Med fokus på CT skanning af cerebrum Blødninger og Infarkter
Annika R Langkilde
� Systematisk gennemgang af CT cerebrum � Traumatiske Blødninger
� SDH � EDH � SAH � DAI � Kontusionsblødninger
� Non-‐traumatiske Blødninger � Infarkter � Sinusthrombose � Inkarceration
CT af cerebrum ”redskaber”
� Hounsfield unit � Windowing
� Systematik � Blood Can Be Very Bad � Blood, Cisterns, Brain, Ventricles, Bone
CT cerebrum -‐ systema3k Cerebrum-‐ Undersøg for:
� Symmetri-‐ (lettest hvis pt.s hovede er lejret lige i skanneren). Sulci (gyri) skal være veldefinerede og symmetriske hos voksne.
� Hyper/Hypodensitet-‐ Øget densitet ses ved blødning (40-‐100 HU), forkalkning, IV kontrast. Nedsat densitet ses ved iskæmi, luft (pneumocephalus), fedt, tumor.
� Diskrimination-‐ mellem grå/hvid substans-‐ Tidligste tegn på iskæmi er nedsat diskrimination mellemgrå/hvid substans (the "insular ribbon" sign)
� Midtlinjeforskydning-‐ Falx cerebri skal være i midtlinjen. Lateralventrikler symmetriske. Forskydning/masseeffekt kan også være cranio-‐caudalt, medfører reduceret plads i basale cisterner. Unilateral udviskning af overfladesulci indicerer øget tryk i en hemisfære. Bilateral udviskning af overfladefurer indicerer globalt øget tryk intracerebralt.
Blødning � Blod: 40-‐100 HU a^ængig af alder � Akut blødning Hyperdenst pga høj hæmatokrit, hæmoglobin, protein Blødninger tæt ved knogle: anvend bredt vindue 150-‐250 HU NB ved lav hæmatokrit – isodens blødning Ved koagulationsdefekter –isodens blødning (væske-‐væske spejl)
� Subakut blødning Densitet falder ca 1,5 HU/dag. Isodens 3 dage til 6 uger
� Kronisk blødning Efter 6 uger. Hypodens
Trauma3ske blødninger Epiduralt hæmatom � Mellem kranieskal og dura � Linseformet � Krydser durale tilhæftninger, men ikke suturer � Findes hos 1-‐4% af akutte traume CT
Trauma3ske blødninger Subduralt hæmatom � Skyldes oftest blødning i brovener � Halvmåneform (følger hjernens overflade) � Krydser suturlinjer, men ikke durale tilhæftninger
NB i op til 40 % af akut SDH er blandet hyper/hypodens pga ikke-‐koaguleret blod, begyndende organisering af hæmatom, eller CSF tilblanding pga arachnoidea-‐laceration
Subakut SDH – isodens fase 3d-‐6u
Kronisk SDH. Hypodens
Septumdannelse. forkalkning
Differen3aldiagnose:Empyem
BaIered child
DD: Benign enlargement of the subarachnoidal spaces (BESS), koagulationsdefekt
Trauma3ske blødninger trauma3sk SAH � Blod i overfladefurer og cisterner
Trauma3ske blødninger Diffus axonal injury (DAI) –shearing lesions � Acceleration/deceleration eller rotation af hjernen � Ofte initielt bevidstløs patient. DAI er vigtigste årsag til blivende deficit hos traumepatienter
� Mikroblødninger hyppigst grå/hvid overgang, corpus callosum (splenium), øvre dorsolaterale hjerne-‐ stamme
� CTC er normal initielt hos 20-‐50%. DAI ses bedst på MR
Kontusionsblødninger � Kortikale: acceleration/decelerations traume hvor hjernen ”glider” henover knogle, eller trækkes ved dura
� Petecchiale blødninger. Samler sig ofte i større hæmatomer med ødem indenfor 24-‐48 t. NB kontrol CT skanning.
� 50% i temporallapper. 33% i frontallapper. 25% parasaggitale.
� Subkortikale grå substans læsioner. Sjældne. Hjernestamme + dybe grå substans. CT ofte normal.
Non-‐trauma3ske blødninger
50 – 75% i basalganglieområdet 10-‐50 % er lobære 10-‐15% i hjernestammen 5-‐10% i cerebellum
70-‐90% af parenkymatøse blødningerskyldes hypertension Andre årsager: vaskulære malformationer
aneurismer hæmorrhagisk infarkt blødning i tumor koagulationsforstyrrelser amyloid angiopati
Hypertensionsblødning
Subarachnoidalblødning -‐ SAH 50-‐70% skyldes bristet aneurisme Andre årsager bl.a: traumer AVM blødning i tumor koagulationsforstyrrelser
SAH CT-‐angiografi
SAH differen3aldiagnoser
Genoplivet efter hjertestop
Dag 1 Dag 8 Dag 29
Pseudo SAH
Tænk også på meningit
Infarkter Tidlige tegn på infarkt på CT Indenfor 6 timer nedsat diskrimination mellem grå/hvid substans (insular ribbon sign) Anvend infarkt vindue w 8, c 32 HU Reducerede overfladefurer Hyperdense artery (media og basilaris) Repræsenterer stase pga af thrombe. NB dd: arteriosklerose
Infarkter MR � Infarkter kan påvises efter minutter i modsætning til CT (timer)
� Små infarkter kan påvises � Infarkter i hjernestamme og fossa posterior
3 timer efter symptom debut med venstresidig hemiparese
Infarkt
3 timer
Ét døgn senere
Efter 12-‐24 t hypodens og velafgrænset infarkt, Begyndende masseeffekt. Masseeffekt højest på 3.-‐5. dagen
Subakut infarkt � Efter 24-‐ 48 timer hæmorrhagisk transformation � Ses ved 15 – 20 % af MCA infarkter � Skyldes reperfusion i iskæmisk skadede celler
Gyral opladning – typisk for subakut infarkt Men tænk også encephalit ell. følger efter kontusion Opladning efter ca 3 dage. Varer ca to –tre uger
Basilaris thrombose
20 årig mand.Knallertulykke.
Infarkt -‐ kraniektomi
Cerbral herniering -‐ inkarcera3on � Cerebral herniering. displacering af hjerne, CSF og blodkar fra et kompartment til et andet.
� Pupildifferens – påvirkning af 3 hjernenerve (oculomotorius)
� Iskæmi oftest pga herniering. Ses oftest occipitalt (a.c post)
� Diffust cerebralt ødem � Hypoxisk Skade
Normal CT
Meningit, DIC
Meningit, DIC Tre timer efter
Sinus thrombose
Sinusthrombose Årsager: dehydrering, p-‐piller, kemoterapi, Infektion (mastoidit, sinuit) 50% får venøse infarkter Blødning pga øget tryk i vener
CT – k. sinusthrombose
Sinus thrombose CT +k
Sinus thrombose
Venøst infarkt
Sinus (rectus) thrombose
CT-‐angio til udredning af sinustrombose
CT-‐angio med sinus trombose i sinus sag.sup