Le traitement d’apexification au
mineral trioxide aggregate
Apexification with the mineral trioxide
aggregate
Auteurs :
Dr. Sanaa CHALA : Spécialiste en odontologie conservatrice endodontie
PR. Sana RIDA : Professeur de l’enseignement supérieur en odontologie
conservatrice
Faculté de médecine dentaire de Rabat.
Université Mohamed V Suissi
Résumé :
Le traitement endodontique de la dent permanente immature se révèle
difficile dans la mesure où la réalisation d’une obturation canalaire sans
risque de dépassement s’avère presque impossible.
L’avènement des techniques d’apexification a permis de surmonter ce
problème. Différentes techniques ont alors été décrites. L’une des
techniques des plus récentes fait appel au Mineral Trioxide Aggregate.
Le but de cet article est de décrire la technique d’apexification avec le
MTA
Mots clés : apexification- mineral trioxide aggregate- barrière apicale
Introduction
Le minéral trioxyde aggregate (M.T.A.), découvert par Torabinejad et
son équipe dans le cadre des recherches sur la mise au point de
matériaux inducteurs de la minéralisation, a fait l’objet de
nombreuses études et a reçu l’approbation de l’ « US Food and Drug
Administration » en 1998.
C’est un matériau qui présente de nombreuses indications cliniques.
Cet article traitera surtout son utilisation dans l’apexification de la
dent permanente immature.
Qu’est ce que le M.T.A.
C’est une poudre constituée de fines particules hydrophiles d’oxydes
minéraux. Les principales composantes de cette poudre sont des
silicates tricalciques, des aluminates tricalciques, des oxydes
tricalciques et des oxydes silicates. L’hydratation de la poudre avec
de l’eau stérile forme un gel colloïdal qui se solidifie en milieu
humide en une structure dure. [3-6-18]
Le M.T.A est un matériau qui possède de nombreuses propriétés
intéressantes qui permettent son utilisation dans de nombreuses
situations cliniques [3-6-10-13] :
la capacité de scellement du MTA a été confirmée par de
nombreuses études in vivo et in vitro. Cette propriété est en fait
liée au caractère hydrophile du matériau et à l’absence de
rétraction de prise. Il est aussi un matériau non résorbable.
Les propriétés anti-bactériennes : le M.T.A est efficace contre les
bactéries anaérobies facultatives mais n’a aucun effet sur les
bactéries anaérobies strictes. L’effet anti-bactérien du M.T.A.
serait dû à son pH élevé (10,2 après mélange et 12,5 après sa
prise). Holland et coll. (2001), en comparant le pouvoir anti-
bactérien du M.T.A.et de l’hydroxyde de calcium, ont conclu que
l’activité anti-bactérienne de l’hydroxyde de calcium est
supérieure à celle du M.T.A.car l’hydroxyde de calcium possède
un spectre plus large.
Biocompatibilité : les études de biocompatibilité du M.T.A ont
montré que c’est un matériau qui ne présente pas d’effets
adverses notables sur les tissus environnants et que la réponse
biologique reste favorable par rapport à d’autres matériaux. [7-
11]
L’induction de formation de tissus durs : l’analyse des résultats
des différentes études réalisées sur ce matériau ont permis
d’observer l’apposition de cément en regard de ce matériau, la
formation de ligament parodontal, l’apposition de tissu osseux
et la formation de pont dentinaire au contact du M.T.A.
Le M.T.A. est radio-opaque grâce à la présence de poudre
d’oxyde de bismuth.
Indications du MTA
En plus de son utilisation dans le traitement d’apexification [3-6-14],
le MTA trouve son indication dans les situations suivantes :
Traitement d’apéxogenèse : le MTA est utilisé alors comme
matériau de coiffage ou après pulpotomie pour stimuler la
formation d’un pont dentinaire [6-12-18]. Plusieurs études ont
démontré que le MTA est un matériau de coiffage effectif
capable de stimuler la formation de dentine réparatrice. Le pont
dentinaire formé est constitué de dentine tubulaire, sans défaut,
en continuité avec la dentine adjacente et plus épais et se forme
de façon plus reproductible qu’avec l’utilisation de l’hydroxyde
de calcium. [18-19]
Le traitement des perforations : dans ce cas le MTA est utilisé
pour fermer cette voie de communication iatrogène qui s’est
créée entre le système endodontique et le parodonte. [5-18]
En chirurgie endodontique comme matériau d’obturation à
rétro : Torabinejad et coll. (1995, 1997) Back et coll. 2005,
Economides et coll. 2003, constatent suite à l’utilisation du MTA
dans les obturations à rétro la formation du cément au contact
du matériau et la régénération des tissus péri radiculaires
jusqu’à un état de quasi normalité. [2-9-15-18]
Les techniques d’apexification :
Selon l’American Association of Endodontists 2003, l’apexification est
définie comme étant l’induction de la fermeture et/ou de la reprise
du développement d’une dent immature dont la pulpe n’est plus
vivante.
C’est une technique thérapeutique adressée aux dents permanentes
immatures laissées figées au stade d’évolution où elles étaient
lorsque l’agent agresseur s’est manifesté, il s’agit en général d’un
traumatisme (photo n°1) [4]. L’objectif du traitement de ces dents a
été, et continue à l’être actuellement, l’induction de la guérison de la
région apicale et la fermeture de l’apex ouvert par la formation d’une
barrière apicale qui rende possible l’introduction et la condensation
d’un matériau d’obturation radiculaire.
Différentes techniques d’apexification ont été décrites :
Les techniques dites en plusieurs séances : l’apexification
avec l’hydroxyde de calcium, est l’une des techniques les plus
anciennes et la plus utilisée par les praticiens. Elle fait appel à
une induction de la fermeture apicale moyennant
l’obturation du canal par l’hydroxyde de calcium renouvelé
jusqu’à l’obtention d’une barrière apicale. C’est un
traitement qui s’avère long puisque 6 à 18 mois voire plus
sont nécessaires pour obtenir une barrière apicale. La durée
du traitement peut décourager certains patients qui peuvent
être perdus de vue avant la fin du traitement. En plus,
certaines études comme celle d’ Andreasen et coll. en 2002
ont montré que les dents qui ont été obturées pendant une
longue période avec l’hydroxyde de calcium présentaient un
risque de fracture accentué.[1]
Les techniques dites en une séance : sont basée sur le
principe de mise en place d’un stop apical permettant
l’obturation correcte du système endodontique. C’est ainsi
que Coveillo et coll. 1979[7] ont proposé l’utilisation des
phosphates tricalciques, Rossmeisl et coll. 1982 [17] de l’os
fraisé séché, Rossmeisl et coll. 1982 [18] de la dentine fraisée
séchée. Mais ces techniques sont restées au stade
expérimental sans aucune application clinique directe. Plus
récemment, le mineral trioxide aggregate (MTA) a été
proposé et a subi une série d’expérimentations ayant montré
son efficacité et son innocuité.
Protocole opératoire d’apexification avec le MTA
La désinfection du système canalaire : Après pose du champ
opératoire, la dent à traiter doit être trépanée en veillant à
éliminer tous les surplombs, ensuite la longueur de travail
(photos n°2 et 7) est déterminée en se référant à la paroi la
plus courte. La préparation canalaire est réalisée sous
irrigation abondante à l’hypochlorite de sodium à une
concentration de 2.5%. Le système canalaire est ensuite
séché et une médication intracanalaire à base d’hydroxyde
de calcium est mise en place afin d’assurer une bonne
désinfection du système endodontique. Une semaine à 15
jours plus tard la ré-intervention doit être programmée.
Après rinçage soigneux du canal radiculaire à l’hypochlorite
de sodium afin de désobturer l’hydroxyde de calcium, le
canal doit être séché. Il faut savoir qu’à ce stade le canal doit
être parfaitement sec, car la persistance d’une suintement ou
de sérosités empêcherait la prise du MTA.
La mise en place du MTA : On procède au choix du fouloir
vertical qui doit pouvoir arriver à la longueur de travail moins
3 à 4mm sans frottement avec les parois canalaires. La
réalisation d’une radiographie avec le fouloir choisi en place
est souhaitable pour vérifier la présence d’une hauteur
suffisante pour mettre le MTA. (photo n°3)
Le matériau est préparé juste avant son utilisation en
mélangeant la poudre à de l’eau stérile dans un rapport de
3/1 sur un support de verre ou de papier glacé avec une
spatule plastique ou métallique. On obtient un gel colloïdal.
Le mélange ne doit pas être sec et s’effriter. L’excès
d’humidité peut être éliminé avec une compresse si le site
d’application est très humide. Toutefois, si le mélange est
laissé en absence d’humidité, il se déshydrate et sa
consistance devient celle de sable sec.
Le matériau préparé est déposé à l’aide d’un fouloir à
amalgame à embout plastique à l’entrée canalaire et ramené
avec des fouloirs verticaux jusqu’à la longueur de travail
prédéterminée. Un bouchon apical de 3 à 4 mm minimum
est créé. Son extension et sa densité sont contrôlées
radiographiquement. En cas de manque de densité, le MTA
est rincée abondamment avec de l’eau distillée afin de le
désobturer et l’opération est recommencée dans la même
séance. Si la radiographie de contrôle révèle une obturation
adéquate (photos n°4 et 8), une boulette de coton humide
est placée dans la cavité d’accès qui est refermée avec une
obturation provisoire étanche. Le temps de prise de ce
ciment est de 3à 4 heures en milieu humide, il se solidifie en
une structure dure. Une fois le ciment durci, l’obturation
canalaire à la gutta peut être réalisée (photos n°5 et 9) [3-6-12-
14-18]. En effet, ce bouchon de MTA jouera le rôle d’une
barrière artificielle qui permettra d’assoire le matériau
d’obturation canalaire.
Un suivi clinique et radiologique est alors instauré afin de
contrôler l’évolution de la guérison dans le temps (photos
n°6) et la formation de barrière calcifié (photon°10)
Résultas : Shabahang et coll. en 1999 ont montré que le
pourcentage de fermeture apicale était supérieur au niveau
des racines traitées au MTA qu’avec l’hydroxyde de calcium.
D’autres études chez l’animal ont démontré la présence de
néoformation cémentaire avec régénération du ligament
alvéolodentaire. [2- 3-13]
Pour Holland et coll. en 2001 le fait de mélanger le MTA avec
de l’eau serait à l’origine de la formation de l’hydroxyde de
calcium qui va réagir avec le dioxyde de carbone produisant
des cristaux de calcites qui sont impliqués dans la formation
de barrière de tissus calcifiés. [12]
Le mécanisme exact impliqué dans la formation de cette
barrière de tissu calcifié demeure encore inconnu.
Cependant, on sait qu’une apexification réussie dépend de la
formation d’une barrière de tissu calcifié. Celle-ci provient de
la migration de cellules, à partir des tissus péri-radiculaires
sains vers l’apex, qui sont capables de se différencier sous
l’influence d’un signal spécifique en cellules sécrétant la
matrice organique du cément, ostéo-cément ou ostéo-
dentine. Des facteurs de croissance pourraient être
impliqués dans ce mécanisme. [11-12-14]
Conclusion
Le pouvoir inducteur du MTA dans la formation de tissus durs l’a
rendu très intéressant pour de nombreuses applications cliniques.
Dans le traitement d’apexification, le MTA a permis un gain de temps
considérable mais son coût reste élevé. Cependant, si l’on compare le
coût de séances répétées lors de l’apexification avec l’hydroxyde de
calcium la différence peut être minime ou inexistante.
Le recul clinique dans le traitement d’apexification avec le MTA reste
inférieur à celui de l’hydroxyde de calcium. En effet, différentes
études histologiques réalisées sur l’animal de laboratoire ont montré
son intérêt au niveau des dents immatures. Cependant, nous
constatons l’absence d’études cliniques randomisées comparant les
résultats chez l’homme par rapport aux matériaux déjà utilisés.
ICONOGRAPHIE
Cas n°1
Photo n°1 : radiographie révélant la présence
d’une lésion périapicale au niveau de la 11
immature dont un traitement d’apexification
s’impose
Photo n°2 : radiographie lime en place pour
déterminer la longueur de travail qui sera
diminuée d’1 mm
Photo n°3 : radiographie rétro-alvéolaire
avec fouloir vertical vérifiant la présence
d’une hauteur suffisante pour mettre le MTA
Photo n°4 : radiographie de contrôle prise
après mise en place du MTA
Photo n°5 : radiographie rétro-alvéolaire
prise après obturation du reste du canal
radiculaire pour vérifier la qualité de
l’obturation canalaire
Photo n°6 : radiographie rétro-alvéolaire
prise 6mois plus tard objectivant la présence
d’une barrière calcifié au niveau apical
Cas n°2
Photo n°7 : radiographie lime en place de
la 21 immature qui présente une lésion
apicale. La longueur de travail a été
diminuée de 2 mm
Photo n°8 : après avoir utilisé l’hydroxyde
de calcium dans un but de désinfection, un
bouchon de MTA est alors mis en place.
Photo n°9 : radiographie de contrôle après
obturation canalaire à la gutta
Photo n°10 : radiographie réalisée 18 mois plus
tard montrant une guérison apicale avec
formation de tissu calcifié
Bibliographie :
1-ANDREASEN JO, FARIK B, MUNKSGAARD EC.
Long-term calcium hydroxide as a root canal dressing may increase risk of
root fracture.
Dent Traumatol 2002;18:134 –7.
2- BACK S-H., PLENK H., KIM S.
Peiapical tissue responses and cementum regeneration with amalgam, super
EBA, and MTA as root end filling materials
J Endod, 2005, 31(6): 444-449
3-BESLOT A., LASFARGUES J-J
Mineral trioxide aggregate MTA: matériau d’apexification
Information dentaire, 2004, 35: 2263-2273
4- BREILLAT J.
Anatomo-pathologie de l’apexogenèse et de l’apexification
Endodontie clinique, édit CDP, paris, 1986.
5- COCHET J-Y
Traitement endodontique des perforations : utilisation du MTA
Réalités cliniques, 2002, 13(3) : 209-225
6-CLAISSE-CRINQUETTE A., CLAISSE D.
Hydroxyde de calcium ou MTA en traumatologie
Réalités cliniques, 2002, 13(1) : 53-73
7- COVEILLO J, BRILLIANT JD.
Preliminary clinical study on the use of calcium phosphate as an apical
barrier
J Endod ,1979, 5: 6-13
8- DE DEUS G., XIMENES R., GURGEL-FILHO E.D. et coll.
Cytotoxicity of MTA and portland dement on human ECV 304 endothelial
cells.
Int Endod J, 2005, 38: 604-609
9-ECONOMIDES N., PANTELIDOU O ; KOKKAS A., TZAFIAS D.
Short term periradicular tissue response to mineral trioxide aggregate as
root-end filling material
Int Endod J, 2003, 36: 44-48
10-ESRTELA C., BAMMANN L.L, ESTRELA C.R. et coll.
Antimicrobial and chemical study of MTA, portland cement, calcium
hydroxide paste, sealapex and dycal
Braz Dent J, 2000, 11(1): 3-9
11- HAM K.A. ; WITHERSPOON D.E. ; GUTMANN J.L. et coll.
Preliminary evaluation of BMP-2 expression and histological characteristics
during apexification with calcium hydroxide and mineral trioxide aggregate.
J Endod, 2005, 31(4): 275- 279
12- HOLLAND R, DE SOUZ AV, MURATA S.S
Healing process of dog dental pulp, after pulpotomy and pulp capping with
MTA or Portland cement
Braz Dent J 2001 : 109-113
13-HAUMAN C.H.J., LOVE R.M
Biocompatibility of dental filling materials used in contemporary endodontic
therapy: a review. Part 2: root filling materials
Int Endod J, 2003, 36(3): 147-
14- RAFTER M.
Apexification: a review
Dent Traumatol, 2005,21: 1-8
15- RIPAMONTI U., REDDI AH
Tissue engineering, morphogenesis and regeneration of the periodontal
tissues by bone morphogenetic proteins
Crit Rev Oral Biol Med, 1997, 8: 154-163
16- ROSSMEISL R, READER A., MELFI R. et coll.
A study of freeze dried (lyophilized) cortical bone used as apical barrier in
adult monkey teeth.
J Endod, 1982, 8: 219- 226
17- ROSSMEISL R, READER A., MELFI R. et coll.
A study of freeze dentin used as apical barrier in adult monkey teeth.
Oral surgery, 1982, 53: 303-310
18- TORABINEJAD M., COCHET J.Y.
Le MTA : un nouveau matériau pour de nombreuses applications cliniques.
Information Dentaire, 1999 ; (21) : 1503-1511.
19- TZIAFAS D., PANTELIDOU O., ALVANOU A., et coll.
The dentinogenic effet of mineral trioxide aggregate in short terme capping
experiments
Int Endodontic j, 2002,35: 245-254.
Summery:
The endodontique treatment of the immature permanent tooth is difficult. Filling of the
canal is difficult and hinder the formation of an adequate apical stop.
In such cases, in order to allow the condensation of the root filling material,
apexification has been proposed.
Different techniques have been described then. One of the techniques of the most
recent is the use of Mineral Trioxyde Aggregate to induce the formation of apical barrier
with hard tissue.
The goal of this article is to describe the technique of apexification with the MTA