien- Klien dapat merespon komunikasi secara verbal maupun non
verbalIntervensiMandiri 1. Kaji kondisi klien2. Kaji tipe disfungsi (klien tidak mengerti tentang kata-kata atau
masalah berbicara atau tidak mengerti bahasa sendiri)3. Bedakan afasia dengan disartria4. Lakukan metode percakapan yang baik dan lengkap5. perintahkan untuk mengikuti perintah secara sederhana
seperti tutup mata, buka mata6. perintahkan klien untuk menyebutkan nama suatu benda7. perintahkan klien untuk membaca8. berbicara dengan nada normal dan hindari berbicara cepat
saat berkomunikasi9. bicarakan topic tentang keluarga, pekerjaan dan hobi10. perhatikan percakapan klien dan hindari berbicara sepihakKolaborasi11. konsulkan dengan ahli terapi bicara untuk latihan wicara
Dx : Gangguan menelan berhubungan dengan paralisis serebral
Tujuan Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 4 x 24 jam, klien dapat menelan kembaliKriteria Hasil- Klien dapat menelan- Tidak terjadi aspirasi saat makan/minumIntervensiMandiri :1. Kaji kemampuan menelan klien2. Beri posisi setengah duduk dengan kepala ada fleksi untuk
memudahkan proses menelan3. Hidangkan makanan lunak dan mudah ditelan4. Observasi tanda-tanda aspirasi5. Ajarkan batuk efektifKolaborasi :6. Konsulkan dengan dokter untuk pemberian obat7. Konsulkan dengan ahli gizi untuk pemberian diit
Lembar selanjutnya
Implementasi KeperawatanNy. S (33th)
SNH
Dx : Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera
Tujuan Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam, nyeri dapat berkurangKriteria Hasil- Skala nyeri berkurang - Klien tidak terlihat merintih- Klien terlihat rileksIntervensiMandiri :1. Kaji nyeri klien2. Pantau keluhan nyerirahat, lingkungan yang tenang nyaman3. Ajarkan teknik relaksasai4. Kompres air hangat atau dingin pada tubuh yang nyeri5. Beri kesempatan untuk istirahat6. Monitor TTV7. Kolaborasi :8. Konsulkan dengan dokter untuk pemberian obat analgesic
Dx : Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular
Tujuan Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 4 x 24 jam, klien dapat melakukan aktivitas sesuai dengan kemampuannya.Kriteria Hasil- Klien dapat mengikuti program latihan- Tidak terjadi kontraktur sendi- Meningkatnya kekuatan otot- Klien menunjukan tindakan untuk meningkatkan mobilitasIntervensi Mandiri 1. Kaji kondisi klien2. Kaji faktor penyebab (trauma, prosedur pembedahan,
penyakit)3. Kaji mobilitas yang ada dan observasi terhadap peningkatan
kerusakan, serta kaji secara teratur fungsi motorik4. Ubah posisi klien tiap 2 jam5. Atur posisi terlentang sebelum melakukan ROM6. Ajarkan klien untuk melakukan ROM aktif pada ekstremitas
yang tidak sakit7. Ajarkan klien untuk melakukan ROM Pasif pada ekstremitas
yang sakit8. Jelaskan pentingnya latihan fisik pada klien9. Posisikan tubuh sejajar untuk mencegah komplikasi,
Pertahankan sendi telapak kaki 90O terhadap papan kaki10. Inspeksi kulit bagian distal setiap hari. Pantau kulit dan
membrane mukosa terhadap iritasi, kemerahan atau lecet-lecet.
11. Atur posisi bantal pada ekstremitas klien yang sakit12. Motivasi klien untuk melakukan latihan secara mandiri13. Monitor TTVKolaborasi 14. Konsulkan dengan dokter untuk pemberian obat15. Konsulkan dengan fisioterapi untuk pemberian ROM
23
Implementasi ASKEPEvaluasi ASKEP
Lembar selanjutnya
Dx : Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan perubahan sistem saraf pusat
Mandiri 1. Mengkaji kondisi klien2. Mengkaji tipe disfungsi (klien tidak mengerti tentang kata-kata
atau masalah berbicara atau tidak mengerti bahasa sendiri)3. Membedakan afasia dengan disartria4. Melakukan metode percakapan yang baik dan lengkap5. Menginstruksikan untuk mengikuti perintah secara sederhana
seperti tutup mata, buka mata6. Menginstruksikan klien untuk menyebutkan nama suatu
benda7. Menginstruksikan klien untuk membaca8. Berbicara dengan nada normal dan hindari berbicara cepat
saat berkomunikasi9. Membicarakan topic tentang keluarga, pekerjaan dan hobi10. Memperhatikan percakapan klien dan hindari berbicara
sepihak11. Memonitor TTVKolaborasi12. Melatih berbicara dengan ahli terapi bicara
Dx : Gangguan menelan berhubungan dengan paralisis serebral
Mandiri :1. Mengaji kemampuan menelan klien2. Memberi posisi setengah duduk dengan kepala ada fleksi untuk
memudahkan proses menelan3. Menghidangkan makanan lunak dan mudah ditelan4. Mengobservasi tanda-tanda aspirasi5. Memonitor TTVKolaborasi :6. Injeksi obat ceftriaxone 1x27. Injeksi mecobalamin 1x18. Injeksi piracetam 3x19. Injeksi citicolin 3 x250 mg10. Pemberian obat forneuro 1x111. Pemberian obat oral serolin 3x112. Pemberian obat oral B1, B6 2x113. Pemberian diit BB
Dx : Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera
Mandiri :1. Mengkaji nyeri klien2. Memantau keluhan nyerirahat, lingkungan yang tenang
nyaman3. Mengajarkan teknik relaksasai4. Mengkompres air hangat atau dingin pada tubuh yang nyeri5. Memberi kesempatan untuk ist6. Memonitor TTVKolaborasi :7. Injeksi Ceftriaxone 1x2
Dx : Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular
Mandiri 1. Mengkaji kondisi klien2. Mengkaji faktor penyebab (trauma, prosedur pembedahan,
penyakit)3. Mengkaji mobilitas yang ada dan observasi terhadap
peningkatan kerusakan, serta kaji secara teratur fungsi motorik4. Mengubah posisi klien tiap 2 jam5. Mengatur posisi terlentang sebelum melakukan ROM6. Mengajarkan klien untuk melakukan ROM aktif pada
ekstremitas yang tidak sakit7. Mengajarkan klien untuk melakukan ROM pasif pada
ekstremitas yang sakit8. Menjelaskan pentingnya latihan fisik pada klien9. Memposisikan tubuh sejajar untuk mencegah komplikasi,
pertahankan sendi telapak kaki 90o terhadap papan kaki10. Menginspeksi kulit bagian distal setiap hari. Pantau kulit dan
membrane mukosa terhadap iritasi, kemerahan atau lecet-lecet.
11. Mengatur posisi bantal pada ekstremitas klien yang sakit12. Memotivasi klien untuk melakukan latihan secara mandiri13. Memonitor TTVKolaborasi 14. Injeksi obat ceftriaxone 1x215. Injeksi mecobalamin 1x116. Injeksi piracetam 3x117. Injeksi citicolin 3 x250 mg18. Pemberian obat forneuro 1x119. Pemberian obat oral serolin 3x120. Pemberian obat oral B1, B6 2x121. Melatih rom kolaborasi dengan fisioterapi22. Pemberian diit bb
Ny. S (33th)
SNH
24
Evaluasi ASKEPNy. S (33th)
SNH
Dx : Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan perubahan sistem saraf pusat
S : - Keluarga mengatakan sudah sedikit ada perkembangan
mengenai berbicaranyaO :- Klien respon jika diajak berbicara- Artikulasi berbicara klien sudah lumayan jelas, walaupun
masih seperti bergumam- TD : 110/80 mmHg- N : 84 x/menit- T : 36,4OCA : masalah teratasi sebagianP : lanjutkan intervensi dan penambahan waktu asuhan
keperawatan
Dx : Gangguan menelan berhubungan dengan paralisis serebral
S : - Klien mengatakan sudah bisa menelan dengan baik- Klien mengatakan nafsu makan bertambahO : - Klien terlihat senang- Mulut dapat membuka sedikit lebih lebar- Rahang bawah masih menyimpang tidak simetris- TD : 110/80 mmHg- N : 84 x/menit- T : 36,4OCA : masalah teratasiP : hentikan intervensi
Dx : Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera
S : klien mengatakan sudah tidak nyeri lagi, skala 0, kaki kanan dan tangan kanan dipegang sudah tidak sakit lagi
O ;- Klien terlihat rileks- Klien memegang tangan kanan - Klien mengalami hemisfer kiri, sehingga hemiparese pada
tangan kanan dan kaki kiri- TD : 110/80 mmHg- N : 84 x/menit- T : 36,4OCA : masalah teratasi sebagianP : hentikan intervensi
Dx : Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular
S : - Klien mengatakan tangan kanan dan kakinya masih belum
dapat digerakkan- Keluarga klien mengatakan bisa duduk tanpa di sanggah,
tapi hanya sebentarO : - Tidak ada tanda-tanda meningkatnya tonus otot- Klien mengikuti program latihan ROM- Klien dapat melakukan ROM pada bagian yang sakit dengan
bantuan tangan kirinya yang sehat- Tangan kanan dan kaki kanan klien belum dapat digerakkan- TD : 110/80 mmHg- N : 84 x/menit- T : 36,4OCA : masalah belum teratasiP : lanjutkan intervensi dan berikan tambahan waktu untuk asuhan keperawatan
KEPUSTAKAAN
Tim editor. 2011. Nursing : Memahami Berbagai Macam Penyakit. Jakarta : Indeks
Smeltzer, Suzzane., Bare, Brenade. 2001. Keperawatan Medikal-Bedah Brunner &
Suddarth. Jakarta : EGC
Muttaqin, Arif. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Jakarta : Salemba Medika.
Nugroho, Taufan dr. 2011. Asuhan Keperawatan Maternitas, Anak, Bedah, Penyakit
Dalam. Yogyakarta : Nuka Medika
Nanda. 2012. Diagnosis Keperawatan : Definisi dan klasifikasi 2012-2014. Jakarta :
EGC
Capernito, Lynda Juall. 2009. Diagnosis Keperawatan : Aplikasi pada Praktik Klinis. –
Ed. 9 -. Jakarta : EGC
25