Contraccezione in puerperio
È un problema di salute pubblica di rilevanza globalePiù di 100 milioni di donne all’anno affrontano il problema di iniziare o
riprendere una terapia contraccettiva
Tsui 1997
Puerperio
Periodo di tempo necessario all’apparato genitale femminile per
riprendere la sua normale funzionalità dopo il parto.
Lo si comprende normalmente tra le due ore dopo il parto e la
ricomparsa del ciclo mestruale
Problematiche:• Ovulazione/non ovulazione
• Allattamento: si o no?• Rischio trombotico
ricomparsa del ciclo mestruale
John Guillebaud “Questions on contraception” 2004Ritorno alla fertilità
È il processo durante il quale vari tentativi di crescita follicolare e
ovulazioni fallite precedono l’ovulazione reale
Spesso la prima ovulazione precede la prima mestruazione
• Le modificazioni del muco cervicale non sono sempre sufficienti per distinguere falsi allarmi dalla prima vera ovulazione: possibilità di cominciare l’uso di contraccettivi dai primi segni di modificazione del muco cervicale
• Altri segni di ovulazione : cambiamenti della cervice come riduzione consistenza, apertura dell’OUE nei giorni precedenti l’ovulazione.
Durata amenorrea e ripresa fertilità molto variabil i da donna a donna
Intervallo tra parto e ripresa dell’ovulazionedipende da:
• Durata allattamento• Frequenza e durata poppate• Tipo di allattamento• Variazioni biologiche individuali• Nutrizione• Fattori socio-economici• Etnia• Fattori culturali
IPPF Med. Bull. 1987
• Fattori culturali
Allattamento esclusivo eLAM (Lactational Amenorrhoea)
Contraccettivo naturale altamente efficace
Esclusivo: unica fonte di alimentazioneMediante biberon: latte maternoPrevalente: piccole quantità di liquidi
Artificiale : solo latte artificialeComplementare : latte materno a complemento di altri alimenti, ad età adeguata (svezzamento) o prima di 6 mesi
Allattamento al seno: Pubblicazione ufficiale WHO/UN ICEF, 1993
Contraccezione in puerperio
LAM “ lactational amenorrhoea method”allattamento esclusivo
Metodi non ormonali : possono essere usati subito dopo Il partoIl parto
Metodi ormonali con solo progestinico : uso dopo 6 settimane dal parto
Metodi ormonali con estro- progestinici : uso dopo 6 mesi dal parto in chi allatta
valutare rapporto individuale costi-benefici
Lactational Amenorrhoea Method (LAM)
• Tempo dal parto ≤ 6 mesi• prima mestruazione non ancora avvenuta
OVULAZIONE IMPROBABILEBASSO RISCHIO DI GRAVIDANZA
Diaz, 1993Kennedy, 2007
LAM: PROTEZIONE CONTRACCETTIVA > 98%
Forma di “contraccezione temporanea” se:
• almeno 6 poppate al giorno• durata allattamento almeno 60 min al giorno• massimo 1 supplemento al giorno• allattamento notturno (> produzione di PRL è notturna )
CONTRACCETTIVA > 98%
Short, 1993
Wyss and Maroni, 1993
Rischio di ovulazione aumenta con l’aumentare del t empo trascorso dal partoEfficace protezione contraccettiva mantenuta fino a 9 settimane post-partumRaccomandare ulteriore metodo contraccettivo se de siderato rischio zero
Allattamento esclusivo a richiesta
WHO 1993
“Consensus Statement on LAM” Bellagio, Italy, 1988
Bambino < 6 mesi
Amenorrea (nessuna perdita
ematica vaginale dopo 56 giorni dal parto)
?
?
SI
SI
AUMENTO DEL RISCHIO DI GRAVIDANZA
NO
NO
NO
LAMLa Leche League, 2003
Allattamento completo o quasi completo?
SI
SI
RISCHIO DI GRAVIDANZA: 2%
Necessità uso di ulteriore metodo contraccettivo
Continuare allattamento per la salute del bambino
NO
“se in tutto il mondo si cessasse l’ allattamento al seno, ci sarebbe un incremento delle nascite del 20-30% in un anno” Labbok 1995
Ovulazione e ciclo
% donne che hanno ovulato
% donne che hanno mestruato
Dopo 1 mese e mezzo
15 % 40 %
Dopo 3 mesi 40 % 65 %
Dopo 6 mesi 75 % 90 %
Donne che non allattano
Dopo 6 mesi 75 % 90 %
% donne che hanno ovulato
% donne che hanno mestruato
Dopo 1 mese e mezzo
5 % 15 %
Dopo 3 mesi 25 % 45 %
Dopo 6 mesi 65 % 85 %
Donne che allattano
Serfaty D, “La contraccezione” 2001
allattamento completo e poppate frequenti
All’ espletamento del parto:caduta livelli ematici
estrogeni e progesterone
EstrogenoProgesterone
Prolattina:Max concentrazione
inibisce
Allattamento al seno: Pubblicazione ufficiale
WHO/UNICEF, 1993
Patogenesi della LAM
estrogeni e progesteroneMax concentrazione
plasmatica a 30’ dalla poppata
Suzionecapezzolo
stimolainibisce
OVULAZIONE
Patogenesi della LAM: correlati endocrini
• Livelli di gonadotropine normali o appena elevati (ma con isoforme di
FSH biologicamente meno attive)
(Velasquez et al 2006, Valdes et al 2007)
• Aumento di numero e dimensioni dei follicoli ovarici (ovaio
multifollicolare) con ridotta produzione di estradiolo e inibina
Patogenesi della LAM: correlati metabolici
Disponibilità energetica materna come determinante del recupero della funzione ovarica
monitoraggio del peptide C in donne che allattano:• bassa produzione iniziale• bassa produzione iniziale• incremento progressivo• breve periodo di iperinsulinemia prima di mestruazione (insieme a lieve incremento di peso)
(Valeggia et al 2009)
Contraccezione in puerperio
LAM “ lactational amenorrhoea method”allattamento esclusivo
Metodi non ormonali : possono essere usati subito dopo Il partodopo Il parto
Metodi ormonali con solo progestinico : uso dopo 6-8 settimane dal parto
Metodi ormonali con estro- progestinici : uso dopo 6 mesi dal parto
Valutare rapporto individuale costi-benefici
Metodi non ormonali
La contraccezione durante l’allattamento: proposte contraccettive Diaz, Croxatto, 1993
o Astinenza temporanea: donne che allattano riconoscono meno facilmente i segni e sintomi del loro periodo fertile rispetto a donne che non allattano �perchè la temperatura basale è variabile
o Condom: non interferisce con l’allattamento;variabile compliance
�perchè la temperatura basale è variabile �esistono maggiori modificazioni del muco cervicale estrogeno indotte
o Sterilizzazione chirurgica: tecnica semplice e sicura; non effetti su allattamento; non necessita di ulteriori protezioniirreversibile
Metodi non ormonali
o Dispositivi intrauterini:
-Metodo contraccettivo sicuro-Lungo termine
IUS-LNG
IUD-Cu
Linee guida WHO 2009
LNG IUD
POST-PARTUM: preoccupazione che il neonato possa essere a rischio di esposizione a ormoni steroidei con
POSTPARTUM:Donne che allattano o no e donne che hanno subito taglio cesareo
Cu-IUD LNG-IUD
ormoni steroidei con LNG-IUD durante le prime 4 sett post-partum analogamente all’uso di Progestinici orali
Inserimento immediato post-partum o post cesareo:�minori tassi di espulsione�non maggiori complicanze
Trial prospettico randomizzato controllato
LNG-20 µg IUS vs Cu T380A IUD(163 donne) (15 7 donne)
Uso di IUD nel puerperio
(Shaamash et al, 2005)
Inserzione IUD 6-8 sett post-partum
No gravidanze in entrambi i gruppiNon significative differenze tra i due gruppi per:• performance allattamento• crescita del bambino• sviluppo del bambino
L’incremento di peso del neonato è un importante indice della qualità del latte:� entrambi i tipi di IUD non apportano effetti negativi sulla quantità
e qualità del latte e, di conseguenza, sul guadagno di peso nel bambino
(Shaamash et al, 2005)
90° perc.
IUD e produzione di latte
90° perc.
50° perc.
10° perc.
Cu-IUD
LNG-IUD
Età neonato (mesi)
Pes
o (g
ram
mi)
Curva di crescita di neonati allattati da madri con Cu-IUD o con LNG-
IUD in confronto alla normale popolazione nel primo anno di vita
Contraccezione in puerperio
LAM “ lactational amenorrhoea method”allattamento esclusivo
Metodi non ormonali : possono essere usati subito dopo Il parto
Metodi ormonali con solo progestinico : uso dopo 6-8 settimane dal parto
Metodi ormonali con estro- progestinici : uso dopo 6 mesi dal parto
Valutare rapporto individuale costi-benefici
Metodi con solo progestinico:- POPs
- iniettabili (MPA depot)
Metodi ormonali
Diaz, Croxatto, 1993
- impiantabili (Norplant® Implanon ® )- anelli vaginali al progesterone
non effetto negativo sull’allattamento, sulla crescita del neonato nè sul suo sviluppo
Buona opzione quando i metodi non ormonali sono controindicati o non accettati
Per evitare trasferimento di piccole quantità di steroidi al bambino è raccomandato assumerli dopo 6 settimane dal parto
POP e produzione latte
Quantità di latte (volume di latte nelle 24 ore)
600
800 DSG 75 mcg
IUD
ml
Studio aperto non randomizzato; 83 donne in allattame nto
DSG 75 mcg vs IUD
(Bjarnadottir RI, et al. 2001)
0
200
400
600
Baseline Treatmentperiod 1
Treatmentperiod 4
IUD
POP e produzione latte: qualità del latte
(Bjarnadottir et al 2001)
Contenuto in lattosio
Contenuto in trigliceridi
Contenuto proteico
Effetti sull’allattamento: crescita del neonato
Lunghezza (cm) Peso (kg) Circonf cranica (cm)
(Bjarnadottir et al. 2001)
Treatment periods
Linee guida WHO 2009
Contraccettivi con solo progestinico
• Pillola con solo progestinico (POP)• Depot medrossiprogesterone acetato (DMPA) o Noret isterone enantate (NET-EN)• Impianti al LNG (Norplant) o ETG (Implanon)
Allattamento POPDMPA/
NET-EN LNG/ETG
Post-partum non allattamento
Gli studi disponibili non sono adeguatamente disegnati per escludere che esistano delle ripercussioni serie o lievi a lungo termine dell’esposizione al
progestinico in neonati di età inferiore alle 6 settimane . Dati di sperimentazione animale suggeriscono un eff etto del
progesterone sullo sviluppo cerebrale .
Linee guida WHO 2009
Piccole quantita' di etonogestrel vengono escrete nel latte materno
Scheda tecnica Cerazette
Piccole quantita' di etonogestrel vengono escrete nel latte materno
Di conseguenza, possono essere ingeriti dal bambino 0.01-0.05 µµµµg di etonogestrel per kg/die (su una presunta ingestione di latte di 150 ml/k g/die)
Limitati dati di follow-up a lungo termine sono disponibili sui bambini le cui madri hanno cominciato l'utilizzo del farmaco dalla quarta all'ottava settimana post-partum. Questi bambini sono stati allattati al seno per 7 mesi e seguiti fino all'eta' di 1.5 anni (n=32) o fino all'eta‘ di 2.5 anni (n=14). La valutazione della
crescita e dello sviluppo fisico e psicomotorio non ha indicato alcuna differenza in confronto a lattanti le cui madri hanno utilizzato uno IUD con rame.
Metodi ormonali con estro-progestinici : uso dopo 6 mesi dal parto
valutare rapporto individuale costi-benefici
Puerperio e rischio tromboembolico
Postpartum : aumentato rischio di TEV soprattutto durante le p rime 2 settimane, per persistenza di modificazioni della bil anciaemostatica in senso pro-coagulativo.
“Summary of Contraindications to oral contraceptives”
Knijff and Grimes, 2000
Il tempo di normalizzazione dell’emostasi rimane oggetto di dibattito:vari Autori sono dell’opinione che l’emostasi si re golarizzi dopo circa 4-6 settimane dal parto (Guillebaud 1991; Hellgren 1996; Salonen Ros 2001)
FattoriPro-coagulanti
FattoriAnti-coagulanti
Fattori di rischio tromboembolico e loro peso in re lazione al post-partum
Età materna > 40 anni 2.5Preeclampsia 11.6Taglio cesareo 6.8Familiarità per TEV ( parenti primo grado < 60 aa) 2.9Anamnesi di TEV 17BMI > 28 13.3
OR vs controlli
Lindqvist et al, 2008
Non presente l’allattamento tra i fattori di rischio tromboembolico
nel post-partum
BMI > 28 13.3Immobilizzazione /Abruptio placentare 16.6
Metodi ormonaliEstroprogestinici orali
Contraccettivi ormonali contenenti estrogeni: Effetti negativi:• influenza negativa sulla qualità e quantità del latte• possibile passaggio degli ormoni al bambino• effetti su crescita e sviluppo del bambino
Effetti positivi:• familiarità con il metodo
Diaz, Croxatto, 1993
• familiarità con il metodo• efficacia• sicurezza• reversibilità• eccellente controllo del ciclo• riduzione dismenorrea• riduzione giorni di sanguinamento Ancora oggetto di dibattito
Passaggio steroidi nel latte 1-2%;di questi passano nel lattante :
0.2% di estrogeni 0.1% di progestinici
Gli estro-progestinici sono comunque considerati compatibili con l'allattamentodall'American Academy of Pediatrics
5 studi randomizzati controllatiPartecipanti: donne di ogni età o parità con desiderio di contraccezioneOutcomes:� quantità di latte� analisi biochimica del latte� crescita del neonato� efficacia del metodo contraccettivo durante l’allattamento� timing dell’inizio della contraccezione ed effetti sull’allattamento
WHO trial: COC vs POPMiller 1970 Semm 1966: COC vs PlaceboVelazquez 1976: POP vs PlaceboWere 1997: Timing inizio POP
Cochrane review
� timing dell’inizio della contraccezione ed effetti sull’allattamento� intervallo tra nascite
(Truitt et al, 2003)
Evidenze insufficienti per fornire raccomandazioni pr atiche sull’uso di COC in allattamento e su ripercussioni relative a p roduzione latte
Non documentati effetti avversi dell’uso di COC sul la crescita del neonato
Gli estro-progestinici sono considerati di terza sc eltaper le madri che allattano,
perché gli estrogeni riducono la produzione di latte e la durata dell'allattamento; questo effetto può risultare meno accentuato
utilizzando i preparati a più basso dosaggio. (Truitt et al , 2003)
Estro-progestinici e allattamento
Per donne che allattano: attendere 6 mesi dopo il p arto per
iniziare COC ( inizio svezzamento)
Linee guida WHO 2009
Contraccezione di emergenza con LNG
Allattamento
Per evitare il periodo di massima escrezione nel la tte l’allattamento deve essere interrotto per almeno le 8 ore ma non oltre le 24 dall’assunzione (Gainer et al 200 7)non oltre le 24 dall’assunzione (Gainer et al 200 7)
L’educazione alla contraccezione nel post-partum aumenta l’uso di metodi contraccetivi e diminuisce le gravidanze indesiderate
Short-term counseling vs counseling intensivo in puerperioNon risultati significativi ma efficacia meno sorprendente del Non risultati significativi ma efficacia meno sorprendente del
counseling a lungo termine
Vista la crescente evidenza di efficacia della LactationalAmenorrhea , ci dovrebbero essere maggiori interventi
nell’incoraggiare l’allattamento al seno
Lopez et al , 2010