Capitolul I
1.Spitalul Judeţean de Urgenţă Miercurea Ciuc-Descriere
Spitalul este construit într-un singur bloc (monobloc) fapt ce ajută la o mai
bună comunicare între secţii şi la o asistenţă medicală mai eficace faţa de spitalele
construite în sistem pavilionar.
Spitalul cuprinde următoarele părţi componente funcţionale:
-Serviciul de primire Urgenţe (UPU);
-Secţiile cu paturi;
-Serviciile de diagnostic si tratament;
-Serviciile administrativo-gospodăreşti;
Această clădire adăposteşte secţiile pe etaje diferite:
-La nivelul inferior sunt amplasate:UPU(serviciul de primire urgenţe; triaj;cabinete
ambulator pe specialităţi; laboratoarele; secţia Ortopedie ;
-La nivelul 1 sunt amplasate următoarele secţii: Obstetrică; Nou Născuţi; Pediatrie;
Roentgenterapia; Centrul de sterilizare;
-La nivelul 2 sunt secţiile:Bloc Operator(chirurgie,ortopedie, ginecologie ) ;Sala de
naştere;A.T.I.(reanimare);Chirurgie; Urologie;
-La nivelul 3 al Spitalului sunt amplasate secţiile:Ginecologie;Cardiologie şi
compartimentul Coronarieni;
-La nivelul 4 sunt secţiile:Boli Interne; Gastro-enterologie;
-La nivelul 5 al Spitalului sunt situate următoarele secţii:Neurologie;Oncologie.
1
Următoarele secţii sunt situate în alte locaţii fiind construite ca şi clădiri tip
pavilion ,prin urmare acestea nu fac parte din componenţa Spitalului Judeţean de
Urgenţă Miercurea Ciuc:-Boli infecto-contagioase; O.R.L.; Oftalmologie;
Fizioterapie; Psihiatrie;
2.MĂSURI DE PREVENIRE A INFECŢIILOR NOSOCOMIALE
Infecţia nosocomială este infecţia dobândită de pacient în cursul spitalizării
pentru o altă afecţiune, cel mai adesea manifestată clinic pe parcursul internării
actuale , dar posibil şi după externare.
Pentru prevenirea infecţiilor intraspitaliceşti , măsurile care se iau ţin seama
de etiopatogenia, frecvenţa şi gravitatea lor, cât şi de particularităţile clinico-
epidemiologice.
În interiorul spitalului se impune respectarea următoarelor circuite
funcţionale:
-circuitul de intrare şi ieşire al personalului;
-circuitul de primire a bolnavului în spital;
-circuitul lenjeriei;
-circuitul alimentelor şi veselei;
-circuitul instrumentelor şi materialelor;
-circuitul vizitatorilor;
-circuitele septice sunt separate de cele aseptice;
Se respectă planul de prevenire a infecţiilor nosocomiale:
1.Măsuri de igienă generală.
2
2.Prevenirea infecţiilor la personalul medical.
-igiena mâinilor;
-igiena personală;
-echipament de lucru;
-controale periodice;
-vaccinări;
3.Precauţii de izolare.
4.Prevenirea infecţiilor / managementul procedurilor cu risc înalt.
5.Prevenirea infecţiilor / managementul pacienţilor cu risc crescut:
-protocoale pentru acte cu risc înalt de transmitere a infecţiilor nosocomiale;
-planuri de îngrijiri;
-protocoale pentru efectuarea igienei bolnavului;
6.Utilizarea produselor:
-protocol de utilizare a antibioticelor;
-protocol de utilizare a antisepticelor;
-protocol de utilizare a dezinfectantelor;
7.Gestionarea mediului:
-coduri de proceduri pentru întreţinerea mediului;
-cod de procedură pentru gestionarea deşeurilor;
-igiena alimentară.
3
Capitolul II
1.Descrierea secţiei “Cardiologie”a spitalului Judeţean de Urgenţă
Miercurea Ciuc
Secţia „CARGIOLOGIE” este situatã la etajul 3 al Spitalului Judeţean de Urgenţã.
Aceasta este poziţionatã in partea dreapta a etajului din care face parte,
având o capacitate totalã de 64 de paturi individuale,acestea fiind repartizate astfel:
-5 saloane cu oxigen a câte 6 paturi; -5 saloane a câte 5 paturi cu grup sanitar inclus;
-2 saloane cu oxigen a câte 4 paturi; -1 salon rezervă cu 1 pat;
Pe lânga acestea secţia mai are în componenţã și urmãtoarele camere:
-1 camerã Medic Șef de Secţie; -1 cameră medici de gardă; -1 camerã Asistentã Șefã; -1 camera Asistentelor; -1 Magazie pentru lenjerie; -1 Ploscãrie;
-1 Grup Sanitar comun pentru pacienţi; -1 Grup Sanitar pentru personal; -1 salã de mese; -1 sală tratamente -1 birou registraturã .
Personalul încadrat pe secţia „CARDIOLOGIE” este format din:
-4 medici ; -18 asistente ; -1 Sorã Șefã ( Asistenta Șefã )
-2 bucãtãrese ; -12 infirmiere .
Aparatura din dotatrea acestei secţii este compusã din:2 Aparate EKG ;2 Aparate
Monitorizare functii vitale;2 Defibrilatoare ; 4 Aparate Oxigen; Spirometru ;
Oscilometru; ABPM; test Holter; test efort.
4
Nu în ultimul rând în dotãrile secţiei sunt incluse materialele(sterile si nesterile) și
medicamentele necesare îngrijirii bolnavilor internaţi pe aceastã secţie.
2.Procesul de îngrijire
Cazul I (Cardiologie)
Culegerea datelor:
Nume: V.
Prenume: R.
Vârstã: 75
Sex: femeiesc
Cetãţenie: românã
Stare civilã: vãduvã
Copii: 2
Ocupaţia/profesia: pensionarã
Religia: catolicã
Adresa de domiciliu: str.Tomești , nr. 397 , localitate Cârţa , judeţul Harghita.
Aparţinãtori/cu cine locuiește: fiica , ginerele , 1 nepot.
Obișnuinţe de viaţã:fumat- 0 cafea-2/zi alcool-0
Regim:0
Talia:înalţime- 152 cm greutate-55 kg
Grup sangvin: A2 Rh: +
Semne particulare:fãrã
Alte probleme/spitalizãri anterioare:
5
-colecistectomie(2006)
-astm bronșic ( de la vârsta de 23 de ani)
Anamneza:
Pacienta este cunoscutã cu astm bronsic din tinereţe , de circa o sãptãmânã prezintã
dispnee marcatã cu tuse expectorantã albicioasã.
Medicaţia prescrisã la domiciliu nu o folosește în mod regulat.
T.A.: 180/110 mmHg ; Puls: 100 ; Alergii: neagã;
Antecedente heredo-colaterale:
-neagã;
Diagnostic la internare:
-CMD ; BPOC ; chist hidatic pulmonar ; astm bronșic ; colecistectomie.
Istoricul bolii:
-bolnava se interneazã cu acuzele mai sus amintite , pentru investigaţii și tratament.
Motivele internãrii:
-dispnee;
-ortopnee;
-expectoraţie;
-durere abdominalã;
-fatigabilitate , slãbiciune;
-tuse;
-palpitaţii;
Pentru diagnosticarea pacientei au fost fãcute analize de laborator specifice și
examene de specialitate: EKG;radiografie pulmonarã;examen ecografic;
6
În paginile ce urmeazã este prezentat planul de îngrijire al pacientei dupã modelul
“Virginia Henderson”.
7
Nevoia Manifestãri de
dependenţã
Diagnostic de
nursing
Obiective Intervenţii Evaluare
1.a
respira
-dispnee
accentuatã
-ortopnee
-durere
abdominalã
datoratã
herniei și
febrei
musculare
cauzate de
tusea
prelungitã
-respiraţie
deficitarã
-tuse
expectorantã
-pacienta sã nu
mai prezinte tuse
cu expectoraţie
în termen de
maximum 3 zile
-pacienta sã
poatã respira cu
mai multã
usurinţã în
termen de 4 zile
-informez pacienta asupra
tratamentului care i-a fost
prescris și urmeazã a-i fi
administrat , precum și cu
privire la analizele ce urmeazã
a fi efectuate în perioada
imediat urmatoare internãrii
-ii recomand pacientei repaos
la pat
-ii asigur pacientei o poziţie
corespunzãtoare,respectiv în
poziţie șezând,pe perioada în
care aceasta nu doarme,pentru
a-i facilita respiraţia
-îi administez pacientei
tratamentul prescris de medicul
curant respectând doza și
-pacienta a
înteles cã pentru
a-și ușura
respiraţia trebuie
sã adopte o
poziţie
corespunzãtoare
-obiectivele au
fost îndeplinite
în termenul
propus iar starea
pacientei s-a
îmbunataţit
considerabil în
urma îngrijirilor
acordate
8
programul de tratament
prescris
- supraveghez pacienta
-monitorizez funcţiile vitale si
le notez în foaia de observaţie
2.a
mânca/a
bea
-dificultate în a
se alimenta și
hidrata
corespunzãtor
datoritã tusei
cu expectoraţie
și a durerii
abdominale
-dificultate în
a menţine un
aport hidric și
alimentar
corespunzãtor
-pacienta sã
consume zilnic o
cantitate de
alimente și
lichide
corespunzãtoare
vârstei , staturii ,
și stãrii sale de
sãnãtate
-ajut pacienta sã conștientizeze
importanţa alimentaţiei în
menţinerea sãnãtãţii
-servesc pacienta cu alimente
la o temperaturã moderatã la un
program adecvat
-supraveghez pacienta pentru a
mã asigura cã aceasta consumã
o cantitate suficientã de
alimente și lichide
-administrez medicaţia
prescrisă
-pacienta a
înteles
importanţa
alimentaţiei în
evoluţia și
pãstrarea stãrii
de sãnãtate
-obiectivul a fost
îndeplinit cu
success
9
Nevoia Manifestãri de
dependenţã
Diagnostic de
nursing
Obiective Intervenţii Evaluare
3.a se
odihni
-pacienta
adoarme greu ,
şi uneori se
trezește în
cursul nopţii
datoritã
durerilor
abdominale
-pacientă cu
dificultaţi în a
dormi/a se
odihni
-pacienta sã
beneficieze de un
somn cu un
raport bun
calitate/cantitate
-informez aparţinatorii asupra
orelor de vizitã și insist pentru
respectarea acestui
program,pentru a nu perturba
pacienta în timpul programului
de odihnã
-urmãresc și notez calitatea
somnului pacientei,atât nocturn
cât și peste zi
-informez pacienta sã nu
consume cafea sau alte produse
cu efect energizant
-administrez tratamentul
conform prescripţiei medicului
-supraveghez pacienta şi oberv
schimbările apărute
-în urma
îngrijirilor
acordate și a
indicaţiilor date
pacientei ,
aceasta prezintã
un somn linistit ,
corespunzãtor
10
Nevoia Manifestari de
dependenta
Diagnostic de
nursing
Obiective Intervenţii Evaluare
4.a se
recrea
-plictiseală
-trisţete
-inactivitate
-pacientă cu
indispoziţie
generată de
plictiseală şi
inactivitate
-pacienta să
prezinte o stare
de bună
dispoziţie
-asigur un mediu corespunzător
cu aer proaspăt în salon
-explorez nivelul cunoştinţelor
pacientei cu privire la boala sa
-stimulez dorinţa de cunoaştere
cu privire la noi informaţii
legate de diagnosticul sau
-dupa ce starea de sănătate
fizică a pacientei s-a ameliorat
sugerez pacientei să facă
plimbări scurte în aer liber(în
curtea spitalului) având grijă să
fie imbracată corespunzător
climei
-supreveghez pacienta în
timpul activităţii de relaxare
-pacienta
acumulează noi
cunoştinţe legate
de boala sa , fapt
ce îi dă pacientei
mai multă
încredere în
recuperarea sa
-pacienta
prezintă o stare
de bine în urma
activităţilor de
relaxare sugerate
-obiectivul a fost
îndeplinit cu
succes
11
Buletin analize medicale
Nume: V.R. Vârsta: 53 ani Data recoltării: 28-04-2011
TEST REZULTAT VALORI NORM/unit.de măsură
GLICEMIE 117,0 mg/dl 60-110 mg/ dlGPT-ALAT 34,0 U/L 0-31 U/LGOT-ASAT 40,0 U/L 0-31 U/LLDH 33,0 U/L 150-460 U/LCPK(CK) Nu e cazul U/L 24-190 U/LUree serica 50,00 mg/dl 15-50 mg/dlCreatinina serica 0,80 mg/dl 0.5-1.2 mg/dlSodiu seric 143,0 mEq/l 135-150 mEq/lPotasiu seric 4,8 mEq/l 3,1-5,1 mEq/lLeucocite 7,66 x 10^3/nl 4,5-11 Neutrofile 83,20 % 50-75 %Limfocite 15,80 % 20-45 %Monocite 0,80 % 2-10 %Eozinofile 0,10 % 1-4 %Bazofile 0,10 % 0-1 %Eritrocite 3,93*10^6/nl 4,2-5,2Hemog.eritr.medie 28,00 pg 26-34 / pgConcen. hmgb.erit.medie 32,80 g/dl 12-16 g/dlCoef.variatie al RDW 13,80 % 12-14 %Trombocite 239,00*10^3/nl 150-350Curb.dist.diam.tromb. 10,60 fl 8-18 flVolum tromb.mediu 9,30 fl 8-10 flProcent tromb.mari 20,60 % 13-43 %
12
Test Rezultat Valori normale/unit de mãsurã
Densitate 1020,0 mg/ml 1005-1030 mg/mlPh urinar 5.0 ------------------------------Albumina Negativ ------------------------------Corpi cetonici Negativ ------------------------------Bilirubina Negativ ------------------------------Urobilinogen Normal ------------------------------Puroi Negativ -------------------------------Glicozurie Negativ ------------------------------Nitrit Negativ ------------------------------Sediment urinar FEP(fara elem. patologice) ------------------------------Viteza sed.hemat. 60 mm/h 1-10 mm/hGlicemie 81 mg/dl 60-110 mg/dlGama GT 135,9 U/L 7-32 U/LAcid uric seric 7.8 mg/dl 2.5-6 mg/dlColesterol seric 182 mg/dl 110-230 mg/dlTrigliceride 71,9 mg/dl 45-145 mg/dlVDRL-RPR carbon Negativ -------------------------------
Medicament Concentraţia Doza 1.regim ------------------------------ ø2.Novosef ------------------------------- 2x1 gr i.v.3.Furosemid 40 mg 1— 1/2 —0 tb4.Verospiron 50 mg 1—0—0 cps5.Accupro 20 mg 1—0—1 tb6.Teotard 350 mg 1—0—0 cps7.Lokren 20 mg ½--0—0 tb8.Ketotifen 1 mg 2x1 tb9.Digoxin ------------------------------- 1x ½ fi i.v.10.HcHs(hidrocortizon hemisuccinat)
100 mg 2x1 fl i.v.
11.Controloc 40 2x1 Foaie de tratament
Tratament pe zile
Ziua Tratamentele
13
28-IV-2011 1,2,3,4,5,6,7,8,9,1029-IV-2011 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,1130-IV-2011 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,1131-IV-2011 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,1101-V-2011 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,1102-V-2011 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,1103-V-2011 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,1104-V-2011 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,1105-V-2011 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11
La externare se recomandã:
-evitarea intemperiilor,suprasolicitãrii fizice;
-dieta alimentarã echilibratã;
-continuarea trat. cu:Digoxin 0,25mg(1—0—0 tb);Verospiron 50 mg (1—0—0 tb);
Accupro 20 mg (2x1 tb);Teotard 350 mg(1—0—0 tb);Lokren 20 mg (1—0—0 tb);
Ketotifen(2x1 tb);Symbicort 160/4,5 (2x1 doza);Controloc 40 mg (0—0—1 tb);
Milurit 100 mg(2x1 tb);Trombex 75 mg (1 tb/zi);
-control prin ambulator peste 4 sãptãmâni sau la nevoie.
Concluzii:
-pe durata spitalizãrii pacienta a avut o evoluţie favorabilã datoritã respectãrii cu stricteţe a regimului alimentar și a orarului de administrare al medicamentelor;
-pacienta va putea avea o viaţa normalã din punct de vedere medical și social cu condiţia sã respecte în continuare dieta alimentarã precum și tratamentul prescris;
Cazul II(Cardiologie)
Culegerea datelor
Nume: P.
14
Prenume:A.
Vârsta: 53 ani
Sex: feminin Cetãţenie: românã
Ocupaţia/profesia: pensionarã
Adresa de domiciliu: localitate-Cozmeni;nr.241;judeţul Harghita
Aparţinatori/cu cine locuieste:soţul (pensionar)
Obisnuinţe de viaţã:fumat:20 ani/10/zi cafea: 1/zi alcool:0
Regim:0
Talia:înalţime: 168 cm greutate:94 kg
Grup sangvin: B Rh: +
Semne particulare:nu prezintã
Alte probleme/spitalizãri anterioare:
-nu declarã
Anamneza:
Pacienta este cunoscutã cu diagnostice multiple,de douã zile pacienta prezintã
obosealã accentuatã,transpiraţii abundente,dispnee accentuatã.
Antecedente heredo-colaterale:
-mama=0 -tata=0
15
Antecedente personale:
-probleme cardiace din tinereţe, HTA gr III ,hernie ombilicalã , CMD , ICC ,
NYHA, ulcer cronic la membrul inferior drept , celulitã la gamba stângã.
Diagnostic la internare:
-CMD;ICC;NYHA III;anasarca;ulcer cronic membrul inferior drept;celulita la
gamba stângã;hernie ombilicalã gigantã;HTA gr.III cu risc foarte înalt;puseu
hipertensiv.
Istoricul bolii:
Bolnava este internatã pentru acuzele amintite cu scopul de a i se efectua
investigaţii și pentru a primi tratament de specialitate.
Motivele internãrii:
-dispnee accentuatã
-transpiraţii abundente
-obosealã
-fatigabilitate
-durere pronunţatã a membrelor
inferioare
La acest diagnistic au contribuit atât simptomele pacientei cât și analizele de
laborator efectuate la internare, și nu în ultimul rând examenele de specialitate
fãcute de medici,acestea fiind: EKG; examen gastroscopic; examen ecografic;
În paginile ce urmează este prezentat planul de îngrijire pe nevoi al pacientei dupã
modelul “Virginia Henderson”.
16
Nevoia Manifestãri de
dependenţã
Diagnostic de
nursing
Obiective Intervenţii Evaluare
1.a
respira și
a avea o
bunã
circulaţie
-creșterea
valorii
tensiunii
arteriale(TA-
220/120
mmHg)
-tulburãri
circulatorii și
respiratorii
-pacientã cu
hipertensiune
arterial
(HTA) și
respiraţie
anevoioasã
-pacienta sã
prezinte o
circulaţie și o
respiraţie
adecvate,precum
și o valoare cât
mai aproape de
normal a TA
-recomand pacientei repaos
la pat
-asigur o temperaturã optimã
a salonului în care este
instalatã pacienta
-asigur pacientei un aport
suficient de lichide pe 24 de
ore
-învaţ pacienta sã evite
schimbãrile bruște de
temperaturã
-atrag atenţia aparţinãtorilor
asupra stãrii de sãnãtate a
pacientei și îi sfãtuiesc sã nu
îi aducã vești care o pot
neliniști
-monitorizez și notez
-în urma îngrijirilor
acordate,pacienta
prezintã valori mai
scãzute ale
tensiunii arteriale
și își menţine o
circulaţie și o
respiraţie adecvate
17
funcţiile vitale
-administrez medicaţia
prescrisã de medicul curant
-supraveghez starea
pacientei pentru a observa
schimbările survenite
2.a
elimina
-HTA
-ulcer cronic
la membrul
inferior drept
-hernie
ombilicalã
gigantã
-dificultãţi de
eliminare
fiziologicã
-transpiraţii
abundente
-pãstrarea unei
stãri de confort a
pacientei
-protejez patul pacientei cu
alezã și mușama
-urmãresc culoarea
tegumentelor și mucoaselor
pacientei
-explic pacientei sã mã
anunţe ori de câte ori are
nevoie sa meargã la WC
-ajut pacienta sã se
deplaseze pentru a-și face
nevoile fiziologice
-învãţ si ajut pacienta sã își
pãstreze igiena corporalã
-cu ajutorul
îngrijirilor acordate
și administrarea
tratamentului
prescris pacienta
prezintã eliminare
adecvatã și o igienã
intimã și corporalã
corespunzãtoare
18
Nevoia Manifestãri de
dependenţã
Diagnostic de
nursing
Obiective Intervenţii Evaluare
3.a se
mișca și a
avea o
bunã
posturã
-TA crescutã
-dispnee de
effort
-dureri la
nivelul
membrelor
inferioare
cauzate de
ulcerul cronic
localizat în
aceastã zonã
-pacientã cu
dificultaţi în a
se mișca/a se
deplasa
-pacienta sã
prezinte o
mobilitate bunã
-pãstrarea
echilibrului psihic
-instalez pacienta în pat
respectând poziţia anatomicã
a corpului
-schimb poziţia pacientei la
fiecare 2 ore
-masez punctele de presiune
la fiecare schimbare a
poziţiei
-asigur igiena pacientei
-stimulez pacienta sã
efectueze mișcãri ori de câte
ori are posibilitatea,fãrã a
exagera
-supraveghez și monitorizez
pacienta
-urmãresc culoarea
tegumentelor și mucoaselor
-în urma îngrijirilor
acordate pacienta
reușește sã își
pãstreze
integritatea
pielii,neprezentând
porţiuni cu escare
-echilibru psihic
pãstrat
-mobilitate
adecvatã
-obiectiv îndeplinit
19
Nevoia Manifestãri de
dependenţã
Diagnostic de
nursing
Obiective Intervenţii Evaluare
4.a bea,a
mânca
-alimentaţie
inadecvatã
-pacientã cu
obisnuinţe
alimentare
nesãnãtoase
-pacienta sã
adopte un regim
alimentar
echilibrat
-ofer pacientei alimente
echilibrate,cu evitarea
grãsimilor de origine
animalã
-învãţ pacienta sa evite
alimentele bogate în
colesterol
-servesc pacientei alimentele
la o temperaturã moderatã,la
ore regulate
-ajut pacienta sã
conștientizeze asupra
importanţei regimului
alimentar în menţinerea
sãnãtãţii
-cântăresc zilnic pacienta
-în urma îngrijirilor
și atenţiei acordate
pacienta urmeazã
un regim alimentar
echilibrat,fãrã
excese
20
Nevoia Manifestãri de
dependenţã
Diagnostic de
nursing
Obiective Intervenţii Evaluare
5.a se
îmbrãca,
dezbrãca
-incapacitatea
de a se
îmbrãca și
dezbrãca
singurã
-pacientã cu
dificultate în
a se îmbrãca
și dezbrãca
-pacienta sã aibã
mereu o
vestimentaţie
curatã și
corespunzãtoare
mediului climatic
-pacienta sã
cunoascã
importanţa unei
vestimentaţii
curate și lejere
-educ pacienta cu privire la
importanţa vestimentaţiei
-sfãtuiesc aparţinãtorii sã îi
procure acesteia
îmbrãcãminte lejerã,ușor de
îmbrãcat,din materiale
naturale
-ajut pacienta sa își schimbe
ţinuta ,explicându-i gesturile
ce urmeazã a fi efectuate
-încurajez pacienta
-izolez pacienta în timpul schimbãrii ţinutei,pentru a nu se rușina
-în urma îngrijirilor
și ajutorului
acordat pacienta
poate sã se îmbrace
și sã se dezbrace ,
menţinându-se
curatã
6.a fi util -lipsa motivaţiei-pierderea încrederii în sine
-dificultate în a fi util
-recãpãtarea încrederii în sine-motivarea pacientei
-informez pacienta asupra dreptului sãu de a lua decizii-zilnic am grijã ca pacienta sã ia cel puţin o decizie pe care sã o conștientizeze
-în urma discuţiilor cu pacienta aceasta devine mai optimistã
21
22
Tabel cu valorile funcţior vitale pe durata spitalizării
DATA TEMPERATURA (˚C)
RESPIRAŢIA (val/min)
PULS/min TENSIUNEA ARTERIALĂ(TA)
05-V-2011 36,7˚C 14 resp/ min 60 bãt / min 200/120 mmHg06-V-2011 36,5˚C 15 resp/ min 62 bãt / min 190/115 mmHg07-V-2011 37,0˚C 15 resp/ min 60 bãt / min 184/115 mmHg08-V-2011 36,6˚C 14 resp/ min 65 bãt / min 168/110 mmHg09-V-2011 36,7˚C 15 resp/ min 65 bãt / min 140/100 mmHg
Foaie de tratament
MEDICAMENT CONCENTRAŢIE DOZA1.REGIM ---------------------------------- ø2.FUROSEMID ---------------------------------- 3X1 fi. i.v.3.NEFRIX 25 mg 1—0—0 tb4.ENALAPRIL 20 mg 1—0—1 tb5.VEROSPIRON 50 mg 1—0—0 tb6.BISOPROLOL 5 mg 1/4 – 0 – 1/4 tb7.PRIToR 40 mg 0—0—1 tb8.CIPROFLOXACIN 500 2x1 tb9.NITRAZEPAM 5 mg 0—0—1 tb
Tratament pe zile
DATA TRATAMENTELE05—V – 2011 1,2,3,4,5,6,7,8,9.06 – V – 2011 1,2,3,4,5,6,7,8,9.07—V – 2011 1,2,3,4,5,6,7,8,9.08—V – 2011 1,2,3,4,5,6,7,8,9.09—V – 2011 1,2,3,4,5,6,7,8,9.
Buletin de analize medicale
23
Nume: P.A. Vârsta: 53 ani Data recoltãrii:05-V-2011
Test Rezultat Valori norm/unit.de mãsurãViteza sed. Hemat. --------------------------------- 1-10/mm/hGPT-ALAT 13,3 0-31 U/LLDH 396,6 150-460 U/LCPK(CK) 64,4 24-190 U/LSodiu seric 141,0 135-150 mEq/lPotasiu seric 3,2 3,1-5,1 mEq/lColesterol seric 155,7 110-230 mg/dlTrigliceride 90,5 45-145 mg/dlVDRL-RPR carbon Negativ -----------------------------------Hemoleucograma --------------------------------- -----------------------------------Leucocite 6,77 4,5-11 x10^3/nlNeutrofile 75,00 50-75 %Limfocite 31,20 20-45 %Monocite 7,70 2-10 %Eozinofile 2,60 1-4 %Bazofile 0,20 0-1 %Eritrocite 4,89 4,2-5,2 *10^6/nlConcentr.hemoglobina 13,10 12-16 g.dlHematocrit 39,90 37-47 %Volum eritroc.mediu 81,60 80-96 flConc. hmgb.erit.med. 32,80 32-36 g/dlCoef.variatie al RDW 13,00 12-14 %Curb.dist.diam tromb. 12,20 8-18 flVolum tromb.mediu 9,10 8-10 flProcent tromb.mari 30,80 13-43 %
Concluzii:
-pe durata spitalizãrii pacienta a avut o evoluţie favorabilã datoritã respectãrii cu
stricteţe a orarului de administrare al medicamentelor și a îngrijirilor acordate,
recomand pacientei mobilizare treptatã și continuarea tratamentului prescris.
3.DESCRIEREA SECŢIEI “GINECOLOGIE” A SPITALULUI JUDEŢEAN
24
DE URGENŢĂ MIERCUREA CIUC
Secţia “Ginecologie”este situatã la etajului 3 al Spitalului ,fiind poziţionatã în partea stângã a etajului din care face parte. Structura secţieieste urmãtoarea:
-7 saloane cu câte 6 paturi, 4 saloane cu câte 4 paturi;
-2 grupuri sanitare pentru pacienţi;
-1 grup sanitar pentru personal;
-1 birou registraturã;
-1 camera asistentelor;
-1 camerã a medicului de gardã;
-1 camera Medicului Șef de Secţe;
-1 salã de tratamente;
-1 magazie materiale;
-1 ploscãrie;
-1 salon postoperator cu 2 paturi;
-1 salã de mese;
-1 magazie deșeuri;
-1 salon postoperator cu 2 paturi;
Capacitatea totalã a secţiei este de 58 de paturi individuale.
Personalul de pe aceastã secţie se compune din:
-5 medici;8 asistente;1 asistentã sefã;7 infirmiere;2 bucãtãrese;
Din aparatura și instrumentarul acestei secţii fac parte urmãtoarele:
-masã ginecologie
-obstetricã;
-monitor fetal;
-aspirator pentru chiuretaj
-electrocauter;
-echograf;
-valvã vaginalã;specul vaginal;pensã resturi placentare;dilatator uterin;pensã pentru biopsie;trusã chiuretaj;histerometru;pense;tãviţe renale;seringi; ace;e.t.c.
4.Procesul de îngrijire
25
Cazul III (Ginecologie)
Culegerea datelor:
Nume : B.
Prenume: A.
Vârsta: 30 ani
Sex : F.
Stare civilã : cãsãtoritã
Cetãţenie: românã
Ocupaţia/profesia: casnicã
Adresa de domiciliu:
-str.Kutpatak,nr.2,loc.Miercurea Ciuc,jud.Harghita
Aparţinãtori/cu cine locuiește: -soţul
Obișnuinţe de viaţã:
-fumat- 10/zi (de 12 ani)
-alcool- 0
-cafea- 2/zi
Greutate: 68 kg Înãlţime: 171 cm
Grup sangvin:O 1 Rh :– (negativ)
T.A.: 100/60 Puls: 66 bãtãi/minut
Alergii: iod; ibuprofen;
Semne particulare: fãrã
26
Alte probleme/spitalizãri anterioare:
-o sarcinã finalizatã cu avort spontan(2009)
Anamneza
Antecedente heredo-colaterale:
-boli cronice în familie:HTA; DZ; TBC; boli mintale;
Antecedente personale:
-P.M.-11 ani,ciclu menstrual neregulat(40-50 zile),cu o duratã medie a menstruaţiei de 5 zile;
Diagnostic la internare:
-sterilitate secundarã;
-ovare micropolichistice;
Istoricul bolii:
-U.M.(ultima menstruaţie)-06-IV-2011
Motivele internãrii:
-investigaţii și tratament chirurgical
În paginile ce urmeazã este prezentat planul de îngrijire pe nevoi al pacientei dupã modelul “Virginia Henderson”.
27
Nevoia Manifestãri de
dependenţã
Diagnostic de
nursing
Obiective Intervenţii Evaluare
1.a evita
pericolele
-neliniște,
nervozitate
-tendinţa spre
izolare
-incapacitatea
de a se
concentra
-alterarea
stãrii generale
datoritã
anxietãţii
-pacienta sã se
simtã bine și sã
recapete
sentimentul de
siguranţã
-evaluez gradul anxietãţii
pacientei și informez
medicul în legãturã cu acesta
-îi vorbesc pacientei
calm,lent și cu rãbdare
-o încurajez sã îmi explice
ceea ce simte pentru a o
ajuta sã se descarce
-recomand pacientei sã ia
mãsuri de relaxare și
extindere fizicã,cum ar fi
ascultarea radioului,
plimbãri, dușuri calde
-administrez medicaţia
recomandată de medicul
curant conform prescripţiei
-încurajez pacienta cu privire
-starea de anxietate
a pacientei s-a
diminuat
-pacienta începe sã
recapete
sentimentul de
siguranţã
28
la cadrele medicale , în
special la medicul curant
explicându-I că acesta este
un bun specialist
2.a
elimina
-întreruperea
temporarã a
ciclului
menstrual
-perturbarea
activitãţii
genitale cu
insuficienţã
ovarianã
manifestatã
prin
amenoree
secundarã
-pacienta sã
dobândeascã o
activitate
ovarianã normalã
-sã fie echilibratã
psihic
-susţin psihic şi moral
pacienta
-îi explic pacientei
procedurile ce urmeazã a fi
fãcute pentru normalizarea
stãrii sale de sãnãtate
-explic pacientei importanţa
respectãrii tratamentului
-administrez tratamentul
prescris de medicul curant
-supraveghez pacienta
-pacienta înţelege
schimbãrile
comportamentale
intervin datoritã
amenoreei
-pacienta
conștientizeazã
importanţa
respectãrii riguroase
a prescripţiilor
medicului
3.a
dormi/a
se odihni
-adoarme greu
-somn
insuficient și
neodihnitor
-perturbarea
somnului
manifestatã
prin somn
-pacienta sã
beneficieze de 8
ore de somn/zi
-sã se simtã
-împreunã cu pacienta
organizãm un program al
activitãţilor zilnice(lecturã,
plimbare,igienã,alimentaţie)
-pacienta doarme
peste 7 ore pe
timpul nopţii
-aceasta declarã cã
29
insuficient
datoritã
stresului și
percepţiei
faţã de
diagnostic
odihnitã care sã o ajute sã poate avea
noaptea somnul odihnitor
-administrez tratamentul
prescris de medic
-urmãresc somnul de noapte
al pacientei din punct de
vedere calitativ și cantitativ
se simte odihnitã
4.a-și
menţine
tegumen-
tele
curate
-anxietate
-dezinteres
faţã de
aspectul
sinelui
-deteriorarea
încrederii în
sine și a
interesului
faţã de
îngrijirea
propriei
persoane
-menţinerea
integritãtii
tegumentelor
-stimularea
dorinţei de a se
autoîngriji
-prevenirea altor
îmbolnãviri
cauzate de
neîngrijire
-încurajez pacienta sã își
efectueze toaleta zilnicã iar
dupã ce a efectuat-o îi arãt
mereu cã am observat și
chiar îi adresez complimente
-îi recomand pacientei
produse de îngrijire
-îi ofer pacientei soluţii
dezinfectante pentu piele
-schimb pansamentul zilnic
şi verific starea plăgii
-pacienta manifestã
interes faţã de
igiena și aspectul
propriei persoane
30
Nevoia Manifestãri de
dependenţã
Diagnostic de
nursing
Obiective Intervenţii Evaluare
5.a
comunica
-tendinţa spre
autoizolare
-lipsa
comunicãrii la
nivel afectiv
-teama faţã
de diagnostic
-perturbarea
imaginii de
sine
-pacienta sã poatã
comunica cu
echipa de
îngrijire
-sã aibã încredere
și deschidere faţã
de mine
-încurajez pacienta sã își
exprime sentimentele
- ajut pacienta sã evite starea
depresivã deschizând discuţii
optimiste
-recomand pacientei sã
poarte discuţii deschise și
faţã de medicul curant
explicându-i cã este o
persoanã deschisã și de
încredere
-pacienta comunicã
deschis cu echipa de
îngrijire
-ea declarã cã se
simte înţeleasã , cã
este mai optimistã
31
Tabel cu valorile funcţiilor vitale pe durata spitalizãrii
Data T.A./mmHg Puls bãt./min. Temp./˚C Diureza ml/zi
Scaun /zi
16-V-2011
100/60 mmHg 66 b/min 36.4 ˚C 1800 ml 1+clisma
17-V-2011
90/60 mmHg 72 b/min 36.7 ˚C 1500 ml Clisma
18-V-2011
90/60 mmHg 82 b/min 36.3 ˚C 1630 ml 1 normal
19-V-2011
95/60 mmHg 76 b/min 36.5 ˚C normal 1 normal
Pregãtirea preoperatorie a pacientei în ziua anterioarã operaţiei
Pregãtirea psihicã:
-îi explic pacientei procedurile preoperatorii care urmeazã a fi efectuate și îi
răspund, folosind un limbaj adecvat ,la întrebãrile pe care mi le adreseazã;
-informez pacienta cu privire la intervenţia chirurgicalã,la scopul și urmãrile sale;
-încurajez pacienta pe un ton optimist,spunându-i cã echipa care va face operaţia
este formatã din specialiști,cadre de încredere faţã de care nu trebuie sã îi fie
teamã,ori sã aibã emoţii;
-îi cer pacientei consimţãmântul pentru efectuarea intervenţiei chirurgicale;
Pregãtirea fizicã:
-recoltez probe pentru investigaţiile paraclinice;
-efectuez testul de coagulare şi testul de alergie la anestezic;
-însoţesc pacienta la examenul ecografic;
32
-mãsor și notez valorile funcţiilor vitale
-sistez aportul de alimente și de lichide în seara dinaintea operaţiei și informez
pacienta în legãturã cu importanţa acestui lucru;
-îi explic pacientei cã nu are voie sa fumeze ori sã consume bãuturi alcoolice ;
-apreciez și notez starea generalã a pacientei;
-efectuez clisma evacuatorie seara înaintea operaţiei;
-comunic medicului toate datele despre pacientã;
Igiena pacientei:
-verific zona pubianã a pacientei ,observând cã aceasta este depilatã neprezentând
zone cu pilozitãti
-îi ofer pacientei o cãmașã de noapte curatã , lejerã , din bumbac și îi explic cã
trebuie sã facã o baie generalã sau un duș , deasemenea sã cureţe lacul de pe
unghii;
-cer pacientei sã își îndepãrteze bijuteriile și sã le punã intr-un loc sigur sau sã le
dea aparţinãtorilor;
Pregãtirea preoperatorie din ziua operaţiei
-supraveghez pacienta sã rãmânã nemâncatã și sã nu fumeze;
-mãsor și notez funcţiile vitale și vegetative;
-verific dacã pacienta a îndepãrtat bijuteriile și lacul de unghii;
-efectuez clisma evacuatorie și cer pacientei sã își goleascã vezica;
33
-cer pacientei sã își facã toaleta de dimineaţã și sã îmbrace cãmașa de noapte
curatã;
-cer pacientei sã-și strângã pãrul și îi pun pe cap o bonetã;
-îi administrez pacientei medicaţia preanestezicã și o informez cã este interzis sã se
mai ridice din pat dupã administrare;
Transportul pacientei la sala de operaţie
-ajut pacienta sã se așeze pe scaunul cu rotile;
-transport pacienta la sala de operaţie cu ajutorul scaunului ;
-predau toate documentele administrative(F.O.,rezultatele investigaţiilor,
consimţãmântul )asistentei de anestezie și aștept ca aceasta sã verifice lista
operatorie,apoi pãrãsesc sala de operaţie lãsând pacienta în grija acestor cadre.
Buletin de analize medicale al pacientei B.A. în vârstã de 30 ani
Test Rezultat Valori norm./unit de mãsLeucocite 7.28 4.0-10.0
10^9/LNeutrofile 65.7 50.00-70.00 %Limfocite 25.4 20.00-40.00 %Monocite 4.3 3.00-8.00 %Eozinofile 4.1 0.50-5.0 0 %Basofile 0.5 1-1.00 %Eritrocite 5.33 3.50-5.00
10^12/LHemoglobina 16.3 11.00-15.00 g/dlHematocrit 48.5 37.00-48.00 %Mãrime globule roșii 91 80.00-100.00 flHgb.erit.medie 30.6 27.00-31.00 pgConc.Hgb.erit.medii 33.6 32.00-36.00 g/lRDW-CV 12.4 11.50-14.50 %
34
Foaie de tratament
Medicament Concentraţie Doza Ziua Tratamentele 1.Manitol 20 mg 1 fl 16-V-2011 1,2,3;2.Stadalax 5 mg 1x1 tb 17-V-2011 4,5,6,7;3.Diazepam 10 mg 1x1 tb 18-V-2011 5,6;4.Amoxiplus 1,2 g 2x1 fi 19-V-2011 EXTERNARE5.P.E.V 2000 ml6.Algocalmin
1 g 3x1 fi
7.Osetron 4 mg La nevoie 1 tb
Evoluţie
-16-V-2011=>internare,investigaţii,pregãtire preoperatorie ;
-17-V-2011=>operaţia;
-18-V-2011=>scoaterea cateterului,regim hidric,stare bunã afebrilã;
-19-V-2011=>stare bunã afebrilã,abdomen suplu,tranzit intestinal prezent,fãrã
acuze,micţiuni spontane,externare.
Concluzii:starea pacientei va reveni la normal dacã aceasta va respecta indicaţiile:
-repaos fizic și sexual;
-continuarea tratamentului.
35
Cazul IV (Ginecologie)
Culegerea datelor:
Nume : L.
Prenume: I.T.
Vârsta:33 ani
Sex : femeiesc
Stare civilã : căsătorită
Cetãţenie: română
Ocupaţia/profesia: profesoară
Adresa de domiciliu:
-str.Muller Lasylo,nr.21,bl.B,ap 1,loc.Miercurea Ciuc,jud.Harghita
Aparţinãtori/cu cine locuiește: soţul
Obișnuinţe de viaţã:
-fumat- ø alcool- ø cafea-1/zi
Greutate: 73 kg Înãlţime: 168 cm
Grup sangvin:B III ;Rh +(pozitiv)
T.A.:120/85 mmHg
Puls: 80 b/min.
Alergii: penicilină
Semne particulare: fără
Alte probleme/spitalizãri anterioare:
-neagă
36
Anamneza
Antecedente heredo-colaterale:
-neagă
Antecedente personale:
-PM-13 ani/durata ciclu menstrual-21-25 zile/durata menstruaţie 3-4 zile/regulat
-la 20 ani operaţie apendicectomie
Diagnostic la internare:
-sarcină 26 săptămâni în evoluţie cu ameninţare de avort
Istoricul bolii:
-gravida se internează de urgenţă pentru CND(contracţii neregulate dureroase), rare neregulate . A urmat tratament utero-relaxant ambulator.
Motivele internãrii:
-uter contractil
La stabilirea diagnosticului a contribuit şi examenul de specialitate efectuat în data de 18-V-2011 unde s-au observat următoarele:
-uter retractil
-mişcări fetale active(MFA)
-col lung închis
-ameninţare de avort
În paginile ce urmeazã este prezentat planul de îngrijire al pacientei dupã modelul “Virginia Henderson”
37
Nevoia Manifestãri de
dependenţã
Diagnostic de
nursing
Obiective Intervenţii Evaluare
1.a învăţa -teamă
-cunoştinţe
insuficiente
despre sarcină
-stare de frică
legată de sarcină
-lipsa
cunoştinţelor
legate de perioada
de sarcină
-pacienta să
cunoască toate
aspectele legate de
sarcină şi să nu
mai manifeste
teamă legată de
aceasta
-informez pacienta cu
privire la toate aspectele
pe care este posibil să le
întâlnească pe timpul
sarcinii
-încurajez pacienta cu
privire la prognosticul ei
-învaţ pacienta cum poate
preveni neplăcerile din
perioada sarcinii
-pacienta
acumulează noi
cunoştinţe cu
privire la
sarcină şi
declară că nu
mai are temeri
2.a
dormi/a
se odihni
-insomnie
-stres
-disconfort legat
de durere
-alterarea
somnului
-pacienta să nu
mai prezinte
durere
-să prezinte un
raport bun calitate
cantitate al
somnului
-îi recomand pacientei ca
seara înainte de culcare să
facă plimbări scurte în aer
liber în curtea spitalului
-îi ofer pacientei seara,
înainte de culcare un pahar
cu lapte cald
-durata şi
calitatea
somnului
pacientei s-au
îmbunătăţit ,
aceasta
spunând că se
38
-după administrarea
tratamentului de seara
încurajez pacienta cu
mesaje optimiste legate de
starea sa
simte mai
odihnită şi mai
puţin stresată
3.a mânca
/ a se
hidrata
-inapetenţă -lipsa poftei de
mâncare datorată
stresului
-hidratare
insuficientă
-pacienta să
prezinte un aport
nutriţional
corespunzător
-pacienta să
adopte un regim
alimentar benefic
sarcinii bogat în
vitamine
-să înţeleagă
importanţa
hidratării
-învăţ pacienta despre
alimentele benefice pentru
sarcină
-explic pacientei că nu
trebuie să facă abuzuri şi
excese de alimente dar
nici să nu neglijeze acest
aspect
-pe toată durata spitalizării
supraveghez pacienta
pentru a observa starea de
nutriţie a sa
-pacienta
înţelege
importanţa unei
alimentaţii
echilibrate şi
bogate în
vitamine
-obietivul a fost
îndeplinit
Nevoia Manifestãri de
dependenţã
Diagnostic de
nursing
Obiective Intervenţii Evaluare
39
4.a evita
pericolele
-anxietate
-contracţii
uterine
-stare de frică
datorată
diagnosticului
-contracţii uterine
-pacienta să se
relaxeze
-să nu mai
prezinte stare de
frică vis a vis de
sarcină
-pacienta să nu
mai prezinte
contracţii uterine
-recomand pacientei
repaos la pat pe cât posibil
cu plimbări scurte, în aer
liber,seara înainte de
culcare
-încurajez pacienta în
legătură cu prognosticul
diagnosticului
-administrez medicaţia
conform prescripţiei
-contracţiile
pacientei s-au
diminuat
-pacienta s-a
liniştit şi nu
mai prezintă
teamă faţă de
sarcină
40
Buletin de analize medicale
Nume: L. Prenume: I.T. Data recoltării:18-V-2011
Test Rezultat Val norm./unit de măsurăViteza sed. Hemat. 50 1-10 mm/hHemoleucograma ---------------------------------- ----------------------------------Leucocite 11,56 4,5-1/x10^3/nlNeutrofile 70,90 50-75 %Limfocite 21,40 20-45 %Monocite 5,80 2-10 %Eozinofile 1,60 1-4 %Bazofile 0,30 0-1 %Eritrocite 3,32 4.2-5.2*10^6/nlConcentr.hemoglobina 10,70 12-16 g/dlHematocrit 31,10 37-47 %Volum eritroc.mediu 93,70 80-96 flHemogl.erit.medie 32,20 26-34 pgTrombocite 320,00 150-350*10^3/nlCurb.dist.diam.trom. 10,80 8-18 flVolum tromboc.mediu 9,40 8-10 flProcent tromboc.mari 21,70 13-43 % Urina sumar ---------------------------------- ----------------------------------Densitate 1015,0 1005-1030 mg/mlPh urinar 6,0 ----------------------------------Albumina Negativ ----------------------------------Corpi cetonici Negativ ----------------------------------Bilirubina Negativ ----------------------------------Puroi Negativ ----------------------------------Glicozurie Negativ ----------------------------------
Tabel cu valorile funcţiilor vitale pe durata spitalizării
41
Data TA/mmHg Puls b/min. Temperatura /˚C Diureza ml/zi Scaun/zi
18-V-
2011
120/85 90 băt/min. 36,6 ˚C 2100 ml/24 h 1-normal
19-V-
2011
110/85 94 băt/min. 36,4 ˚C 1800 ml/24 h 1-normal
Foaie de tratament
Medicament Concentraţie Doza /zi Ziua Tratamentele 1.Glucoză Gynipral
5 %10 mcg/2 ml
500 ml5 fi(în perf.)
18-V-2011 1;2;3;4;
2.Coctail litic ------------------ 3x2 ml 19-V-2011 2;3;4;5;6;3.Diazepam 0,010 mg 1x1 tb ------------------ --------------------4.Ferretab 154 mg 2x1 tb ------------------ --------------------5.No-spa 40 mg 2x1 tb ------------------ --------------------
Concluzii :
-pe perioada spitalizării starea pacientei s-a stabilizat,astfel că sarcina nu mai este în pericol.
-după externare pacienta trebuie să respecte în continuare indicaţiile de:repaos la pat,repaos sexual,evitarea stresului,continuarea tratamentului la domiciliu.
În urma îngrijirilor acordate şi a tratamentului urmat cu stricteţe au încetat
contracţiile gravidei , pacienta nu mai suferă de anxietate iar somnul acesteia este
acum suficient şi odihnitor.
5.DESCRIEREA SECŢIEI “ORTOPEDIE” A
42
SPITALULUI JUDEŢEAN DE URGENŢĂ MIERCUREA CIUC
Secţia „ORTOPEDIE” este situatã la parterul Spitalului Judeţean de
Urgenţã.
Aceasta este poziţionatã în partea din faţă a nivelului din care face parte, având o
capacitate totalã de 31 de paturi individuale,acestea fiind repartizate astfel:
-11 saloane a câte 2,3 şi 4 paturi ,unele din saloane având şi grup sanitar inclus;
Pe lânga acestea secţia mai are în componenţã și urmãtoarele camere:
-1 camerã Medic Șef de Secţie; -1 cameră medic de gardă; -1 camerã Asistentã Șefã; -1 camera Asistentelor; -1 Magazie pentru lenjerie; -1 Ploscãrie; -1 sală tratament septic; -2 Grupuri Sanitare comune pentru
pacienţi; -1 Grup Sanitar pentru personal; -1 salã de mese; -1 birou registraturã ; -1 secretariat; -1 sală de gimnastică pentru recuperare;
Personalul încadrat pe secţia „INTERNE” este format din:
-3 medici ;
-8 asistente ;
-1 Sorã Șefã ( Asistenta Șefã )
-2 bucãtãrese ;
-6 infirmiere .
Aparatura din dotatrea acestei secţii este compusã din:
- 2 Aparate EKG -2 Aparate Monitorizare functii vitale
- 2 Aparate Defibrilator -1 Aparat Oxigenator
Nu în ultimul rând în dotãrile secţiei sunt incluse materialele(sterile şi nesterile) și
medicamentele necesare îngrijirii bolnavilor internaţi pe aceastã secţie.
Procesul de îngrijire
43
Cazul V (Ortopedie)
Culegerea datelor:
Nume : M.
Prenume: C.
Vârsta: 46 ani
Sex : masculin
Stare civilã : căsătorit
Cetãţenie: română
Ocupaţia/profesia:
-fără ocupaţie/plătitor CAS
Adresa de domiciliu:
-loc.Suseni,nr.301,jud.Harghita.
Aparţinãtori/cu cine locuiește:soţia
Obișnuinţe de viaţã:fumat- 5/ zi de 20 ani alcool- ocazional cafea- ø
Regim: ø
Greutate: 90 kg Înãlţime: 174 cm
Grup sangvin: 0 I Rh :–(negativ)
T.A.:110/80 mmHg Puls: 85 băt/min Alergii: neagă
Semne particulare:fără
Alte probleme/spitalizãri anterioare:
-fractura oaselor gambei operată în 2010;
Anamneza
44
Antecedente heredo-colaterale: neagă;
Antecedente personale: fractura oaselor gambei operată în 2010;
Diagnostic la internare: fractura oaselor gambei operată , consolidată;
Istoricul bolii:
-bolnav operat pentru fractura oaselor gambei drepte în urmă cu un an , este reinternat la secţia Ortopedie pentru extragerea materialului de osteosinteză sub anestezie rahidiană.
Motivele internãrii:
-scoaterea tijei;
Buletin de analize medicale
Test Rezultat Valori norm/unit.de mãsurãHemoleucograma ---------------------------------- ----------------------------------Leucocite 6,77 4,5-11 x10^3/nlNeutrofile 75,00 50-75 %Limfocite 18,90 20-45 %Monocite 7,70 2-10 %Eozinofile 2,60 1-4 %Bazofile 0,20 0-1 %Eritrocite 4,89 4,2-5,2 *10^6/nlConcentr.hemoglobina 13,10 12-16 g.dlHematocrit 39,90 37-47 %Volum eritroc.mediu 81,60 80-96 flConcen. hmgb.erit.medie
32,80 32-36 g/dl
Coef.variatie al RDW 13,50 12-14 %Curb.dist.diam tromb. 12,20 8-18 flVolum tromb.mediu 9,80 8-10 flProcent tromb.mari 30,80 13-43 %
45
Pregãtirea preoperatorie a pacientului în ziua anterioarã operaţiei
Pregãtirea psihicã:
-îi explic pacientului procedurile preoperatorii care urmeazã a fi efectuate și îi
răspund la întrebãrile pe care mi le adreseazã;
-informez pacientul cu privire la intervenţia chirurgicalã,la scopul și urmãrile sale;
-încurajez pacientul pe un ton optimist,spunându-i cã echipa este formatã din
specialiști,cadre de încredere faţã de care nu trebuie sã aibã emoţii;
-îi cer pacientului consimţãmântul pentru efectuarea intervenţiei chirurgicale;
Pregãtirea fizicã:
-recoltez probe pentru investigaţiile paraclinice;
-efectuez testul de coagulare şi testul de alergie la anestezic;
-însoţesc pacientul la examenul radiologic;
-mãsor și notez valorile funcţiilor vitale
-sistez aportul de alimente și de lichide în seara dinaintea operaţiei și informez
pacientul în legãturã cu importanţa acestui lucru;
-îi explic pacientului cã nu are voie sa fumeze ori sã consume bãuturi alcoolice ;
-apreciez și notez starea generalã a pacientului;
-efectuez clisma evacuatorie seara înaintea operaţiei;
-comunic medicului toate datele despre pacient.
Igiena pacientului:
-îi ofer pacientului o pijama curatã , lejerã , din bumbac și îi explic cã trebuie sã
facã o baie generalã sau un duș;
46
Pregãtirea preoperatorie din ziua operaţiei
-supraveghez pacientul sã rãmânã nemâncat și sã nu fumeze;
-mãsor și notez funcţiile vitale și vegetative;
-efectuez clisma evacuatorie și cer pacientului sã își goleascã vezica;
-cer pacientului sã își facã toaleta de dimineaţã și sã îmbrace pijamaua curatã;
-îi administrez pacientului medicaţia preanestezicã și îl informez cã este interzis sã
se mai ridice din pat dupã administrare;
Transportul pacientului la sala de operaţie
-ajut pacientul sã se așeze pe scaunul cu rotile;
-transport pacientul la sala de operaţie cu ajutorul scaunului cu rotile;
-predau toate documentele administrative(F.O.,rezultatele investigaţiilor,
consimţãmântul )asistentei de anestezie și aștept ca aceasta sã verifice lista
operatorie,apoi pãrãsesc sala de operaţie lãsând pacientul în grija acesteia.
47
Nevoia Manifestări de
dependenţa
Diagnostic de
nursing
Obiective Intervenţii Evaluare
1.a se mişca
şi a avea o
bună postură
-imobilizare
-alterarea
confortului
fizic şi psihic
-imobilizare
postoperatorie
-alterarea stării
de confort
cauzată de
durere
-crearea unei
stări de
confort fizic
-calmarea
durerilor
-asigur pacientului repaos la
pat în poziţie antalgică
-administrez tratamentul
prescris de medic
-susţin psihic pacientul
încurajându-l că situaţia sa se
va îmbunătăţi
-începând cu a2-a zi când
pacientul se poate mobiliza îl
ajut pe acesta să se deplaseze
pentru a evita accidentările
sau complicaţiile
-starea pacientului
fizică şi psihică s-
a îmbunătăţit,
pacientul se poate
mobiliza şi este
optimist
2.a dormi/ a
se odihni
-insomnie
-anxietate
-somn deficitar
cauzat de stres
-pacientul să
poată dormi
pe timpul
nopţii
beneficiind
-asigur pacientului condiţiile
minime necesare pentru somn
(lenjerie curată, temperatură
optimă, salon aerisit)
-seara înainte de culcare îi
-obiectivul este
îndeplinit ,
pacientul doarme
suficient şi se
trezeşte odihnit
48
de un somn
liniştitor şi
odihnitor
ofer pacientului un pahar de
lapte cald
-îi administrez pacientului
medicamente pentru somn şi
relaxare conform prescripţiei
medicului curant
3.a se
îmbrăca şi
dezbrăca
-incapacitate
de se îmbrăca
şi dezbrăca
-deficit de
mobilitate
datrorat
intervenţiei
chirurgicale
-pacientul să
recâştige
capacitatea
de a se
îmbrăca şi
dezbrăca
fără ajutor
-încurajez pacientul
-ofer pacientului îmbrăcămin-
te lejeră, uşor de îmbrăcat
-începând cu a2-a zi după
operaţie fac zilnic cu
pacientul exerciţii de
motricitate
- când pacientul nu mai este
dependent , supraveghez
pacientul în procesul
schimbării vestimentaţiei
-administrez în continuare
medicaţia indicată de medicul
-începând din a3-a
zi pacientul
reuşeşte să se
îmbrace şi să se
dezbrace singur
fără ajutor
49
4.a-şi
menţine
tegumentele
curate şi
integre
-dificultate de
a urma
măsurile de
igienă
necesare
-deficit de
îngrijire
datorită
problemelor de
mobilitate
-pacientul să
fie capabil să
îşi ia toate
măsurile de
igienă
necesare
-în prima zi P.O. îi fac toaleta
minimă pe porţiuni la pat
-în următoarele zile îl
supreveghez când se
deplasează la baie sau duş
-îi ofer pacientului produse de
îngrijire corporală
-schimb pansamentul şi
supraveghez plaga
-pacientul este
capabil să se
deplaseze şi să se
spele singur
50
Tabel cu valorile funcţiilor vitale pe perioada spitalizării
Data Temperatura/˚C Puls b/min Diureza /zi Scaun /zi T.A./mmHg
23-IV-2011
36,4˚C 82 b/min 1800 ml/zi 1-normal+clismă 110/80mmHg
24-IV-2011
36,2 ˚C 84 b/min 1550 ml/zi 1-normal 120/85mmHg
25-IV-2011
36,6 ˚C 85 b/min 1900 ml/zi 1-normal 115/80mmHg
Foaie de tratament
Medicament Concentraţia Doza Algocalmin 500 mg 4x1 fi ivNitrazepam 2,5 mg 1x1 tbSer fiziologic ------------------------------- 2 fl ivGlucoză 5 % 1 fl iv
Evaluare:
Obiectivele stabilite s-au realizat pe durata spitalizării. Îngrijirile acordate au
micşorat gradul de dependenţă al pacientului, echilibrându-l fizic şi psihic. Plaga
operatorie nu prezintă semne inflamatorii şi evoluează spre cicatrizare. Pacientul
reuşeşte să se deplaseze singur. Evoluţie postoperatorie favorabilă, fără complica-
ţii. Se externează cu stare generală ameliorată şi următoarele recomandări: evitarea
eforturilor fizice mari, şi control săptămânal în ambulatoriul de specialitate.
51
Cazul VI(Orotopedie)
Culegerea datelor:
Nume : S.
Prenume: T.
Vârsta: 23 ani
Sex : femeiesc
Stare civilã : necăsătorită Cetãţenie: română
Ocupaţia/profesia: studentă
Adresa de domiciliu: loc.Miercurea Ciuc,str.Harghitei, nr.46, jud.Hargita
Aparţinãtori/cu cine locuiește: părinţii
Obișnuinţe de viaţã:fumat- 10/zi(de 5 ani) alcool- ocazional cafea-1/zi
Greutate: 62 kg Înãlţime: 168 cm
Grup sangvin: AB Rh +(poz)
T.A.: 100/75 mmHg Puls:78 Alergii: Eritromicină
Semne particulare: fără
Alte probleme/spitalizãri anterioare: neagă
Anamneza
Antecedente heredo-colaterale:
-neagă boli cronice în familie
Antecedente personale: neagă
Diagnostic la internare:
-fractură cominutivă mono-tuberozitară internă,platou tibial stâng;
52
Istoricul bolii:
-accident prin cădere de pe stâncă de la o înălţime de circa 5 m,în dupămasa zilei
de 21-05-2011,suferind traumatismul genunchiului stâng .
Este adusă la serviciul de urgenţă şi internată pentru tratamente de specialitate
Motivele internãrii:
-fractură cominutivă mono-tuberozitară internă,platou tibial stâng;
Buletin analize medicale
Test Rezultat Valori norm./unit.de măs.Glicemie 114,00 60-110 mg/ dlUree serică 22,00 15-50 mg /dlCreatinină serică 0,87 0,5-1,2 mg / dlTimp de sângerare 3,00 2-4 minTimp de coagulare 9,00 7-10 minHemoleucograma ------------------------------- -------------------------------Leucocite 12,91 4.5-11x10^3/nlNeutrofile 76,40 50-75 %Limfocite 16,70 20-45 %Monocite 6,40 2-10 %Eozinofile 0,20 1-4 %Bazofile 0,30 0-1 %Eritrocite 4,05 4.2-5.2 *10^6/nlConcentr.hemoglobina 11,70 12-16/g/dlHematocrit 35,00 37-47 %Volum eritroc.mediu 86,40 80-96 /flHemogl.erit.medie 28,90 26-34 /pgConc.hgb.erit.medie 33,40 32-36 /g/dlDev.st.curb.diam.erit. 39,10 37-54 /flCoef.variatie al RDW 13,50 12-14 %Trombocite 259,00 150-350/*10^3/nlCurb.dist.diam.tromb. 13,50 8-18 /fl
53
Nevoia Manifestãri de
dependenţã
Diagnostic de
nursing
Obiective Intervenţii Evaluare
1.a bea/a
mânca
-inapetenţă -alimentaţie şi
hidratare
deficitară
-pacienta să fie
echilibrată
hidric şi
nutriţional
-am explicat pacientei
necesitatea unei bune
hidratări şi a unei alimentaţii
echilibrate
-după operaţie ,în aceeaşi zi
am asigurat pacientei un
regim exclusiv hidric
-în următoarele zile
postoperatorii îi asigur
pacientei mese bogate în
vitamine şi proteine
-la recomandarea medicului
administrez pacientei în
zilele postoperatorii glucoză
5 % (1/zi)
-pacienta este
alimentată şi
hidratată
corespunzător
neprezentând
semne de
dezhidratare
54
Nevoia Manifestãri de
dependenţã
Diagnostic de
nursing
Obiective Intervenţii Evaluare
2.a elimina -imobilizare
postoperator
-stare de
disconfort
datorată
imposibilităţii
de a elimina
-monitorizarea
eliminărilor
-asigurarea
igienei
-ajut pacienta să urineze la
ploscă evitând udarea sau
murdărirea pansamentului ,
având grijă să menţin
postura corpului corectă
-observ şi notez cantitatea de
urină eliminată de pacientă
-bolnava
urinează
normal din
punct de vedere
cantitativ
3.a-şi
menţine
tegumentele
curate şi
integre
-imposibilitatea
de a se mişca
-potenţial de
alterare a stării
de igienă
-păstrarea
tegumentelor
curate şi integre
-asigur pacientei la pat
toaleta pe regiuni
-explic pacientei importanţa
unei igiene corespunzătoare
în menţinerea sănătăţii
-am grijă când folosesc
plosca să nu îşi murdărească
imbrăcămintea iar pentru a
proteja lenjeria folosesc o
muşama
-obiectiv atins,
pacienta este la
un nivel de
igienă
corespunzător
55
Nevoia Manifestãri de
dependenţã
Diagnostic de
nursing
Obiective Intervenţii Evaluare
4.a dormi/ a
se odihni
-somn agitat -perturbarea
modului de
somn
-calitatea
somnului
nesatisfăcă-
toare
-asigurarea
odihnei
necesare
refacerii după
intervenţie
-asigur un cadru intim şi
liniştit eliminând sursele de
zgomot pentru a se putea
odihni
-informez vizitatorii asupre
programului de odihnă
necesar pacientei
-administrez medicaţie
specifică după prescripţia
medicului curant
-obiectiv
realizat,
pacienta se
odihneşte
corespunzător
5.a se mişca/
a avea o
bună postură
-imobilizare
postoperatorie
-alterarea
confortului
legat de
poziţia impusă
-menţinerea
poziţiei impuse
-supravegherea
perfuziilor
-fixez piciorul operat cu
pernuţe
-supraveghez pacienta
-supraveghez perfuziile
-obiectiv atins
56
Tabel cu valorile funcţiilor vitale pe durata spitalizării
Data TA/mmHg Puls b/min. Temperatura /˚C Diureza ml/zi Scaun/zi
21-V-2011 120/85 90 băt/min. 36,6 ˚C 2100 ml/24 h 1-normal
22-V-2011 110/85 94 băt/min. 36,4 ˚C 1800 ml/24 h 1-normal
23-V-2011 140/60 85 băt/min. 36,7˚C 2030 ml/24 h 1-normal
24-V-2011 105/70 88 băt/min. 36,5˚C 1950 ml/24 h 1-normal
25-V-2011 110/75 84 băt/min. 36,4˚C 1850 ml/24 h 1-normal
Foaie de tratament
Medicament Concentraţie Doza Ziua Tratamentele 1.Clexane 40 mg 1x1 fi iv 21-V-2011 1,2,3;2.Piafen ------------------- 4x1 tb 22-V-2011 1,2,3;3.Nitrazepam 5 mg 1x1 tb 23-V-2011 1,3,4,5,6;4.Algocalmin 500 mg 4x1 fi iv 24-V-2011 1,3,4,5,6;5.Ser fiziologic ------------------- 2x1 fl iv 25-V-2011 1,3,4;6.Glucoză 5 % 1x1 fl iv
Menţionez că la diagnosticarea pacientei a contribuit şi rezultatul examenului
radiologic al genunchiului stâng din două incidenţe.
57
Pregãtirea preoperatorie a pacientei în ziua anterioarã operaţiei
Pregãtirea psihicã:
-îi explic pacientei procedurile preoperatorii care urmeazã a fi efectuate și îi raspund, folosind un limbaj adecvat ,la întrebãrile pe care mi le adreseazã; -informez pacienta cu privire la intervenţia chirurgicalã,la scopul și urmãrile sale;
-încurajez pacienta pe un ton optimist,pentru ca pacienta să nu mai manifeste teamă de intervenţie ori de urmări;
-îi cer pacientei consimţãmântul pentru efectuarea intervenţiei chirurgicale;
Pregãtirea fizicã:
-recoltez probe pentru investigaţiile paraclinice;
-efectuez testul de coagulare şi testul de alergie la anestezic;
-însoţesc pacienta la examenul radiologic;
-mãsor și notez valorile funcţiilor vitale
-sistez aportul de alimente și de lichide în seara dinaintea operaţiei și informez pacienta în legãturã cu importanţa acestui lucru;
-îi explic pacientei cã nu are voie sa fumeze ori sã consume bãuturi alcoolice ;
-apreciez și notez starea generalã a pacientei;
-efectuez clisma evacuatorie seara înaintea operaţiei;
-comunic medicului toate datele despre pacientã;
Igiena pacientei:
-îi ofer pacientei o cãmașã de noapte curatã , lejerã , din bumbac și îi fac toaleta pe regiuni;
-cer pacientei sã își îndepãrteze bijuteriile și sã le punã intr-un loc sigur sau sã le dea aparţinãtorilor;
58
Pregãtirea preoperatorie din ziua operaţiei
-supraveghez pacienta sã rãmânã nemâncatã și sã nu fumeze;
-mãsor și notez funcţiile vitale și vegetative;
-verific dacã pacienta a îndepãrtat bijuteriile și lacul de unghii;
-efectuez clisma evacuatorie și cer pacientei sã își goleascã vezica oferindu-i plosca;
-ajut pacienta sã își facã toaleta de dimineaţã și sã îmbrace cãmașa de noapte curatã;
-cer pacientei sã-și strângã pãrul și îi pun pe cap o bonetã;
-îi administrez pacientei medicaţia preanestezicã și o aşez intr-o poziţie comodă;
Transportul pacientei la sala de operaţie
-ajut pacienta sã se așeze pe targă;
-transport pacienta la sala de operaţie cu ajutorul tărgii ;
-predau toate documentele administrative(F.O.,rezultatele investigaţiilor, consimţãmântul )asistentei de anestezie și aștept ca aceasta sã verifice lista operatorie,apoi pãrãsesc sala de operaţie lãsând pacienta în grija acestor cadre.
Concluzii : Obiectivele stabilite au fost realizate pe durata spitalizării. Durerile s-au diminuat progresiv în intensitate, pacientul reuşind să-şi recapete capacitatea de a dormi şi a se odihni. După cinci zile de la intervenţie apetitul este bun şi starea de disconfort s-a remis. Evoluţia postoperatorie este foarte bună, fără complicaţii. Pacienta se externează cu stare generală ameliorată şi următoarele recomandări: respectarea regimului alimentar (bogat în lactate), evitarea suprasolicitărilor fizice,continuarea tratamentului cu clexane timp de 20 zile,menţinerea atelei gipsate îm continuare,control medical peste 14 zile - în ambulatoriul de specialitate. Se solicită familia pentru a-i acorda ajutorul necesar în asigurarea igienei, în îmbrăcare şi dezbrăcare, în mobilizare şi cele necesare alimentării şi eliminării adecvate.
59
Capitolul III
1.Concluzii finale
În concepţia modernă sănătatea este considerată ca o calitate care presupune
o interacţiune dinamică şi o independenţă între condiţia fizică a individului , mani-
festările sale mentale , reacţiile emoţionale şi ambianţa socială în care trăieşte.
Misiunea asistenţilor medicali este de a îndeplini funcţii care să promoveze
şi să menţină starea de sănătate , dar şi să prevină imbolnăvirile.
Nursingul include , de asemenea planificarea şi acordarea de îngrijiri în
timpul bolii şi în timpul convalescenţei şi cuprinde aspectele fizice , mintale şi
sociale ale vieţii în măsura în care acestea au legătură cu sănătatea , boala , inva-
liditatea şi moartea.
Cu ajutorul acestor criterii am întocmit planurile de îngrijire ale pacienţilor ,
şi am luat măsurile necesare pentru vindecarea lor din punct de vedere atât fizic cât
şi psihic.
Ceea ce a condus la vindecarea pacienţilor au fost psihoterapia, discuţiile cu
pacienţii, întelegerea care ia ajutat să îşi depăşească, să îşi privească prin altă pris-
mă problemele cu care se confruntau, ceea ce înseamnă un pas important pentru
vindecare,precum şi respectarea indicaţiilor medicilor curanţi cu privire la progra-
mul , doza şi modalităţile de administrare a tratamentelor.
În urma tuturor intervenţiilor şi îngrijirilor acordate starea pacienţilor a evoluat
favorabil , la externare aceştia prezentându-se cu stare generală bună atât în plan
fizic cât şi psihic.
2. Observaţii
60
În decursul celor 3 ani petrecuţi în calitate de elevă a Şcolii Postliceale
Sanitare Eugen Nicoară am dobândit noi cunoştinţe , baze teoretice ale meseriei de
Asistent Medical Generalist , deasemenea , am avut ocazia efectuării stagiilor de
practică cu ajutorul cărora am învăţat că este datoria fiecărui cadru medical să
transmită mai departe experienţa câştigată în muncă , îmbogățind prin aceasta
tezaurul culturii de specialitate a acestei profesii.
Aceste stagii de practică au fost împărţite în 3 categorii echivalente
nivelului de pregătire corespunzătoare fiecarui an de şcoală.
În acest fel , începând cu al II-lea an de studiu , stagiile de practică s-au desfăşurat
în Spitalul Judeţean de Urgenţă Miercurea Ciuc.
Stagiul de practică urmăreşte dezvoltarea cunoştinţelor şi abilităţilor
cognitive, formarea şi perfecţionarea competenţelor de specialitate, maturizarea
gândirii critice şi rafinarea capacităţii de a aprecia şi de a asuma valori autentice ,
lucruri pe care le-am dobândit şi eu în această perioadă cu ajutorul cadrelor
medicale cu experienţă angajate în acest spital.
Acestea cu răbdare şi profesionalism au arătat fiecare operaţiune şi intervenţie pe
care au efectuat-o explicând importanţa fiecărui detaliu pentru vindecarea şi
recuperarea pacienţilor , pentru ca mai apoi , să supravegheze îndeaproape
operaţiunile executate de către mine şi colegii mei , şi să remarce corectitudinea cu
care acestea au fost efectuate îndrumându-ne si încurajându-ne la fiecare pas.
Toate aceste detalii au contribuit la desăvârşirea abilităţilor mele practice ,
la conştientizarea asupra nivelului de cunoştinţe şi responsabilitate necesare practi-
cării acestei nobile meserii.
3. BIBLIOGRAFIE
61
I.Lucreţia Titircă………………………..Editura:Viaţa Medicală Românească 1.“Breviar de explorări funcţionale şi îngrijiri speciale acordate bolnavilor” 2.“Ghid de nursing cu tehnici de evaluare şi îngrijiri corespunzătoare nevoilor fundamentale”-1995 3.“Îngrijiri speciale acordate pacienţilor de către asistenţii medicali” 4. “Urgenţe medico-chirurgicale : sinteze vol.1”
II.Dr.Krausz Ludovic-Tibor……...……..…... Editura:Status Miercurea Ciuc 1. “Semiologie Medicală”
III.As.Letiţia Morariu ………………...……………... Editura:Carol Davila 1. „ Bazele teoretice şi practice ale îngrijirii omului sănătos şi bolnav”(2004)
IV.Dr.Mioara Mincu ........................................................ Editura:Universul 1. „Anatomia şi fiziologia omului”(2001)
V.Dr. Corneliu Borundel ..................................................... Editura:Bic All 1. „Manual de Medicină Internă pentru Cadre Medii”
VI.Asociaţia de Nursing.....................................................Editura:Ex Ponto
1. „Proceduri de nursing” (2008)
VII.Carol Mozes………………………………Editura Medicală, Bucuresti
1. “Tehnica îngrijirii bolnavului”
VIII.Ioan Negruţ,Octav Rusu............Editura Didactică şi Pedagogică Bucureşti
1.Ginecologie şi Obstetrică vol.I-1981
4.CUPRINS
62
Capitolul I_____________________________________________________pag.1
1.Descrierea Spitalului___________________________________pag.1
2.Măsuri de prevenire a infecţiilor nosocomiale ______________pag.2
Capitolul II____________________________________________________pag.4
1.Descrierea secţiei “ INTERNE“_________________________pag. 4
2.Procesul de îngrijire …..Cazul I _________________________pag.5
Cazul II________________________pag.14
3.Descrierea secţiei “GINECOLOGIE “ ___________________pag.23
4.Procesul de îngrijire….Cazul III_________________________pag.24
Cazul IV________________________pag.34
5.Descrierea secţiei “PEDIATRIE“________________________pag.41
6.Procesul de îngrijire…..Cazul V_________________________pag.42
Cazul VI________________________pag.50
Capitolul III___________________________________________________pag.58
1.Concluzii finale______________________________________pag.58
2.Observaţii__________________________________________pag.59
3.Bibliografie_________________________________________pag.60
4.Cuprins____________________________________________pag.61
63