MİNİMAL İNVAZİV TİROİD VE PARATİROİD CERRAHİSİ
DOÇ DR SEDAT ÇAĞLI
ERCİYES ÜNİ. TIP FAKÜLTESİ KBB VE BBC AD
TARİHÇE
• İlk başarılı Tiroidektomi: Ebu El-Kasım Ez-Zahravi
Abulcasis (936-1013) Kitap El-Tasrif
TARİHÇE
• Fransız Tıp Akademisi 1850’li yıllara kadar tiroidektomiyi yasaklamıştır (Mortalite % 50)– Enükleasyon, kısmi rezeksiyon ve arter
bağlanmaları
• Cerrahide atılım -19. yy’ın son çeyreği – Eter anestezisi, antisepsi kavramı ve cerrahi
aletler
• Viyana’dan Billroth tiroid cerrahisinde mortaliteyi %8’lere çekmiştir.– RLN’nin belirlenmesi ve korunması gereği – TT’nin tetaniye yol açacağını vurgulamıştır
TARİHÇE
En büyük katkı Bern’den Theodor Kocher’den Mortalite oranı 1889’da %2,4’e Yüzyılın sonunda %0,18’e
TT’nin miksödeme neden olduğunu ve guatr tedavisinde STT yapılması gerektiğini bildirmiş
1909 yılında Nobel ödülüne layık görülmüştür.
Klasik tiroid ve paratiroid cerrahileri için 6-10 cm’lik Kocher insizyonu kullanılır Güvenliği ve etkinliği riske etmeden Komplikasyon oranlarını arttırmadan Daha iyi kozmetik sonuçlar elde etme
arayışları
Videolaparoskopik cerrahinin gelişmesi
Yüksek rezolüsyonlu endoskoplar(HD, 3D)
Teknolojik yenilikler(özellikle Ultracision-Harmonic )
minimal invaziv cerrahilerin gelişimini kolaylaştırmıştır.
1995- Gagner: İlk endoskopik uygulama-paratiroidektomi
1996- Hüscher: Endoskopik tiroid lobektomi
1998- İshii: Extraservikal endoskopik tiroidektomi(klavikula altı)
1998- Miccoli: MİVAT
1999-2000- İkeda ve Takami : Transaksiller endoskopik T
2007- Chung: Robotik tiroidektomi
2009 Mart-Wilhem ve Metzig: Transoral endoskopik tiroidektomi
MİNİMAL İNVAZİV TİROİD PARATİROİD CERRAHİSİ
EKSTRASERVİKAL ENDOSKOPİK TEKNİKLER-BOYUNDA SKARSIZ
Anterior Breast BABA
ABBA AKSİLLER
EKSTRASERVİKAL ENDOSKOPİK TEKNİKLER - DEZAVANTAJLAR
Maliyet
Uzun operasyon süresi(200-240dk)
Daha uzun hastanede yatış süresi
CO2 insüflasyonuyla ilgili komplikasyonlar hiperkapni, respiratuar asidoz, taşikardi, ciltaltı amfizemi, hava embolisi ve kafa içi basınç
artışı
Daha fazla post-op ağrı
Ulaşım için geniş diseksiyon gerekir
Minimal invaziv?
BOYUNDAKİ SKARI AZALTMAYA YÖNELİK TEKNİKLER
MİNİMAL İNVAZİV VİDEO-ASSİSTED TİROİDEKTOMİ (MİVAT)
Miccoli, 1998, PİSA
Küçük santral insizyon(1.5 -2 cm)
Endoskop yardımıyla yapılar büyütülür.
3 cm’nin altında RLN ve paratiroidlerin identifikasyonu zor
Gaz insüflasyonu yapılmaz
HARMONİC ‘le kesme ve koagülasyon sağlanır
İyi estetik sonuçlar elde edilebilir
Operasyon zamanı açık cerrahiyle kıyaslanabilir
Komplikasyon oranları açık cerrahiyle aynı
MİVAT- AVANTAJLARI
Daha az post op ağrı
Daha küçük insizyon skarı
Daha az doku travması-dren yok
Daha kısa hastanede yatış(%96’sı 24 saat)
MİVAT- ELEŞTİRİLER
Maliyet. Temel neden harmonik kullanımı
Kriterleri taşıyan hasta sayısının azlığı (%10)
Öğrenme süreci
Palpasyon hissinin olmaması
Dar bir alanda çalışılması
İkinci asistan ihtiyacı
MİVAT- SEÇİM KRİTERLERİ
1- Nodül en büyük çapı 30mm’den az Kanser ise 20 mm’den küçük
2- USG ile hesaplanan tiroid volümü 20 ml’den az3- Tiroidit olmamalı4- Boyun cerrahisi geçirmiş olmamalı(Karşı tarafa MİVAT
hariç)5- Boyuna RT almış olmamalı6- Düşük risk papiller kanser7- RET gen mutasyonu taşıyıcılarında profilaktik
tiroidektomi
MİVAT-Mutlak Kontrendikasyonlar
1- Düşük risk papiller karsinom dışındaki maligniteler
2- Büyümüş lenf nodlarının varlığı3- Tiroid dışı uzanımı olan tiroid malignitesi4- Volümün 20 ml’den fazla olması(özellikle de
hiperfonksiyone ) BMI yüksekliğinin önemli bir dışlama kriteri
olması gerektiğini bildiren otörler mevcut
MİVAT-AMELİYAT SALONU
MİVAT-GEREKLİ ALETLER
MİVAT-GEREKLİ ALETLER-HARMONİC
Diseksiyon, kesme ve mühürleme
Vibrasyonlar(55 500 Hz) ile elde edilen mekanik enerjiyi kullanır.
Doku proteinlerindeki hidrojen bağlarını parçalar.
Daha az collateral termal hasar (1.5mm’den daha az)
HASTANIN YATIŞ POZİSYONU VE İNSİZYON
Supin pozisyonda
Hiperekstansiyona getirilmez
Suprasternal çentiğin 4 cm üzerinden (krikoidin bir cm altı)
Alt insizyon da üst kutba ulaşım zor
MİVAT-OPERASYON AŞAMALARI
1- OPERASYON BOŞLUĞUNUN HAZIRLANMASI
2- TİROİD İLE İLİŞKİLİ VASKÜLER YAPILARIN LİGASYONU
3- RLN’NİN VİZÜALİZASYONU VE DİSEKSİYONU
4- TİROİD LOBUNUN DIŞARI ALINMASI VE REZEKSİYON
MİVAT - VİDEO
19 mart video 2013\mivat 19.03.2013.mp4
MİNİMAL İNVAZİV PARATİROİD CERRAHİSİ
Bilateral eksplorasyonla paratiroidektomi için kür oranı deneyimli ellerde %95-99
komplikasyon ise yalnızca %1-3
Primer HPT’lerin büyük kısmında neden tek adenom
Lokalizasyon çalışmalarındaki gelişmeler
Sestamibi, yrUSG, SPECT
MİNİMAL İNVAZİV PARATİROİD CERRAHİSİ-YAKLAŞIMLAR
İNTRA-OPERATİF PTH ÖLÇÜMÜ
Unilateral eksplorasyon ve odak paratiroidektomiye imkan sağlar
Çoklu bez hastalığını dışlayabilir (Sestamibi yetersiz)
Cerrahinin yeterliliğini teyit
MİAMİ KRİTERİ:
10. Dk PTH değerinde %50’den daha fazla düşüş anlamlı
PRİMER HPT%85-90 adenom, %98 tek adenom
MİP-ODAK PARATİROİDEKTOMİ LATERAL YAKLAŞIM
Sağ lob alt polüne uyan alanda artmış aktivite tutulumu(paratiroid adenomu ile uyumlu)Dual faz paratiroid sintigrafisi
RADİO-GUİDED PARATİROİDEKTOMİ
Pre-op 1-2 saat önce 10mCi sestamibi Gamma probe Backround aktivite tiroide ait, daha yüksek
aktivitenin tesbit edildiği yer işaretlenir Bu noktadan küçük cilt insizyonu yapılıp direkt
adenoma ulaşılır Özellikle nüks ve ektopik yerleşimli olgularda
MİRGP
Ektopik paratiroid adenomu MİRGP
MİNİMAL İNVAZİV VİDEO- ASİSTED PARATİROİDEKTOMİ(MİVAP)
Santral yaklaşım
MİVAT’la benzer
Vasküler klipsle yapılabilir.
MİVAP- SEÇİM KRİTERLERİ(MİCCOLİ)
Preoperatif lokalizasyon çalışmalarında (USG, sestamibi veya her ikisi) tesbit edilmiş tek adenom Adenom büyüklüğü 35 mm’den büyük olmamalı
Geçirilmiş boyun cerrahisi, RT olmamalı Eşlik eden büyük guatr olmamalı MEN, Familyal HPT veya paratiroid karsinomu
olmamalı
MİVAP- VİDEO
19 mart video 2013\mivap 19.03.2013.mp4
Yeni teknolojiler kullanılarak tanımlanan tiroid cerrahisiyle ilgili yaklaşımlar ümit vericidir.
Bu yaklaşımlar aynı zamanda daha kompleks cerrahilerin aynı ya da benzer yaklaşımlarla yapılabilmesi için bir basamak oluşturabilirler. Tiroid cerrahisinin amaçlarını
gerçekleştirebilmekte mi? Maliyet fayda analizleri iyi yapılmalı