FORMULIR PENGKINIAN DATADATA RENEWAL FORM
Kepada/To : PT. Panin Asset Management Indonesia Stock Exchange Tower 1, Lantai 3, Suite 306, Jl. Jendral Sudirman Kav 52-53, Jakarta 12190, Indonesia
Tel : +62 21 29 654 222Fax. +62 21 515 0601 Email : [email protected]
Kelurahan Kecamatan
Kota / City Kode Pos / Postal Code
Alamat Korespondensi / Correspondence AddressRT RW
Telp Celular/Mobile No.
CIF No.
Nama / Name
A1No Formulir:
Kode Agen:Agent Code
Mohon diisi data yang akan diperbaharui / Fill the columns to renewed data
INFORMASI REKENING BANK / BANK ACCOUNT INFORMATION
URAIAN BIDANG USAHA ATAU PEKERJAAN / BUSINESS OR JOB DESCRIPTION
Penambahan / Perubahan (coret yang tidak perlu) / Additional / Renewed data (cross out unnecessary data)
Bank
Cabang/Branch
Nama Pemilik Rekening / Acc Name
Nomor Rekening/Acc Number
Mata Uang/Account Currency
Bank
Cabang/Branch
Nama Pemilik Rekening / Acc Name
Nomor Rekening/Acc Number
Mata Uang/Account Currency
Rekening Lama / Former Account
Rekening Baru / New Account
Latar belakang pendidikan / Educational background
SD / Elementary SchoolSMP / Junior High SchoolSMA/ SMK / Senior High School
Diploma / AcademySarjana S1 / University DegreePasca Sarjana S2 / Master Degree
Doktor S3 / Doctoral DegreeLainnya / Others
Profesi /
Pelajar / Mahasiswa / StudentIbu Rumah Tangga / HousewifePengusaha / Wiraswasta / EntrepreneurPNS / BUMN / Civil Servant
TNI / Polisi / TNI / PolicePensiunan / Dosen / Guru / Lecturer / Teacher Pegawai Swasta / Private Employee
Lembaga Pemerintah Non-Kementrian / Profesional / Professional
Lainnya / Others :
INFORMASI NASABAH / CUSTOMER’S INFORMATIONS
PERNYATAAN / STATEMENT
Dengan menandatangani formulir ini, saya menyatakan bahwa semua data dan informasi yang saya berikan dan tulis dalam formulir ini adalah benar dan terkini , apabila dikemudian hari ternyata ada data atau informasi yang tidak benar, maka menjadi tanggung jawab saya sendiri dan membebaskan pihak Panin Asset Management dari tuntutan pihak lain mengenai hal tersebut.By signing this form, I declare that all data and the information I gave and written in this form are duly true and latest, if in the future there is incorrect information, then it becomes my own responsibility and liberate Panin Asset Management of the prosecute from other parties about it.
(Nama / Name )
Jakarta, ,20
URAIAN BIDANG USAHA ATAU PEKERJAAN / BUSINESS OR JOB DESCRIPTION
Phone Fax
Alamat Perusahaan / Business Address
Nama Perusahaan / Business Name
Bidang Usaha / Business Nature
Jabatan / Job Title
INFORMASI KELUARGA / FAMILY INFORMATION
Phone
Nama Suami / Istri / Spouse
Status Perkawinan / Marital Status Lajang / Single Menikah / Married Duda / Janda / Widower
Profesi /
Pelajar / Mahasiswa / StudentIbu Rumah Tangga / HousewifePengusaha / Wiraswasta / EntrepreneurPNS / BUMN / Civil Servant
TNI / Polisi / TNI / PolicePensiunan / Dosen / Guru / Lecturer / Teacher Pegawai Swasta / Private Employee
Lembaga Pemerintah Non-Kementrian / Profesional / Professional
Lainnya / Others :
Nama Perusahaan / Business Name
Nama Orang Tua / Parent’s Name
Phone
PENGHASILAN BERSIH TAHUNAN / ANNUAL NET INCOME
Kurang dari Rp 10.000.000,- / Less than Rp 10.000.000,- Rp 10.000.000,- to Rp 50.000.000,-Rp 50.000.000,- to Rp 100.000.000,-
Rp 100.000.000,- to Rp 500.000.000,-Rp 500.000.000,-to Rp 1.000.000.000,-Lebih dari Rp 1.000.000.000,- / More than Rp 1.000.000.000,-
Recommended
