ménométrorragies
La survenue de ménométrorragies est une circonstance fréquente en consultation de gynécologie
L’interrogatoire va rechercher les circonstances d’apparition ( prise médicamenteuse , pathologie d’ordre générale .)
L’ examen clinique minutieux authentifie qu’il s’agit bien d’un saignement provenant de la cavité utérine.
Ménométrorragies en période d’activité génitale
rappel concernant la menstruation / ménorragies Règles normales: durée de 3 à 6 jours avec une perte
menstruelle considérée comme normale < 80 ml Ménorragies : saignement à intervalle normal ( 21 et 35
jours) de plus de 80 ml ou de durée > 7 jours Diagnostic
Évaluation subjective et surestimée 2 fois sur 3 Méthodes semi-quantitatives : pictogramme et de score
Higham et Janssen Méthode chimique : méthode hématine alcaline
Ménométrorragies en période d’activité génitale
Evaluation par pictogramme de Higham et Janssen
Basée sur le nombre de bandes ou de serviettes utilisées
Sur le degré de leur imprégnation : simple tache- moyennement imprégnée- totalement imprégnée
Score : > 100 pour un saignement sup à 80 ml
Ménométrorragies en période d’activité génitale
Épidémiologie Prévalence des ménorragies dans la
population générale de 11,4% à 13, 2 % Âge est un facteur de risque avec une
incidence de 4,7 % chez les 15-25 ans et de 25% chez les patientes de plus de 41 ans ( Hallberg)
Ménométrorragies en période d’activité génitale
Étiologies des ménorragies en fonction de l’âge selon Vercellini et coll
Cavité normale Adénomyose Myome sous muqueux Polype endométrial Hyperplasie de l’endomètre Carcinome endométrial Iatrogène .;DIU , médicaments .. . Maladies systémiques
Les patientes peuvent présenter plusieurs diagnostics concomittants
Ménométrorragies en période d’activité génitale
Hémorragies fonctionnelles ou idiopathiques
Il s’agit d’un diagnostic d’exclusion en ayant éliminé toute cause organique ou systémique
Prévalence chez les femmes en PAG varie de 9,8% à 80%
Elles sont nommées dysfonctionnelles dans la littérature anglo-saxone
Ménométrorragies en période d’activité génitale
Hémorragies fonctionnelles ou idiopathiques
Elles peuvent être ovulatoires ou anovulatoires Les hémorragies ovulatoires sont dites aussi
idiopathiques Les hémorragies fonctionnelles anovulatoires
se rencontrent aux extrémités de la vie génitale
Le SOPK peut être à l’origine d’hémorragies anovulatoires , l’incidence des hémorragies est de 29% dans ces syndromes
Explorations L’échographie
est l’examen de première intention à la recherche d’une étiologie( affections bénignes ou malignes de l’utérus ,pathologie du myomètre ou Tumeurs annexielles)
Le doppler et l’hystérosonographie permettent d’optimiser les performances
diagnostiques de l’échographie
L’hystéroscopie diagnostique , IRM
occupent une place dans l’exploration des ménométrorragies en fonction de leur accessibilité.
Explorations
Autres bilans orientés par l’étude des antécédents, la clinique :
Bilan de la crase sanguine Bilan biologique Bilan hormonal Bilan infectieux
Ménométrorragies en période d’activité génitale
En revanche, en l’absence de causes Avec une échographie qui décrit un
endomètre d’aspect normal il s’agit alors d’une hémorragie utérine
fonctionnelle( diagnostic d’élimination)
Ménorragies fonctionnelle
4-Ménorragie fonctionnelle: (sans causes organiques ,sans anomalie générale)
* L’insuffisance lutéale (corps jaune déficient) se manifeste par un saignement prémenstruel
*Pré-ménopause( cycle anovulatoire), troubles de l’ovulation(dysovulation)
* Saignement lié à l’ovulation( chute d’œstrogène au moment de la rupture folliculaire)
Ménorragies fonctionnelles
Mécanismes physiopathologiques :Stimulation stéroïdienne inadéquate:
* stimulation oestrogénique excessive associe à une imprégnation progestative insuffisante est responsable d’une augmentation des concentration en récepteurs à l’oestradiol corrélé positivement à une augmentation du volume menstruel
*Réponse endométriale anormale: mécanisme théorique
difficile à prouver et à traiter
*Perturbation des facteurs locaux:perturbation du système enzymatique, des prostaglandines , divers facteurs de la coagulation, ou de l’activité fibrinolytique
Quel traitement choisir ? Traitement médicamenteux non hormonal:
à base tranéxamique et AINS Traitement hormonal: vise à remplacer la progestérone lutéale généralement
défaillante à savoir: - contraception orale à climat progestatif - stérilet au lévonorgestrel Traitement chirurgical: -curetage hémostatique -Résection endométriale -Hystérectomie
Quel traitement choisir ? Classiquement ; le traitement de 1ère intention
commence par un progestatif. Quel progestatif ?
- un progestatif puissant -anti oestrogénique - activitité androgénique minime - peu d’effet secondaire - assurant une contraception efficace
Le lévonorgestrel de la 2ème génération libéré localement par le DIU Miréna répond bien à ces critères
La résection de l’endomètre est réservée au second choix après échec du traitement médical
La solution radicale est réservée en cas d’échec de tout traitement et en cas de non désire de grossesse ultérieure.
Le SIU au LNG Mécanisme d’action:
il délivre une dose quotidienne de 20µg de LNG au niveau de la cavité.
Les effets sont Locaux : inhibition de la prolifération endométriale, agit aussi par le biais d’une inhibition de la
fibrinolyse locale Hormonaux
Suppression de l’ovulation par écrêtement du pic de LH et épaississement de la glaire cervicale
Le SIU au LNG Mécanisme d’action : inhibition de la prolifération
endométriale
Amincissement progressif des couches fonctionnelles et une diminution de la densité des récepteurs hormonaux
Étude de Fedele * L’épaisseur moyenne passe de 9 mm à 3 mm après 6 mois
de pose Après retrait
Restitution intégrale de l’endomètre avec retour à la fertilité dans les trois mois après le retrait
Fedele et al: treatment of ménorragia with levonorgesterl –relasing intrauterine device Fertili steril 1997
Le SIU au LNG Efficacité du SIU dans les ménorragies :
Une étude sur 20 patientes Réduction du volume menstruel de 86 % 3 mois après
l’insertion et de 97 % après un an ( 1) Cinq essais cliniques ( 2)
Efficacité du SIU-LNG Réduction du volume menstruel de 97 % à 3 ans Augmentation de l’hémoglobine passant de 12.1 à
13.5g/dl ferritine : de 21.9 ng/ml à 92.8 ng/ml après 36 mois Dysménorrhée : passe de 39.4 % sans contraception à 3.4
% après trois cycles sous SIU-LNG(1) Anderson : SIU-LNG in the treatement of ménorrhagia ; Br j.
Obstetric Gyneacol 1990 Aug 97 : 690-4
(2) Xiao et col : therapeutic effect of the SIU-LNG in the treatment of idiopatic hémorrhagia Fertil-Steril 2006April 76: 963-9
Le SIU au LNG Efficacité :
La revue de la cochrane Database *a colligé des essais randomisés comparant l’efficacité di SIU-LNG aux traitement médicamenteux ou chirurgicaux
Le SIU –LNG a montré sa nette supériorité par rapport aux autre traitements médicamenteux ( flurbiptofène – acide tranéxamique)
Le SIU-LNG est plus efficace que le traitement par norethistérone
*Cochrane Database Syst rev 2005 : CD002126
Le SIU au LNG
autres indications
Métrorragies sous contraceptifs
Lors de l’utilisation prolongée, la proportion d’aménorrhée augmente
Études d’observations ayant atteint 12 ans * À la fin des premiers 5 ans
26 % d’aménorrhées – 4 % de saignement irréguliers - 70 % de cycles normaux
Les 5 ans suivants 60 % d’aménorrhée mais 8 % sont devenues ménopausées
Les saignements initiaux et les saignements à 5 ans sont plus faibles qu’avec le DIU au cuivre**
À 5 ans: 20;9% versus 13;7 % Après 5 ans encore : 4 %• Ronnerdag et al: Health effects of long-termuse of the SIU LNG-
Acta Obstet Gyne Scand 1999; 78; 716-21** anderson et al: levonorgestrel-realeasing and copper-releasing
( NovaT) during 5 years of use Contraception 1994 ; 94 : 56-72
Métrorragies organiques ? Hyperplasies endométriales avec atypies
Le but : conserver l’utérus chez des femmes en vue d’obtenir
une grossesse Patientes fragiles
Les différentes possibilités Progestatif par voie orale : megestrol ou
MDProgesterone Les agonistes de la LH-RH SIU-LNG *
À long terme , l’efficacité du SIU à été confirmé cher 12 patientes surveillées tous les 6 mois par écho et biopsie et après 32 mois on n’a retrouvé qu’un seul cas d’hyperplasie focale résiduelle.
* Wildemeersch et al: Managment of patients with non atypical and atypical endométrial hyperplasia with SIU-LNG : long term follow –up Maturias 2007; 57: 210_3
Adénomyose
Traitement médical Les progestatifs par voie orale Le danazol Les agonistes de la Gn-RH
Le SIU au Lévonorgestrel
Adénomyose
SIU au Lévonorgestrel Groupe de 42 femmes (1)
Réduction du volume sanguin dans 27% / 3 mois
Dysménorrhée diminuée voire absente Régression du volume U. de 143cm3 à 115
cm3 ______________________________________
(1) He SM et al ; Effect of levonorgestel intrauterin system in the treatement of adenomyosis ; 2005
Adénomyose Groupe de 25 femmes ( 2 )
À 12 mois 16 femmes ( 64%) en euménorrhée 5 femmes (20%) en oligoménorrhée 2 femmes (8%) en aménorrhée
Score moyen de Higham 211 +- 61 à 44+- 6
échographie Diminution de l’épaisseur de endomètre Régression significative duvolume utérin ___________________________________(2) Fedele et al ; Treatement of adenomyosis-associated
menorrhagia with SIU Fertil Steril 1997;68; 426-9
Adénomyose
Groupe de 47 femmes (3) Efficacité à court et moyen terme À 3 ans : efficacité moindre par rapport à 1 an Les auteurs pensent à une diminution de
l’efficacité du SIU plutôt qu’elle reprise Ils suggèrent le remplacement du SIU au bout
de trois ans _____________________________________ (3)Cho S. et al ; clinical effects of the levonorgestrel-
releasing intrauterine device in patients with adenomyosis Am journal Obstet Gynecol 2008 ;198 ; 373-7
Liées aux coagulopathies: Liées aux coagulopathies: maladie de Willebrant
La maladies de Willebrand est la coagulopatie la plus fréquente responsable de ménométrorragies
11 à 20 % des femmes présentant des MM seraient en rapport avec un déficit en facteur de willebrant
Chez les femmes âgées de plus de 35 ans , dont l’anomalie de l’hémostase est déjà connue , il ne faut pas exclure une pathologie sous jacente et donc recherchée systématiquement en particulier un cancer de l’endomètre
Liées aux coagulopathies: Liées aux coagulopathies: maladie de Willebrant
Propositions de traitement Niveaux de preuve
Acide tranéxanique (Exacyl)* C ( en faveur) Desmopressine acétate C ( en faveur) GnRH C
( conflictuel) Acide mefenamique ( Ponstyl)*
C(conflictuel) Progestatifs Non étudiés Dispositif intra-utérin LNG B ( en faveur)
Kadir and al : management fo excessive menstuel bleeding in women with hemostatic disorders . Fertil steril 2005 ; 84 : 1352 - 9
Liées aux coagulopathies: Liées aux coagulopathies: maladie de
Willebrant
Femmes en période d’activité génitale Si contraception souhaitée
Mirena* Pilule combinée estroprogestative
Acide tranéxanique Desmopressine intranasale
Femmes ne souhaitant plus d’enfants À court terme
Acide tranéxanique ou desmopressine À long terme
Mirena* Ablation endométriale hystérectomie
Miréna versus traitement médicaux
Un essai clinique non randomisé (Milson et ALL 1991) chez 35 patientes comparant l’efficacité du Miréna à celle de l’acide tranéxamique ( 4g / J pendant les 5premiers jours du cycle ) et flurbiprofène(200mg /5J) sur 12 cycles , le % des pertes sanguines en fin de traitement par Miréna est de( 81% à 3 mois , 88%à 6mois et 97%à 12mois) par rapport à celui du flurbiprofène 20% et celui de l’acide tranéxamique 40%
Par rapport à la noréthistérone( 21J/28J) sur 3 cycles il y a pas eu de valeurs significatives sur la réduction des pertes sanguines
Dans le post partum1
Son utilisation dans le PP a été évaluée dans une étude randomisée chez les femmes pratiquant un allaitement maternel ( en comparaison au DIU au cuivre) (1)
Pas de retentissement sur l’allaitement et ou la croissance
La pose dans le post partum obéit aux mêmes règles qu’avec les DIU au cuivre:
Pose dans les 48 heures suivant l’accouchement Au moins quatre semaines après l’accouchement
Cette méthode combine les contre- indications des EP et des DIU au cuivre
____________________________________________ 1) ShaamahAH ,et al : a comparative study of the levonorgestrel-
realeasing intrauterine system Mirena versus the Copper T 380 A Contraception 2005 : 72 (5):346-51
Dans le post partum 2 Prévention des grossesses rapprochées et de leur
complications (1) Grossesses survenant dans un délai de moins de 6
mois Situations cliniques très fréquentes et inquiétantes Source de complications périnatales
Chez les femmes de milieu social peu favorisé , sans profession
anémiques __________________________________________
(1) Dedecker F; et al : Short interpregnancy intervals: rik factors and perinatal outcomes; J Gynecol Obstet Biol Reprod ‘Paris 2006;35(1);28_34
Dans le post partum3 Pathologies vasculoplacentaires
Les estroprogestatifs sont formellement contre-indiqués
On s’orientera donc vers une contraception Mécanique ou par SIU
Césariennes: Une étude concernant le Mirena retrouve une
exellente tolérance clinique et un faible taux d’expulsions (1)
(1) : Puzey M. Mirena at caesarean sections .Eur J Contracption Reprod Health Care 2005 ; 10 (3) : 164-7
SUI –LNG ET CANCER DU SEIN
TROIS QUESTIONS Savoir si le SIU-LNg augmente le
risque de cancer du sein Savoir s’il contre balance les effets
endométriaux du Tamoxifène* Savoir si la femme avec un ATCD de
cancer du sein peut porter sans risque un SUI-LNG
SUI –LNG ET CANCER DU SEIN
Savoir si le SIU-LNg augmente le risque de cancer du sein
Backman et al en 2005 Étude de suivi Finlandaise portant sur
17360 femmes Incidence du cancer du sein comparée à
celle de la population entre 30/54 ans extrapolée à partir du registre national du cancer
Il n’y a pas de différence de risque On ne peut être formel en l’absence d’autres
études avec de meilleurs niveau de preuve
SUI –LNG ET CANCER DU SEIN
Savoir s’il contre balance les effets endométriaux du Tamoxifène*
Deux cancers de l’endomètre en excès pour 1000 femmes traitées par TMX / 10 ans
Effet atrophiant du LNG diminution des RE et RP Inhibition des facteurs de croissance IGF-I
Conclusion: Le SIU-LNG peut empêcher certaines lésions
endométriales bénignes Ne peut pas contre balancer les effets
carcinologiques endométriaux du TMX
SUI –LNG ET CANCER DU SEIN
Savoir si la femme avec un ATCD de cancer du sein peut porter sans risque un SUI-LNG