Universität Leipzig Institut für Medizinische Informatik, Statistik und Epidemiologie winter_meddok.doc (23.01.2001 16:48:00)
Prof. Dr. Alfred Winter
Universität Leipzig Institut für Medizinische Informatik, Statistik und Epidemiologie
1 Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 2 Grundbegriffe zu medizinischen Dokumentations- und
Ordnungssystemen 3 Wichtige medizinische Ordnungssysteme
Medizinische Begriffs- und Dokumentationssysteme
- Medizinische Dokumentation -
Krankenhausinformationssysteme und ihr Management? 1-2
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4 Typische medizinische Dokumentationen 5 Nutzen und Gebrauch medizinischer
Dokumentationssysteme 6 Zur Planung medizinischer Dokumentations- und
Ordnungssysteme 7 Dokumentation in Krankenhausinformationssystemen 8 Dokumentation bei klinischen Studien 9 Berufe, Institutionen, begriffliche und rechtliche Normen
3
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Dieser Teil der Vorlesung hält sich strikt an folgendes Lehrbuch:
LEINER F, GAUS W, HAUX R, KNAUP-GREGORI P (1999). Medizinische
Dokumentation: Lehrbuch und Leitfaden für die Praxis. Stuttgart: Schattauer.
Lehrbuch in der Bibliothek vorhanden; es gibt keine weiteren Skripte!
Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 4
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1 Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation?
Dokumentation:
• Sammeln,
• Erschließen 1,
• Ordnen und
1
Inhaltliches Verstehen eines Dokuments; macht die in dem Dokument enthaltene Information zugänglich.
Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 5
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• Aufbewahren
von Information1 oder Wissen2.
1
Kenntnis über (konkrete) Sachverhalte, Vorgänge oder Objekte (vgl. DIN 44300) 2
Kenntnis über den in einem Fachgebiet zu gegebener Zeit bestehenden Konsens.
Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 6
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Dokumentation ist kein Selbstzweck, sondern dient dazu, Information und Wissen
• berechtigten Personen
• vollständig aber ohne Ballast
• zum richtigen Zeitpunkt
• am richtigen Ort
• in der richtigen Form
zur Verfügung zu stellen.
Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 7
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= Informations- und Wissenslogistik
Medizinische Dokumentation bezieht sich u.a. auf folgende Arten von Information und Wissen:
• Informationen über Befunde, durchgeführte Therapien, Wohnort, Versicherungsverhältnis, ...
• Wissen über Krankheiten, Arzneimittelvergleiche, Therapien, ...
Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 8
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Sie sollen lernen:
• Medizinische Dokumentation hat eine zentrale Bedeutung für die Medizin in der Patientenversorgung und der Forschung (und daher auch für Medizinische Informatiker).
• Medizinische Dokumentation benötigt klare Ziele und systematisches Vorgehen.
• Der Einsatz von Computern macht die Medizinische Dokumentation nicht automatisch besser.
Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 9
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Sie sollen auch verstanden haben, ...
• ... dass eine Dokumentation geplant werden muss
damit das, was ich später benötige, vorher auch dokumentiert worden ist.
(Ich muss vorher wissen, was fotografiert werden muss, damit das Album seinen Zweck erfüllt)
Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 10
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• ... wann Dokumentationsobjekte in einer Dokumentation wiedergefunden werden können
d.h., dass man die Objekte sinnvoll bezeichnen und durch ein Inhalts- und Schlagwortverzeichnis (Index) auffindbar machen muss
(Die nötigen Negative werden Sie ohne Verzeichnis kaum wiederfinden)
Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 11
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• ... wann man aus einer Dokumentation Erkenntnis gewinnen kann
d.h., wie Dokumentationsobjekte vergleichbar gemacht werden können.
(Sonst werden Sie nicht feststellen können, ob Ihr Bruder auf dem Abschlussball seines Tanzkures eine
bessere Figur gemacht hat, als Sie beim Abschlussturnier ihres Tanzsportclubs)
Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 12
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1.2 eine Einschränkung für diese Vorlesung
Dokumentation
-> medizinische Dokumentation
-> klinische Dokumentation1
-> ärztliche klinische Dokumentation 1
Dokumentation von Aussagen, die im Zusammenhang mit der medizinischen Versorgung einzelner Patienten gemacht werden.
Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 13
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1.3 Medizinische Dokumentation: Muss das sein?
Wozu dienen in einem Universitätsklinikum jährlich 6 Mio. Dokumentenseiten (=1,5 km lfd. Meter Akten) ???
• Aufzeichnungen für eine vernünftige Behandlung der Patienten
• Rechtliche Vorschriften, Haftungsrecht
• Dokumentation „für die Verwaltung“ (Woher soll denn sonst das Geld kommen? „Wer schreibt, der bleibt!“)
Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 14
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• Qualitätssicherung, Forschung
Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 15
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1.4 Welche Ziele verfolgt die medizinische1 Dokumentation?
Information und Wissen bereitstellen: • berechtigten Personen • vollständig aber ohne Ballast • zum richtigen Zeitpunkt • am richtigen Ort
1
klinische !
Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 16
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• in der richtigen Form (Informations- und Wissenslogistik)
Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 17
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1.4.1 Ziele im Bereich der Patientenversorgung
1.4.1.1 Entscheidungsunterstützung1
Bereitstellen aller verfügbaren Informationen, die für eine Entscheidung über die Durchführung diagnostischer, therapeutischer oder pflegerischer Maßnahmen relevant sind
(aber bitte so, dass ‚man‘ sie ‚verarbeiten‘ kann!)
1
siehe Vorlesungsteil von Barbara Heller !!
Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 18
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1.4.1.2 Erinnerungshilfe und Kommunikationshilfe
� Krankenakte für Erinnerungs- und Kommunikationshilfe z.B. auf Station
� Befunde und Berichte für die Kommunikation zwischen Versorgungseinrichtungen
1.4.1.3 Organisationshilfe
Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 19
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Krankenakte1: Termine, Anordnungen, Untersuchungsaufträge, ...
1
Bitte merken Sie sich, wozu man Krankenakten benutzt!!
Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 20
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1.4.2 Ziele im administrativen und rechtlichen Bereich
1.4.2.1 Finanzielle Vergütung für die Versorgungseinrichtung
� Bereits jetzt: tagesgleiche Pflegesätze, Einzelleistungsabrechnung, Fallpauschalen, Sonderentgelte
� Künftig: fast ausschließlich leistungsbezogene Vergütung.
1.4.2.2 Controlling der Versorgungseinrichtung
� Zuordnung der entstandenen Kosten zu Leistungserbringern und –empfängern.
Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 21
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1.4.2.3 Haftung
� Abwägen des Risikos bei Schadenersatzprozessen � Minimierung des Risikos bei Strafprozessen 1.4.2.4 Meldepflichten
� z.B. Diagnosen für die Krankenkasse (siehe Kap. 9)
Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 22
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1.4.3 Ziele im Bereich des Qualitätsmanagements
Zur Sicherung der Qualität der medizinischen Versorgung besteht eine gesetzliche und eine standesrechtliche Verpflichtung.
Qualitätsmanagement durch:
� Nachträgliche kritische Reflexion einzelner Krankheitsverläufe
� Definierte Menge von Krankheitsverläufen im Qualitätsmonitoring
Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 23
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1.4.4 Ziele im Bereich der Ausbildung
� nachträgliche kritische Bewertung der Handlungen des Fort-/Auszubildenden
� bereitstellen exemplarischer, realistischer Krankheitsverläufe für den Unterricht
Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 24
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1.4.5 Ziele im Bereich klinisch-wissenschaftlicher Forschung
Erfahrungen aus der Versorgung einzelner Patienten sollen verallgemeinert werden um ‚Regelhaftes‘ in ihnen zu finden und zu beschreiben.
� Nachträgliche kritische Reflexion einzelner Krankheitsverläufe um Ansätze für Verallgemeinerung zu finden
� Auswahl von Patienten mit bestimmten Eigenschaften finden
Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 25
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� Bestimmte Angaben zu einer definierten Menge von Patienten bereitstellen (geplante Studie) (z.B. Häufigkeit von Magen-Darm-Erkrankungen nach Einnahme eines Schmerzmittels)
Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 26
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1.5 Multiple Verwendbarkeit von Patientendaten
Beispiel einer nicht-multiplen Verwendung
Die Operationsdiagnose und -therapie notiert der Chirurg
� in dem OP-Bericht für die weiterbehandelnde Station � in der Leistungsmeldung für die Verwaltung � ins OP-Buch � im Arztbrief bei Entlassung des Patienten � für eine klinische Studie
Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 27
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Computerunterstützung sollte das Problem lösen! (Wie?)
Aber:
Multiple Verwendbarkeit nur unter folgenden Bedingungen:
� Aufgaben und Fragestellung der Auswertung(en) werden vorab vereinbart
� Qualitätsansprüche der Daten richten sich nach der anspruchsvollsten vereinbarten Auswertungsaufgabe (z.B. Präzision einer Diagnose- oder Therapieangabe)
Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 28
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1.6 Medizinische Dokumentation: ein Kinderspiel?
Eine ungeplante oder schlecht geplante Dokumentation kann
� zur Verschwendung von Zeit und Geld führen � zu falschen Erkenntnissen und damit falschen
Behandlungen und damit zur Gefährdung von Patienten führen
Für beides sind Medizinische Informatiker ggf. mitverantwortlich!
Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 29
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1.7 Rechnerunterstützte medizinische Dokumentation: das Ei des Kolumbus?
� Dokumentationsmethodik ist weitgehend unabhängig vom Speichermedium
� Rechnereinsatz erfordert u.a.: Datenbankschemaentwurf, Kommunikationsschnittstellen, Entwicklung benutzerfreundlicher Anwendungsprogramme
� Rechnereinsatz macht Dokumentation abstrakter, Fehler werden häufiger nicht erkannt (‚black box‘)
Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 30
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1.8 Merkliste: inhaltliche Ziele der Medizinischen Dokumentation
� Unterstützung der Patientenversorgung � Erfüllen rechtlicher Erfordernisse � Unterstützung der Administration � Unterstützung des Qualitätsmanagements � Unterstützung der Forschung � Unterstützung der Aus- und Fortbildung
Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 31
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1.9 Übung 5
Was versteht man unter multipler Verwendbarkeit von Patientendaten? Nennen Sie Gründe warum die multiple Verwendbarkeit von Daten gerade in der klinischen Medizin von Bedeutung ist.
Für welches der genannten inhaltlichen Ziele ist es wichtig zu wissen, dass
� Patient Adam eine Penicillinallergie hat?
Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 32
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� bei Patient Bdam nach einer Operation eine Wundinfektion aufgetreten ist?
Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 33
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2 Grundbegriffe zu medizinischen Dokumentations- und Ordnungssystemen
Sie sollen lernen:
• welche Einrichtungen medizinische Dokumentation betreiben
• den Grundwortschatz der medizinischen Dokumentation
• Eigenschaften medizinischer Dokumentationssysteme
• Arten von Ordnungssystemen zu unterscheiden
Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 34
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Wir benötigen die begriffliche Klarheit – auch wenn es nicht sehr spannend ist!
Bitte üben Sie, die gelernten Begriffe und Bezeichnungen1 korrekt zu verwenden!
1
Was bedeuten denn diese beiden Termini???
Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 35
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2.2 Die dokumentierende Einrichtung
Wo dokumentiert wer für wen?
� Struktur der Einrichtungen � Personengruppen (mit Informationsbedürfnissen aus der
Dokumentation)
Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 36
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2.2.1 Die Arztpraxis 2.2.1.1 Arbeitsbereiche � Untersuchungs- und Behandlungsbereich
(Sprechzimmer) � Verwaltungsbereich (Empfang, Abrechnung,
Dokumentation, Schriftguterstellung, Telefondienst,...) � Ggf. Funktionsbereiche
(Diagnostik: Röntgen-, Labordiagnostik, .. Therapie: ambulantes OP, Physiotherapie, ...)
Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 37
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� Wartebereich1 2.2.1.2 Personengruppen
� Ärztin/Arzt
� Arzthelferinnen2 � Med. Techn. Assistenten, Röntgenassistenten, ...
1
Was hat der Wartebereich mit Dokumentation zu tun?? 2
Benötigt nicht wenig Information zum Patienten, z.B. beim Telefondienst
Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 38
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2.2.2 Das Krankenhaus
2.2.2.1 Arbeitsbereiche
� Bereiche der stationären Patientenversorgung � Bereiche der ambulanten Patientenversorgung � Funktionsbereiche
- Diagnostik: Labors, Radiologie, ... - Therapie: Operationssäle, Physiotherapie, ITS, ... - Apotheke, Blutspendedienst, Krankenaktenarchive,
Bibliothek, Schreibdienste/Sekretariate � Krankenhausverwaltung
Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 39
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- allgemeine Verwaltung - Patientenverwaltung und –abrechnung - Technik, Ver-/Entsorgung
� Leitungsbereiche
Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 40
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2.2.2.2 Personengruppen
� ärztliches Personal � Pflegepersonal, Funktionsdienst
� Verwaltungspersonal, Sekretärinnen1 � diagnostische und therapeutische Assistenzberufe � Medizinische Informatiker und Dokumentare � ...
1
Warum sind die Sekretärinnen im Zusammenhang mit Dokumentation so wichtig?
Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 41
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2.2.3 Sonstige Einrichtungen
� Pflegedienste � Laboratorien � Private/gesetzliche Krankenkassen � Kassenärztliche Vereinigungen
(auch zuständig für die Abrechnung der Leistungen der Kassenärzte mit den Krankenkassen)
� Rentenversicherungen, Berufsgenossenschaften � Gesundheitsämter, Statistisches Bundesamt, Ministerien,
Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 42
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Übung 5
Was versteht man unter multipler Verwendbarkeit von Patientendaten? Nennen Sie Gründe warum die multiple Verwendbarkeit von Daten gerade in der klinischen Medizin von Bedeutung ist.
Für welches der genannten inhaltlichen Ziele ist es wichtig zu wissen, dass
� Patient Adam eine Penicillinallergie hat? � bei Patient Bdam nach einer Operation eine
Wundinfektion aufgetreten ist?
Kommentar [AW1]: Ab hier am 7.11.00
Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 43
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(inhaltliche Ziele der Medizinischen Dokumentation
� Unterstützung der Patientenversorgung � Erfüllen rechtlicher Erfordernisse � Unterstützung der Administration � Unterstützung des Qualitätsmanagements � Unterstützung der Forschung � Unterstützung der Aus- und Fortbildung)
Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 44
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2.3 Vom Merkmal zur Dokumentation
Sie sollen lernen:
� den Grundwortschatz der medizinischen Dokumentation
Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 45
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2.3.1 Objekte und Merkmale
Objekt (Gegenstand)
Eindeutig identifizierbarer Ausschnitt aus der wahrnehmbaren oder vorstellbaren Welt. Jedes einzelne Objekt hat eine Menge von Eigenschaften, durch die es sich ggf. von anderen Objekten unterscheidet.
z.B.: Herr Adam, Universitätsklinikum Leipzig, Tuberkulose
Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 46
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Identität
1,8 mgroß
Einw.-Diagn.Appen-dizitis
Temp.hoch
schlechteLaune
privatversich.
vielzu dick
sprichtbayrisch
trägtKrawatte Gegenstand
= ObjektMerkmale=Eigenschaften
Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 47
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Begriff (Objekttyp)
Denkeinheit, die sich durch Abstraktion einer Menge von Objekten ergibt, die bzgl. einer/mehrerer Eigenschaft/en gleichartig sind.
z.B. Patient, Krankenhaus, Krankheit
Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 48
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Merkmal
Eigenschaften, die in einer bestimmten Dokumentation repräsentiert werden.
Merkmal = Merkmalsart: Merkmalsausprägung
z.B. = Köpertemperatur: 38,3˚ C
Wertemenge: Mögliche Ausprägungen der Merkmalsart
z.B. [28˚ C,45˚ C]
Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 49
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Wertemenge › Skalenniveaus
Quantitative Merkmalsarten
Qualitative Merkmalsarten
Verhältnisskala (z.B. Blutdruck)
Nominalskala (z.B. Diagnose)
Ordinalskala (z.B. Stadien einer Krankheit)
Intervallskala (z.B. Kalenderdatum)
Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 50
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identifizierendes Merkmal
Merkmal(smenge), das/die der eindeutigen Identifikation des Objektes dient
Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 51
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2.3.2 „Ist der Patient X schon im Computer?“
... „Mist, ich habe ihn eben gelöscht!“
Äußere Welt
Dokumentation
Objekt: Patient Alfred Winter Objekttyp:Patient
Datenobjekt: {„4711“, „Alfred“, „Winter“, „27.2.59“}
Datenobjekttyp: PIZ, Vorname, Nachname, Geburtsdatum
Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 52
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2.3.3 Definitionen, Bezeichnungen und Terminologie
Definition
Festlegung der Inhalte eines Begriffs (mit sprachlichen oder anderen – z.B. – formalen Mitteln)
z.B.: Hämophilie: X-chromosomal-rezessiv erblicher Blutgerinnungsdefekt.
Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 53
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Bezeichnung
Repräsentation eines Begriffs durch Sprache, Symbole, Gesten, ...
z.B.: „Hämophilie“, „Bluterkrankheit“ für Hämophilie
Terminologie (Fachwortschatz)
Gesamtbestand der Begriffe (repräsentiert durch die Definitionen) und Bezeichnungen in einem Fachgebiet.
Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 54
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Zusammenhänge zwischen Begriffen/Bezeichnungen:
� Synonyme („Hämophilie“, „Bluterkrankheit“) � Antonyme (Hypertonie, Hypotonie) � Homonyme (Bruch: Hernie oder Fraktur?) � Hyperonyme (Lungenkrankheit, Pneumonie) � Hyponyme
Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 55
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2.3.4 Information, Wissen und Daten
Information
Kenntnis über bestimmte Sachverhalte und Vorgänge.
Wissen
Kenntnis über den in einem Fachgebiet zu gegebener Zeit vorhandenen Konsens hinsichtlich Terminologie, regelhafter Zusammenhänge und Handlungsrichtlinien.
Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 56
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Daten
Gebilde aus Zeichen oder kontinuierlichen Funktionen, die aufgrund von Abmachungen Information darstellen.
Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 57
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2.3.5 Dokument
Zusammenfassung einzelner Daten. Es dient dazu, die Daten in einen für eine bestimmte Aufgabe nötigen Zusammenhang zu stellen. Das Dokument enthält ein oder mehrere Datenobjekte, die sich jeweils auf ein Objekt der äußeren Wirklichkeit beziehen.
Dokumententräger ist ein beliebiges Medium, auf dem ein Dokument seinen physischen Ausdruck findet
Eine Urkunde nach der Zivilprozessordnung ist eine „Verkörperung einer Gedankenäußerung“ in Papierform
Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 58
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Es gibt Dokumente mit
� starken strukturellen Vorgaben � schwachen strukturellen Vorgaben
Beispiele??
Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 59
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2.3.6 Dokumentationssystem
Ein Dokumentationssystem (oder ggf. Dokumentation) unterstützt die Dokumentationsaufgaben durch
� Organisationspläne, � konventionelle Werkzeuge und Hilfsmittel sowie
gegebenenfalls durch � Anwendungssoftware, die auf Rechnern installiert ist.
Beispiel für ein konventionelles Dokumentationssystem??
Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 60
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2.3.7 Übung
Beschreiben Sie den Begriff Krankenhaus anhand weniger Merkmalsarten. Geben Sie Wertmengen für die Merkmalsausprägungen an. Die Krankenhäuser sollen dabei eindeutig identifiziert und im Hinblick auf ihre Größe und ihr diagnostisches und therapeutisches Leistungsspektrum charakterisiert werden. Gleichzeitig sollen sie kurz beschrieben werden.
Geben Sie für den Begriff Krankenhaus eine synonyme Bezeichnung , ein Hyperonym und ein Hyponym an.
Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 61
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2.4 Medizinische Dokumentationssysteme
Sie sollen
� die wichtigsten Kriterien kennenlernen, anhand deren man medizinische Dokumentationssysteme unterscheiden kann.
Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 62
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2.4.1 Eigenschaften medizinischer Dokumentationssysteme
2.4.1.1 Unterschiedliche Dokumentationsinhalte
� Klinische Informationen � Medizinisches Wissen � Kenndaten des Gesundheitswesens
Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 63
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2.4.1.2 Dokumentation mit patientenbezogener oder patientenübergreifender Fragestellung
Fragestellung bei der Auswertung:
� kasuistisch (patientenbezogen) � patientenübergreifend
Beispiele??
Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 64
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2.4.1.3 standardisierte oder nichtstandardisierte Dokumentation
standardisierte Dokumentation: einheitliche Aufzeichnung der Merkmale von Datenobjekten eines Objekttyps. Dazu wird festgelegt
� in welchen Datenobjekttypen � welche Merkmalsarten � mit welchen Ausprägungen
dokumentiert werden sollen.
Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 65
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Beispiele??
=> Vergleichbarkeit von Datenobjekten
� formal: für jedes gewünschte Objekt wird jede gewünschte Merkmalsart erhoben und notiert.
� inhaltlich: Wertemengen der Merkmalsausprägungen liefern einheitlichen Kontext
(Einzelfall oft nicht in all seinen Details und Besonderheiten festzuhalten)
Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 66
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2.4.1.4 Vertikale oder horizontale Dokumentation
‚breite‘ oder ‚tiefe‘ Dokumentation
Beispiele??
2.4.1.5 Direkte oder indirekte Dokumentation
Indirekte Dokumentation = Verweisdokumentation
Beispiele ??
2.4.1.6 Rechnerbasierte oder nichtrechnerbasierte Dokumentation
Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 67
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2.5 Medizinische Ordnungssysteme
Eine Dokumentation braucht eine
Dokumentationssprache
d.h. Menge von Deskriptoren und Regeln für ihre Anwendung.
Erforderlich ist eine
Begriffsordnung
Kommentar [AW2]: Ab hier am 14.11.00
Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 68
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d.h. eine systematische Ordnung der Deskriptoren.
Ordnungssystem
Ist eine Dokumentationssprache mit Begriffsordnung.
Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 69
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2.5.1 Wozu Ordnungssysteme
Die Auswertbarkeit von Dokumentationssystemen wird beeinträchtigt durch die Verwendung von
� Synonymen oder � Homonymen.
Ordnungssysteme schränken die Freiheit des Ausdrucks durch Vorgabe besonderer Deskriptoren ein und lösen damit das Problem.
Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 70
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(Besonders kasuistische Dokumentationen erfordern aber oft auch das Dokumentieren ohne Ordnungssystem.)
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2.5.2 Klassifikationen und Nomenklaturen
Bitte sorgfältig unterscheiden!
Das eine ist nicht einfach feiner oder genauer als das andere!!
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2.5.2.1 Das Problem:
Wir benötigen eine Statistik über die Häufigkeiten von Diagnosen/Befunde in unserer Abteilung (die keine Abteilung der Zahnklinik ist). So sieht die Datenbank aus:
Pat-Nr Diagnose/Befunde 1 Hyposmomnie 2 Rel. Hyperproteinämie bei
Exsikkose 3 Schlafanfälle 4 Hyperproteinan. 5 Hyp.Prot.A. 6 Appendicitis
Pat-Nr Diagnose/Befunde 7 Harnblasenentzündung 8 Blinddarmentzündg. 9 Cystitis
10 Entz.d.Wurmfortsatzes 11 Cystitis desquamativa 12 Karies 13 Gingivitis
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2.5.2.2 Klassifikationen
„Schubladendenken“ oder „Der Sachse ist ja ...“
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2.5.2.3 Eigenschaften
• Klassifikation besteht aus Klassen („Töpfen“, „Schubladen“), die sich nicht überschneiden und das Fachgebiet vollständig überdecken sollen.
• klassieren = einer Klasse (eindeutig!) zuordnen
• Notation = Schlüssel einer Klasse (z.B. „571.2“ für Alkoholische Leberzirrhose) verschlüsseln = ermitteln und aufzeichnen des Schlüssels (der Notation)
Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 77
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2.5.2.4 Anwendungsmöglichkeiten für Klassifikationen
• patientenübergreifende Auswertungen
• Suchen gleichartiger Dokumentationsobjekte (-> Töpfe nicht zu klein machen!)
• kaum z.B. für die kasuistischen Teile der Krankenakte (-> da Töpfe nicht klein genug!)
Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 78
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2.5.2.5 Typen von Klassifikationen
• hierarchische Klassifikationen z.B.: (D1) Erkrankungen des Fettstoffwechsels (D11) Hyperlipidämie (D12) Lipoproteinmangel (D121) Tangier-Krankheit (D122) A-Beta-Lipoproteinämie (D123) Andere Lipoproteinmangel (D13) Andere Erkrankungen des Fettstoffwechsels
Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 79
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• Mehrachsige Klassifikationen Verwendung mehrerer semantischer Bezugssysteme für getrennte Teilklassifikationen (Achsen) und jeweils getrennte Klassierung (z.B. Ätiologie, Topographie, Morphologie) z.B.(oben + Ätiologie-Achse): (A1) ernährungsbedingt (A2) kongenital
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(A3) gemischte oder andere Ätiologien
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2.5.2.6 Merke:
• Kein Ding liegt zwischen zwei Töpfen und es gibt immer einen Restetopf.
• Klassierung bedeutet (gewollten) Informationsverlust.
• Ob eine Klassifikation gut oder schlecht ist, hängt von der Fragestellung ab, für die sie verwendet wird.
• Klassen können auch verfeinert werden.
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• Was stimmt bei der Beispiel-Klassifikation nicht??
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2.5.2.7 Internationale Klassifikation der Krankheiten ICD
Die Internationale Klassifikation der Krankheiten (International Classification of Diseases: ICD) ist die wichtigste, weltweit anerkannte Diagnosenklassifikation in der Medizin.
• 1893: „Verzeichnis der Todesursachen“
• 1948: Herausgeberschaft durch WHO, „Internationale Klassifikation der Krankheiten und Todesursachen“
• 1975: 9. Revision (ICD-9)
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• 1989: 10. Revision (ICD-10) vorbereitet, Einführung in Deutschland unklar.
2.5.2.8 Internationale Klassifikation der Prozeduren in der Medizin ICPM (OPS 301)
Die Internationale Klassifikation der Prozeduren in der Medizin (ICPM) ist die wichtigste, weltweit anerkannte Prozedurenklassifikation in der Medizin.
Der „Operationenschlüssel nach §301 SGB V - Internationale Klassifikation der Prozeduren in der Medizin (OPS-301)“ ist die für deutsche Krankenhäuser verbindliche Fassung.
Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 85
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Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 86
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2.5.2.9 Das 2. Problem:
Wir wollen schnell etwas finden. Z.B.: alle Entzündungen im Unterleib; Alle Erkrankungen des Blutes; Alle neurologischen Erkrankungen; und morgen fällt uns was anderes ein. So sieht z.Zt. die Datenbank aus:
Pat-Nr Diagnose/Befunde 1 Hyposmomnie 2 Rel. Hyperproteinämie bei
Exsikkose 3 Schlafanfälle 4 Hyperproteinan. 5 Hyp.Prot.A.
Pat-Nr Diagnose/Befunde 6 Appendicitis 7 Harnblasenentzündung 8 Blinddarmentzündg. 9 Cystitis
10 Entz.d.Wurmfortsatzes 11 Cystitis desquamativa
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Pat-Nr Diagnose/Befunde 12 Karies 13 Gingivitis
2.5.2.10 Nomenklaturen 2.5.2.11 Eigenschaften
• Nomenklaturen sind Zusammenstellungen von Bezeichnungen (Deskriptoren, Schlagworten) Deskriptoren können sich überlappen
Das Ding ist o groß o grün
o blau o eine Diagnose
o ein Tier o 100 DM teuer
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o schwer
• kennzeichnen, indexieren = einem Gegenstand (einen) Deskriptor(en) zuordnen
• Notation = Schlüssel eines Deskriptors (z.B. „T32000“ für Herz)
• verschlüsseln = ermitteln und aufzeichnen des Schlüssels (der Notation)
Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 89
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2.5.2.12 Anwendungsmöglichkeiten für Nomenklaturen
• Geeignet: Finden möglichst vieler Dokumentationsobjekte mit einem bestimmten Merkmal
• Nicht geeignet: Bildung von Klassen (Gruppen), die dann z.B. zum Vergleich ausgezählt werden, da unvollständige Indexierung z.B. wegen Vergessen möglich (kein Zwang zur Entscheidung Ja/Nein)
Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 90
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2.5.2.13 Typen von Nomenklaturen
• hierarchische Nomenklaturen z.B. Schmerzlokation: (L1) Kopf (L11) Gesicht (L12) Stirn (L13) Schläfe (L2) Rücken (L3) Gelenke
Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 91
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• Mehrachsige Nomenklaturen Verwendung mehrerer semantischer Bezugssysteme für getrennte Teilklassifikationen (Achsen) und jeweils getrennte Indexierung (z.B. Ätiologie, Topographie, Morphologie) z.B.(oben + Schmerzqualität-Achse): (Q1) dumpf, drückend (Q2) brennend (Q3) stechend
Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 92
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(Q4) bohrend
• Beispiel einer Indexierung (L1, L2, Q3, Q4) = stechend bohrender Schmerz in Kopf und Rücken
Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 93
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2.5.2.14 Merke:
• Dinge haben nicht immer eindeutigen Index.
• kein „andere“ bzw. Restetopf
• Ob eine Nomenklatur gut oder schlecht ist, hängt von der Fragestellung ab, für die sie verwendet wird.
Grundbegriffe zu medizinischen Dokumentations- und Ordnungssystemen 94
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2.5.2.15 Systematisierte Nomenklatur der Medizin SNOMED
Die Systematisierte Nomenklatur der Human- und Veterinär-medizin ist die wichtigste allgemeine Nomenklatur der Medizin.
Die SNOMED II enthält 7 semantische Bezugssysteme:
T Topographie M Morphologie E Ätiologie F Funktion
D Krankheit P Prozedur J Beruf
Grundbegriffe zu medizinischen Dokumentations- und Ordnungssystemen 95
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Beispiel:
Ein Schiffskoch (J53150) wird mit den Symptomen Fieber (F03003), Schüttelfrost (F03260), und Diarrhöe (F62400) als Notfall in ein Krankenhaus aufgenommen (P00300). Dort wird eine akute Entzündung (M41000) der Schleimhaut des Magens (T63010) und des Dünndarms (T64000), hervorgerufen durch Salmonella cholerae-suis (E16010), festgestellt und als Gastroenteritis paratyphosa (D01550) diagnostiziert.
Grundbegriffe zu medizinischen Dokumentations- und Ordnungssystemen 96
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2.5.3 Übungen
Zur Charakterisierung der Größe und des Leistungsspektrums der Krankenhäuser in Ihrer Dokumentation haben Sie vermutliche eine Klassifikation oder zwei, eventuell sogar noch mehr Klassifikationen verwendet. Ansonsten sollten Sie dies nachholen und die Klassifikationen beschreiben.
Kommentar [AW3]: Ab hier am 21.11.00
Wichtige medizinische Ordnungssysteme 97
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3 Wichtige medizinische Ordnungssysteme Siehe Vorlesungsteil von Dr. Barbara Heller
Typische medizinische Dokumentationen 98
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4 Typische medizinische Dokumentationen � Krankenakte � Krankenaktenarchive � Klinische Basisdokumentation � Befunddokumentation � Klinische Tumordokumentation � Qualitätssicherung � Dokumentation bei Klinischen Studien � Dokumentation in der ärztlichen / zahnärztlichen Praxis
Typische medizinische Dokumentationen 99
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4.2 Die Krankenakte
� Synonyme Bezeichnungen: Patientenakte, Krankengeschichte oder Krankenblatt, patient record
� patientenbezogene, nur in Teilen standardisierte1, direkte1 Dokumentation
1
Was ist (nicht-) standardisiert?
Typische medizinische Dokumentationen 100
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Aufbau einer Beispielakte aus der Inneren Medizin des UKL:
1. Sichere Identifikation des Patienten durch Name, Geburtsdatum, Anschrift, Fallnummer, ...
2. Epikrise/Arztbrief 3. Befunde,
Leistungsanforderungen
5. Fieberkurve (tabellarisch) 6. Pflegeanamnese 7. Pflegedokumentation 8. CT-Befunde 9. Anamnese, mitgebrachte
Befunde und Unterlagen
1
Wann ist sie manchmal ‚indirekt‘?
Typische medizinische Dokumentationen 101
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4. Medikamentenanordnungen
10. Fieberkurve graphisch
Typische medizinische Dokumentationen 102
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Probleme:
� Krankenakte häufig aufgeteilt: Fallakten <> personenbezogene Akte, ambulante <> stationäre Akte, Röntgenakte, Pflegedokumentation, ...
� Sortierung der Dokumente in der Krankenakte: problemorientiert <> (ablauforientiert, quellenbezogen)
Typische medizinische Dokumentationen 103
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Elektronische Krankenakte (Computer-Based Patient Record):
� Was macht man mit der Krankenakte? Was muss man daher mit der elektrischen Krankenakte auch machen können?1
� Erhält man die elektronische Krankenakte durch digitalisieren ‚einscannen‘ aller Papierdokumente?
1
Berg M (1998). Medical Work and the Computer-Based Patient Record: A Sociological Perspective. Methods of Information in Medicine 37, 294-301.
Typische medizinische Dokumentationen 104
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4.3 Krankenaktenarchive
� Krankenakten sollen 30 Jahre aufbewahrt werden. � Je Bett benötigt man 4-8 laufende Meter Regal � Ein Universitätsklinikum bekommt jedes Jahr ca. 6 Mio.
neue Seiten Dokumente, d.h. 1,5 km neue Akten � Die Archivierung einer DIN-A4 Seite kostet ca. 1 DM
Die Leitung eines Archivs ist eine Herausforderung für eine/n Medizinische/n Informatiker/in; aber keine Strafe für einen unfähigen Arzt!
Typische medizinische Dokumentationen 105
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Organisation:
� Ordnungskriterien: (Nummer,) Geburtsdatum1
� Alte Akten ins Altarchiv auslagern!2 � Rechnerunterstützung z.B. für
Ausleihkontrolle/Mahnwesen, Auskunft und Nachweis
1
Zuerst nach Tag, nach Monat oder nach Jahr?? 2
Wie erkenne ich die alten Akten?
Kommentar [AW4]: Ab hier am 28.11.00
Typische medizinische Dokumentationen 106
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Medien:
� Papier, Pappe � Mikrofilm
� Digital-optische Platten (WORM)1
Nutzen <> (rechtliche) Sicherheit
1
Ist das dann die elektronische Krankenakte??
Typische medizinische Dokumentationen 107
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4.4 Klinische Basisdokumentation
Standardisierte Dokumentation der Diagnosen und wichtiger operativer Therapien (eines Krankenhauses) (horizontale D.)
� Wichtige medizinische Kenngrößen des Betriebsgeschehens (Medizinisches Controlling)
� Finden spezieller Krankenakten � Gesetzliche Verpflichtung (ambulante Versorgung §295
SGB V, stationär §301 SGB V) � Minimum Basic Data Set
Typische medizinische Dokumentationen 108
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4.5 Spezialdokumentationen
Dokumentation vieler und detaillierter Merkmale spezieller Patienten zur Beantwortung einer spezifischen Fragestellung (vertikale Dokumentation)
Untersuchungskollektive meist nach
� Diagnose (Dokum. der Schilddrüsensprechstunde) � Therapie (Transplantationsdokumentation) � Diagnostik (Endoskopie-Dokumentation)
Typische medizinische Dokumentationen 109
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4.6 Klinische und epidemiologische Register
Register:
� standardisierte Dokumentation von Daten eines definierten Untersuchungskollektivs, das Vollzähligkeit innerhalb dieses Kollektivs anstrebt.
� dient der systematischen, patientenübergreifenden Auswertung von Krankheitsverläufen
Typische medizinische Dokumentationen 110
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4.6.1 Klinische Register
� Untersuchungskollektiv beschränkt auf die Klientel einer oder weniger Versorgungseinrichtungen => Erkenntnisse nicht ohne weiteres auf Bevölkerung übertragbar
� Auswertungsfragen: - Einflußfaktoren für den Erfolg einer Therapie - Prognose des Patienten
Typische medizinische Dokumentationen 111
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- Inzidenz1 einer bestimmten Komplikation oder eines anderen unerwünschten Ereignisses
1
Oder ‚Inzidenzrate‘ einer Krankheit: Anteil der Bevölkerung (des Unter-suchungskollektivs), der innerhalb eines Jahres neu an der Krankheit erkrankt (Neuerkrankungsrate)
Typische medizinische Dokumentationen 112
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4.6.2 Epidemiologische Register
� Untersuchungskollektiv ist die möglichst vollständige Bevölkerung einer Region
� Erforschung meist schwerer und/oder relativ seltener Krankheiten (Mukoviszidoseregister, Krebsregister, ...)
� Auswertungsfragen: (gegliedert nach Differentialdiagnose, Geschlecht, Altersklasse, ...) ...
Typische medizinische Dokumentationen 113
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- Inzidenz oder Prävalenz1 einer Krankheit - Zunahme/Abnahme von Inzidenz oder Prävalenz
Wer braucht wozu solche Zahlen??
1
Oder ‚Prävalenzrate‘ einer Krankheit: Anteil der lebenden Bevölkerung (des Untersuchungskollektivs), der zu einem Stichtag an der Krankheit erkrankt ist (Krankenstand)
Typische medizinische Dokumentationen 114
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Register sind auf Dauer angelegt
Typische medizinische Dokumentationen 115
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4.7 Dokumentation bei klinischen Studien
Klinische Studien dienen der Beantwortung einer Fragestellung in begrenzter Zeit (Projekt).
Fragestellungen klinischer Studien:
� Wie zuverlässig ist ein diagnostisches Verfahren? � Ist eine bestimmte Therapieform bei gegebener
Indikation wirksam oder gar besser als eine bereits etablierte Therapieform?
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� Klinische Studien laufen nach einem detaillierten Studienplan ab: Planung von Erhebungsbögen, Auswahl des Untersuchungskollektivs, Zielgrößen, ... (siehe später)
� Besonders bei Arzneimittelzulassungsstudien: Höchste Qualitätsanforderungen (wieso???): monitoring, data query Arzneimittelgesetz, Medizinproduktegesetz, Good Clinical Practice (GCP), Standard Operating Procedures (SOP)
Typische medizinische Dokumentationen 117
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4.8 Dokumentation in der ärztlichen und zahnärztlichen Praxis
� Nicht solcher Umfang wie im stationären Bereich � Karteikarten, -taschen � Besonders wichtige Auswertung:
rechtzeitige und vollständige Abrechnung => fast überall Praxiscomputer
Typische medizinische Dokumentationen 118
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5 Nutzen und Gebrauch medizinischer Dokumentationssysteme
Die drei grundsätzlichen Nutzungsarten medizinischer Dokumentationssysteme:
� kasuistische Auswertung1 � patientenübergreifendes Berichtswesen � klinisch-wissenschaftliche Studien
1
‚Auswertung‘ ist ein weiter Begriff!
Typische medizinische Dokumentationen 119
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5.2 kasuistische Auswertung
Aufgaben der Dokumentation für bestimmten Patienten:
� Unterstützung der sinnvollen Planung der medizinischen Versorgung
� Liefern der Grundlage einer fundierten Prognose � Unterstützung der Beurteilung des medizinischen
Vorgehens - Qualitätsmanagement im Einzelfall (Blutkonservenverbrauch) - Haftungsprozess
Typische medizinische Dokumentationen 120
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Probleme, Lösungsmethoden
� Dokumente eines bestimmten Patienten werden nicht gefunden Identifikation aus Name und Geburtsdatum ist veränderlich / fehlerhaft -> Surrogate verwenden
� Informationen fehlen Informationen wurden nicht aufgezeichnet , Informationen sind aufgezeichnet aber an ‚anderer‘ Stelle -> (formale) Standardisierung, Informationslogistik , angemessene Zugriffsbeschränkungen
Typische medizinische Dokumentationen 121
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� Unerlaubte kasuistische Auswertung (Datenschutz) (Akten liegen offen im Gang, die ganze Station benutzt dieselbe Benutzeridentifikation -> allerlei Möglichkeiten
Typische medizinische Dokumentationen 122
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5.3 patientenübergreifendes Berichtswesen
Aufgaben der Dokumentation für eine definierte Gruppe von Patienten einer Versorgungseinrichtung:
� Gesetzlich geforderte Berichte: z.B. Leistungs- und Kalkulationsaufstellung nach BPflV: L4 „Diagnosestatistik für die Fachabteilungen“
Haupt-diagnose
ICD vierst.
Patien-ten
insges.
0-4 Jahre
5-14 Jahre
15 – 44 Jahre
...
Anzahl Verweildauer Operierte
Typische medizinische Dokumentationen 123
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Patienten Anzahl � Kostenplanung und –kontrolle
(denken Sie an Dr. Keller; aber auch Diagnosen- oder Therapiebezogene Berichte)
� Qualitätsmanagement (patientenübergreifend, z.B. einrichtungsbezogen (OP-Saal)) Qualitätsmonitoring: Überwachung definierter Qualitätsindikatoren
Typische medizinische Dokumentationen 124
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Probleme, Lösungsmethoden
� Beobachtungsgleichheit: (Bitte nicht Äpfel und Birnen vergleichen) - standardisiertes Dokumentieren unter vergleichbaren
Bedingungen - einheitliche Klassifikation und klassieren nach
einheitlichen Regeln (z.B. Diagnosen, Prozeduren) � Geringe Motivation der Mitarbeiter
(besonders, wenn gesondert für Bericht dokumentiert wird)
Typische medizinische Dokumentationen 125
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-> „Wer schreibt, der bleibt“, Multiple Verwendbarkeit
Typische medizinische Dokumentationen 126
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5.4 klinisch-wissenschaftliche Studien
Aufgaben medizinischer Dokumentationen zur Unterstützung klinisch-wissenschaftlicher Studien:
� Patientenauswahl anhand definierter Merkmale (z.B. alle Männer unter 60 Jahre mit Blasenvorderwandkarzinom), Bildung des Untersuchungskollektivs1
1
Welche Probleme können bei gegebener Dokumentation und neuer Definition des Untersuchungskollektivs auftreten?
Typische medizinische Dokumentationen 127
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� Lieferung von Informationen zum Untersuchungskollektiv (Variabilität von Zielgrößen z.B. Wartezeiten bis zur Therapieentscheidung, Erkennen von Störgrößen (Confounder))
� Gewinnung von Hypothesen über Einflussfaktoren auf den Erfolg einer bestimmten Therapie
� ...
Typische medizinische Dokumentationen 128
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Interventionsstudien (klinische Studien im engeren Sinne):
� Diagnostik oder Therapie wird durch die Studie systematisch variiert (z.B. durch Randomisierung) siehe später
Typische medizinische Dokumentationen 129
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Beobachtungsstudien:
� Der Behandlungsverlauf wird (meist) ohne Eingreifen beobachtet, dokumentiert und ausgewertet.
� Retrospektive Studien (Fall-Kontroll-Studien) � Prospektive Studien (Kohorten-Studien)
Kommentar [AW5]: Ab hier am 5.12.00
Typische medizinische Dokumentationen 130
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Probleme / Lösungsmöglichkeiten bei klinisch-wissenschaftlichen Studien � formale und inhaltliche Standardisierung erforderlich � Beobachtungsgleichheit herstellen:
-> Standardisierung + z.B. verwenden ‚objektiv‘ beobachtbarer Merkmale
� Strukturgleichheit herstellen Struktur der Untersuchungskollektive in Vergleichsgruppen muss gleich sein -> randomisierte Gruppenzuteilung
Typische medizinische Dokumentationen 131
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� Nur sorgfältige Planung sichert verwertbare Ergebnisse ...
Beispiel:
Erfolg: J Erfolg: N Erfolgsrate J/(J+N)
Therapie A 40 200 17%
Therapie B 44 166 21%
Summe 84 166
Typische medizinische Dokumentationen 132
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Offensichtlich ist Therapie B der Therapie A überlegen.
Typische medizinische Dokumentationen 133
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männliche Patienten:
Erfolg: J Erfolg: N Erfolgsrate J/(J+N)
Therapie A 20 20 50%
Therapie B 40 70 36%
weibliche Patienten:
Erfolg: J Erfolg: N Erfolgsrate J/(J+N)
Therapie A 20 180 10%
Typische medizinische Dokumentationen 134
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Therapie B 4 96 4%
Offensichtlich ist Therapie B der Therapie A überlegen. Offensichtlich ist Therapie A der Therapie B überlegen.
?
Was war falsch?
Typische medizinische Dokumentationen 135
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5.5 Gütekriterien für das Wiederfinden von Information
Ziel der Dokumentation ist das Wiederfinden der gespeicherten Information.
Aber bitte
• vollständig und
• ohne Ballast!
Typische medizinische Dokumentationen 136
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• D : Menge der Dokumentationsobjekte
• R : Menge der eigentlich relevanten (gesuchten) Dokumentationsobjekte
DR
Typische medizinische Dokumentationen 137
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• S : Menge der tatsächlich selektierten (gefundenen) Dok.-Objekte
•
R ∩ S Verlust-menge
Balast-menge
selektiertja nein
relevant ja
nein
DRS
R ∩ S
Typische medizinische Dokumentationen 138
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Relevanzrate (Precision) |R ∩ S| / |S|
• Vollzähligkeitsrate (Recall) |R ∩ S| / |R|
R ∩ S Verlust-menge
Balast-menge
selektiertja nein
relevant ja
nein
DR SR ∩ S
Typische medizinische Dokumentationen 139
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Was ermittelt man in der Praxis leichter: Vollzähligkeitsrate oder Relevanzrate?
Zur Planung medizinischer (Dokumentations-) und Ordnungssysteme 140
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6 Zur Planung medizinischer Dokumentations- und Ordnungssysteme
6.2 Zur Planung medizinischer Dokumentationssysteme
� Warum muss man systematisch planen? � Wovon muss die Planung ausgehen? � Was muss in einem Dokumentationsplan stehen?
Zur Planung medizinischer (Dokumentations-) und Ordnungssysteme 141
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6.2.1 Das Dokumentationsprotokoll
0. Einleitung � Dokumentierende Einrichtung � Beteiligte � Gegenstand und Motivation
1. Dokumentationsziele � Problemstellung und Zielsetzung � Bewertung der Ausgangsbasis
2. Spezifikation der Dokumentationsaufgaben � Frage- und Aufgabenstellung � Auswertungskollektive
� Auswertungsmethodik � Präsentationsformulare
3. Entwurf des Dokumentationssystems � Datenhaltung � Aufzeichnung der Daten � (Rechnerunterstützte)
Kommunikation � Sicherheitskonzept
4. Rahmenbedingungen
Zur Planung medizinischer (Dokumentations-) und Ordnungssysteme 142
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5. Änderungen gegenüber der letzten Protokollversion
Zur Planung medizinischer (Dokumentations-) und Ordnungssysteme 143
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6.2.2 Prolektiv und prospektiv
Blickrichtung bei der Auswertung:
� Retrospektive Studien (Fall-Kontroll-Studien) � Prospektive Studien (Kohorten-Studien)
Zeitpunkt der Auswahl des Untersuchungskollektivs:
� Retrolektive Studien � Prolektive Studien
Zur Planung medizinischer (Dokumentations-) und Ordnungssysteme 144
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6.2.3 Beispiel
Wir benötigen ein(en Leitfaden zur Erstellung von) Dokumentationsprotokoll(en) für die Einführung der rechnerunterstützten Dokumentationssysteme am klinischen Arbeitsplatzsystem!
� Wer hilft uns dabei?
Dokumentation in Krankenhausinformationssystemen 145
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7 Dokumentation in Krankenhausinformationssystemen
Siehe Vorlesungen „Krankenhausinformationssysteme I + II“
Dokumentation bei klinischen Studien 146
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8 Dokumentation bei klinischen Studien Siehe Vorlesung „Biometrie I + II“
Berufe, Institutionen, begriffliche und rechtliche Normen 147
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9 Berufe, Institutionen, begriffliche und rechtliche Normen
9.1 Berufe
� Medizinische Informatiker (Diplom Uni+FH) � Zusatzbezeichnung MI für Ärzte � Zusatzstudium „Informationsmanagement im GW“ für
Ärzte � Medizinische(r) Dokumentar(in) � Medizinische(r) Dokumentationsassistent(in)
Berufe, Institutionen, begriffliche und rechtliche Normen 148
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9.2 Institutionen
� Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) (http://www.dimdi.de)
Berufe, Institutionen, begriffliche und rechtliche Normen 149
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9.3 Rechtsgrundlagen
9.3.1 Gesetze und Richtlinien zum Datenschutz � Bundesdatenschutzgesetz � Sächsisches Datenschutzgesetz � Sächsisches Krankenhausgesetz � Teledienstegesetz � Teledienstdatenschutzgesetz � Telekommunikationsgesetz � Informations- und Kommunikationsdienstegesetz] � Signaturgesetz
Berufe, Institutionen, begriffliche und rechtliche Normen 150
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� ärztliche Schweigepflicht nach § 203 StGB
Berufe, Institutionen, begriffliche und rechtliche Normen 151
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9.3.2 Rechtmäßigkeit der Verarbeitung von Patientendaten
Bundes-/Landesdatenschutzgesetze in Verbindung mit Landeskrankenhausgesetzen erlauben den Krankenhäusern nur die Patientendaten zu verarbeiten,
� die zur Erledigung ihrer Aufgaben benötigt werden, � in dem zur Erledigung der Aufgaben benötigten Umfang.
Die Aufgaben ergeben sich aus Behandlungsvertrag, Kran-kenhausgesetz (auch Forschung!), Krebsregistergesetz, SGB (u.a. Qualitätssicherung), ...
Berufe, Institutionen, begriffliche und rechtliche Normen 152
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9.3.3 Beweisqualität digitaler Dokumente
Heutige Rechtsauffassung: ausschließlich digital verfügbares Dokument hat keine Urkundenqualität.
Digitale medizinische Dokumente sind Objekte des Augenscheins und unterliegen somit der freien Beweiswürdigung (§ 286 Zivilprozeßordnung) durch einen Richter.
Deshalb §147 AO: Dadurch entsteht ein Dokument als Objekt des Augenscheins hoher Qualität, das einer Urkunde sehr nahe kommt und die Beweisqualität deutlich erhöht.
Berufe, Institutionen, begriffliche und rechtliche Normen 153
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9.3.4 Grundanforderungen des Datenschutzes
Es ist zu gewährleisten:
1. dass nur Befugte personenbezogene Daten zur Kenntnis nehmen können (Vertraulichkeit),
2. dass personenbezogene Daten während der Verarbeitung unversehrt, vollständig und widerspruchsfrei bleiben (Integrität),
3. dass personenbezogene Daten zeitgerecht zur Verfügung stehen und ordnungsgemäß verarbeitet werden können (Verfügbarkeit),
Berufe, Institutionen, begriffliche und rechtliche Normen 154
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4. dass jederzeit die Urheberschaft personenbezogener Daten festgestellt werden kann (Authentizität der Daten),
5. dass festgestellt werden kann, wer wann welche personenbezogene Daten in welcher Weise verarbeitet hat (Revisionsfähigkeit),
6. dass die Verfahrensweisen bei der Verarbeitung personenbezogener Daten vollständig, aktuell und in einer Weise dokumentiert sind, dass sie in zumutbarer Zeit nachvollzogen werden können (Transparenz).
7. dass nur die Daten verarbeitet werden, zu deren Verarbeitung die Stelle auch berechtigt ist.
Berufe, Institutionen, begriffliche und rechtliche Normen 155
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9.3.5 Dokumentationspflichten
� Behandlungsvertrag � Bürgerliches Gesetzbuch � §10 Musterberufsordnung für Ärztinnen und Ärzte � Röntgenverordnung, Strahlenschutzverordnung
Berufe, Institutionen, begriffliche und rechtliche Normen 156
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9.3.6 Übermittlung von Leistungsdaten an die Krankenkassen
Ambulante Versorgung SGB V §291 : ICD und Angaben zum Arzt und aus der Krankenversichertenkarte müssen maschinenlesbar aufgezeichnet und übermittelt werden.
Stationäre Versorgung SGB V §395 Einweisungs-, Aufnahme-, Änderungs- und Entlassungsdiagnosen, Operationen, Fallpauschalen, Sonderentgelte, Angaben zum Krankenhaus und zum
Berufe, Institutionen, begriffliche und rechtliche Normen 157
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Patienten müssen (maschinenlesbar) aufgezeichnet und übermittelt werden.
Berufe, Institutionen, begriffliche und rechtliche Normen 158
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9.3.7 Erstellung von Diagnose- und Operationsstatistiken
BPflV §17(4): Leistungs- und Kostenaufstellung zur Vorbereitung der Pflegesatzverhandlungen
Berufe, Institutionen, begriffliche und rechtliche Normen 159
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9.3.8 Übermittlung von Daten zur externen Qualitätssicherung
� Qualitätssicherungsmaßnahmen beim ambulanten Operieren (SGB V §115b(1))
� Qualitätssicherungsmaßnahmen bei ausgewählten Fallpauschalen und Sonderentgelten (SGB V §112)
Berufe, Institutionen, begriffliche und rechtliche Normen 160
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9.3.9 Übermittlung von Daten an die Statistischen Ämter
Krankenhausstatistikverordnung KHStatV
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9.3.10 Sonstige Bestimmungen
� Patient hat ein Recht zur Einsichtnahme in alle (!) (alle?) seine Krankenunterlagen
� Der behandelnde Arzt ist für die Inhalte der Dokumentation verantwortlich
� Die Versorgungseinrichtung ist Eigentümerin der Dokumentation